23. Krwawienia z przewodu pokarmowego
To stan, w którym krew dostaje się do wnętrza przewodu pokarmowego (przełyku, żołądka lub jelit).
Krwawienie z przewodu pokarmowego może być objawem wielu różnych schorzeń układu trawiennego, a także chorób ogólnoustrojowych. Może mieć ono bardzo różne nasilenie – od bardzo niewielkiego, gdy obecna w stolcu krew jest niewidoczna gołym okiem, aż po bardzo masywny krwotok, mogący w krótkim czasie prowadzić do śmierci chorego.
Tradycyjnie rozróżnia się tak zwane krwawienie:
Ø
z górnego odcinka przewodu pokarmowego, gdy źródło krwawienia znajduje się w przełyku, żołądku lub dwunastnicy
Ø
z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, gdy krew pochodzi z jelita cienkiego, grubego lub odbytu.
Przyczyny
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest najczęściej spowodowane: o
Wrzodem trawiennym dwunastnicy (częściej) lub żołądka
o
rozlanym krwotocznym zapaleniem błony śluzowej żołądka
o
żylakami przełyku towarzyszącymi marskości wątroby (trudne do leczenia, zwykle powtarzające się krwawienia, często prowadzące do śmierci chorego)
o
pęknięciem błony śluzowej końcowego odcinka przełyku w wyniku obfitych wymiotów (tak zwany zespół Mallory’ego-Weissa)
o
rakiem żołądka (stosunkowo rzadko, nie jest to objaw typowy dla raka żołądka) Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest zwykle wynikiem: o
uchyłków jelita grubego
o
wrodzonych nieprawidłowości naczyń jelita (tak zwana angiodysplazja) o
nowotworu jelita grubego (charakterystycznym objawem są powtarzające się stolce z domieszką niewielkiej ilości krwi lub niewielkie krwawienia z odbytu)
o
polipów jelita grubego (wymagają diagnostyki i leczenia, gdyż dość często ulegają zezłośliwieniu) o
chorób zapalnych jelita, szczególnie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego – colitis ulcerosa (dla którego charakterystyczne są krwiste biegunki z postępującym wyniszczeniem i osłabieniem chorego)
Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Szczególnie duże ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego wiąże się z: o
Chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy
o
Przyjmowaniem leków drażniących błonę śluzową żołądka (niesterydowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe, sterydy) i spożywaniem alkoholu
o
Rozległymi oparzeniami lub urazami
o
Marskością wątroby
o
Nowotworami przewodu pokarmowego (zwłaszcza w przypadku guzów jelita grubego) o
Uchyłkami jelita grubego
o
Chorobami zapalnymi jelita (zwłaszcza w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) o
Chorobami, w których dochodzi do zaburzeń krzepnięcia krwi (niedobory czynników krzepnięcia, hemofilie, białaczki, chłoniaki)
Objawy
o
krwawe wymioty - wymioty zawierające krew
o
krew w stolcu
o
spadek ciśnienia tętniczego krwi i przyspieszona czynność serca ( w nagłych intensywnych krwawieniach)
o
Niedokrwistość (anemia) o różnym nasileniu
o
Bladość skóry
o
Osłabienie, zawroty głowy, mroczki przed oczami są również objawami charakterystycznymi dla utraty dużej ilości krwi
o
Ból brzucha
www.chomikuj.pl/gregow
1
wstrząsu krwotocznego ( w przypadku masywnych krawień)
Wymioty zawierające krew (tzw. krwawe wymioty), spotykane są jedynie w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecna w wymiotach krew może mieć barwę żywoczerwoną (częściej w krwawieniach z przełyku oraz w bardzo masywnych krwotokach żołądkowych) lub ciemnobrązową, przypominającą nieco fusy od kawy (tak zwane wymioty fusowate, pojawiające się w sytuacji, gdy krew przed zwymiotowaniem znajdowała się jakiś czas w żołądku i została częściowo strawiona). W przypadku szczególnie intensywnych krwotoków chory wymiotuje jedynie jasno- lub ciemnoczerwoną krwią.
Krew w stolcu jest obecna w każdym przypadku krwawienia żołądkowo-jelitowego, jednak w sytuacji gdy źródło krwawienia znajduje się w górnym odcinku przewodu pokarmowego, może upłynąć kilka lub nawet kilkanaście godzin od początku krwawienia do czasu pojawienia się tego objawu. W innych sytuacjach stolec z domieszką krwi może być pierwszym objawem choroby, nierzadko zaskakując chorego w czasie snu lub podczas pracy.
Krew może pokrywać czerwonymi pasmami oddawany przez pacjenta stolec (jest to charakterystyczne dla sytuacji, gdy źródło krwawienia znajduje się w końcowym odcinku jelita grubego), może być z nim równomiernie wymieszana (krwawienie z jelita cienkiego lub początkowego odcinka jelita grubego), bądź też mieć charakter tak zwanych stolców smolistych o charakterystycznym wyraźnie czarnym (nie ciemnobrązowym!) zabarwieniu, które świadczy o tym, że krew zawarta w stolcu została strawiona pod wpływem działania soku żołądkowego (objaw typowy dla krwawienia z przełyku, żołądka, niekiedy także z dwunastnicy). Krew wydobywająca się z odbytu bez związku z oddawaniem stolca świadczy o lokalizacji krwawienia w odbytnicy lub odbycie, co ma zwykle miejsce w przypadku żylaków odbytu lub nowotworów odbytnicy
Przebieg
Część krwawień zatrzymuje się samoistnie (częściej krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego), leczenie pozostałych wymaga interwencji zabiegowej. Niezależnie od tego większość chorych wymaga przetaczania płynów krwiozastępczych (kroplówki), krwi i osocza, podania leków przeciwkrwotocznych lub przeciwwrzodowych oraz ciągłej kontroli ważnych parametrów życiowych do czasu opanowania krwawienia i ustabilizowania się ich stanu.
Możliwe powikłania:
o
Różnego stopnia niedokrwistość (anemia)
o
Wstrząs krwotoczny
o
Niewydolność krążenia z niedokrwieniem mięśnia sercowego i mózgu o
Ostra niewydolność nerek prowadząca do ich nieodwracalnego uszkodzenia wymagającego dializowania chorego
o
Ciężkie zaburzenia funkcjonowania układu krzepnięcia krwi
o
Encefalopatia wątrobowa, zwana inaczej śpiączką wątrobową, w której dochodzi do ciężkiego, często śmiertelnego uszkodzenia mózgu (zaburzenia metaboliczne prowadzące do wystąpienia tego powikłania mogą być zainicjowane przez krwawienie z żylaków przełyku) Badanie
Ogólne
o
Dokładny wywiad
o
Per rectum
o
Badanie ciśnienia tętniczego krwi i tętna, morfologia, badania biochemiczne, parametry ukł krzepnięcia krwi, oznaczenie grupy krwi
o
Pomiar ilości wydalanego moczu - ocena czynności nerek
Specjalistyczne
o
Endoskopia przełyku, żołądka, dwunastnicy (gastroskopia) – przy podejrzeniu krwawienia z górnego odc. Przewodu pokarmowego celem ustalenia źródła krwawienia.
Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego:
o
Anoskopia – endoskopia odbytu,
o
Rektosigmoidoskopia – badanie końcowego odcinka jelita grubego – odbytnicy i esicy o
Kolonoskopia – badanie jelita grubego na całej jego długości
Ważnym etapem diagnostyki jest rozmowa lekarza z pacjentem (dotycząca obecnych dolegliwości pacjenta, obecnych i przeszłych schorzeń, przyjmowanych leków, spożywania alkoholu) oraz dokładne badanie pacjenta obejmujące także badanie palcem odbytu i jego okolicy (tak zwane badanie per rectum). W przypadku utrudnionego kontaktu z pacjentem (wiek, zaburzenia świadomości spowodowane niedokrwistością lub wstrząsem, choroby psychiczne lub neurologiczne) bardzo ważne mogą okazać się informacje uzyskane od jego rodziny.
www.chomikuj.pl/gregow
2
Podstawowymi badaniami zlecanymi w przypadku masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego są oznaczenie ciśnienia tętniczego krwi i tętna, badania laboratoryjne (morfologia, badania biochemiczne, parametry układu krzepnięcia krwi, oznaczenie grupy krwi), wykonanie ekg.
Istotny jest pomiar ilości wydalanego moczu i ocena czynności nerek, dlatego w każdym przypadku zakłada się do pęcherza moczowego cewnik.
W drugiej kolejności wykonuje się specjalistyczne badania diagnostyczne mające na celu dokładne ustalenie źródła krwawienia. W przypadku podejrzenia krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wykonuje się endoskopowe badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy (zwane popularnie gastroskopią), w czasie którego można nie tylko rozpoznać źródło krwawienia, ale także, w niektórych sytuacjach, podjąć próbę jego zatamowania. W przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego rozpoznanie krwawienia jest dużo trudniejsze. W tym celu wykonuje się również niekiedy badania endoskopowe (anoskopia – badanie odbytu, rektosigmoidoskopia – badanie końcowego odcinka jelita grubego – odbytnicy i esicy, kolonoskopia –
badanie jelita grubego na całej jego długości) Ponieważ badania endoskopowe dolnego odcinka przewodu pokarmowego są trudne do wykonania i stwarzają pewne zagrożenie dla chorego, a 75% krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zatrzymuje się samoistnie, często przyjmuje się postawę wyczekującą, a dokładną diagnostykę przeprowadza się po ustąpieniu ostrego krwawienia.
W przypadku utrzymywania się krwawienia z jelita grubego oraz przy krwawieniach z jelita cienkiego, którego nie można zbadać endoskopowo, w specjalistycznych ośrodkach wykonuje się angiografię (podanie do naczyń tętniczych jamy brzusznej środka kontrastowego i wykonanie zdjęć rentgenowskich pozwalających uwidocznić miejsce, w którym wydostaje się on do wnętrza jelita) lub scyntygrafię (użycie zamiast środka kontrastowego krwinek czerwonych zawierających związek radioaktywny i pomiar promieniowania w poszczególnych odcinkach jelita).
W razie braku możliwości wykonania wymienionych badań lub gdy są one niewystarczające, źródło krwawienia można ustalić w czasie zabiegu operacyjnego.
W przypadku krwawień o mniejszym nasileniu i nie zagrażających bezpośrednio życiu chorego wykonywana na oddziale chirurgicznym lub internistycznym diagnostyka zwykle obejmuje gastroskopię lub kolonoskopię, wlew kontrastowy jelita grubego (doodbytnicze podanie środka kontrastowego i wykonanie zdjęć rentgenowskich jelita grubego w celu stwierdzenia obecności ewentualnego guza nowotworowego lub polipa), ultrasonografię jamy brzusznej (usg), tomografię komputerową jamy brzusznej (TK, CT), badania laboratoryjne krwi, a niekiedy także stolca.
Leczenie
W czasie leczenia ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego chorego obowiązuje zwykle ścisła dieta, zaś niedobory płynów, krwi i substancji odżywczych wyrównywane są drogą dożylną (kroplówki) W ostrym okresie choroby konieczne jest pozostawanie w łóżku, a w miarę poprawiania się stanu chorego stopniowy powrót do normalnej aktywności ruchowej
Niektóre z chorób, w przebiegu których może dochodzić do krwawienia z przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, marskość wątroby, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), wymagają przestrzegania odpowiedniej diety i bezwzględnego zakazu spożywania alkoholu Leczenie farmakologiczne
o
Dożylne przetaczanie płynów krwiozastępczych (kroplówki), krwi i osocza o
Witamina K przydatna jest szczególnie w krwawieniu z żylaków przełyku w przebiegu marskości wątroby
o
Dożylne podawanie leków o działaniu przeciwwrzodowym (w przypadku krwawień spowodowanych wrzodem trawiennym lub zapaleniem błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy) o
Dożylne podawanie leków przeciwkrwotocznych, zapobiegających rozpuszczaniu się powstałych skrzepów, które w naturalny sposób tamują krwawienie
o
Leki obkurczające naczynia zaopatrujące narządy przewodu pokarmowego i pomocne szczególnie w ostrych krwawieniach z żylaków przełyku – wazopresyna i somatostatyna Leczenie operacyjne
o
Tamowanie krwawienia z żylaków przełyku podczas badania endoskopowego polegające na wstrzyknięciu do nich środka powodującego ich zamknięcie lub na założeniu na nie specjalnej uciskającej gumki. Podobne metody stosowane są w endoskopowym tamowaniu krwawienia z wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy
o
Założenie tak zwanej sondy Sengstakena, która składa się z wprowadzanej do przełyku i żołądka giętkiej rurki zaopatrzonej w baloniki, które po wypełnieniu powietrzem (napompowaniu) mechanicznie uciskają krwawiące żylaki przełyku, zwykle prowadząc do zatamowania krwawienia o
Leczenie operacyjne w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego stosuje się stosunkowo rzadko, zwykle w sytuacji gdy krwawienie utrzymuje się mimo leczenia zachowawczego i zagraża życiu chorego, lub w przypadku, gdy chory nie wyraża zgody na przetoczenie krwi. Wykonywane wtedy zabiegi, w zależności od miejsca krwawienia, obejmują nacięcie żołądka lub dwunastnicy i chirurgiczne podwiązanie krwawiącego naczynia, resekcję żołądka, resekcję odcinka jelita grubego lub cienkiego www.chomikuj.pl/gregow
3