Krwawienia z przewodu

pokarmowego u dzieci

Wynaczynienie krwi do

światła przewodu

pokarmowego objawia się

wymiotami lub stolcami z

krwią

Masywne krwawienie z

utratą powyżej 30 %

objętości krążącej krwi

stanowi bezpośrednie

zagrożenie życia

Niewielkie, ale

powtarzające się

krwawienia prowadzą do

niedokrwistości z

niedoboru żelaza

W krwawieniach z górnego

odcinka przewodu

pokarmowego występują

wymioty krwiste lub

fusowate

O charakterze stolców

(krwiste,smoliste, z domieszką

świeżej krwi) decyduje

lokalizacja krwawienia, jego

obfitość i czas pasażu

wynaczynionej krwi przez

przewód pokarmowy

Przyczyny krwawień z

przewodu pokarmowego u

dzieci

przełyk

Zapalenie błony śluzowej, nadżerki, żylaki,guzy

owrzodzenia, polipy, ciało obce, oparzenia,

zdwojenie

żołądek ,

XII-ca

Zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia,

żylaki pod wpustowe i dna żołądka, polipy, guzy,

ciało obce, oparzenia, naczyniaki krwionośne,

zdwojenie

jelito

cienkie i
grube

Uchyłek Meckela, zdwojenie jelita, żylaki

ektopiczne, niedrożność (wgłobienie, skręt),

polipy, guzy,naczyniaki, nieswoiste choroby

zapalne
( wrzodziejące zapalenie jelita grubego,

ch.Leśniowskiego –Crohna), zapalenia bakteryjne,

naczyniaki krwionośne, zdwojenie

Okolica

odbytu

Guzki krwawnicze,szczelina odbytu,mechaniczne

uszkodzenia błony śluzowej

Uogólnione krwawienia z błon

śluzowych całego przewodu

pokarmowego wystąpić mogą w

przebiegu skaz osoczowych,

naczyniowych, płytkowych,w zespole

rozsianego wykrzepiania

śródnaczyniowego, w zespole

hemolityczno-mocznicowym,

chorobach rozrostowych, zwłaszcza

w białaczce

Najczęstsze przyczyny

krwawień z przewodu

pokarmowego

Choroba krwotoczna noworodków
Ostry(stresowy) wrzód żołądka lub
opuszki dwunastnicy
Martwicze zapalenie jelit

Najczęstsze przyczyny krwawień

z przewodu pokarmowego u

niemowląt i małych dzieci

Zapalenie błony śluzowej przełyku (np.w
przebiegu odpływu żołądkowo-
przełykowego)
Uchyłek Meckela
Wgłobienie jelit
Szczelina odbytu
Nietolerancja białek mleka krowiego

Najczęstsze przyczyny krwawień

z przewodu pokarmowego w

wieku przedszkolnym

Żylaki przełyku
Polipy jelita grubego
Szczelina odbytu
Uchyłek Meckela
Guzki krwawnicze

Najczęstsze przyczyny krwawień

z przewodu pokarmowego u

dzieci starszych i młodzieży

Żylaki przełyku
Choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy
Polipy i zespoły cechujące się
obecnością polipów
Nieswoiste zespoły zapalne jelit

Wywiad

Dotychczasowy rozwój dziecka / cewnikowanie żyły
pępowinowej lub przebycie w okresie noworodkowym
zakażenia w obrębie jamy brzusznej może sugerować
zakrzepicę wrotną z rozwojem nadciśnienia wrotnego
przedwątrobowego/
Bezpośrednie okoliczności towarzyszące krwawieniu /
np.przyjmowanie salicylanów, sterydów , niesteroidowych
leków przeciwzapalnych/
Charakter krwawienia/ wymioty świeżą krwią i krwiste stolce
sugerują krwotok z żylaków przełyku, smoliste stolce typowe
są dla krwawienia w chorobie wrzodowej, domieszka świeżej
krwi w stolcu jest typawa dla polipów jelita grubego a świeża
krew pokrywająca stolec dla szczeliny lub guzków
krwawniczych/

Badanie przedmiotowe

Ocena stanu ogólnego pacjenta z pomiarem ciśnienia
tętniczego krwi i tętna decyduje o trybie dalszego
postępowania diagnostyczno-leczniczego (hospitalizacja,
planowe badania)
Ocena wielkości i konsystencji wątroby oraz śledziony
stanowi wskazówkę ułatwiającą rozpoznanie : powiększenie
śledziony jest charakterystyczne dla nadciśnienia
wrotnego, zwłaszcza w przebiegu bloku przedwątrobowego
np zakrzepicy żyły wrotnej
Żółtaczka, pajączki skórne, rozszerzenie naczyń
krwionośnych na twarzy, rumień dłoni i stóp, ginekomastia,
wodobrzusze, czasami sinica i palce pałeczkowate (zespół
wątrobowo-płucny), należą do objawów marskości wątroby

Badania laboratoryjne

Grupa krwi / zabezpieczenie krwi na próbę
krzyżową w przypadku krwotoku/
Morfologia krwi z retikulocytozą
Poziom żelaza
Badanie stolca na krew utajoną ( w przypadku
podejrzenia krwawienia)

Badania endoskopowe

Gastroskopia –podstawa rozpoznania
żylaków przełyku, owrzodzeń, nadżerek i
krwotocznego zapalenia błony śluzowej
żołądka i opuszki dwunastnicy
Coloskopia – podejrzenie polipów lub
nieswoistych chorób zapalnych jelit

Badania izotopowe

Scyntygrafia z nadtechnecjanem-99m umożliwia

zobrazowanie ektopicznej błony śluzowej żołądka

(uchyłek Meckela, zdwojenie przewodu

pokarmowego, przełyk Barretta)
Badania izotopowe ze znakowanymi in vivo

krwinkami czerwonymi –przeprowadzone może być

tylko w czasie aktywnego krwawienia , ognisko

gromadzenia się izotopu odpowiada miejscu

krwawienia
Badania angiograficzne – arteriografia pnia

trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej, diagnostyka

zmian naczyniowych w obrębie jelita cienkiego

Leczenie

Pacjenta wymiotującego krwią należy ułożyć na
boku, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych,
nie dopuścić do zachłyśnięcia krwią
Intensywny nadzór z monitorowaniem
podstawowych parametrów życiowych: czynność
serca, ciśnienie tętnicze krwi, tętno obwodowe,
saturacja, diureza
Dostęp do kilku żył, centralny dostęp żylny
Uzupełnianie utraconej krwi, początkowo płynami
z przewagą koloidów, a następnie przetaczamy
krew lub masę erytrocytarną

Leczenie

U chorych z krwawieniem w przebiegu nadciśnienia
wrotnego uzupełnianie strat krwi musi być bardzo
ostrożne, gdyż nadmierne wypełnienie łożyska
naczyniowego nasila krwawienie
Na brzuch chorego kładziemy lód
Sonda żołądkowa ułatwia kontrolowanie
krwawienia, umożliwia płukanie żołądka( wskazana
jest zimna sól fizjologiczna)
U chorych z podejrzeniem żylaków przełyku
wprowadzenie sondy grozi podrażnieniem żylaków

Leczenie

W krwotokach z górnego odcinka przewodu
pokarmowego należy w trybie pilnym, ale po
wyrównaniu stanu ogólnego, wykonać badanie
endoskopowe, może ona mieć znaczenie
diagnostyczne i lecznicze, stosujemy
opaskowanie żylaków lub sklerotyzację,
leczenie endoskopowe uzupełniamy leczeniem
farmakologicznym

Farmakoterapia w leczeniu

krwotoku z żylaków przełyku

Lek

Dawkowanie

Vasopressin

0,4 j./kg m.c. we wlewie iv. w

ciągu 45-60min (w razie

potrzeby powtórzyć po 6-8

godzinach)

Terlipressin

3xna dobę 5-20mg/kg m.c.iv.

Somatostatin

125mg w bolusie, następnie we

wlewie iv 3,5 mg/kg

m.c./godzinę

Leczenie

Niepowodzenie metod endoskopowych stanowi
wskazanie do zastosowania tamponady sondą
Sengstakena
W przypadku utrzymującego się krwawienia leczenie
operacyjne: podwiązanie żylaków, transekcja przełyku
Krwawiące owrzodzenia można opanować metodami
endoskopowymi: iniekcyjnymi lub koagulacyjnymi
W krwawieniach z górnego odcinka przewodu
pokarmowego stosuje się H2-blokery: ranitydyna w
dawce 2x0,7-1mg/kg mc iv lub inhibitory pompy
protonowej

Leczenie

Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
przebiegają na ogół mniej dramatycznie
Rozpoznanie uchyłka Meckala jest wskazaniem do
operacji
Również wgłobienie jelit które nie zostało odgłobione
zachowawczo jest wskazaniem do zabiegu
Stwierdzenie w badaniu koloskopowym polipa jest
wskazaniem do jego usunięcia pętlą diatermiczną, w
przypadku zmian mnogich wykonuje się to w kilku
sesjach, obowiązuje badanie histopatologiczne