Krwawienia z

Krwawienia z

przewodu

przewodu

pokarmowego

pokarmowego

Definicje

Definicje



Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza

Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza

wynaczynienie krwi do światła przewodu

wynaczynienie krwi do światła przewodu

pokarmowego

pokarmowego



Krwawienia, w których jednorazowa utrata krwi

Krwawienia, w których jednorazowa utrata krwi

przekracza 500 ml, określa się jako ostre, a dzienna

przekracza 500 ml, określa się jako ostre, a dzienna

utrata krwi około 50 ml – jako krwawienie przewlekłe

utrata krwi około 50 ml – jako krwawienie przewlekłe



Gdy źródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej

Gdy źródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej

więzadła Treitza dwunastnicy – określa się je jako

więzadła Treitza dwunastnicy – określa się je jako

krwawienie z górnego odcinka przewodu

krwawienie z górnego odcinka przewodu

pokarmowego (GOPP), natomiast zlokalizowane

pokarmowego (GOPP), natomiast zlokalizowane

poniżej – jako krwawienie z dolnego odcinka

poniżej – jako krwawienie z dolnego odcinka

przewodu pokarmowego (DOPP).

przewodu pokarmowego (DOPP).



Krwawienie utajone to obecność krwi w stolcu

Krwawienie utajone to obecność krwi w stolcu

wykrywalna w badaniach laboratoryjnych, bez

wykrywalna w badaniach laboratoryjnych, bez

makroskopowo widocznej krwi w stolcu

makroskopowo widocznej krwi w stolcu

Przyczyny krwawienia z

Przyczyny krwawienia z

GOPP

GOPP

Częste

Częste



wrzód żołądka lub dwunastnicy – najczęstsza

wrzód żołądka lub dwunastnicy – najczęstsza

przyczyna (50-75% wszystkich krwawień z GOPP)

przyczyna (50-75% wszystkich krwawień z GOPP)



gastropatia krwotoczna (10-20%)

gastropatia krwotoczna (10-20%)



żylaki przełyku oraz wpustu żołądka (około10%) –

żylaki przełyku oraz wpustu żołądka (około10%) –

powstają najczęściej z powodu nadciśnienia

powstają najczęściej z powodu nadciśnienia

wrotnego w marskości wątroby

wrotnego w marskości wątroby



owrzodzenia przełyku wikłające chorobę refleksową

owrzodzenia przełyku wikłające chorobę refleksową

– zlokalizowane zwykle w dalszej części przełyku,

– zlokalizowane zwykle w dalszej części przełyku,



pęknięcia błony śluzowej w obrębie wpustu, czyli

pęknięcia błony śluzowej w obrębie wpustu, czyli

zespół Mallory’go i Weissa (3-7% krwawień z GOPP)

zespół Mallory’go i Weissa (3-7% krwawień z GOPP)

Przyczyny krwawienia z

Przyczyny krwawienia z

GOPP

GOPP

Rzadkie

Rzadkie



rak przełyku lub żołądka

rak przełyku lub żołądka



GAVE ( gastric antral vascular ectasia) – rozszerzenia

GAVE ( gastric antral vascular ectasia) – rozszerzenia

naczyń w części przedodźwiernikowej żołądka u chorych

naczyń w części przedodźwiernikowej żołądka u chorych

z marskością wątroby (tzw. żołądek arbuzowaty,

z marskością wątroby (tzw. żołądek arbuzowaty,

watermelon stomach)

watermelon stomach)



gastropatia wrotna

gastropatia wrotna



uraz przełyku

uraz przełyku



teleangiectasie

teleangiectasie



tętniaki (aorty, tętnicy śledzionowej, tętnicy trzustkowo-

tętniaki (aorty, tętnicy śledzionowej, tętnicy trzustkowo-

dwunastniczej)

dwunastniczej)



koagulopatie

koagulopatie



małopłytkowość

małopłytkowość

Czynniki ryzyka krwawienie z wrzodu

Czynniki ryzyka krwawienie z wrzodu

trawiennego i wystąpienia gastropatii

trawiennego i wystąpienia gastropatii

krwotocznej

krwotocznej



wiek > 50 lat

wiek > 50 lat



przebyty krwotok z wrzodu żołądka

przebyty krwotok z wrzodu żołądka

lub dwunastnicy

lub dwunastnicy



zakażenie Helicobacter pylori

zakażenie Helicobacter pylori



przyjmowanie niesteroidowych leków

przyjmowanie niesteroidowych leków

przeciwzapalnych lub leków

przeciwzapalnych lub leków

zmniejszających

zmniejszających



krzepliwość krwi

krzepliwość krwi

Przyczyny krwawień z

Przyczyny krwawień z

DOPP

DOPP

Częste

Częste



guzki krwawnicze (żylaki odbytu) – najczęstsza przyczyna krwawień z

guzki krwawnicze (żylaki odbytu) – najczęstsza przyczyna krwawień z

DOPP, niezależnie od wieku chorego,

DOPP, niezależnie od wieku chorego,



niesteroidowe leki przeciwzapalne i doustne preparaty potasu

niesteroidowe leki przeciwzapalne i doustne preparaty potasu



infekcyjne zapalenia jelit

infekcyjne zapalenia jelit



polipy odbytnicy i okrężnicy oraz krwawienia po polipektomii

polipy odbytnicy i okrężnicy oraz krwawienia po polipektomii

endoskopowej (0,2% zabiegów)

endoskopowej (0,2% zabiegów)

u osób starszych >50 roku życia

u osób starszych >50 roku życia



uchyłki okrężnicy

uchyłki okrężnicy



niedokrwienie (zator, zakrzep) i niedokrwienne zapalenie jelita grubego

niedokrwienie (zator, zakrzep) i niedokrwienne zapalenie jelita grubego



nowotwór jelita grubego (rak)

nowotwór jelita grubego (rak)

u osób w wieku 40 – 50 lat

u osób w wieku 40 – 50 lat



infekcyjne zapalenia jelita grubego

infekcyjne zapalenia jelita grubego



nieswoiste zapalenia jelit

nieswoiste zapalenia jelit



choroby odbytu i odbytnicy – guzki krwawnicze, szczeliny odbytu,

choroby odbytu i odbytnicy – guzki krwawnicze, szczeliny odbytu,

owrzodzenia odbytnicy

owrzodzenia odbytnicy

Przyczyny krwawień z

Przyczyny krwawień z

DOPP

DOPP

Rzadkie

Rzadkie



żylaki odbytu powstające wskutek nadciśnienia

żylaki odbytu powstające wskutek nadciśnienia

wrotnego, kolopatia wrotna

wrotnego, kolopatia wrotna



uchyłek Meckela z ektopową błoną śluzową żołądka

uchyłek Meckela z ektopową błoną śluzową żołądka



endometrioza

endometrioza



przetoka aortalno-jelitowa po protezowaniu

przetoka aortalno-jelitowa po protezowaniu

aortalno-udowym

aortalno-udowym



stany po radioterapii raka prostaty u mężczyzn i

stany po radioterapii raka prostaty u mężczyzn i

nowotworów dróg rodnych u kobiet

nowotworów dróg rodnych u kobiet



małopłytkowość i koagulopatie

małopłytkowość i koagulopatie



zapalenia naczyń

zapalenia naczyń

Objawy podmiotowe i

Objawy podmiotowe i

przedmiotowe. Krwawienie z

przedmiotowe. Krwawienie z

GOPP

GOPP

Ostre krwawienie z GOPP może mieć postać:

Ostre krwawienie z GOPP może mieć postać:

wymiotów fusowatych (melaenemesis)

wymiotów fusowatych (melaenemesis)



wymiotów krwistych (haematemesis)

wymiotów krwistych (haematemesis)



stolca smolistego (melaena)

stolca smolistego (melaena)



stolca zmieszanego z krwią (haematocheza)

stolca zmieszanego z krwią (haematocheza)



Stolce smolisty gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się > 100 ml krwi.

Stolce smolisty gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się > 100 ml krwi.



Stolec wymieszany z krwią – krwawienie masywne z GOPP + przyspieszony

Stolec wymieszany z krwią – krwawienie masywne z GOPP + przyspieszony

pasaż jelitowy.

pasaż jelitowy.



Skutki krwawienia od: czasu jego trwania, nawrotów, ilości utraconej

Skutki krwawienia od: czasu jego trwania, nawrotów, ilości utraconej

krwi i szybkości wynaczynienia

krwi i szybkości wynaczynienia



Rokowanie zależy również od: wyjściowych parametrów morfologii krwi

Rokowanie zależy również od: wyjściowych parametrów morfologii krwi

chorego i chorób towarzyszących ( choroby układu krążenia,

chorego i chorób towarzyszących ( choroby układu krążenia,

oddechowego i nerek)

oddechowego i nerek)



W zależności od ilości utraconej krwi krwawienie może być

W zależności od ilości utraconej krwi krwawienie może być

bezobjawowe lub mogą wystąpić objawy hipowolemii ( bladość,

bezobjawowe lub mogą wystąpić objawy hipowolemii ( bladość,

osłabienie, zawroty głowy, omdlenie, zlewne poty, spadek ciśnienia

osłabienie, zawroty głowy, omdlenie, zlewne poty, spadek ciśnienia

tętniczego, przyspieszenie tętna az do wystąpienia pełnoobjawowego

tętniczego, przyspieszenie tętna az do wystąpienia pełnoobjawowego

wstrząsu)

wstrząsu)

Stopnie niedokrwistości

Stopnie niedokrwistości

pokrwotocznej

pokrwotocznej

Stopień pierwszy

Stopień pierwszy

(utrata krwi < 250 ml/d )

(utrata krwi < 250 ml/d )



objawy kliniczne z reguły nie występują

objawy kliniczne z reguły nie występują



stan hemodynamiczny chorego jest stabilny

stan hemodynamiczny chorego jest stabilny



zmniejszenie stężenia hemoglobiny nieznaczne

zmniejszenie stężenia hemoglobiny nieznaczne

Stopień drugi

Stopień drugi

( utrata krwi < 1000 ml/d )

( utrata krwi < 1000 ml/d )



bladość powłok, osłabienie, zawroty głowy, przyspieszenie

bladość powłok, osłabienie, zawroty głowy, przyspieszenie

tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego tętniczego

tętna, obniżenie ciśnienia tętniczego tętniczego

ośrodkowego ciśnienia żylnego

ośrodkowego ciśnienia żylnego



stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l

stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l

Stopień trzeci

Stopień trzeci

( utrata krwi > 1000 ml/d)

( utrata krwi > 1000 ml/d)



objawy wstrząsu

objawy wstrząsu



stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l

stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol/l

Krwawienie z DOPP

Krwawienie z DOPP



najczęstszym objawem jest stolec z domieszką

najczęstszym objawem jest stolec z domieszką

krwi

krwi



10% stolec smolisty, który jest typowy dla

10% stolec smolisty, który jest typowy dla

krwawienia z GOPP, źródło krwawienia może

krwawienia z GOPP, źródło krwawienia może

być zlokalizowane w dalszym odcinku jelita

być zlokalizowane w dalszym odcinku jelita

cienkiego lub bliższym odcinku jelita grubego

cienkiego lub bliższym odcinku jelita grubego



jasnoczerwona krew pokrywająca stolec

jasnoczerwona krew pokrywająca stolec

wskazuje raczej na lokalizację źródła

wskazuje raczej na lokalizację źródła

krwawienia w kanale odbytu lub końcowym

krwawienia w kanale odbytu lub końcowym

odcinku odbytnicy.

odcinku odbytnicy.

Nieprawidłowości w badaniach

Nieprawidłowości w badaniach

pomocniczych

pomocniczych

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



niedokrwistość – normocytarna w ostrym, niedobarwliwa

niedokrwistość – normocytarna w ostrym, niedobarwliwa

(mikrocytarna) w przewlekłym krwawieniu

(mikrocytarna) w przewlekłym krwawieniu



obecność krwi utajonej w kale

obecność krwi utajonej w kale

Endoskopia GOPP

Endoskopia GOPP



w >90% przypadków umożliwia zlokalizowanie źródła krwawienia

w >90% przypadków umożliwia zlokalizowanie źródła krwawienia

Endoskopia DOPP

Endoskopia DOPP



podstawowym badaniem w krwawieniu z jelita grubego jest

podstawowym badaniem w krwawieniu z jelita grubego jest

kolonoskopia

kolonoskopia



guzki krwawnicze zewnętrzne stwierdza się podczas badania per

guzki krwawnicze zewnętrzne stwierdza się podczas badania per

rectum

rectum



guzki wewnętrzne są najskuteczniej wykrywane podczas anoskopii lub

guzki wewnętrzne są najskuteczniej wykrywane podczas anoskopii lub

w inwersji aparatu podczas kolonoskopii lub sigmoidoskopii

w inwersji aparatu podczas kolonoskopii lub sigmoidoskopii



należy pamiętać, że jednocześnie może występować krwawienie z paru

należy pamiętać, że jednocześnie może występować krwawienie z paru

źródeł

źródeł

Rozpoznanie

Rozpoznanie



Badanie per rectum musi być wykonane w każdym

Badanie per rectum musi być wykonane w każdym

przypadku krwawienie z przewodu pokarmowego

przypadku krwawienie z przewodu pokarmowego

(krew lub smolisty stolec widoczny na palcu)

(krew lub smolisty stolec widoczny na palcu)



Podstawową metodą diagnostyczną w krwawieniu z

Podstawową metodą diagnostyczną w krwawieniu z

GOPP jest endoskopia wykonana w możliwie jak

GOPP jest endoskopia wykonana w możliwie jak

najkrótszym czasie od chwili wystąpienia objawów

najkrótszym czasie od chwili wystąpienia objawów



U chorych z krwawieniem z DOPP należy wykluczyć

U chorych z krwawieniem z DOPP należy wykluczyć

krwawienie z GOPP, wykonać badanie per rectum, a

krwawienie z GOPP, wykonać badanie per rectum, a

następnie rozważyć wskazania do kolonoskopii

następnie rozważyć wskazania do kolonoskopii



Niewykrycie ewidentnego źródła krwawienia

Niewykrycie ewidentnego źródła krwawienia

podczas wziernikowania GOPP i DOPP wskazuje na

podczas wziernikowania GOPP i DOPP wskazuje na

potrzebę diagnostyki jelita cienkiego za pomocą

potrzebę diagnostyki jelita cienkiego za pomocą

takich metod jak: enteroskopia, endoskopia

takich metod jak: enteroskopia, endoskopia

kapsułkowa, enterokliza, scyntygrafia z użyciem

kapsułkowa, enterokliza, scyntygrafia z użyciem

znakowanych izotopem erytrocytów lub angiografia.

znakowanych izotopem erytrocytów lub angiografia.