Żywienie pozajelitowe
Katarzyna Nierzwicka
Żywienie pozajelitowe
Katarzyna Nierzwicka
Dostępy naczyniowe
• Dostęp obwodowy – nie polecany przy
żywieniu pozajelitowym „all in one”.
• Dostęp centralny: z dostępu operacyjnego
lub
przez wkłucie met. Seldingera
- ż. szyjna zew i wew
- ż. twarzowa
- ż. odpromieniowa
- ż. odpiszczelowa
Dostępy naczyniowe
• Cewnikowanie żyły pępowinowej – wyjątkowe
sytuacje – zakrzepica żyły wrotnej
• Dostęp tętniczy – tętnica promieniowa
zastosowanie tylko do:
- pomiaru ciśnienia tętniczego
- prężności tlenu
- duże zabiegi operacyjne
Nie wolno podawać leków i krwi przez linię
tętniczą!
Dostępy dożylne
• Powikłania
- zakażenia
- zaburzenia rytmu serca
- zakrzepowo – zatorowe
- wyjątkowo perforacja
przedsionka i tamponada serca
Cewniki
• Broviac
• Hickman
-
oba w rozmiarach noworodkowych 2,7F;
4,2F; 6,6F
• Groshong
-
ograniczone zastosowanie – najmniejszy
4.5F
• Porty
Zasady karmienia
noworodków
• Optymalne – karmienie piersią na żądanie.
• Zgłębnik żołądkowy - noworodki
niedojrzałe – bez koordynacji ssania i
połykania.
• Pasteryzowane kobiece mleko z laktarium
– brak mleka matki.
• Minimalne żywienie enteralne nawet w
sytuacji wskazań do żywienia
parenteralnego.
Trudności kliniczne
• Ograniczenie objętości podawanych
płynów – otwarcie przewodu Botalla,
zaburzenia hemodynamiczne, obrzęk płuc.
• Obniżona tolerancja węglowodanów u
chorych noworodków.
• Obawa przed wczesnym włączeniem
lipidów.
• Trudności z uzyskaniem centralnych
dostępów żylnych.
Wskazania
• wcześniactwo
• uraz okołoporodowy
• NEC
• perforacje przewodu pokarmowego
• niedrożności
• zespół krótkiego jelita
• wysokie przetoki jelitowe
• posocznica, wstrząs
• zespoły złego wchłaniania
Zapotrzebowanie
energetyczne
• Przyrost masy ciała powinien wynosić
1.5% na dobę tj. 15g/kg/d
• Koszt energetyczny takiego przyrostu
wynosi 75 kcal/kg
• Przemiana podstawowa 40 –50 kcal/kg/d
• Należy dostarczyć 125 kcal/kg/d
Kaloryczność
• Glukoza 1g – 4 kcal
• Tłuszcze 1g – 9 kcal
- 1 g (5 ml) 20% Intralipidu - 10
kcal
• Aminokwasy 1g – 4 kcal
- 1g (10 ml) 10% Primene – 4 kcal
Kaloryczność
• Całkowita dzienna podaż
kaloryczna sama glukoza
ml/h (r-r glukozy) x
kaloryczność r-ru
Masa ciała w
kg
Kcal/kg/d
=
Całkowita ilość kalorii dla białka
liczona jest jak dla glukozy
!
Kaloryczność
• Całkowita dzienna podaż
kaloryczna tłuszcze
Całkowita il. r-ru w ml/d x 2
kcal/ml
Masa ciała w
kg
Kcal/kg/d
=
1,1 kcal dla 10% Intralipidu
2 k kcal dla 20% roztworu
Glukoza
• Hipoglikemia 40 mg/dl, hiperglikemia 200
mg/dl.
• Glu 10% dawka początkowa 4–5 mg/kg/min
(2-3 ml/kg/h)
• Max. dawka zwiększana stopniowe do
15g/kg/d.
• Podaż obwodowa do 12.5%, wyższe stężenia
tylko centralnie
Aminokwasy
• Wczesna podaż aminokwasów - 1 doba życia
- zapobiega ujemnemu bilansowi
azotowemu
- zwiększa syntezę białek
- jest wysokoenergetyczna
• Dla wcześniaków wzbogacone o cysteinę i
taurynę.
• Dawka 0.5 g/kg/d po 12 godz. życia.
• Zwiększanie dawki o 0.5 g/kg/d do 3.5
g/kg/d
Aminokwasy
• Dostępne preparaty
- 10% Primene
- 6% Vaminolact
• 10 ml 10% Primene zawiera 1 g
aminokwasów.
• 1 g białka – 1,4 g aminokwasów (14 ml
Primene)
• Warunek pełnej podaży – brak kwasicy i
prawidłowe stężenie mocznika w surowicy
Lipidy
• Dawka początkowa 0.5 g/kg/d w
drugiej dobie życia.
• Zwiększenie dawki codziennie o 0.5
g/kg/d (do 3 – 3.5 g/kg/d).
• Polecany 20% Intralipid bo:
- ogranicza objętość infuzji
- korzystniejszy stosunek fosfolipidów do kw.
tłuszczowych – lepsza eliminacja
Lipidy - ograniczenia
• Obniżona eliminacja tłuszczów w
- kwasicy
- posocznicy
- hiperglikemii
• Zmniejszenie podaży 1- 2 g/kg/d.
• Hiperbilirubinemia poniżej 12mg% -
max dawka 2 g/kg/d. Powyżej nie
podawać lipidów- konkurują z bilirubiną
w wiązaniu albuminy.
Pozostałe składniki żywienia
parenteralnego
• Wapń 1 -2 ml/kg/d
- 1 ml 10% Calcium glukonatum = 0,2
mmol Ca
• Soluvit 1-2 ml/kg/d
• Vitalipid 1 –2 ml/kg/d
• Sód – 3 mEq/kg/d od 3 doby życia
(1ml 10% NaCl zawiera 1,7 mEq sodu –
tj.1,7mmol)
• Potas – 2 mEq/kg od 3 doby życia
(1 ml 15% KCl zawiera 2 mEq potasu – tj. 2
mmol)
• Adiphos – 1ml zawiera
P - 2 mmol, Na-1,5 mmol, K – 1,5 mmol
Pozostałe składniki żywienia
parenteralnego
Zapotrzebowanie
objętościowe
• Podstawowe zaopatrzenie
płynowe
• Zwiększenie podaży o 20 ml/kg/d
w do 7 doby życia.
Masa ciała
(g)
1 doba życia
(ml/kg/d)
< 1000 g
100 –120
1000 - 1500
80 - 100
> 1500
60 - 80
Zapotrzebowanie
objętościowe
• Dodatkowe straty płynów
- biegunki
- wymioty
- przetoki jelitowe
- prowadzenie na sondzie do żołądka
• Obowiązuje prowadzenie bilansu
strat i ich dodatkowe uzupełnienie
Zapotrzebowanie
objętościowe
• Straty niewidoczne
- podwyższenie tem. O 1st.C – 12% wzrostu
zapotrzebowania
- fototerapia – wzrost o 25% zapotrzebowania
-
inkubator, promienniki ciepła nawet do
50%
Zapotrzebowanie
objętościowe
• Obowiązuje monitorowanie pośrednie
strat niewidocznych i dodatkowe
uzupełnienie niedoborów
- kontrola masy ciała
- Ht, jonogram, mocznik
- Ciężar właściwy moczu ( 1010 – 1013) i
osmolarność (250-290 mOsm/kg)
• Przyrost masy ciała większy, niż 25
g/kg/d przewodnienie
Powikłania
• Zakażenia odcewnikowe
(gł.
Gronkowcowe
)
Postępowanie:
- usunięcie cewnika
- antybotykoterapia –
aminoglikozydy lub vankomycyna