ŻYWIENIE CIĘŻKO

ŻYWIENIE CIĘŻKO

CHORYCH

CHORYCH

Leczenie żywieniowe

Leczenie żywieniowe



Prawo pacjenta do żywienia bez względu na

Prawo pacjenta do żywienia bez względu na

istniejące schorzenie

istniejące schorzenie



U ok. 50% pacjentów w szpitalach stwierdza

U ok. 50% pacjentów w szpitalach stwierdza

się cechy niedożywienia

się cechy niedożywienia



Żywienie powinno być wdrożone, gdy:

Żywienie powinno być wdrożone, gdy:

●

●

pacjent przed zabiegiem jest niedożywiony

pacjent przed zabiegiem jest niedożywiony

●

●

istnieje duże prawdopodobieństwo

istnieje duże prawdopodobieństwo

powikłań

powikłań

●

●

głodzenie trwa dłużej niż 5 – 7 dni

głodzenie trwa dłużej niż 5 – 7 dni

DROGI

DROGI

ŻYWIENIA

ŻYWIENIA

NATURALNA (P.O.)
SONDA:
Żywienie dojelitowe
(enteralne)

■

Nosowo-żołądkowa

■

Nosowo-dwunastnicza

■

Nosowo-jelitowa

■

Gastrostomia

■

Jejunostomia

DOŻYLNA (parenteralne)
Żywienie Całkowicie Dożylne

■

Żyły Centralne

■

Żyły Obwodowe

Jeś

li P

rze

wó

d

Po

ka

rm

ow

y

Dz

iał

a

Wy

ko

rzy

sta

j

To

!

ŻYWIENIE DOJELITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE

wskazania

wskazania



Wystarczające żywienie p.os. niemożliwe

Wystarczające żywienie p.os. niemożliwe

w ciągu 7 dni

w ciągu 7 dni



Uzupełniające żywienie w złym stanie

Uzupełniające żywienie w złym stanie

ogólnym (wyniszczenie)

ogólnym (wyniszczenie)



Po dużych operacjach w obrębie szyi i

Po dużych operacjach w obrębie szyi i

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego



Pacjenci po urazach, wentylowani

Pacjenci po urazach, wentylowani



Uzasadnione w połączeniu z żywieniem

Uzasadnione w połączeniu z żywieniem

pozajelitowym, nawet gdy podaż dojelitowa

pozajelitowym, nawet gdy podaż dojelitowa

ograniczona do 500 ml/dobę

ograniczona do 500 ml/dobę

ŻYWIENIE DOJELITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE

zalety

zalety



Zapobieganie atrofii kosmków jelitowych

Zapobieganie atrofii kosmków jelitowych



Zapobieganie translokacji bakterii

Zapobieganie translokacji bakterii

jelitowych

jelitowych



Zapobieganie krwawieniom z przewodu

Zapobieganie krwawieniom z przewodu

pokarmowego

pokarmowego



Nie wymaga dostępu do żyły centralnej

Nie wymaga dostępu do żyły centralnej



Zmniejszenie częstości powikłań

Zmniejszenie częstości powikłań

infekcyjnych

infekcyjnych



Skrócenie okresu hospitalizacji

Skrócenie okresu hospitalizacji

ŻYWIENIE DOJELITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE

przeciw-wskazania

przeciw-wskazania



Niedrożność

Niedrożność



Krwawienie z przewodu

Krwawienie z przewodu

pokarmowego

pokarmowego



Wymioty / biegunka nie dające się

Wymioty / biegunka nie dające się

opanować

opanować

ŻYWIENIE DOJELITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE

d

d

rogi podawania

rogi podawania



Sonda żołądkowa

Sonda żołądkowa



Gastrostomia (PEG)

Gastrostomia (PEG)



Sonda jelitowa (dwunastnicza)

Sonda jelitowa (dwunastnicza)



Jejunostomia (PEJ)

Jejunostomia (PEJ)

ŻYWIENIE DOJELITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE

sposoby podawania

sposoby podawania



Bolus

Bolus

co 4

co 4





3 godziny 50ml

3 godziny 50ml





250 ml

250 ml



Aspiracja przed podaniem, gdy >100ml,

Aspiracja przed podaniem, gdy >100ml,

należy wydłużyć przerwy

należy wydłużyć przerwy



Przepłukanie sondy po karmieniu (50ml

Przepłukanie sondy po karmieniu (50ml

wody)

wody)



Wlew ciągły

Wlew ciągły

(grawitacyjny / pompa do żywienia)

(grawitacyjny / pompa do żywienia)



Wzrastająca szybkość podania

Wzrastająca szybkość podania



Kontrola zalegania (>200ml

Kontrola zalegania (>200ml





zwolnić

zwolnić

szybkość

szybkość



Przerwa nocna ~4 godz.

Przerwa nocna ~4 godz.



Zmiana zestawu do podawania co 24 godz.

Zmiana zestawu do podawania co 24 godz.

ŻYWIENIE DOJELITOWE

ŻYWIENIE DOJELITOWE

rodzaje diet

rodzaje diet



Dieta szpitalna

Dieta szpitalna



Dieta zdefiniowana wg substancji odżywczych

Dieta zdefiniowana wg substancji odżywczych

naturalnego pochodzenia

naturalnego pochodzenia

(wysokocząsteczkowa)

(wysokocząsteczkowa)



Jelito zdolne do wydzielania enzymów trawiennych

Jelito zdolne do wydzielania enzymów trawiennych



Dieta zdefinowana wg składu chemicznego

Dieta zdefinowana wg składu chemicznego

(niskocząsteczkowa)

(niskocząsteczkowa)



Niskocząsteczkowe węglowodany i oligopeptydy

Niskocząsteczkowe węglowodany i oligopeptydy



Wchłanianie niezależne od enzymów trawiennych

Wchłanianie niezależne od enzymów trawiennych

IMMUNOŻYWIENIE

IMMUNOŻYWIENIE

(immunonutrition)

(immunonutrition)



Żywienie zawierające środki

Żywienie zawierające środki

wpływające na odporność (stan

wpływające na odporność (stan

immunologiczny)

immunologiczny)



Glutamina

Glutamina

– utrzymanie kosmków

– utrzymanie kosmków

jelitowych i wspieranie odporności

jelitowych i wspieranie odporności



Arginina

Arginina

– wspomaganie gojenia ran

– wspomaganie gojenia ran



Kwasy tłuszczowa OMEGA-3

Kwasy tłuszczowa OMEGA-3

– redukcja

– redukcja

odpowiedzi zapalnej

odpowiedzi zapalnej

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

ŻYWIENIE POZAJELITOWE



Gdy niemożliwe lub niewystarczające

Gdy niemożliwe lub niewystarczające

jest żywienie drogą naturalną

jest żywienie drogą naturalną

(doustnie lub przez sondę)

(doustnie lub przez sondę)



Ma za zadanie

Ma za zadanie



zmniejszyć ujemny bilans azotowy (stan

zmniejszyć ujemny bilans azotowy (stan

katabolizmu)

katabolizmu)



Dostarczyć źródła: energii, substancji

Dostarczyć źródła: energii, substancji

budulcowych, wody, witamin,

budulcowych, wody, witamin,

pierwiastków śladowych niezbędnych

pierwiastków śladowych niezbędnych

dla funkcjonowania organizmu

dla funkcjonowania organizmu

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

zasady

zasady

1

1



Plan żywienia

Plan żywienia

zależny od

zależny od



Choroby zasadniczej

Choroby zasadniczej



Stanu odżywienia

Stanu odżywienia



Statusu metabolicznego (katabolizm?)

Statusu metabolicznego (katabolizm?)



Przewidywanego czasu trwania żywienia

Przewidywanego czasu trwania żywienia



Dowóz substancji odżywczych / 24 godz.

Dowóz substancji odżywczych / 24 godz.



Podaż przez cewnik w żyle centralnej gdy

Podaż przez cewnik w żyle centralnej gdy

osmolarność całkowita >800mosmol/l

osmolarność całkowita >800mosmol/l



Substytucja witamin i pierwiastków

Substytucja witamin i pierwiastków

śladowych, gdy żywienie powyżej 1 tygodnia

śladowych, gdy żywienie powyżej 1 tygodnia

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

zasady

zasady

2

2



Jako standard należy stosować przemysłowo

Jako standard należy stosować przemysłowo

przygotowane roztwory w workach

przygotowane roztwory w workach

wielokomorowych (All in One)

wielokomorowych (All in One)



Żywienie z pojedynczych butelek tylko w

Żywienie z pojedynczych butelek tylko w

szczególnych sytuacjach (niewydolność N i

szczególnych sytuacjach (niewydolność N i

W)

W)



Procedura wysokiego ryzyka powikłań

Procedura wysokiego ryzyka powikłań

septycznych i metabolicznych

septycznych i metabolicznych



Im cięższy stan pacjenta i większe

Im cięższy stan pacjenta i większe

zaburzenia przemiany materii, tym

zaburzenia przemiany materii, tym

ostrożniejsze wprowadzanie żywienia

ostrożniejsze wprowadzanie żywienia



Kontrola laboratoryjna

Kontrola laboratoryjna

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

ŻYWIENIE POZAJELITOWE

planowanie

planowanie



Zapotrzebowanie na wodę (BILANS H

Zapotrzebowanie na wodę (BILANS H

2

2

O)

O)



30-50ml/kg/dobę + korekta wg. bilansu i OCŻ

30-50ml/kg/dobę + korekta wg. bilansu i OCŻ



Zapotrzebowanie energetyczne

Zapotrzebowanie energetyczne



25 kcal/kg/dobę+ uwzględnienie stresu, gorączki

25 kcal/kg/dobę+ uwzględnienie stresu, gorączki

Podział wg źródła kalorii

Podział wg źródła kalorii



50 – 70% z węglowodanów

50 – 70% z węglowodanów



30 – 50% z tłuszczy

30 – 50% z tłuszczy



Zapotrzebowanie na azot (białko)

Zapotrzebowanie na azot (białko)

~1,25g Aminokwasów/kg (1gN / 150 kcal)

~1,25g Aminokwasów/kg (1gN / 150 kcal)



Zapotrzebowanie na

Zapotrzebowanie na

●

●

elektrolity,

elektrolity,

●

●

witaminy,

witaminy,

●

●

pierwiastki śladowe

pierwiastki śladowe

Odżywianie a żywienie

Odżywianie a żywienie

pozajelitowe

pozajelitowe

Dieta normalna

Dieta normalna

Żywienie dożylne

Żywienie dożylne



Białka……………..

Białka……………..

■

■

Aminokwasy

Aminokwasy



Węglowodany……

Węglowodany……

■

■

Glukoza

Glukoza



Tłuszcze………….

Tłuszcze………….

■

■

Emulsje tłuszczowe

Emulsje tłuszczowe



Witaminy …………

Witaminy …………

■

■

Infuzja preparatu

Infuzja preparatu

Multiwitamin.+ ADEK

Multiwitamin.+ ADEK



Minerały…………..

Minerały…………..

■

■

Roztwory elektrolitów

Roztwory elektrolitów

i Pierwiastków śladowych

i Pierwiastków śladowych

Pierwiastki śladowe

Pierwiastki śladowe



Cynk

Cynk

Złe gojenie się ran

Złe gojenie się ran



Miedź

Miedź

Anemia

Anemia



Chrom

Chrom

Nietolerancja

Nietolerancja

glukozy

glukozy



Mangan

Mangan

??

??



Selen

Selen

Choroba Keshana

Choroba Keshana

antyoksydacja,

antyoksydacja,

Stopniowanie żywienia

Stopniowanie żywienia

pozajelitowego

pozajelitowego



I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ PODAŻĄ

I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ PODAŻĄ

KALORII

KALORII



II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE DROGĄ ŻYŁ

II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE DROGĄ ŻYŁ

OBWODOWYCH

OBWODOWYCH



III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE DOŻYLNE

III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE DOŻYLNE



ZBILANSOWANE

ZBILANSOWANE

I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ

I. NAWODNIENIE Z NIEWIELKĄ

PODAŻĄ KALORII

PODAŻĄ KALORII



Po niewielkich operacjach

Po niewielkich operacjach



Dobry stan odżywienia przed OP

Dobry stan odżywienia przed OP



Karencja żywienia p.os. < 2 dni

Karencja żywienia p.os. < 2 dni



Zapotrzebowanie na wodę ~30 ml/kg/d

Zapotrzebowanie na wodę ~30 ml/kg/d



Substytucja: płyn wielo-elektrolitowy

Substytucja: płyn wielo-elektrolitowy

(Sterofundin, Ringer,) i 5 -10% Glukoza

(Sterofundin, Ringer,) i 5 -10% Glukoza

70 kg pacjent ~ 2000ml; 200-400kcal

70 kg pacjent ~ 2000ml; 200-400kcal

II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE

II. ŻYWIENIE PODSTAWOWE

DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH

DROGĄ ŻYŁ OBWODOWYCH



Karencja żywienia p.os 2-3 dni przy stanie

Karencja żywienia p.os 2-3 dni przy stanie

lekkiego katabolizmu

lekkiego katabolizmu



Podaż I.V. zapewniająca pełne zapotrzebowanie

Podaż I.V. zapewniająca pełne zapotrzebowanie



na H2O i częściowe na kalorie, aminokwasy:

na H2O i częściowe na kalorie, aminokwasy:



Glukoza 5 – 10%

Glukoza 5 – 10%



Płyny wieloelektrolitowe

Płyny wieloelektrolitowe



R-ry Aminokwasów 2,5% - 3,5%

R-ry Aminokwasów 2,5% - 3,5%



Emulsje tłuszczowe 10% przy ograniczonych

Emulsje tłuszczowe 10% przy ograniczonych

rezerwach tłuszczu (np. wyniszczenie)

rezerwach tłuszczu (np. wyniszczenie)

70kg ~ 3000ml/d ~960 kcal

70kg ~ 3000ml/d ~960 kcal

III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE

III. ŻYWIENIE CAŁKOWICIE

DOŻYLNE ZBILANSOWANE

DOŻYLNE ZBILANSOWANE



Konieczny dostęp do żyły centralnej

Konieczny dostęp do żyły centralnej



Stan poważnego niedożywienia

Stan poważnego niedożywienia



Stan po dużych OP, uraz wielonarządowy,

Stan po dużych OP, uraz wielonarządowy,



Oparzenia,

Oparzenia,



Podaż uzależniona od stopnia katabolizmu

Podaż uzależniona od stopnia katabolizmu



Postępowanie specjalne przy

Postępowanie specjalne przy

niewydolności nerek i/lub wątroby

niewydolności nerek i/lub wątroby