Żywienie

Żywienie

pozajelitowe

pozajelitowe

Opieka Żywieniowa

Opieka Żywieniowa

(

(

Definicja Rady Europy)

Definicja Rady Europy)

Zapewnienie choremu

Zapewnienie choremu

wystarczającego i odpowiedniego

wystarczającego i odpowiedniego

odżywienia i picia

odżywienia i picia

a w przypadku wskazań

a w przypadku wskazań

także /lub sztucznego odżywiania

także /lub sztucznego odżywiania

WYNISZCZENIE

WYNISZCZENIE

Niedobór:

Niedobór:

białka

białka

źródeł energii

źródeł energii

elektrolitów

elektrolitów

(Na, K, Ca, Mg, P)

(Na, K, Ca, Mg, P)

pierwiastków śladowych

pierwiastków śladowych

witamin

witamin

KONSEKWENCJE WYNISZCZENIA

KONSEKWENCJE WYNISZCZENIA

100% N - zdrowie

100% N - zdrowie

obniżenie masy mięśni - szkieletowych, gładkich, serca

obniżenie masy mięśni - szkieletowych, gładkich, serca

obniżenie białek trzewnych - albumin, TFN, prealbumin

obniżenie białek trzewnych - albumin, TFN, prealbumin

zaburzenia odporności

zaburzenia odporności

pogorszenie gojenia ran

pogorszenie gojenia ran

pogorszenie funkcji narządów

pogorszenie funkcji narządów

zaburzenia adaptacji

zaburzenia adaptacji

70% N - śmierć

70% N - śmierć

Niedożywienie

Niedożywienie



Około 25-30% chorych przyjmowanych

Około 25-30% chorych przyjmowanych

do szpitala jest niedożywionych.

do szpitala jest niedożywionych.



Niedożywienie szpitalne rozwija się

Niedożywienie szpitalne rozwija się

- u 70% niedożywionych

- u 70% niedożywionych

- u 50% prawidłowo odżywionych!

- u 50% prawidłowo odżywionych!



Zaniedbania związane z niedożywieniem

Zaniedbania związane z niedożywieniem

nabierają znaczenia

nabierają znaczenia

medyczno -

medyczno -

prawnego

prawnego

Podstawowe przyczyny

Podstawowe przyczyny

niedożywienia przed

niedożywienia przed

przyjęciem do szpitala

przyjęciem do szpitala



Wiek chorego

Wiek chorego



Status ekonomiczny

Status ekonomiczny



Status rodzinny

Status rodzinny



Wywiad chorobowy

Wywiad chorobowy



Tryb życia

Tryb życia



Nałogi

Nałogi

Przyczyny niedożywienia

Przyczyny niedożywienia

szpitalnego

szpitalnego



Choroba

Choroba



Głodzenie podczas badań

Głodzenie podczas badań

diagnostycznych

diagnostycznych



Leczenie: zabiegi chirurgiczne,

Leczenie: zabiegi chirurgiczne,

chemio- i radioterapia

chemio- i radioterapia



Dieta szpitalna (brak kontroli nad

Dieta szpitalna (brak kontroli nad

zwrotami porcji żywieniowych)

zwrotami porcji żywieniowych)



Złe usytuowanie dietetyków w

Złe usytuowanie dietetyków w

strukturze szpitala

strukturze szpitala

Postacie niedożywienia

Postacie niedożywienia

białkowo-kalorycznego

białkowo-kalorycznego



Marasmus

Marasmus

- spadek masy tkanki

- spadek masy tkanki

tłuszczowej i tkanki mięśniowej przy

tłuszczowej i tkanki mięśniowej przy

prawidłowych parametrach

prawidłowych parametrach

biochemicznych i prawidłowej odporności.

biochemicznych i prawidłowej odporności.



Kwashiorkor

Kwashiorkor

- spadek stężenia białek w

- spadek stężenia białek w

surowicy (hipoalbuminemia) oraz

surowicy (hipoalbuminemia) oraz

odporności komórkowej (limfocytopenia),

odporności komórkowej (limfocytopenia),

najczęściej nie dochodzi do obniżenia

najczęściej nie dochodzi do obniżenia

masy ciała (obrzęki).

masy ciała (obrzęki).



Typ mieszany

Typ mieszany

NIEDOŻYWIENIE

NIEDOŻYWIENIE



jest zjawiskiem powszechnym

jest zjawiskiem powszechnym



sprzyja powikłaniom

sprzyja powikłaniom



wydłuża czas hospitalizacji

wydłuża czas hospitalizacji



zwiększa koszty leczenia

zwiększa koszty leczenia

LECZENIE ŻYWIENIOWE JEST

LECZENIE ŻYWIENIOWE JEST

INTEGRALNĄ CZĘŚCIĄ LECZENIA

INTEGRALNĄ CZĘŚCIĄ LECZENIA

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe (

Żywienie pozajelitowe (

PN -

PN -

Parenteral Nutrition

Parenteral Nutrition

)

)

to dostarczenie substancji odżywczych

to dostarczenie substancji odżywczych

białka energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków

białka energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków

śladowych i wody

śladowych i wody

DROGĄ DOŻYLNĄ.

DROGĄ DOŻYLNĄ.

Omijanie mechanizmów trawiennych i regulacyjnych

Omijanie mechanizmów trawiennych i regulacyjnych

Podawanie dopasowujemy do indywidualnych

Podawanie dopasowujemy do indywidualnych

potrzeb metabolicznych pacjenta

potrzeb metabolicznych pacjenta

Wskazania do żywienia

Wskazania do żywienia

pozajelitowego:

pozajelitowego:

Zawsze, gdy żywienie doustne lub

Zawsze, gdy żywienie doustne lub

dojelitowe jest:

dojelitowe jest:

niemożliwe,

niemożliwe,

nieskuteczne,

nieskuteczne,

lub

lub

niewystarczające

niewystarczające

Ocena stanu odżywienia

Ocena stanu odżywienia

Każdy chory

Każdy chory

przy przyjęciu do szpitala

przy przyjęciu do szpitala

powinien mieć dokonaną ocenę stanu

powinien mieć dokonaną ocenę stanu

odżywienia

odżywienia

1.

1.

Spadek masy ciała

Spadek masy ciała

2.

2.

Zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów

Zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów

3.

3.

Aktualny BMI (masa/wzrost

Aktualny BMI (masa/wzrost

2

2

)

)

4.

4.

Ciężkość choroby

Ciężkość choroby

Masa ciała, BMI

Masa ciała, BMI

BMI (body mass index):

BMI (body mass index):

Masa ciała [kg] / wzrost

Masa ciała [kg] / wzrost

²

²

[m]

[m]



≥

≥

25

25

kg/m

kg/m

²

²

- nadwaga i otyłość

- nadwaga i otyłość



19 – 25

19 – 25

kg/m

kg/m

²

²

- norma

- norma



17 – 19

17 – 19

kg/m

kg/m

²

²

- niedożywienie

- niedożywienie

umiarkowane

umiarkowane



<17

<17

kg/m

kg/m

²

²

- niedożywienie ciężkie

- niedożywienie ciężkie



<12

<12

kg/m

kg/m

²

²

- niedożywienie śmiertelne

- niedożywienie śmiertelne

Gregory J et al., Dietary and nutritional survey of British adults. London H.M. Stationery

Gregory J et al., Dietary and nutritional survey of British adults. London H.M. Stationery

Office 1990

Office 1990

Aktualny wydatek energetyczny

Aktualny wydatek energetyczny

(actual energy expenditure –

(actual energy expenditure –

AEE)

AEE)

AEE

AEE

=

=

BMR

BMR

x AF x IF x TF

x AF x IF x TF

BMR

BMR

- basal metabolic rate

- basal metabolic rate

AF

AF

- activity factor

- activity factor

IF

IF

- injury factor

- injury factor

TF

TF

- thermal factor

- thermal factor

AF – activity factor

AF – activity factor

TF – thermal factor

TF – thermal factor

IF – injury factor

IF – injury factor



AF

AF





IF

IF

Leżący nieruchomo

Leżący nieruchomo

1,1

1,1

Stan ogólny dobry

Stan ogólny dobry

1,0

1,0

W łóżku, ale aktywny

W łóżku, ale aktywny

1,2

1,2

Po operacji

Po operacji

1,1

1,1

Chodzący

Chodzący

1,3

1,3

Sepsa

Sepsa

1,3

1,3



TF

TF

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej

1,4

1,4

38

38

º

º

C

C

1,1

1,1

Uraz wielonarząd.

Uraz wielonarząd.

1,5

1,5

39

39

º

º

C

C

1,2

1,2

Oparzenie 30 – 50%

Oparzenie 30 – 50%

1,7

1,7

40

40

º

º

C

C

1,3

1,3

Oparzenie 50 – 70%

Oparzenie 50 – 70%

1,8

1,8

41

41

º

º

C

C

1,4

1,4

Oparzenie 70 – 90%

Oparzenie 70 – 90%

2,0

2,0

Energia

Energia

Organizm ludzki wytwarza energię

Organizm ludzki wytwarza energię

utleniając substancje pokarmowe.

utleniając substancje pokarmowe.

1kcal

1kcal

ilość energii potrzebna do ogrzania 1 litra wody

ilość energii potrzebna do ogrzania 1 litra wody

od temperatury 14.5

od temperatury 14.5





C do 15.5

C do 15.5





C

C

Utrata azotu

Utrata azotu



Człowiek zdrowy 11

Człowiek zdrowy 11

g/dobę

g/dobę



Niewielki zabieg 14 „

Niewielki zabieg 14 „



Uraz wielonarządowy 25 „

Uraz wielonarządowy 25 „



Posocznica 30 „

Posocznica 30 „



Rozległe oparzenie 40 „

Rozległe oparzenie 40 „

Utrata azotu

Utrata azotu

1 g N = 6,25 g --białka

1 g N = 6,25 g --białka

≅

≅

25

25

g mięśni

g mięśni

dobowa utrata azotu rzędu

dobowa utrata azotu rzędu

11

11

g

g

N katabolizm

N katabolizm

~70

~70

g białka

g białka

zanik ~2

zanik ~2

75

75

g masy mięśniowej.

g masy mięśniowej.

SKŁADNIKI ŻYWIENIA

SKŁADNIKI ŻYWIENIA

POZAJELITOWEGO

POZAJELITOWEGO

TPN

TPN

Aminokwasy

Aminokwasy

Cukry proste

Cukry proste

Tłuszcze (emulsja=chylomikrony?)

Tłuszcze (emulsja=chylomikrony?)

Ele

Ele

k

k

trol

trol

i

i

t

t

y

y

(Na, K, Ca, Cl, Mg, P

(Na, K, Ca, Cl, Mg, P

i

i

)

)

Pierwiastki śladowe

Pierwiastki śladowe

Witaminy

Witaminy

Woda

Woda

Pokrycie zapotrzebowania

Pokrycie zapotrzebowania

na energię

na energię



Białko 15% = 4 kcal

Białko 15% = 4 kcal



Tłuszcze 30% = 9 kcal

Tłuszcze 30% = 9 kcal



Węglowodany 55% = 4 kcal

Węglowodany 55% = 4 kcal

Synteza białka jest

Synteza białka jest

energochłonna

energochłonna

1

1

Zalecana podaż aminokwasów:

Zalecana podaż aminokwasów:

1-2g/kg/BW/d

1-2g/kg/BW/d

(0,16-0,32 gN)

(0,16-0,32 gN)

Podaży białek musi towarzyszyć

Podaży białek musi towarzyszyć

podaż energii niebiałkowej :

podaż energii niebiałkowej :

150-175kcal/gN

150-175kcal/gN

W przeciwnym razie proces syntezy ulega

W przeciwnym razie proces syntezy ulega

upośledzeniu !!!

upośledzeniu !!!

Białka Węglowodany

Standard programu CŻP

Standard programu CŻP

ZASADA

ZASADA

PROPORCJONALNOŚCI

PROPORCJONALNOŚCI

PODAWANIA

PODAWANIA

SKŁADNIKÓW

SKŁADNIKÓW



Energia pozabiałkowa:

Energia pozabiałkowa:

130-200 kcal / 1gN

130-200 kcal / 1gN



Węglowodany : tłuszcze (60:40)

Węglowodany : tłuszcze (60:40)

75-50 : 25-50

75-50 : 25-50

(mieszanina zbilansowana)

(mieszanina zbilansowana)

Podwójne źródło energii

Podwójne źródło energii

glukoza + tłuszcze

glukoza + tłuszcze



Bardziej fizjologiczne niż oparte

Bardziej fizjologiczne niż oparte

tylko na glukozie

tylko na glukozie



Mniejsze ryzyko hiperglikemii

Mniejsze ryzyko hiperglikemii



Zmniejszenie RQ, spadek wysiłku

Zmniejszenie RQ, spadek wysiłku

oddechowego

oddechowego



Zmniejszenie częstości i zasięgu

Zmniejszenie częstości i zasięgu

stłuszczenia wątroby

stłuszczenia wątroby

Żywienie parenteralne

Żywienie parenteralne



Krótkoterminowe

Krótkoterminowe

- częściowe odżywianie pozajelitowe

- częściowe odżywianie pozajelitowe

(dostęp żylny obwodowy - do ok.

(dostęp żylny obwodowy - do ok.

800mOsm)

800mOsm)



Długoterminowe

Długoterminowe

- dostęp żylny centralny

- dostęp żylny centralny

Metody przygotowania

Metody przygotowania

żywienia pozajelitowego

żywienia pozajelitowego



System Wielu Butelek

System Wielu Butelek



AIO ( All in One )

AIO ( All in One )



Worki dwukomorowe

Worki dwukomorowe



RTU ( Ready to Use )

RTU ( Ready to Use )

System „All In One”

System „All In One”

Worki żywieniowe przygotowywane w

Worki żywieniowe przygotowywane w

aptece szpitalnej

aptece szpitalnej

Dostosowane do indywidualnych potrzeb

Dostosowane do indywidualnych potrzeb

chorego

chorego

Aminomel

Aminomel

Aminomel Nephro

Aminomel Nephro

Salviamin Hepar

Salviamin Hepar

Ivelip,

Ivelip,

ClinOleic

ClinOleic

Salvical

Salvical

Cernevit

Cernevit

Worek wieloprzedziałowy

Worek wieloprzedziałowy



Proste podawanie

Proste podawanie



Stała prędkość podawania

Stała prędkość podawania



Stabilność po wymieszaniu

Stabilność po wymieszaniu



Mniejsze ryzyko błędów i

Mniejsze ryzyko błędów i

zanieczyszczeń

zanieczyszczeń

Ivelip, ClinOleic

Ivelip, ClinOleic



Sporządzane są w postaci emulsji na

Sporządzane są w postaci emulsji na

bazie oleju sojowego lub oliwy z

bazie oleju sojowego lub oliwy z

oliwek z dodatkiem fosfolipidów białka

oliwek z dodatkiem fosfolipidów białka

jaja kurzego oraz glicerolu jako

jaja kurzego oraz glicerolu jako

czynnika regulującego osmolarność

czynnika regulującego osmolarność



1g tłuszczu = 9 kcal czyli

1g tłuszczu = 9 kcal czyli

500

500

ml 20%

ml 20%

Ivelip

Ivelip

to 900 kcal, w połączeniu z

to 900 kcal, w połączeniu z

glicerolem to

glicerolem to

1000

1000

kcal.

kcal.

Podanie Clinimixu N17G35 1500

Podanie Clinimixu N17G35 1500

ml (lub zamiennika)

ml (lub zamiennika)

Azot w 1500 ml = 12,4 gN

(~300 kcal)

Glukoza

= 300 g

Potrzeba:
12,4gN x 150 kcal

= 1860 kcal

Mamy:
300 g x 4 kcal/g = 1200 kcal

Brakuje:

660 kcal

100 ml 10% Ivelip = 10g x 10 kcal/g = 100 kcal
(~500 ml)
100 ml 20% ClinOleic= 20g x 10 kcal/g = 200 kcal
(~250 ml)

CERNEVIT:

CERNEVIT:

2 w 1 !

2 w 1 !

Liofilizat wielowitaminowy

Liofilizat wielowitaminowy

składający się z witamin:

składający się z witamin:



rozpuszczalnych w wodzie, lecz

rozpuszczalnych w wodzie, lecz

również...

również...



rozpuszczalnych w tłuszczach

rozpuszczalnych w tłuszczach

(bez vit.

(bez vit.

K).

K).

Cernevit stosuje się w żywieniu

Cernevit stosuje się w żywieniu

chorych powyżej 11 r. ż.

chorych powyżej 11 r. ż.

Witaminy

NFZ

NFZ

Za każdy dzień żywienia do sumowania

Za każdy dzień żywienia do sumowania

Refundacja 25 punktów=250 PLN

Refundacja 25 punktów=250 PLN

W przypadku kiedy pacjent tego

W przypadku kiedy pacjent tego

wymaga

wymaga

Katalog świadczeń szpitalnych

Katalog świadczeń szpitalnych

NR 18 i 1086

NR 18 i 1086