całkowite żywienie pozajelitowe i dojelitowe

Leczenie żywieniowe- podawanie drogą pozajelitową lub dojelitową ( lub obiema jednoczesnie) substratów energetycznych i azotu w ilościach pokrywających aktualne potrzeby chorych, którzy nie mogą odżywiać się normalnie lub odżywiają się w sposób niedostateczny

Po co leczymy żywieniowo?

*pierwotne powikłania:

- zmniejszenie masy ciała

-zmniejszenie stężenia białek

-osłabienie siły mięśniowej

-osłabienie sprawności psychomotorycznej

-uposledzenie odporności ( komórkowej i humoralnej)

- zaburzenia gospodarki wodno- jelitowej

-niedokrwistość niedoborowa

- osłabienie perystaltyki jelit- zaburzenie wchłaniania i trawienia

-zaburzenie układu krążenia: brachykardia, spadek kurczliwości, spadek objętości wyrzutowej, spadek ciśnienia żylnego, gorsze wykorzystanie tlenu,

-zaburzenia ze strony układu oddechowego: zanik mięśni oddechowych, pogorszenie sprawności wentylacyjnej, skłonności do niedodmy, hipoksji, zapalenie płuc

-nerki: zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, poliuria

-stłuczenie wątroby, spadek produkcji białek

- zmniejszenie masy trzustki

-zaburzenie wydzielania enzymów trawiennych

-zrzeszotnienie kości

* wtórne powikłania:

-wzrost częstości zakażeń

-zaburzenia gojenia ran

-rozejście zespoleń przewodu pokarmowego

-wzrost chorobowości i śmiertelności

-przedłużenie pobytu w szpitalu

przyczyny niedożywienia:

-niewystarczający podaż: anerekcja, zaburzenia motoryki, przeszkoda organiczna ( rak, zwężenie), bulimia, wymioty

- zaburzenia trawienia: stan po resekcji żołądka, niewydolność trzustki

-zaburzenia wchłaniania:

IBD- nieswoiste zapalenie jelit ( ch. Crohna, colitis ulcerosa)

przetoki

SBS ( syndrom chorego budynku)

popromienne zapalenie jelit

-zaburzenia metaboliczne: choroby wątroby, POCHP, przewlekłe ch. nerek, wrzodzone zaburzenia metaboliczne

-zwiększone zapotrzebowanie: urazy, oparzenia, stan septyczny

Ogólne zasady leczenia żywieniowego:

-7-dniowe niewystarczające odżywiania doustne, maksymalnym, dopuszczalnym okresem, który chory może tolerować bez wspomagania żywieniowego

- czas żywienia pooperacyjnego wynosi 7-14 dni (średnio 10) z tym, że włączenie żywienia doustnego powinno być poprzedzone podawaniem przez 3-5 dni zbilansowanej diety przemysłowej

- w tym czasie udaje się przy prawidłowo zaplanowanej podaży i REHABILITACJI uzyskać przyrost masy ciała o 2kg, utrzymanie stężenia albumin, wzrost stężenia białek o krótkim czasie trwania ( prealbumina, transferryna) i wzrost siły mięśniowej

Zasady leczenia żywieniowego

- identyfikacja chorych zagrożonych

-ocena stanu odżywiania

-zaplanowanie sposobu i rodzaju leczenia

-leczenie żywieniowe i jego monitorowanie

Ocena stanu odżywiania

-wywiad żywieniowy, badanie fizykalne, aktualna masa ciała, % utraty masy ciała ( w ciągu ostatnich miesięcy)

-MMS, SGA ( subiektywna, globalna ocena stanu odżywiania ) NRS ( nutritional risk screening)

-BMI = waga / wzrost ² ( < 17 kg/m²- niedożywienie wymagające interwencji)

-testy antropometryczne ( grubość fałdu nad m. trójgłowym, obwód ramienia)

-Badanie laboratoryjne: albumina, transferryna, prealbumina, WBC

Niedożywienie szpitalne:

1. zabiegi diagnostyczne ( „ proszę zostać na czczo”)

2. Rozwój choroby podstawowej

3. Efekty uboczne stosowanego leczenia ( np. chemio- radio- antybiotykoterapia)

4. dieta szpitalna ( niesmaczna, niskokaloryczna)

5. lekceważenie problemu

Niedożywienie typu marasmus

- zmniejszenie masy ciała

-zmniejszenie wskaźników antropometrycznych oraz immunologicznych

-zachowanie prawidłowych stężeń białka i albumin

-następstwo przewlekłego, nie powikłanego głodzenia

-w większości wypadków wystarczające jest uzupełnienie niedoborów na drodze żywienia dojelitowego ( doustne lub zgłębnik)

- żywienie należy rozpoczynać powoli w celu prawidłowego przeprowadzenia readaptacji jelita cienkiego do wchłaniania i trawienia pokarmów

Niedożywienie tupu kwashiorkor

- spadek stężenia białek w surowicy ( szczególnie albumin i innych białek o krótkim okresie półtrwania)

-spadek odporności komórkowej

-w zaawansowanych postaciach: obrzęki, zaburzenia gospodarki elektrolitowej

-często i ludzi pierwotnie dobrze odżywionych po dużym urazie, operacji lub zakażeniu zwłaszcza pod wpływem dużego stresu ( np. u chorego, który po zabiegu otrzymuje jedynie 5% glukozę lub podobne płyny bez uzupełnienia strat białka)

- ze względu na szybki jego rozwój, nie dochodzi do zmniejszenia się rezerw tłuszczowych i masy mięśniowej, wskaźniki antropometryczne pozostawiać mogą w normie

-spadek stężenia albumin, trasnferyny, prealbuminy i całkowitej ilości limfocytów (CLL)

-leczeniem z wyboru jest żywienie dojelitowe

Niedożywienie typu mieszanego

-spadek masy ciała

-spadek stężenia białek w surowicy, zmniejszenie odporności komórkowej, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

-często u chorych w fazie katabolizmu, nie otrzymujących dostatecznej podaży białka i substancji energetycznych lub u chorych z wyniszczeniem typu marasmus po przebytej operacji

-jeśli przeważa niedożywienie typu kwashiorkor, leczeniem z wyboru jest żywienie pozajelitowe

- u wyniszczonych chorych po urazie lub operacji, u których niedożywienie nie zostało rozpoznanie i leczone we wczesnym okresie

różnice pomiędzy głównymi typami niedożywienia

	Przewlekłe niedożywienie	Szybki rozwój niedożywienia
Albumina	Norma	Spadek
Wskaźniki stanu zapalnego	Norma	Wzrost
Masa ciała	Spadek	Norma/ wzrost ( w zależności od stopnia obrzeków)
Tkanka tłuszczowa	Spadek	spadek
Białko	Powolny spadek	Szybki spadek
ECF	wzrost	Wzrost
Bilans azotowy	Ujemny	Bardzo ujemny
Wydatek energetyczny	zmniejszony	Zwiększony

wskazania do leczenia żywieniowego

- utrata masy ciała ( niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy

-BMI < 17 kg / m²

- stężenie albuminy < 3,2 g/ dl

-prealbuminy < 100mg/ dl transferryny <150 mg/dl

-WBC < 1000/ mm³

-stan kliniczny chorego !!

-chory bez cech niedożywienia jeśli planowany okres głodzenia jest dłuższy aniżeli 7-10 dni

-chorzy niedożywieni i/ lub z zaburzeniami połykania jako leczenie przygotowujące i wspomagające radio- chemioterapię

-chorzy terminalni

Wskazania do leczenia żywieniowego- okres pooperacyjny

- kontynuacja leczenie przedoperacyjnego

-stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie

-powikłania ( posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię

-chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną ( przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny)

-leczenie zachowawcze przetok

- jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo- energetycznego w ciągu najbliższych 6 dni

Zapotrzebowanie organizmu- TEORIA

AF- współczynnik aktywności

- przebywanie w łóżku – 1,20

-poruszanie się w łóżku- 1,25

-przebywanie poza łóżkiem – 1.30

IF- współczynnik urazu/ choroby

stan bez powikłań- 1,00

operacja ( nowotwór)- 1.10

posocznica -1,30

zapalenie otrzewnej- 1.40

uraz wielonarządowy- 1,50

oparzenie 30-50% 1,70

oparzenie 70-90% 2,00

TF- współczynnik termiczny

temperatura ciała 38st - 1.10

39st – 1,20

40st – 1,30

Zapotrzebowanie organizmu- praktyka

zasady praktycznego liczenia zapotrzebowania organizmu w ciągu doby:

aminokwasy 1,2-2,0 g/kg

azot 0,11-0,2 g/kg

energia 35-55 kcal/kg lub Q= 130-180 kcal/ g N

woda: 30-40 ml/kg

energia pozabiałkowa: węglowodany 50-65% tłuszcze 35-50%

Wybór sposobu leczenia żywieniowego zależy od:

-stanu klinicznego chorego

-stopnia i rodzaju niedożywienia

-planowanego czasu żywienia

-okresu stosowania: przed-/ pooperacji

Leczenie żywieniowe- wybór drogi leczenia:

ocena stanu odżywiania- czy działa przewód pokarmowy

TAK- żywienie dojelitowe

NIE- żywienie pozajelitowe

Wybór sposobu leczenia

na pierwszym miejscu stawia się żywienie drogą przewodu pokarmowego:

-doustna

-zgłębnik nosowo- żołądkowy

-zgłębnik nosowo- jelitowy

-PEG

- mikrojejunostomia

Zalety żywienia dojelitowego

-brak atrofii kosmków jelitowych

-utrzymana bariera jelitowa

-brak translokacji bakteryjnej

-niższy koszt

Żywienie dojelitowe- przeciwwskazania

-rozlane zapalenie otrzewnej

-niedrożność mechaniczna i porażenna

-ciężka biegunka/ nieustępliwe wymioty

-zaburzenia czynności jelit

-przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą płynów

-wstrząs

-wg niektórych autorów: ostra faza OZT

Rodzaje diet

dieta zwykła ( kuchenna)

- założenia które powinny być spełnione

• zawartośc białka 56g/l ( N= 9 g/l)

• wartość energetyczna 1160-1750 kcal

-założenia spełniane

• zawartośc białka 34g/l ( N= 5,5 g/l)

• wartość energetyczna 555 kcal

MUSI BYĆ NADZOROWANA- KARTA ŻYWIENIOWA

przemysłowa

-polimeryczne ( całe cząsteczki białkowe, oligosacharydy/ skrobia/ maltodextryna, oleje roślinne)

-elementarne ( krystaliczne aa, mono- i disacharydy, emulsje MCT)

-c. oligosacharyczne (di- tri peptydy, wolne aa, emulsje MCT/LCT, disacharydy, maltodekstryna)

diety specjalne

- watrobowa ( wzrost BCAA)

-nerkowa ( wzrost kaloryczności, niezbędne aa)

-wpływająca ochronnie na jelita (glutamina, włóknik)

-faza zdrowienia we wstrząsie ( wzrost BCAA, MCT, glutamina)

-choroby płuc ( spadek węglowodanów, wzrost kwasów tłuszczowych)

- cukrzycowa ( wzrost włóknika, 30% kwasów tłuszczowych, 55% węglowodanów)

-immunostymulująca (arginina, glutamina, nukleotydy)

Żywienie dożołądkowe

BOLUS ( tylko dożołądkowo)

50-200ml

co 2-3h

bardziej fizjologiczny

Wlew > 3ml/ min => ryzyko aspiracji

zaleganie < 200-300 ml/ godz

Żywienie dojelitowe

-wlew ciągły, od 10-20ml/godz do 120-150 ml/godz

-przerwa nocna 4-6h

-dieta przemysłowa

-maksymalna szybkość wlewu osiągana w 2-4dni

-metoda grawitacyjna- cewniki o śr. > 10ch

- metoda pomp- 8 ch

-żywienie dojelitowe nie ma szans powodzenia, jeżeli stężenie albuminy < 2,5 g/dl ( obrzęk śluzówki)

Powikłania żywienia dojelitowego

-żołądkowo- jelitowe 8-65%

biegunki

zaparcia

reflux

-zależne od sondy 0-20%

złe umiejscowienie

zatkanie ( leki)

-metaboliczne 5-30%

elektrolitowe

glikemia

niedobory

-bakteryjne 5%

zakażenia

-sposób prowadzenia leczenia

rodzaj diety

sposób podaży

Żywienie jelitowe- wskazania

- brak możliwości wyrównania zaburzeń odżywiania drogą enteralną

-konieczność hiperalimentacji

-p/wskazania do żywienia dojelitowego

-konieczność ścisłej kontroli leczenie żywieniowego

Żywienie pozajelitowe w okresie pooperacyjnym- wskazania

-kontynuacja leczenie przedoperacyjnego

-stany niedożywienie zdiagnozowane pooperacyjnie ( np. ostry dyżur)

- powikłania ( przetoka, ropien, przeciek zespolenia)

-jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety dojelitowej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo- energetycznego w ciągu najbliższych 6 dni

Żywienie pozajelitowe- przeciwskazania

-stan septyczny

-zakażenie cewnika

-wstrząs ( także aminy presyjne)

-hipertrójglicerydemia ( > 400mf/ dL)

Żywienie pozajelitowe- powikłania

SEPTYCZNE
METABOLICZNE

hiperglikemia/ hipoglikemia

retencja CO₂

azotemia

hypertriglicerydemia

refeeding !!

hiperglikemiczna, hiperosmolarna śpiączka nieketonowa

hiperchloreniczna kwasica metaboliczna

niedobór wysokokonienasyconych kwasów tłuszczowych

krwawienia z niedoboru wit K. i niedobory innych witamin

Żywienie pozajelitowe- refeeding syndrome

- ponowne przeładowanie glukozą ( pełne żywienie)

-fosforany z K⁺ przy udziale insuliny przechodzą do komórki

-hypofosfatemia w płynie zewnątrzkomórkowym

-fosforany: cięzka hypofosfatemia < 0.32 mmol/l: zaburzenia nerwowo-mięsniowe i krążeniowo-oddechowe, upośledzona kurczliwośc przepony ( przedłużony okres wentylacji zastępczej) komorowe zaburzenia rytmu, depresja mięśnia sercowego, oporność na insulinę

Nowoczesne żywienie pozajelitowe- zawsze All- In- One ( system 1 worka)

składniki:

-glukoza 10-40 % Na, K, Ca, P

-Aminokwasy , Na, K, Mg

-Emulsje tłuszczowe

-pierwiastki śladowe

-witaminy

zalety:

- wszystkie składniki podawane są ze stałą prędkością

-stałe stężenie roztworu

- zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę

-zmniejszenie częstości powikłań

-zmniejszenie konieczności wykonywania badań kontrolnych

-zmniejszenie zużycia preparatów ( tańsze)

-wygodniejsze dla chorego ( może być podawane w domu)

- może być przygotowywane poza oddziałem

-może być podawane do żył obwodowych

wady

-niebezpieczeństwo infekcji

-niebezpieczeństwo wytrącania kompleksów

-niebezpieczeństwo niestabilności roztworu

- ograniczona możliwość użycia filtrów

-brak możliwości zmiany składu

Worki wielokomorowe

zastosowanie:

-skraca czas pracy zespołu przygotowującego

-nie wpływa na częstość zakażeń worka

-koszt żywienia- w zależności od kontraktu

- nie wpływa na ilość powikłań

- nie daje możliwości zastosowania u wszystkich chorych

zagrożenia:

- rozwiązanie najtańsze, czy najprostsze?

-„kategorie” chorych zależą od posiadanego w danym momencie preparatu

-schematyzacja leczenia żywieniowego

- aspekt praktyczny- trudności we współpracy z apteką