Slajd 1

Żywienie pozajelitowe (ż.p.)

polega na

podaniu bezpośrednio do układu krążenia
substancji odżywczych w postaci w jakiej są
one wchłaniane z przewodu pokarmowego,
a więc: aminokwasów, cukrów prostych,
kwasów tłuszczowych, elektrolitów, witamin
rozpuszczalnych w wodzie i tłuszczach,
pierwiastków śladowych i wody.

Rodzaje żywienia pozajelitowego:

2.Częściowe żywienie pozajelitowe,
którego
  zadaniem najczęściej jest pokrycie
  zapotrzebowania organizmu chorego na
  węglowodany (odpowiednia podaż
  węglowodanów zapobiega rozwojowi
kwasicy
  ketonowej oraz chroni białka mięśniowe
przed
  wykorzystaniem na drodze
glukoneogenezy) lub
  uzupełnienie niedoborów aminokwasów
(st. gdy
  żywienie drogą p.p. jest
niewystarczające).

Najczęstsze wskazania do żywienia

pozajelitowego:

1. W okresie okołooperacyjnym:

- przed operacją: brak możliwości
wyrównania
  zaburzeń stanu odżywienia
(niedożywienie,
  wyniszczenie) drogą enteralną -
konieczność
  hiperalimentacji
- po operacji: kontynuacja żywienia
  przedopereacyjnego, powikłania (np.
przetoka,
  ropień, itp.) jeżeli nie jest możliwe
włączenie
  diety dojelitowej pokrywającej co
najmniej 60%
  dobowego zapotrzebowania białkowo-
  energetycznego w ciągu najbliższych 6
dni

Najczęstsze wskazania do żywienia
pozajelitowego:

2. Ostre zapalenie trzustki
3. Zespół jelita krótkiego
4. Stany przebiegające z
hiperkatabolizmem (rozległe
oparzenia, posocznica)
5.Okres chemio- i radioterapii z
powodu nowotworów
zaawansowanych
6.Śpiączki różnego rodzaju,
zaburzenia i urazy OUN
7. Wady wrodzone dotyczące układu
pokarmowego u noworodków .

Zapotrzebowanie na energię

TEORIA

Wzór Harrisa-Benedicta:

Spoczynkowe Zapotrzebowanie
Energetyczne (SZE)

dla mężczyzn: SZE= 66,4 + (13,7x W) + (5 x H)
- (6,7 x A)

dla kobiet: SZE= 655,1 + (9,6 x W) + (1,8 x H) -
(4,7 x A)

gdzie:

W- masa ciała w kg

H- wzrost w cm
A- wiek w latach.

Całkowite zapotrzebowanie energetyczne

(CZE)

CZE= SZE x A x U x T

gdzie:

A- aktywność

U- uraz
T- temperatura

Współczynnik

Aktywność chorego

Chory leżący

Chory częściowo unieruchomiony

Chory w pełni aktywny

Stan chorego

Nie powikłany

Po operacji lub choroba nowotworowa

Złamanie

Posocznica

Zapalenie otrzewnej

Uraz mnogi

Uraz mnogi i posocznica

Oparzenie 30- 50 %

Oparzenie 50- 70 %

Oparzenie 70- 90 %

Temperatura

< 38

1,2

1,25

1,3

1,0
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
2,0

1,0
1,1
1,2
1,3
1,4

Tabela 1. Wartości współczynników katabolicznych

PRAKTYKA

W praktyce średnie zapotrzebowanie

energetyczne określa się według tzw. „szybkiej
metody” przyjmującej odpowiednio:

25 -35kcal/kg m.c./dobę

GŁÓWNE SUBSTRATY

ENERGETYCZNE:

- węglowodany (warunki fizjologiczne)
- tłuszcze (warunki fizjologiczne)
- białka (awaryjne źródło energii, gdyż
  głównym ich zadaniem jest udział w
  syntezie nowych białek ustrojowych i
  odnowie uszkodzonych tkanek)

Zalecana dobowa podaż na dobę:

emulsji tłuszczowej wynosi:
  1-2g/ kg m.c.   dla dorosłych
  do 3g/ kg m.c. dla dzieci

glukozy wynosi:
  4-7g/ kg m.c. dla dorosłych
  8-15g/ kg m.c. dla dzieci

dobowa podaż tłuszczu w [g] wg. wzoru;

całkowita podaż energii (kcal) × % energii w postaci tłuszczu

=
podaż tłuszczu [g]
100 × 9,1

dobowa podaż glukozy w [g] wg. wzoru:

całkowita podaż energii (kcal) × % energii w postaci glukozy
                                                                                                                =
podaż glukozy  [g]
                             100 × 3,75

Przykład 1

Dorosły mężczyzna w wieku 20 lat, wzrost 170 cm,
masa ciała 60 kg leżący w łóżku, po operacji
chirurgicznej (częściowa resekcja żołądka),
temperatura ciała 37,5ºC.
S.Z.E. = 66,47 + ( 13,7 × 60 ) + ( 5 × 170 ) - ( 6,8
× 20 ) = 1602 kcal/ d

C.Z.E. = 1602 × 1 × 1,1 × 1.1 =

1900 kcal/ d

30 kcal/ kg m.c.

1900 kcal = 100% c.z.e.

                  35% emulsja tłuszczowa

                  65% glukoza

dobowa podaż glukozy w [g]

1900 kcal x 65%

= 329,3g glukozy
375

329,3 / 60 kg= 5,4g kg mc/ dobę

Zapotrzebowanie na białko.

Podstawowe zapotrzebowanie na białko,
zdrowego dorosłego człowieka wynosi:
0,8 -1 g/kg m.c./dobę.

Zapotrzebowanie na białko u chorych
dorosłych wzrasta i średnio wynosi:
1.2- 1.5g/ kg m.c./d
max do 2g.

Bilans azotowy

N bilans= N g przyswojony – N g wydalony

Obliczanie ilości azotu wydalonego z organizmu :

1. z dobowej zbiórki moczu oznaczenie
wydalania azotu mocznika (wynik z
laboratorium)
2. dodanie stałej liczby (1.5g N) na
pozostałe straty azotu przez nerki
(kreatynina, amoniak, kwas moczowy) oraz
1.5g N na pozostałe straty: ze stolcem,
złuszczającym się naskórkiem, odrastające
płytki paznokci, włosy).

Roztwory aminokwasów częściej skalowane są
w gramach azotu (N) na litr, dlatego łatwiej
posługiwać się nie masą podawanych
aminokwasów, lecz ilością podawanego azotu
(wyrażoną w gramach). Pamiętając, że:

1 [g] azotu = 6.25 g białka

(aminokwasów)

podstawowe zapotrzebowanie na białko
                                                       0.11g N/ kg
m.c./dobę
dobę u chorych katabolicznych  0.24gN/ kg
m.c./ dobę
u chorych hiperkatabolicznych  0.3g N/ kg m.c./
dobę

Dla właściwego wykorzystania białka

(aminokwasy podane drogą dożylną
powinny zostać zużyte do syntezy białek i
budowy nowej tkanki) niezbędna jest
adekwatna podaż kalorii niebiałkowych.
Prawidłowe proporcje między podażą kalorii
niebiałkowych i białek wyznacza  wskaźnik
kalorii niebiałkowych (współczynnik Q), a
jego optymalna wartość  powinna mieścić
się w granicach:

Q= 130- 180 kcal/

1 g azotu

Q = CZE (kcal) / Azot (g)

Znając wartość całkowitego

zapotrzebowania energetycznego (CZE) oraz
prawidłową wartość współczynnika Q można
w łatwy sposób obliczyć zapotrzebowanie
na białko (azot):

Białko (g) = CZE (kcal) / 150



(25)

x 6.25g

Przykład 1 cd.

Dobowe zapotrzebowanie na białko:
0,2g N x 60 kg = 12g N
Q = 1900 kcal / 12 g N = 158

75g białka / 60 kg

→

1,25g białka/ kg

m.c./ dobę
1900 kcal / 150 = 12.6g N
12.6g N x 6.26g= 79g białka

Wynik z laboratorium :
N mocznika w moczu = 11g

N bilans = 12,6g - (11g + 3g) = - 2,6 g N

Zapotrzebowanie na białko i energię u dzieci

Wiek Energia (kcal/kg mc/d) Aminokwasy
(g/kg mc/d)

Wcześniaki                     150- 120                                      3.0-
2.5
Niemowlęta                    120- 90
3.0- 2.0
Dzieci
1- 7r.ż                              90- 75
2.5- 2.0
8- 12 r.ż.                          75- 60
2.0- 1.5
13- 18 r.ż.                        60- 30
2.1- 1.0

Zapotrzebowanie na wodę i elektrolity.

Zapotrzebowanie na wodę u dorosłych
oblicza się według poniższych wzorów:

30 ml x masa ciała w kg
1 ml x kcal/ dobę.

Podaż wody należy, obliczyć w oparciu

o dobowy bilans płynów w którym podaż
powinna odpowiadać startom.

W czasie żywienia pozajelitowego należy

podawać wszystkie elektrolity (uwzględniając
ilość zawartą standardowo w roztworach
aminokwasów), w oparciu o ich stężenie w
surowicy krwi i moczu.

Średnie dobowe zapotrzebowanie na
elektrolity:

Sód (Na) 60- 80 mEq

Potas (K) 30- 60 mEq

Wapń (Ca) 4.6- 9.2 mEq

Magnez (Mg) 8.1- 20 mEq

Fosforany (Pi) 12- 20 mEq

Zapotrzebowanie na witaminy i pierwiastki

śladowe.

W trakcie żywienia pozajelitowego

codziennie (począwszy od pierwszej doby)
należy podawać witaminy i pierwiastki
śladowe. Obecnie na rynku dostępne są
preparaty zawierające w swym składzie
podstawowe dobowe zapotrzebowanie
organizmu na witaminy i pierwiastki
śladowe dla dorosłych i dzieci, oraz
preparaty wybranych składników w
zależności od stwierdzanych niedoborów.

Nadzór metaboliczny

1.Ocena równowagi kwasowo- zasadowej
2.Ocena gospodarki wodno- elektrolitowej
( ocena stężenia elektrolitów w surowicy krwi i
w moczu, osmolarność surowicy i moczu)
3.Ocena gospodarki węglowodanowo-
tłuszczowej                      (stężenie glukozy we
krwi i ewentualną glikozurię, stężenie
triglicerydów i cholesterolu)
4.Ocena gospodarki białkowej  (stężenie białka
całkowitego, albumin, mocznika w surowicy
krwi, wydalania w moczu substancji azotowych,
bilansu azotowego)
5.Ocena wydolności poszczególnych narządów:

a) nerek : stężenie kreatyniny, mocznika w

surowicy,
  osmolarności moczu
b) wątroby:     aktywność enzymów ASPAT, ALAT,

stężenie bilirubiny

Węglowodany

Podstawowym źródłem węglowodanów jest
glukoza.
Wartość energetyczna 1 g glukozy = 4 kcal

Zalecana dobowa podaż :

u dorosłych 4 - 7 g / kg m. c. / dobę

u dzieci 8 - 15 g / kg m. c.
/dobę

Szybkość infuzji 0,5 g/ kg m. c./ dobę

Insulina 5 -10 j / 100g glukozy

W żywieniu pozajelitowym stosuje się

glukozę w stężeniach: 10%, 20%, 40%, 70%.

1000 ml 10% glukozy - 100 g glukozy - 400

kcal
    1000 ml 20% glukozy    -  200 g glukozy   -     800
kcal
    1000 ml 40% glukozy    -  400 g glukozy   -
1600 kcal
    1000 ml 70% glukozy    -  700 g glukozy   -
2400 kcal

Emulsje tłuszczowe

Służą zasadniczo jako źródło energii, a

oprócz tego dostarczają NNKT ( linolowy i
linolenowy), fosfolipidy i wit.E.

Charakteryzują się ;
- niską osmolarnością
- wysoką kalorycznością     ( 1,1 - 2 kcal / 1
ml)
   Wartość energetyczna  1 g tłuszczu   = 9
kcal
   Fosfolipidy są źródłem fosforanów w ilości
15 mmol/ Zalecana dobowa podaż
                            u dorosłych   1 -2 g / kg m.
c. / dobę
                            u dzieci   do  3 g / kg m.
c. /dobę

Występują w postaci 10% i 20%

roztworów;

Intralipid 10% Intralipid

20%
1000 ml - 1100 kcal                    1000 ml -
2000 kcal
   500 ml - 550 kcal                       500 ml -
1000 kcal
  Najczęściej stosowanymi emulsjami
tłuszczowymi są;
Intralipid    (st. od 1961r ) - emulsja oleju
sojowego, a emulgatorem są fosfolipidy jaja
kurzego
Ivelip
Lipovenoes
Lipofundin MCT/LCT- mieszanina 1: 1
długołańcuchowych kw. tłuszczowych LCT
                               i średniołańcuchowych kw.
tłuszczowych MCT
Lipofundin S

Aminokwasy

Roztwory aminokwasów służą do

dostarczenia organizmowi aminokwasów
potrzebnych do syntezy białek.

Zalecana dobowa podaż

u dorosłych 1 -2 g / kg m. c. /
dobę
u dzieci 1 - 2,5 g / kg m. c.
/dobę
Obecnie produkowane są roztwory
standardowe aminokwasów przeznaczone do
żywienia chorych bez zaburzeń
metabolicznych białka produkowane w
różnych stężeniach i wersjach z dodatkiem
lub bez elektrolitów:
Aminomel 10%, 12%
Aminosteril KE 10%
Vamin 14 EF , 18 EF

oraz roztwory aminokwasów o

specjalnym
przeznaczeniu np.:

- w niewydolności wątroby ;

   Salvamin hepar ,  Aminosteril N-Hepa 8%
- w niewydolności  nerek;
  Aminomel nephro, Nephrotect 10%,
salvamin
  nephro
- roztwory aminokwasów pediatrycznych;
  Primene 5%, 10%, Aminoven infant
6%,10%

Aminoplasmal pead

Witaminy

Cernevit - nie zawiera wit. K

  Soluvit N - zawiera wit. rozpuszczalne w
wodzie
  Vitalipid N Adult - zawiera wit.
rozpuszczalne w
  tłuszczach dla dorosłych i dzieci powyżej
11 lat
  Vitalipid N  Infant - zawiera wit.
rozpuszczalne w
  tłuszczach dla dzieci do lat 11
  Witamina C, B, K

Pierwiastki śladowe

W czasie ż. p. st. się mieszaniny

pierwiastków śladowych pokrywające
podstawowe zapotrzebowanie lub preparaty
poszczególnych pierwiastków w celu
pokrycia zwiększonego zapotrzebowania.
Addamel N
Tracutil

Elektrolity

Calcium chloratum 10%

  Magnesium chloratum 10%
  Kalium chloratum 10%, 15%
  Natrium chloratum 10%
  Addiphos- źródło fosforanów   ( 1ml
zawiera 2
  mmol fosforanów)

Dodatki (substancje celowo

dodane) do żywienia pozajelitowego.

1. Insulina krótkodziałająca
2. Omega 3 kwasy tłuszczowe
(Omegawen)
3. Aminokwasy o specjalnym
przeznaczeniu:
glutamina (Dipeptiven, Glamin)
4. Leki : np. Cymetydyna

Zasady praktycznego liczenia

zapotrzebowania organizmu na dobę u
chorych

odżywianych droga pozajeltową;

1. Aminokwasy: 0.8- 2 g/ kg
2. Azot: 0.11- 0.2 (0.25) g/ kg
3. Energia: 25- 35 kcal/ kg
4. Q= 130 –180 kcal/ N
5. Woda 30- 40 ml/ kg
6. Węglowodany: 50 –65% energii
7. Tłuszcze: 35- 50% energii
8. Dobowe pokrycie zapotrzebowania na
elektrolity,
witaminy, pierwiastki śladowe
9. Insulina: 1j na 5-10 g glukozy.

Document Outline