ŻYWIENIE CIĘŻKO
ŻYWIENIE CIĘŻKO
CHORYCH
CHORYCH
ŻYWIENIE CIĘŻKO
ŻYWIENIE CIĘŻKO
CHORYCH
CHORYCH
Leczenie żywieniowe
Leczenie żywieniowe
Prawo pacjenta do żywienia bez względu na
Prawo pacjenta do żywienia bez względu na
istniejące schorzenie
istniejące schorzenie
U ok. 50% pacjentów w szpitalach stwierdza
U ok. 50% pacjentów w szpitalach stwierdza
się cechy niedożywienia
się cechy niedożywienia
Żywienie powinno być wdrożone, gdy:
Żywienie powinno być wdrożone, gdy:
●
●
pacjent przed zabiegiem jest niedożywiony
pacjent przed zabiegiem jest niedożywiony
●
●
istnieje duże prawdopodobieństwo
istnieje duże prawdopodobieństwo
powikłań
powikłań
●
●
głodzenie trwa dłużej niż 5 – 7 dni
głodzenie trwa dłużej niż 5 – 7 dni
DROGI
DROGI
ŻYWIENIA
ŻYWIENIA
NATURALNA (P.O.)
SONDA:
Żywienie dojelitowe
(enteralne)
■
Nosowo-żołądkowa
■
Nosowo-dwunastnicza
■
Nosowo-jelitowa
■
Gastrostomia
■
Jejunostomia
DOŻYLNA (parenteralne)
Żywienie Całkowicie Dożylne
■
Żyły Centralne
■
Żyły Obwodowe
Jeś
li P
rze
wó
d
Po
ka
rm
ow
y
Dz
iał
a
Wy
ko
rzy
sta
j
To
!
ŻYWIENIE DOJELITOWE
ŻYWIENIE DOJELITOWE
wskazania
wskazania
Wystarczające żywienie p.os. niemożliwe
Wystarczające żywienie p.os. niemożliwe
w ciągu 7 dni
w ciągu 7 dni
Uzupełniające żywienie w złym stanie
Uzupełniające żywienie w złym stanie
ogólnym (wyniszczenie)
ogólnym (wyniszczenie)
Po dużych operacjach w obrębie szyi i
Po dużych operacjach w obrębie szyi i
przewodu pokarmowego
przewodu pokarmowego
Pacjenci po urazach, wentylowani
Pacjenci po urazach, wentylowani
Uzasadnione w połączeniu z żywieniem
Uzasadnione w połączeniu z żywieniem
pozajelitowym, nawet gdy podaż dojelitowa
pozajelitowym, nawet gdy podaż dojelitowa
ograniczona do 500 ml/dobę
ograniczona do 500 ml/dobę
ŻYWIENIE DOJELITOWE
ŻYWIENIE DOJELITOWE
zalety
zalety
Zapobieganie atrofii kosmków jelitowych
Zapobieganie atrofii kosmków jelitowych
Zapobieganie translokacji bakterii
Zapobieganie translokacji bakterii
jelitowych
jelitowych
Zapobieganie krwawieniom z przewodu
Zapobieganie krwawieniom z przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Nie wymaga dostępu do żyły centralnej
Nie wymaga dostępu do żyły centralnej
Zmniejszenie częstości powikłań
Zmniejszenie częstości powikłań
infekcyjnych
infekcyjnych
Skrócenie okresu hospitalizacji
Skrócenie okresu hospitalizacji
ŻYWIENIE DOJELITOWE
ŻYWIENIE DOJELITOWE
przeciw-wskazania
przeciw-wskazania
Niedrożność
Niedrożność
Krwawienie z przewodu
Krwawienie z przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Wymioty / biegunka nie dające się
Wymioty / biegunka nie dające się
opanować
opanować
ŻYWIENIE DOJELITOWE
ŻYWIENIE DOJELITOWE
d
d
rogi podawania
rogi podawania
Sonda żołądkowa
Sonda żołądkowa
Gastrostomia (PEG)
Gastrostomia (PEG)
Sonda jelitowa (dwunastnicza)
Sonda jelitowa (dwunastnicza)
Jejunostomia (PEJ)
Jejunostomia (PEJ)
ŻYWIENIE DOJELITOWE
ŻYWIENIE DOJELITOWE
sposoby podawania
sposoby podawania
Bolus
Bolus
co 4
co 4
3 godziny 50ml
3 godziny 50ml
250 ml
250 ml
Aspiracja przed podaniem, gdy >100ml,
Aspiracja przed podaniem, gdy >100ml,
należy wydłużyć przerwy
należy wydłużyć przerwy
Przepłukanie sondy po karmieniu (50ml
Przepłukanie sondy po karmieniu (50ml
wody)
wody)
Wlew ciągły
Wlew ciągły
(grawitacyjny / pompa do żywienia)
(grawitacyjny / pompa do żywienia)
Wzrastająca szybkość podania
Wzrastająca szybkość podania
Kontrola zalegania (>200ml
Kontrola zalegania (>200ml
zwolnić
zwolnić
szybkość
szybkość
Przerwa nocna ~4 godz.
Przerwa nocna ~4 godz.
Zmiana zestawu do podawania co 24 godz.
Zmiana zestawu do podawania co 24 godz.
ŻYWIENIE DOJELITOWE
ŻYWIENIE DOJELITOWE
rodzaje diet
rodzaje diet
Dieta szpitalna
Dieta szpitalna
Dieta zdefiniowana wg substancji odżywczych
Dieta zdefiniowana wg substancji odżywczych
naturalnego pochodzenia
naturalnego pochodzenia
(wysokocząsteczkowa)
(wysokocząsteczkowa)
Jelito zdolne do wydzielania enzymów trawiennych
Jelito zdolne do wydzielania enzymów trawiennych
Dieta zdefinowana wg składu chemicznego
Dieta zdefinowana wg składu chemicznego
(niskocząsteczkowa)
(niskocząsteczkowa)
Niskocząsteczkowe węglowodany i oligopeptydy
Niskocząsteczkowe węglowodany i oligopeptydy
Wchłanianie niezależne od enzymów trawiennych
Wchłanianie niezależne od enzymów trawiennych
IMMUNOŻYWIENIE
IMMUNOŻYWIENIE
(immunonutrition)
(immunonutrition)
Żywienie zawierające środki
Żywienie zawierające środki
wpływające na odporność (stan
wpływające na odporność (stan
immunologiczny)
immunologiczny)
Glutamina
Glutamina
– utrzymanie kosmków
– utrzymanie kosmków
jelitowych i wspieranie odporności
jelitowych i wspieranie odporności
Arginina
Arginina
– wspomaganie gojenia ran
– wspomaganie gojenia ran
Kwasy tłuszczowa OMEGA-3
Kwasy tłuszczowa OMEGA-3
– redukcja
– redukcja
odpowiedzi zapalnej
odpowiedzi zapalnej
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
Gdy niemożliwe lub niewystarczające
Gdy niemożliwe lub niewystarczające
jest żywienie drogą naturalną
jest żywienie drogą naturalną
(doustnie lub przez sondę)
(doustnie lub przez sondę)
Ma za zadanie
Ma za zadanie
zmniejszyć ujemny bilans azotowy (stan
zmniejszyć ujemny bilans azotowy (stan
katabolizmu)
katabolizmu)
Dostarczyć źródła: energii, substancji
Dostarczyć źródła: energii, substancji
budulcowych, wody, witamin,
budulcowych, wody, witamin,
pierwiastków śladowych niezbędnych
pierwiastków śladowych niezbędnych
dla funkcjonowania organizmu
dla funkcjonowania organizmu
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
zasady
zasady
1
1
Plan żywienia
Plan żywienia
zależny od
zależny od
Choroby zasadniczej
Choroby zasadniczej
Stanu odżywienia
Stanu odżywienia
Statusu metabolicznego (katabolizm?)
Statusu metabolicznego (katabolizm?)
Przewidywanego czasu trwania żywienia
Przewidywanego czasu trwania żywienia
Dowóz substancji odżywczych / 24 godz.
Dowóz substancji odżywczych / 24 godz.
Podaż przez cewnik w żyle centralnej gdy
Podaż przez cewnik w żyle centralnej gdy
osmolarność całkowita >800mosmol/l
osmolarność całkowita >800mosmol/l
Substytucja witamin i pierwiastków
Substytucja witamin i pierwiastków
śladowych, gdy żywienie powyżej 1 tygodnia
śladowych, gdy żywienie powyżej 1 tygodnia
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
zasady
zasady
2
2
Jako standard należy stosować przemysłowo
Jako standard należy stosować przemysłowo
przygotowane roztwory w workach
przygotowane roztwory w workach
wielokomorowych (All in One)
wielokomorowych (All in One)
Żywienie z pojedynczych butelek tylko w
Żywienie z pojedynczych butelek tylko w
szczególnych sytuacjach (niewydolność N i
szczególnych sytuacjach (niewydolność N i
W)
W)
Procedura wysokiego ryzyka powikłań
Procedura wysokiego ryzyka powikłań
septycznych i metabolicznych
septycznych i metabolicznych
Im cięższy stan pacjenta i większe
Im cięższy stan pacjenta i większe
zaburzenia przemiany materii, tym
zaburzenia przemiany materii, tym
ostrożniejsze wprowadzanie żywienia
ostrożniejsze wprowadzanie żywienia
Kontrola laboratoryjna
Kontrola laboratoryjna
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
planowanie
planowanie
Zapotrzebowanie na wodę (BILANS H
Zapotrzebowanie na wodę (BILANS H
2
2
O)
O)
30-50ml/kg/dobę + korekta wg. bilansu i OCŻ
30-50ml/kg/dobę + korekta wg. bilansu i OCŻ
Zapotrzebowanie energetyczne
Zapotrzebowanie energetyczne
25 kcal/kg/dobę+ uwzględnienie stresu, gorączki
25 kcal/kg/dobę+ uwzględnienie stresu, gorączki
Podział wg źródła kalorii
Podział wg źródła kalorii
50 – 70% z węglowodanów
50 – 70% z węglowodanów
30 – 50% z tłuszczy
30 – 50% z tłuszczy
Zapotrzebowanie na azot (białko)
Zapotrzebowanie na azot (białko)
~1,25g Aminokwasów/kg (1gN / 150 kcal)
~1,25g Aminokwasów/kg (1gN / 150 kcal)
Zapotrzebowanie na
Zapotrzebowanie na
●
●
elektrolity,
elektrolity,
●
●
witaminy,
witaminy,
●
●
pierwiastki śladowe
pierwiastki śladowe
Odżywianie a żywienie
Odżywianie a żywienie
pozajelitowe
pozajelitowe
Dieta normalna
Dieta normalna
Żywienie dożylne
Żywienie dożylne
Białka……………..
Białka……………..
■
■
Aminokwasy
Aminokwasy
Węglowodany……
Węglowodany……
■
■
Glukoza
Glukoza
Tłuszcze………….
Tłuszcze………….
■
■
Emulsje tłuszczowe
Emulsje tłuszczowe
Witaminy …………
Witaminy …………
■
■
Infuzja preparatu
Infuzja preparatu
Multiwitamin.+ ADEK
Multiwitamin.+ ADEK
Minerały…………..
Minerały…………..
■
■
Roztwory elektrolitów
Roztwory elektrolitów
i Pierwiastków śladowych
i Pierwiastków śladowych
Pierwiastki śladowe
Pierwiastki śladowe
Cynk
Cynk
Złe gojenie się ran
Złe gojenie się ran
Miedź
Miedź
Anemia
Anemia
Chrom
Chrom
Nietolerancja
Nietolerancja
glukozy
glukozy
Mangan
Mangan
??
??
Selen
Selen
Choroba Keshana
Choroba Keshana
antyoksydacja,
antyoksydacja,
Stopniowanie żywienia
Stopniowanie żywienia
pozajelitowego
pozajelitowego
I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ PODAŻĄ
I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ PODAŻĄ
KALORII
KALORII
II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE DROGĄ ŻYŁ
II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE DROGĄ ŻYŁ
OBWODOWYCH
OBWODOWYCH
III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE DOŻYLNE
III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE DOŻYLNE
ZBILANSOWANE
ZBILANSOWANE
I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ
I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ
PODAŻĄ KALORII
PODAŻĄ KALORII
Po niewielkich operacjach
Po niewielkich operacjach
Dobry stan odżywienia przed OP
Dobry stan odżywienia przed OP
Karencja żywienia p.os. < 2 dni
Karencja żywienia p.os. < 2 dni
Zapotrzebowanie na wodę ~30 ml/kg/d
Zapotrzebowanie na wodę ~30 ml/kg/d
Substytucja: płyn wielo-elektrolitowy
Substytucja: płyn wielo-elektrolitowy
(Sterofundin, Ringer,) i 5 -10% Glukoza
(Sterofundin, Ringer,) i 5 -10% Glukoza
70 kg pacjent ~ 2000ml; 200-400kcal
70 kg pacjent ~ 2000ml; 200-400kcal
II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE
II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE
DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH
DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH
Karencja żywienia p.os 2-3 dni przy stanie
Karencja żywienia p.os 2-3 dni przy stanie
lekkiego katabolizmu
lekkiego katabolizmu
Podaż I.V. zapewniająca pełne zapotrzebowanie
Podaż I.V. zapewniająca pełne zapotrzebowanie
na H2O i częściowe na kalorie, aminokwasy:
na H2O i częściowe na kalorie, aminokwasy:
Glukoza 5 – 10%
Glukoza 5 – 10%
Płyny wieloelektrolitowe
Płyny wieloelektrolitowe
R-ry Aminokwasów 2,5% - 3,5%
R-ry Aminokwasów 2,5% - 3,5%
Emulsje tłuszczowe 10% przy ograniczonych
Emulsje tłuszczowe 10% przy ograniczonych
rezerwach tłuszczu (np. wyniszczenie)
rezerwach tłuszczu (np. wyniszczenie)
70kg ~ 3000ml/d ~960 kcal
70kg ~ 3000ml/d ~960 kcal
III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE
III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE
DOŻYLNE ZBILANSOWANE
DOŻYLNE ZBILANSOWANE
Konieczny dostęp do żyły centralnej
Konieczny dostęp do żyły centralnej
Stan poważnego niedożywienia
Stan poważnego niedożywienia
Stan po dużych OP, uraz wielonarządowy,
Stan po dużych OP, uraz wielonarządowy,
Oparzenia,
Oparzenia,
Podaż uzależniona od stopnia katabolizmu
Podaż uzależniona od stopnia katabolizmu
Postępowanie specjalne przy
Postępowanie specjalne przy
niewydolności nerek i/lub wątroby
niewydolności nerek i/lub wątroby