Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego - (łac. haemorrhagia e tractu digestivo, ang. gastrointestinal hemorrage) krwawienie, w wyniku którego krew przedostaje się do światła przewodu pokarmowego.

Krwawienia z przewodu pokarmowego dzieli się na:

• krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego , gdy źródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej więzadła Treitza dwunastnicy

• krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadkach niższej lokalizacji źródła krwawienia

Inny podział krwawień w zależności od intensywności krwawienia:

• krwawienie ostre, gdy jednorazowa utrata krwi przekracza 500 ml

• krwawienie przewlekłe - utrata dzienna krwi wynosi około 50 ml

• krwawienia utajone - wykrywalne tylko metodami laboratoryjnymi

Klasyfikacja Forresta krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Typ	Nasilenie krwawienia	Kryteria	Leczenie	Uwagi
I	krwawienie aktywne	Ia tryskająca krew	operacja	krwawienie z tylnej ściany opuszki (t.żoładkowo-dwunastnicza )
		Ib sączenie krwią	endoskopowe	elektro- lub fotokoagulacja lub ostrzykiwanie 0,1% Adrenaliną
II	niedawno przebyte krwawienie	IIa bez widocznego kikuta naczyniowego	profilaktyka nawrotów	skrzep którego nie można odpłukać silnym strumieniem wody widoczny na dnie niszy
		IIb z widocznym kikutem naczyniowym	operacja natychmiastowa	do 80% niebezpieczeństwo nawrotu krwawienia
III	brak krwawienia	IIIa jest potencjalna przyczyna krwawienia	profilaktyka nawrotów	farmakologicznie
		IIIb brak zmian		weryfikacja rozpoznania

Etiologia

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• choroba wrzodowa

• gastropatia krwotoczna

• żylaki przełyku

• owrzodzenie przełyku

• zespół Mallory'ego i Weissa

• rak przełyku

• rak żołądka

• żołądek arbuzowaty

• gastropatia wrotna

• uraz przełyku

• teleangiektazje

• tętniak w następujących lokalizacjach;

• aorta

• tętnica śledzionowa

• tętnica trzustkowo-dwunastnicza

• małopłytkowość

• koagulopatia

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• żylaki odbytu

• stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub preparatów potasu doustnie

• infekcyjne i nieinfekcyjne zapalenia jelit (np. colitis ulcerosa)

• polip dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• uchyłki okrężnicy

• rak jelita grubego

• niedokrwienie jelit

Objawy

Objawy ogólne

• przyspieszenie tętna (tachykardia), spadek ciśnienia tętniczego krwi

• nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie, niepokój, ból brzucha

• zaburzenia świadomości

• przewlekłe, utajone krwawienie może przebiegać pod postacią niedokrwistości

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• wymioty fusowate (łac.melaenemesis) czyli wymiotów zawierających fusowatą ("jak fusy z kawy") treść, powstałą w wyniku oddziaływania soku żołądkowego na krew

• wymioty krwiste (łac. haematemesis)

• stolec smolisty (łac.melaena), występują, gdy ilość krwi w świetle przekracza 100ml

• stolec zmieszany z krwią (łac.haematocheza) w przypadku masywnych krwawień

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• stolec zmieszany z krwią, stopień zmieszania jest tym większy, im wyżej znajduje się miejsce krwawienia. W przypadkach krwawień z żylaków odbytu, krew jedynie pokrywa powierzchnię stolca

Diagnostyka

W przypadku podejrzenia krwawienia z przewodu pokarmowego, należy:

• wykonać badanie kału na krew utajoną,

• wykonać morfologię krwi obwodowej.

• wykonanie badania endoskopowego przewodu pokarmowego.

• wykonanie badania palcem przez odbyt,

• enteroskopii,

• endoskopii kapsułkowej,

• angiografia,

• scyntygrafia z użyciem znakowanych erytrocytów.

Uwaga

Stwierdzenie obecności krwi w wydzielinach bądź wydalinach przewodu pokarmowego, zarówno sposobem mikro- (krew utajona) jak i makroskopowym, stwierdzenie anemii zwłaszcza niedobarwliwej (z niedoboru żelaza), zawsze powinno być przyczyną zgłoszenia się do lekarza i wnikliwej diagnostyki.

Choroba wrzodowa:

• Choroba wrzodowa jest obok nieżytu krwotocznego żołądka najczęstszą przyczyną utraty krwi z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Przyjmowanie NLPZ zwiększa ryzyko krwawienia z wrzodu pięciokrotnie. Jeśli dodatkowo współistnieje infekcja Hp, zagrożenie jest aż sześć razy większe w porównaniu do chorych nieobciążonych wspomnianymi czynnikami

• obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i obejmuje przypadki od niewielkich, samoograniczających się krwawień, po masywną utratę krwi, szybko prowadząca do wstrząsu z utratą przytomności

• Fusowate wymioty występują u co piątego chorego z krwawieniem z GOPP i świadczą o nasilonym krwawieniu.

• Do mniej typowych objawów należy zmiana charakteru i lokalizacji bólu oraz wzrost zapotrzebowania na leki przynoszące ulgę, a także omdlenie

• Metodą pozwalającą na potwierdzenie diagnozy oraz leczenie jest gastroskopia. Jej czułość diagnostyczna w dniu krwawienia jest szacowana na ponad 90 proc., w kolejnych dobach - maleje.

• Zaleca się odsysanie zalegającej w żołądku treści, umiejętne opróżnienie jego zawartości ze skrzepów oraz zahamowanie wymiotów

• Trzeba wszakże uwzględnić możliwość nawrotu: we wstrząsie z czynnym krwawieniem wynosi ona ok. 80 proc., we wrzodzie pokrytym skrzepem - 50 proc.

• Do tamowania krwawienia, zależnie od ośrodka, wykorzystuje się różne sposoby - m.in. kleje tkankowe, adrenalinę, etanol, metody termiczne, koagulacje laserową, klipsy naczyniowe.

• Wrzody umiejscowione pod wpustem i na tylnej ścianie dwunastnicy są trudne do zatamowania drogą endoskopii. Nieskuteczność interwencji endoskopowej, nieuwidocznienie tą drogą miejsca krwawienia, jak również w przypadku wstrząsu, starszych chorych, obciążonych poważnymi schorzeniami ogólnoustrojowymi, skłaniają do rozważenia wczesnego leczenie operacyjnego.

• Alternatywą dla endoskopii może być arteriografia naczyń trzewnych. Metoda ta umożliwia uwidocznienie miejsca czynnego krwawienia i leczenie za pomocą embolizacji

• Jeśli terapia opisywanymi metodami zawiedzie, w szczególności, gdy krwawienia nawracają, są wskazania do operacji. Wybór metody zależy w znacznej mierze od stopnia zaawansowania choroby i doświadczeń operatora. Najlepsze wyniki odległe daje wagotomia pniowa z antrektomią przy potencjalnie najwyższym ryzyku powikłań.

Gastropatia krwotoczna

• 10-20% przypadków krwawień

Żylaki przełyku

• są spowodowane nadciśnieniem wrotnym i przeciążeniem splotu żołądkowo-przełykowego nadmierną ilością przepływającej krwi.

• Często pierwszym objawem żylaków przełyku jest ich najgroźniejsze powikłanie - krwawienie z żylaków przełyku. Większość pozostałych objawów wynika z choroby podstawowej prowadzącej do nadciśnienia wrotnego i w konsekwencji żylaków przełyku.

• Rozpoznanie ezofagoskopia, zdjęcie kontrastowe przełyku

• Stopnie zaawansowania:

1. I stopień - wąskie żylaki o prostym przebiegu

2. II stopień - poszerzone żylaki o krętym przebiegu zajmujące mniej niż 1/3 obwodu przełyku

3. III stopień - szerokie żylaki o krętym przebiegu zajmujące więcej niż 1/3 obwodu przełyku

• Powikłania: Najgroźniejszym jest krwotok - krwiste, chlustające wymioty, świeżą niestrawioną krwią. Około 30% krwotoków jest śmiertelnych.

• Rokowanie: 70% prawdopodobieństwo powtórnego krwawienia w najbliższym czasie. Około 30% kolejnych krwawień okazuje się śmiertelna.

• Leczenie: trzy etapy: leczenie zachowawcze niekrwawiących żylaków przełyku, leczenie paliatywne żylaków, z których występowały krwotoki oraz leczenie interwencyjne w przypadku krwotoku.

Leczenie zachowawcze - farmakologiczne: nieselektywne blokery receptorów β-adrenergicznych, długodziałające nitraty.

Leczenie paliatywne - zapobiegania nawrotom krwawienia - zespoleń wrotno-układowych.

Leczenie interwencyjne krwotoku - endoskopowe wstrzykiwanie środka sklerotyzującego lub na zakładanie zacisków na krwawiące żylaki. Zakładanie tamponady zgłębnikiem Sengstakena i Blakemore'a lub zgłębnikiem Lintona. Dożylnie analogi somatostatyny (oktreotyd).

Owrzodzenie przełyku

• Choroba refleksowa - schorzenie, polegające na nieprawidłowym cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku, z powodu niesprawności zwieracza dolnego przełyku. W krajach rozwiniętych 20% populacji ma objawy GERD przynajmniej 1 raz w tygodniu, natomiast 10% odczuwa je codziennie.

• zapalenie przełyku

• zwężenie przełyku

• gruczolakorak

• Przełyk Baretta - w błonie śluzowej dolnej części przełyku ognisk metaplazji jelitowej. Przemieszczenie granicy pomiędzy nabłonkami (tzw. linia Z) w okolicy połączenia przełyku z żołądkiem. Przełyk Barretta rozwija się u 10-20% osób cierpiących na przewlekłe zarzucanie treści żołądkowej (refluks żołądkowo-przełykowy) i zapalenie błony śluzowej przełyku. Dotyczy częściej mężczyzn.

Zespół Mallory'ego-Weissa

• Zespół Mallory'ego-Weissa - podłużne pęknięcie błony śluzowej przełyku, zlokalizowane w okolicy wpustu żołądka, związane zwykle z wymiotami

• na skutek gwałtownych i obfitych wymiotów

• najczęściej występuje u alkoholików lub osób, które nadużywają często alkoholu (wiąże się to z uporczywymi wymiotami)^[2][3][4]. Może być również wywołany przez niepowściągliwe wymioty ciężarnych^[5]. Czynnikiem ryzyka zespołu Mallory'ego-Weissa jest także bulimia^[6][7] i prawdopodobnie przepuklina rozworu przełykowego^].

• Pęknięcia błony śluzowej nie osiągają znacznych rozmiarów, mogą być jednak powodem krwotoku,

• Należy odróżniać od zespołu Boerhaavego, w którym pęknięciu ulega cała ściana przełyku.

• Leczenie: zachowawcze (leki zobojętniające kwas żołądkowy, inhibitory pompy protonowej), niekiedy metody endoskopowe.

Rak przełyku

• nowotwór złośliwy przełyku, wywodzący się z nabłonka płaskiego - rak płaskonabłonkowy), lub gruczołowego - rak gruczołowy.

• Epidemiologia: Zapadalność: 3,4/100000/rok. Rocznie rozpoznaje się w Polsce około 1300 przypadków raka przełyku.
  Częściej chorują mężczyźni, prawie wyłącznie po 40. roku życia.

• spowodowany zaburzeniami kontroli proliferacji i różnicowania oraz apoptozy komórkowej. Czynniki ryzyka

Czynniki etiologiczne:

• palenie papierosów

• alkohol

• gorące napoje

• otyłość zwiększa ryzyko gruczolakoraka 4-krotnie^[1]

• niski status społeczny

• refluks żołądkowo-przełykowy

• rak głowy i szyi w wywiadzie

• stan po radioterapii śródpiersia

• nitrozoaminy

• aflatoksyna

• orzeszki betelu

• wirusy Papilloma (HPV-16^[2])

Stany przedrakowe:

• przełyk Barretta

• wieloletnia achalazja

• oparzenia przełyku

• modzelowatość

• zespół Plummera-Vinsona

• zwężenia pozapalne i po oparzeniach

• brodawczak płaskonabłonkowy

Postacie

• Rak płaskonabłonkowy - najczęściej spotykana postać.

• Gruczolakorak.

• Rak śluzowonaskórkowy.

• Rak torbielowatogruczołowy.

Objawy

Najczęściej:

• dysfagia

• zmniejszenie masy ciała

• odynofagia

Rzadziej:

• duszność

• kaszel

• chrypka

• ból zamostkowy promieniujący do pleców

• czkawka

Umiejscowienie

Najczęściej w obrębie 3 fizjologicznych przewężeń:

• przy wejściu do przełyku w miejscu zespolenia z gardłem - 15%

• w miejscu rozwidlenia tchawicy - 50%

• przy przejściu przez rozwór przepony - 35%

Powikłania

Przetoka przełykowo-tchawicza
Objawy:

• kaszel

• gorączka

• zapalenie płuc

Rozpoznanie

Endoskopowy obraz gruczolakoraka przełyku

Na podstawie badania endoskopowego i oceny histopatologicznej pobranego wycinka.
W celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby należy wykonać następujące badania:

• bronchoskopię - ustalenie stopnia ucisku na tchawicę lub oskrzela

• PET - ocena miejscowego zaawansowania i przerzutów

Rak żołądka

Endoskopowy obraz linitis plastica, typu raka w którym dochodzi do zajęcia całego żołądka

Gruczolakorak żołądka - duża zmiana guzowata w wałowato wywiniętymi brzegami i owrzodzeniem powierzchni guza

Owrzodzenie nowotworowe żołądka

• Rak żołądka - pierwotny nowotwór złośliwy żołądka wywodzący się z nabłonka błony śluzowej żołądka.

• Epidemiologia - współczynnik zachorowalności dla mężczyzn 18,7 a dla kobiet 9,5 . Ryzyko wystąpienia raka żołądka wzrasta wraz z wiekiem jednak zdarzają się przypadki zachorowania w każdej grupie wiekowej.

Czynniki ryzyka

Czynniki genetyczne

• występowanie raka żołądka u członków rodziny (dziedziczny rak żołądka, HDGC, mutacja genu E-kadheryny)

• posiadanie grupy krwi A

Czynniki żywieniowe i związane ze stylem życia

• nawyki żywieniowe związane z przynależnością etniczną: Japończycy, Chilijczycy, Kostarykanie, Chińczycy, Islandczycy, mieszkańcy Europy Wschodniej (w przypadku emigracji do krajów o niskim ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju choroby zmniejsza się dopiero u dzieci)

• dieta obfitująca w pokarmy wędzone, marynowane, solone (bogata w azotany i azotyny)

• niskie spożycie warzyw i owoców (niedostateczna podaż witaminy C)

• palenie tytoniu (1,5-2-krotny wzrost ryzyka zachorowania)

Objawy

• Objawy dyspepsyjne:

• przewlekłe bóle brzucha, zwłaszcza o stałym charakterze, zlokalizowane w nadbrzuszu, nasilające się po posiłku a zmniejszające się na czczo, nieustępujące po lekach zobojętniających sok żołądkowy

• nudności i wymioty

• brak apetytu (szczególnie niechęć do jedzenia mięsa) i utrata masy ciała

• pojawienie się uczucia sytości wkrótce po rozpoczęciu jedzenia

• objawy związane z niedokrwistością

• dysfagia

• czarny stolec

• stan podgorączkowy

• zespoły paraneoplastyczne, np. acanthosis nigricans

• ewentualnie wyczuwalny guz w nadbrzuszu (późny objaw)

• powiększona wątroba, puchlina brzuszna

• objaw Troisiera (powiększony węzeł Virchowa)

W Polsce 18% chorych przeżywa 5 lat (57% w przypadku miejscowego zaawansowania nowotworu, 19% zaawansowania regionalnego i 2% w przypadku obecności przerzutów).

Oprócz naciekania narządów sąsiednich możliwe są krwiopochodne metastazy odległe (drogą układu wrotnego), najczęściej zlokalizowane w wątrobie, płucach, kościach oraz skórze.

Rak (histologicznie gruczolakorak) stanowi 90% wszystkich nowotworów żołądka. Pozostałe nowotwory:

• chłoniak żołądka - 6% przypadków nowotworów złośliwych

• <4% mięsak żołądka

• 3% rakowiak żołądka

• <2% mięśniakomięsak gładkokomórkowy żołądka

Żołądek arbuzowaty

Żołądek arbuzowaty (GAVE, antralne poszerzenia naczyniowe) - zmiany naczyniowe w śluzówce żołądka będące rzadką przyczyną ostrych i przewlekłych krwawień z przewodu pokarmowego i niedokrwistości z niedoboru żelaza. w przebiegu twardziny układowej, a także w nadciśnieniu wrotnym i przewlekłej niewydolności nerek.

Endoskopwy obraz zmian typu GAVE przed (powyżej) i po (poniżej) koagulacji laserem argonowym.

Gastropatia wrotna

Obraz gastropatii wrotnej w endoskopii

Gastropatia wrotna - często pojawia się w przebiegu nadciśnienia wrotnego. Powstanie krążenia obocznego powoduje zastój krwi w śluzówce żołądka, prowadzący do jej uszkodzenia. W efekcie dochodzi do przewlekłych krwawień, a często do zagrażających życiu krwotoków.

Guzki krwawnicze

Wewnętrzne żylaki odbytu

Żylaki odbytu - hemoroidy, guzki krwawnicze - poszerzone, często nabrzmiałe żyły splotu odbytniczego.

Hemoroidy widziane w sigmoidoskopii.

Hemoroidy

• żylaki odbytu wewnętrzne - znajdują się powyżej linii grzebieniastej, nie są widoczne na zewnątrz odbytnicy.

• żylaki odbytu zewnętrzne - znajdują się poniżej linii grzebieniastej, są pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

Objawy

• uczucie niecałkowitego wypróżnienia

• świąd i pieczenie w okolicach odbytu

• niewielkie krwawienia podczas oddawania stolca - krew w stolcu pochodząca z żylaków odbytu jest świeża, jasnoczerwona. Obecność częściowo strawionej, ciemnej (czarnej lub prawie czarnej) krwi wskazuje na inne, z reguły poważniejsze choroby.

• wypadanie żylaków, (objaw bardziej zaawansowanej choroby)

• ból, podrażnienie, dyskomfort w okolicach odbytu

• wysięk, śluz w odbycie

Leczenie

Żylaki we wczesnym stadium leczy się farmakologicznie, przy czym jest to wyłącznie leczenie objawowe. Pacjentom zaleca się również zmianę stylu życia, unikanie zaparć - przez zwiększenie podaży błonnika lub stosowanie łagodnych środków przeczyszczających, szczególnie zmiękczających i pęczniejących. Większe żylaki odbytu można usuwać operacyjnie. W leczeniu i zapobieganiu hemoroidom istotną rolę odgrywa higiena^[1]. Zaleca się mycie okolic odbytu po każdym wypróżnieniu, używanie miękkiego papieru toaletowego oraz noszenie naturalnej, przewiewnej bielizny.

Leczenie objawowe

• Środki działające miejscowo (dostępne w postaci maści lub czopków)

• łagodzące i ściągające

• garbniki, głównie pochodzące z oczaru, kory dębu, kłącza pięciornika oraz: tanina, ichtiol, tlenek cynku, związki bizmutu

• przeciwzapalne

• kortykosterydy (w Polsce wydawane tylko z przepisu lekarza)

• znieczulające

• lidokaina, benzokaina

• odkażające

• inne

• propolis, wyciąg z kasztanowca uszczelniający naczynia krwionośne, leki przeciwzakrzepowe, mentol łagodzący świąd, tran

• leki doustne

• leki uszczelniające naczynia i poprawiające krążenie

• diosmina, escyna, rutozyd, witamina C, wyciągi z ziół: kwiatostanu kasztanowca, ziela ruszczyka, ziela ruty

• środki przeczyszczające

• zawierające błonnik (pęczniejące środki przeczyszczające): np. babka płesznik, metyloceluloza, polikarbofil, błonnik pokarmowy, jabłka, otręby, płatki owsiane, pektyny, gumy roślinne (agar, sterkulina)

• środki powlekające i zmiękczające: parafina płynna

• osmotyczne środki przeczyszczające: sorbitol, laktikol, mannitol, laktoza, laktuloza

Operacyjne usunięcie żylaków

Metod jest wiele, najpopularniejsza to zabieg Milligana-Morgana. Wszystkie klasyczne metody operacyjne są bardzo bolesne i mało skuteczne. Wśród metod operacyjnych na największą uwagę zasługuje zabieg Morinagi polegający na odszukaniu specjalną sondą ultrasonograficzną naczyń doprowadzających krew do guzków krwawniczych i ich podkłucie. W zasadzie jest to jedyna "bezbolesna" metoda w tej grupie i jednocześnie bardzo skuteczna, jednak droga i mało dostępna.

Chirurgiczne metody małoinwazyjne

Metoda Barrona, tzw. "gumki" - bardzo popularna szczególnie w połączeniu z wymrażaniem lub fotokoagulacją. Sklerotyzacja naczyń tworzących guzki, wymrażanie, fotokoagulacja, fotokoagulacja laserowa, "Liga Sure", koagulacja bipolarna - to kolejne metody małoinwazyjne. Za najmniej inwazyjną uważa się koagulację jednobiegunową, znaną pod nazwą ULTROID w USA i HEMORON w Europie. Dwie ostatnie metody różnią się od siebie w nieistotnych szczegółach, obie są niezwykle skuteczne, tanie i coraz bardziej dostępne.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Endoskopowy obraz wrzodziejącego zapalenia jelita ukazujący utratę układu naczyniowego esicy, ziarnistości oraz miejscową kruchość śluzówki

Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita mogą rzadko mieć afty obejmujące język, wargi, podniebienie i gardło

Barwienie hematoksyliną i eozyną bioptatu z jelita grubego ukazujące ropień krypty, typową zmianę dla wrzodziejącego zapalenia jelita

Próbka biopsyjna (barwienie hematoksyliną i eozyną), na którym uwidoczniony jest naciek limfocytów (niebieski/fioletowy) śluzówki jelitowej oraz strukturalne zniekształcenie krypt

Pseudopolipy jelita grubego u pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zaliczane do grupy nieswoistych zapaleń jelit) - jest przewlekłym procesem zapalnym błony śluzowej odbytu lub jelita grubego, o nieustalonej dotychczas etiologii.

Epidemiologia

Choroba jest znacznie częstsza u rasy białej (Europa, Ameryka Północna). Zapadalność w Europie - 10/100000/rok. Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat. Obserwuje się rodzinne występowanie - w około 6-7% przypadków.

Objawy i przebieg

Główne objawy mogące wskazywać na wrzodziejące zapalenie jelita grubego to:

• bóle brzucha,

• długotrwałe biegunki i/lub zaparcia (czasem występują naprzemiennie),

• krew w stolcu (ujawniona lub nie),

• osłabienie, utrata wagi,

• aftowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.

Objawy pozajelitowe:

• oczne,

• stawowe (zapalenie stawów),

• skórne (piodermia zgorzelinowa, rumień guzowaty).

Choroba charakteryzuje się występowaniem zaostrzeń i okresów remisji o różnym okresie trwania. Najczęściej obejmuje końcową (lewą) część jelita grubego - odbytnicę (która zajęta jest w 100% przypadków), esicę, okrężnicę zstępującą, zagięcie śledzionowe. Rzadziej zajmuje całe jelito grube, aż do zastawki krętniczo-kątniczej.. Występuje większe prawdopodobieństwo powstania raka jelita grubego. Skłania to do wykonywania regularnych kolonoskopii diagnostycznych u osób długotrwale chorujących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Rozpoznanie

W diagnostyce wrzodziejącego zapalenia jelita grubego znaczenie mają:

• badania krwi - spadek wartości HGB, poziomu żelaza i białka, podwyższony wskaźnik OB;

• badanie kału - umożliwia wykrycie drobnych krwawień z przewodu pokarmowego (krew utajona), wykluczenie biegunki bakteryjnej;

• badania endoskopowe jelita grubego - rektoskopia, kolonoskopia, z pobraniem wycinków do badań histopatologicznych;

• inne badania - wlew kontrastowy jelita grubego, USG, RTG jamy brzusznej.

Powikłania

• toksyczne rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum)

• perforacja jelita grubego

• rak jelita grubego

• niewydolność wątroby (która może być także spowodowana długotrwałym przyjmowaniem leków stosowanych w CU)

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

• kamica żółciowa

• osteoporoza

Polipy

Polip esicy o średnicy około 1 cm widoczny w kolonoskopii.

Polip - guzowaty twór patologiczny wyrastający z błon śluzowych wysłanych nabłonkiem gruczołowym, często mnogi (polipowatość).Polip jest pojęciem makroskopowym, odnoszącym się do rozrostów łagodnych błon śluzowych.

Etiologia i postacie

Pod względem postaci makroskopowej dzieli się je na:

• polipy uszypułowane (łac. polypus pendulum)

• polipy nieuszypułowane (łac. polypus sedens)

Polipowatość jelita grubego

Polipowatość jelita grubego - bardzo liczne polipy uwidocznione na zdjęciu kontrastowym jelita grubego.

Występowanie licznych polipów gruczolakowatych w jelicie grubym jest charakterystyczne dla zespołu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (znanej też jako gruczolakowatość rodzinna jelita grubego lub polipowatość rodzinna). Rozpoznaje się ją jeśli liczba rozrostów o charakterze polipa przekracza 100 w całym jelicie. Jest to genetycznie uwarunkowany zespół, predysponujący do występowania raka jelita grubego (100% nie leczonych chorych w ciągu 20 lat).

Powikłania i następstwa

Następstwa rozrostów polipowatych zależą od ich lokalizacji i etiologii. Najczęściej występującymi powikłaniami polipów są:

• Krwawienia,

• ukręcenie szypuły i następowy zawał czerwony,

• upośledzenie drożności narządu,

• przekształcenie się w nowotwór złośliwy.

Uchyłki okrężnicy

Uchyłki (uchyłkowatość) jelita grubego to drobne zwykle uwypuklenia błony śluzowej jelita przez błonę mięśniową (błona śluzowa stanowi warstwę wewnętrzną ściany jelita a błona mięśniowa warstwę środkową). Są to tzw. uchyłki rzekome. Mogą mieć charakter nabyty lub wrodzony ( rzadkie przypadki). Uchyłki nabyte są obecne u co trzeciej osoby po 60 r.ż., najczęściej dotyczą esicy, rzadziej innych części jelita grubego.

W około 80% przypadków uchyłki jelita grubego nie dają objawów i wykrywane są przypadkowo podczas badań wykonywanych z innego powodu (tzw. uchyłkowatość okrężnicy).
Jeśli pojawiają się symptomy, są to:

• ból brzucha, najczęściej w lewym dolnym kwadrancie

• wzdęcie brzucha

• zaparcie , czasem na przemian z biegunką

• czasem objawy niedrożności jelit- zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcie i bolesność całego brzucha

POWIKŁANIA

• ostre zapalenie uchyłków jelita grubego- pojawia się u około 25% chorych z uchyłkami jelita. Początkowo dotyczy pojedynczego uchyłka, ale proces zapalny ulega szybkiemu rozszerzeniu. Pojawia się gorączka, mogą być obecne objawy ostrego brzucha ( obrona mięśniowa, twardy brzuch, objawy podrażnienia otrzewnej w badaniu palpacyjnym brzucha). Chory z ostrym zapaleniem uchyłków zwykle wymaga hospitalizacji

• perforacja (przedziurawienie) jelita - leczenie operacyjne w trybie nagłym

• niedrożność jelit -  próba leczenia zachowawczego lub leczenie operacyjne w trybie nagłym

• ropień śródbrzuszny - leczenie operacyjne w trybie nagłym

• krwawienie z uchyłka - zwykle ustępuje samoistnie, czasem wymaga tamowania drogą kolonoskopii lub leczenia operacyjnego.

Rak jelita grubego

Wygląd wycinka kolektomijnego z dwoma gruczolakowatymi polipami (brązowawe owalne guzy nad podpisami, przyczepione szypułą do normalnej, beżowej wyściółki) oraz jednym rakiem inwazyjnym (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu nad podpisem).

Wygląd wycinka kolektomijnego zawierającego jednego raka inwazyjnego (kraterowaty, czerwonawy guz nieregularnego kształtu)

Duży guz o wzroście egzofitycznym - preparat operacyjny

Duży guz zawężający światło jelita grubego - preparat operacyjny

Rak jelita grubego- nowotwór złośliwy rozwijający się w okrężnicy, wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną 655 000 zgonów w ciągu roku na świecie^[1].

Epidemiologia
W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
Zachorowalność: 15/100000/rok dla kobiet; 25/100000/rok dla mężczyzn. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.

Objawy

Objawy	Lewa połowa jelita grubego	Prawa połowa jelita grubego	Razem
		procent
Krwawienie utajone	76	76	76
Bóle brzucha	57	60	59
Zmiana rytmu wypróżnień	60	37	56
Krwawienie jawne	66	14	52
Chudnięcie	35	42	36
Niedokrwistość	25	74	34
Wyczuwalny guz	8	32	14
Wzdęcie brzucha	12	16	13
Brak łaknienia	8	26	11
Gorączka	10	12	11
Niedrożność	7	5	6

Endoskopia

Kolonoskopia - rak jelita grubego

Badania przesiewowe

Metody:

• test na obecność krwi utajonej w kale

• test kałowy Tumor M2-PK

• sigmoidoskopia wykonywana za pomocą giętkiego aparatu

• pełna kolonoskopia.

W profilaktyce wtórnej raka jelita grubego szczególnie użyteczne są testy na obecność w kale krwi utajonej - w wielu krajach są one zalecane jako badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego.

4

---