ŻYWIENIE POZAJELITOWE

dr Wiesława Lewgowd

Zakład Farmacji Szpitalnej

Żywienie pozajelitowe



CAŁKOWITE

żywienie pozajelitowe,



CZĘŚCIOWE

żywienie pozajelitowe.



Brak możliwości wyrównania droga enteralną,



Przeciwwskazania do żywienia dojelitowego,



Brak możliwości włączenia diety dojelitowej pokrywającej co najmniej

60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu 6 dni,



Konieczność hiperalimentacji,



Konieczność ścisłej kontroli leczenia żywieniowego,



Kontynuacja leczenia przedoperacyjnego,



Stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie,



Powikłania (przetoka, przeciek zespolenia itp.).

Żywienie pozajelitowe - wskazania

Standard programu żywienia pozajelitowego



KOMPLETNE

żywienie pozajelitowe,



NIEKOMPLETNE

żywienie pozajelitowe.



IMMUNOMODULUJĄCE

żywienie pozajelitowe.

Standard programu żywienia pozajelitowego



Zasada

kompletności



Zasada

proporcjonalności



Zasada dopasowania

Planowanie leczenia PN



W warunkach normalnych pokarm z przewodu jest

wchłaniany tylko

częściowo.



Chory

żywiony dożylnie nie może regulować wchłaniania.



Chorzy z powodu

niewydolności narządowej lub urazu mogą mieć

zmieniony metabolizm.

Zapotrzebowanie na energię



Kalorymetria bezpośrednia lub pośrednia.



Wzorem Harrisa

– Benedicta.

Wynik modyfikuje się zależnie od:



stanu odżywienia,



choroby podstawowej i jej powikłań,



stanu metabolicznego chorego,



stopnia uszkodzenia tkanek,



temperatury ciała.

Podaż makroskładników – białko (AA)

Podstawowe zapotrzebowanie na białko w postaci AA:



0.11

– 0.13

g N/kg m.c

. na dobę, (tj. 0.68 – 0.71g/kg mc/dobę)



w okresie katabolizmu wynosi

0.24 g

N/kg m.c

. na dobę,



w hiperkatabolizmie wzrasta do

0.3g

N/kg m.c

. na dobę.

Podaż białka to 130 -200 kcal/1g N.

1 g

N = 6.25g białka

Współczynnik Q (liczba kcal/gN) - 175-200 kcal u zwykłych chorych; 100 kcal u hiperkatabolicznych

Podaż makroskładników – węglowodany (Glu)

Minimalna dobowa dawka glukozy (Glu)

zapewniająca dowóz energii

dla tkanek

zależnych od glukozy i zapobiegająca glukoneogenezie

wynosi

150

– 200g

.

Standardowy program

żywienia dostarcza:

60-

80% kcal w postaci węglowodanów ( Glu);

20-

40% kcal energii w postaci tłuszczu (ET).

(2/3 : 1/3)

Woda

Woda zapotrzebowanie podstawowe na wodę =

= (100ml · 10kg m.c.) + (50ml ·10kg m.c.) + (20ml · masa ciała – 20 kg)

co przeważnie odpowiada około

40 ml na 1kg m.c.

Podaż wody należy też zwiększyć o 360 ml na każdy stopień

wzrostu temperatury

ciała powyżej 37

0

C.

Elektrolity

Dzienne zapotrzebowanie na elektrolity w mmol

/kg mc na dobę

Jon

Podstawowe

Średnie

Wysokie

Średnio

Sód

1.0 - 1.4

2.0 - 3.0

3.0 - 4.0

1 - 3

Potas

0.7 - 0.9

2.0

3.0 - 4.0

1

– 1.5

Wapń

0.11

0.15

0.2

0.05

– 0.1

Magnez

0.04

0.15 - 0.20

0.3 - 0.4

0.05

– 0.1

Fosforany

0.15

0.4

0.6 - 1.0

0.2

– 0.5

Chlorki

-

-

-

1 - 3

Mikroskładniki odżywcze

Pierwiastki

śladowe

są to pierwiastki, niezbędne do utrzymania

prawidłowego metabolizmu komórek i czynności tkanek.

Należą do nich: żelazo, jod, chrom, cynk, miedź, selen,

molibden, mangan i fluor.

Witaminy

W żywieniu pozajelitowym podaje się wszystkie witaminy, które

w normalnych warunkach są dostarczane z pożywieniem.

Podanie leków powinno być poprzedzone badaniem stabilności

fizykochemicznej

i biodostępności oraz wpływu na strukturę emulsji tłuszczowej.

Podaż w mieszaninach żywieniowych insuliny, cymetydyny,

ranitydyny i witaminy B

1

jest bezpieczna ze względu na

udokumentowaną zgodność mieszanin.

Leki w mieszaninach żywieniowych

Czas leczenia, droga i wielkość podaży

Jeżeli:



przewidywana podaż energii nie będzie wyższa niż 8374 kJ

(

1800 kcal

) na dobę,



40-50

% energii będzie można podać w postaci emulsji tłuszczowej,



przewidywany czas leczenia nie będzie dłuższy niż

10-14

dni,



nie jest konieczne ograniczenie podaży płynów.

Zalety żywienia pozajelitowego obwodowego



łatwy dostęp do żyły, eliminujące potrzebę angażowania specjalnie

przeszkolonego personelu medycznego,



uniknięcie powikłań związanych z cewnikowaniem żyły centralnej,



łatwe rozpoznanie pierwszych objawów zapalenia żyły

w miejscu wkłucia.

Żywienie pozajelitowe obwodowe

Powikłania:



Zapalenie żył, niekiedy z poważnymi konsekwencjami,



ropnie,



martwica,



bakteriemia,



posocznica.

Żywienie pozajelitowe drogą żyły centralnej
– (Total Parenteral Nutrition - TPN)



nakłucie

żył obwodowych

i wprowadzenie

długiego cewnika drogą

żyły odpromieniowej lub odłokciowej.



Dostęp dolny

-

nakłucie żyły udowej lub operacyjne wprowadzenie

cewnika przez jedno z

odgałęzień żyły odpiszczelowej.



Dostęp górny

(do

żyły głównej górnej)- nakłucie żyły szyjnej,

podobojczykowej lub

kąta żylnego.

Żywienie pozajelitowe drogą żyły centralnej

Powikłania

:



Wczesne

– związane z ich wprowadzeniem

(miejscowy krwiak, ropień, krwawienie,

zator powietrzny, uszkodzenia nerwów, itp.)



Późne

– związane ze złym użytkowaniem, umiejscowieniem lub

utrzymaniem cewnika.

Mieszaniny żywieniowe – warunki
przygotowania

Mieszaniny żywieniowe powinny być przygotowywane w aptece

szpitalnej,

w warunkach aseptyki

,

bo apteka posiada:



dobrze wyszkolony personel,



ściśle kontrolowane, jałowe warunki przygotowania



apteka prowadzi i gromadzi dokumentację wytwarzania i kontroli.

Systemy żywienia pozajelitowego

System wielu butelek (MB)

– prowadzone systemem wielu (2-3)

oddzielnych butelek.

Wady:



większa ilość czynności, większe obciążenie pracą personelu,

wyższe koszta,



większa ilość połączeń, większe ryzyko zakażenia,



większe ryzyko zatorów powietrznych,



brak

możliwość precyzyjnego dobrania składu podawanych

preparatów.

Systemy żywienia pozajelitowego

Dwa w jednym (TIO - two-in-one)

– równoległe podawanie z dwóch

różnych pojemników mieszaniny aminokwasów z glukozą

i elektrolitami oraz

emulsji tłuszczowej z witaminami.

Systemy żywienia pozajelitowego

Wszystko w jednym (AIO - all-in-one)

– zawierająca wszystkie składniki

łącznie z emulsją tłuszczową.



Lepsze wykorzystanie i przyswajanie

składników odżywczych;



Zmniejsza

częstości występowania powikłań metabolicznych;



Obniża koszty leczenia;



Pozwala

podawać mieszaniny także drogą żył obwodowych i

zmniejsza

działanie drażniące na żyły;



Zmniejsza

się ryzyko wystąpienia zakażeń.

Systemy żywienia pozajelitowego

Przemysłowe mieszaniny (RTU- ready to use)

do żywienia pozajelitowego dostarczają gotowe mieszaniny

żywieniowe w oddzielnych komorach (worki 2 lub 3 komorowe).



Mieszaniny

odżywcze muszą zachować stabilność fizyczną

i

chemiczną oraz jałowość mikrobiologiczną przez

okres 24 h w

tem. pokojowej

, tj. od

sporządzenia do zakończenia wlewu.

Nie

wolno jej jednak

podawać powyżej 24h.



W przypadku nieprzetaczania mieszaniny

bezpośrednio po

wykonaniu zalecane jest

przechowywanie jej w temperaturze +2 do

+8

0

C.

Stabilność mieszanin żywieniowych

Stabilność fizykochemiczna

Stabilność fizykochemiczna

- mieszanina zachowuje ten sam stan

przez

cały

określony

czas

sporządzania,

przechowywania

i podawania. Cechami

stabilności są:



niezmienność wielkości cząstek tłuszczu i ich rozkładu;



niewytrącanie kompleksów nierozpuszczalnych, które mogą

powstawać wskutek reakcji między składnikami mieszaniny;



biodostępność wszystkich składników;



niezachodzenie reakcji chemicznych miedzy

składnikami.

Powikłania w TPN



Odcewnikowe



Metaboliczne



Inne



Zakrzepica żylna



Zatkanie cewnika

Powikłania odcewnikowe



zespół ponownego odżywienia (refeeding syndrome),



niekwasicza

śpiączka hiperglikemiczna, hiperosmotyczna



hipoglikemia / hiperglikemia,



kwasica mleczanowa,



mocznica,



niewydolność oddechowa,



hiperamonemia,



hipocholesterolemia,



niedobór niezbędnych kwasów tłuszczowych,

Powikłania metaboliczne



hipo / hiperfosfatemia,



hipo / hipermagnezemia,



zaburzenia czynności wątroby,



metaboliczna choroba kości,



hipo / hipernatrenia,



hipo / hiperkaliemia,



hipo / hipercalciuria,



hipo / hipermagnezemia,



niedobory witamin i pierwiastków śladowych (Fe, Cu, Co, Zn, Se,

Cr, Mn, J, F).

Powikłania metaboliczne

Monitorowanie i ocena skuteczności



Ocena

elementów przemiany materii,



Oceny stanu pacjenta po

żywieniu,



Parametry

żywieniowe,



Antropometria,



Parametry

czynnościowe,



Parametry laboratoryjne,



Białkowe markery,



Markery

odżywcze.

W prezentacji wykorzystano:



Materiały szkoleniowe firmy Baxter International Inc.



www.polspen.pl



Żywienie w chirurgii red. B. Szczygieł i J. Socha PZWL

Warszawa 1994



Podstawy żywienia klinicznego red. Luboš Sobotka PZWL

Warszawa 2007

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ