Żywienie pozajelitowe

Dostarczanie substancji odżywczych dożylnie.

Przez cewnik do żyły centralnej, w miejscu połączenia żyły głównej górnej i prawego przedsionka, żywienie centralne

Przez kaniule wprowadzona do żyły obwodowej, przedramienia, żywienie obwodowe

Przez przetokę tętniczo-żylna używaną do hemodializy lub wytworzoną w celu żywienia pozajelitowego

Żywienie powyżej 7 dni powinno być prowadzono dożyły centralnej

Żywienie pozajelitowe do żyły obwodowej - żyły obwodowe kończyn górnych osmolarność, pH, rodzaj i średnica cewnika

Nie są wskazane roztwory hipertoniczne: ból, zapalenie zakrzepica

Emulsje tłuszczowe zmniejszenie osmolarności, działanie ochronne na śród błonek naczyń , działanie korzystne, wskazane

Wskazania do ŻPO:

• Któtkotrwałe żywienia pozajelitowe

• Przeciwskazania do cewnikowania żyły centralnej lub niemożność jego wykonania

• Posocznica odcewnikowa lub bakteriemia

Zalety:

• Łatwy dostęp żylny

• Zmniejszenie ryzyka powikłań septycznych, uniknięcie wczesnej i późnej chorobowości związanej z cewnikowaniem

• Łatwe rozpoznanie pierwszych objawów zapalenia żyły w miejscu wkłucia

Żywienie pozajelitowe

Roztwory i preparaty stosowane do ŻPO

Zasada wszystko w jednym, all in one (AIO) lub worki dwu i trzy komorowe

Emulsje tłuszczowe do ok. 50% niebiałkowego ładunku energetycznego

Osmolarność 1130 mOsm/l, pH 5,2, 14 g azotu, 1600 kcal, 2000 ml objętości, cienki cewnik

Standardowa mieszania:

• 500 ml 12,5% aminokwasów

• 1000 ml 24% glukozy

• 500 ml wody

• 500 ml 10% emulsji tłuszczowej (250 ml 20% emulsji tłuszczowej+250 ml roztworu NaCl

• Elektrolity, pierwiastki śladowe, witaminy

• 9,75 g azotu, 1460 kcal energii niebiałkowej w 2500 ml

Powikłania ŻPO

• Zapalenie żył 3-31%

• Dodatek heparyny lub hydrokortisonu zmniejsza częstość zakrzepicy do 8%

• Zastosowanie metody AIO ( spadek ryzyka o dalsze 24%)

• Czyste emulsje LCT

• Codzienna wymiana kaniuli

• Prowadzenie ŻPO 2-3 tygodni bez powikłań

• Dostarczenie mniejszej ilości energii i białka

• Możliwość wystąpienia poważnych powikłań

• Działanie krótkoterminowe

Centralne cewniki żylne

Podział w zależności od:

- Miejsca założenia

Sposobu założenia

Czasu leczenia

Bez tunelizacji i z tunelizacją

Liczby kanałów

- Umiejscowienia poza żylnego końca cewnika

Średnica cewnika do wkłucia centralnego 12-18 G ( 5-1- French) do wkłucia obwodowego 18-20G

Cewniki do ŻP wprowadzamy w trybie planowym nigdy doraźnie, w warunkach sali operacyjnej. Ocena anatomii układu żylnego, objętości wewnątrznaczyniowej, układu krzepnięcia, obecności zakażania, tolerancji pacjenta. Zakrzepica dużych żył u 50% pacjentów jest bezobjawowa. Wcześniejsza ocena układu żylnego ultrasonograficznie metodą Dopplera. Prawa żyła szyjna lub prawa żyła podobojczykowa do żyły głównej górnej nad prawym przedsionkiem, kontrola radiologiczna. Żyła udowa droga alternatywna

Powikłania:

• Nieudana próba założenia

• Miejscowy krwiak lub ropień

• Krwawienie

• Nieprawidłowe umiejscowienie lub przemieszczenie

• Nakłucie lub uszkodzenie tętnicy

• Zator (cewnikiem, powietrzny)

• Uszkodzenie dróg oddechowych

• Zaburzenia rytmu serca

• Krwiak, odma opłucnowa

• Płyn lub krew w osierdziu

• Zakrzepica żył centralnych, zatorowość

• Uszkodzenie nerwów

• Krwotok podpajęczynówkowy

• Zapalenie obojczyka lub żebra

• Uszkodzenie układu chłonnego

• Ropne zapalenie śródpiersia

Zakrzepica:

• Do 50% przypadków

• Proksymalnie lub dystalnie

• Właściwa lokalizacja cewnika, przestrzeganie zasad wykonywania wlewów, płukanie, stosowanie heparyny

• W dużym ryzyku zakrzepicy profilaktyczne dawki leków zmniejszających krzepnięcie krwi

• Skuteczne leczenie tromboliczne pozwala zachować cewnik

Powikłania septyczne

• Od-cewnikowe zakażenie krwi

• Kolonizacja cewnika

• Zakażenie miejsca wprowadzenia

Zapobieganie:

• Pełne zabezpieczenia barierowe

• Jałowa obsługa połączeń

• Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków

• Tunelizacja

• Cewniki impregnowane substancjami antybakteryjnymi

• Wymiana cewnika po zaplanowanym czasie przy braku zakażenia nie znajduje uzasadnienia

• Żywienie pozajelitowe

• Bakteriemia spowodowana gronkowcami koagulazo ujemnymi może spowodować ostre zapalenie wsierdzia

• Przerzuty septyczne w płucach, stawach, wątrobie i śledzionie

• Septyczne zakrzepowe zapalenie żył

• Antybiotykoterapia od 10 dni do 6 tygodni

• Żywienie pozajelitowe

Systemy żywienia pozajelitowego

1. System wielu butelek. Poszczególne składniki pokarmowe podawane równolegle lub kolejno. Różne ustawienia wlewu, doskrzykiwania dodatków

- Pomyłki, powikłania metaboliczne (zaburzenia glikemii, zaburzenia elektrolitowe)

- Elastyczność i łatwość dostosowania składu do zmieniających się potrzeb chorego

2. System wszystko w jednym - all in one

• Wszystkie składniki odżywcze wymieszane w jednym pojemniku

• Podawanie wszystkiego jednocześnie

• Oszczędność kosztów

• Lepsze wykorzystanie i przyswajanie składników pokarmowych

• Łatwe podanie

• Zmniejszenie częstości powikłań metabolicznych

Całkowite żywienie pozajelitowe. Wszystkie potrzebne składniki odżywcze dostarczane są dożylnie bez istotnej podaży dojelitowej

Częściowe żywienie pozajelitowe. Część pożywienia jest dostarczana przez przewód pokarmowy

Program żywienia pozajelitowego

• Inny sposób przyswajania i wykorzystywania pokarmu

• Wszystkie składniki pokarmowe muszą być z metabolizowane, przyswojone i wydalone (nerki)

• Przekarmienie

• Zaburzony metabolizm związany z chorobą

Żywienie kompletne-wszystkie składniki odżywcze muszą być podawane w wymaganych ilościach

Program żywieniowy dla danego pacjenta zależy od: zaburzeń metabolicznych zależnych od choroby, funkcji narządów, niedoborów lub nadmiarów, wskazań do podaży zwiększonych ilości konkretnych substancji

Ocena kliniczna, wyniki badan laboratoryjnych

Zapotrzebowanie energetyczne zależne od stanu pacjenta, zapobieganie przekarmieniu lub niedożywieniu. Kalorymetria, wzór Harrisa- Benedicta, BEE, współczynnik urazu i aktywności

Aminokwasy: zależne od masy ciała i stanu pacjenta. Ciężki katabolizm, duża utrata, niedożywienie. Choroby wątroby i nerek wymagają szczególnej modyfikacji podaży białka

Glukoza: podstawowy substrat węglowodanowy stosowany w ŻP

Tłuszcze: 25-40% energii, w chorobach płuc do 50%. Korzystniejsze tłuszcze LCT od mieszaniny MCT/LCT

Insulinooporność i upośledzona tolerancja tłuszczy. Insulina

Mikroelementy: wyższe dobowe zapotrzebowanie u osób chorych .

W niedożywieniu niedobór tiaminy 25 mg/dobę. Uwzględnienie zmian w wydalaniu tych składników np. w żółtaczce mechanicznej, niewydolności nerek

Stała kontrola kliniczna i metaboliczna

Mała osmolarność mieszanin u chorych żywionych obwodowo. Większa objętość tłuszczów, ograniczenie podaży elektrolitów do wartości podstawowych

Program standardowy może być realizowany u większości chorych

Umiarkowany stres, nieco więcej białka i inne zapotrzebowanie na elektrolity

Ostry stres, podaż glutaminy, cynku i selenu

Indywidualne dawkowanie wody, elektrolitów, pierwiastków śladowych i witamin u chorych z niewydolnością nerek

W encefalopatii wątrobowej ograniczenie dawki aminokwasów i podawanie specjalnych mieszanin. Wnikliwa analiza podaży mikroelementów (jedynie cynk i selen)

Żywienie pozajelitowe u niedożywionych grozi zespołem ponownego odżywienia. Zwiększone ilości potasu magnezu, witamin a zwłaszcza fosforanów. Stopniowe zwiększanie podaży energii

Chorzy na cukrzycę, leczeni insuliną mogą mieć zaburzenia metabolizmu tłuszczów i mieć zwiększone zapotrzebowanie na potas i fosforany

Chorzy z zespołem krótkiego jelita, długotrwale żywieni pozajelitowo. Zapotrzebowanie na poszczególne składniki pokarmowe zależy od aktywności fizycznej, stopnia wchłaniania pozostałej części jelita cienkiego, zwiększonych strat składników odżywczych droga przewodu pokarmowego. Częstsza osteoporoza, zwiększona podaż wapnia

Chorzy z przetokami: większe zapotrzebowanie na białko, wodę i elektrolity zależne od strat

Mieszaniny stosowane do ŻP

Jałowe płyny infuzyjne o dużej objętości

Przygotowane aseptycznie z potrzebnych składników odżywczych

• Two in one , TIO - mieszanina roztworów wodnych

• All in one , AIO - mieszanina zawierająca wszystkie potrzebne składniki, łącznie z emulsjami tłuszczowymi

Liczba składników wchodzących w skład mieszanin może wynosić do 50 a okres ich trwałości do 3 miesięcy

Mieszaniny są produkowane przemysłowo lub w warunkach szpitalnych wg ściśle ustalonych procedur i protokołów, interakcje fizyczne i chemiczne między składnikami , sprawdzone wytyczne dotyczące ilości i rodzaju makro i mikroelementów, kolejności i warunków dodawania składników, kontrola wzrokowa przed dodaniem emulsji tłuszczowej, przed podaniem i w czasie podawania wlewu. Tłuszcze należy dodawać na końcu

Stabilność mieszanin wyraża się: niezmienność wielkości cząstek tłuszczu i ich rozkładu, niewytrącanie się kompleksów nierozpuszczalnych ( reakcja między składnikami mieszaniny), biodostępność wszystkich składników, brak reakcji chemicznych pomiędzy poszczególnymi składnikami

Niestabilność chemiczna wyraża się obecnością reakcji wytrącania i rozkładu. Wytrącanie związku wapnia i fosforanów, maskowane przez tłuszcze może powodować zatykanie się cewników, niewydolność oddechową i śmierć, niestabilność chemiczna witamin: rozpad pod wpływem promieniowania UV, powietrza. Kliniczne zespoły niedoborowe

Żywienie kliniczne W2 3.03.2011 sem VI

---