Osteoporoza

I Klinika Chorób Wewnętrznych i Ostrych Zatruć AMG

0. metabolizm kości – osteoblasty z linii komórek macierzystych szpiku, osteoklasty z linii monocytowo/makrofagowej

1. hormony kalcitropowe- kalcitriol, parathormon, kalcytonina

2. kalcitriol - ↑ wchłaniania w jelitach, ↑ reabsorbcji w nerkach,

3. parathormon - ↑ uwalnianie z kości, ↑ produkcji vit. D3

4. kalcytonina - ↓ uwalnianie z kości, ↑ wydalanie z moczem

5. norma zapotrzebowania na wapń w okresie inwolucyjnym -1200-1500 mg/doba

6. duża rola vit. D3 a jej prekursor vit. D powstaje pod wpływem UV, dlatego mniejszy problem z osteoporozą na południu Europy, większy u osób starszych (rogowacenie skóry, niew. nerek i wątroby)

7. parathormon – stały nadmiar w osoczu powoduje nasiloną resorpcję kości i daje złamania – jak w nadczynności przytarczyc – podawany w sposób pulsacyjny jest najsilniejszym znanym lekiem powodującym zwiększenie masy kostnej – stosowany w leczeniu zaawansowanej osteoporozy (odpowiedź szybka i wolna)

Definicje

0. WHO 1994 - układowa choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji – zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania

1. definicja wg. NIH 2000 choroba szkieletu charakteryzująca się obniżoną wytrzymałością kości co zwiększa ryzyko jej złamania –nie ma kryterium densytometrycznego !!! można osteoporozę rozpoznać dopiero po złamaniu

2. europejska definicja IOFB 2002 (Intern. Osteoporosis Foundation), która podtrzymuje WHO, ale podkreśla że jedyna metodą oceny BMD powinna być DXA szyjki kości udowej

Densytometria

0. T score – odchylenie standardowe od wartości szczytowej masy kostnej zdrowych młodych kobiet w wieku 20-29 lat, mierzonej metodą DXA w szyjce kości udowej

1. norma- do -1,0, osteopenia ­-1,0 do -2,5 osteoporoza <-2,5 osteoporoza zaawansowana j.w. + złamania

2. Z score – odchylenie od normy wiekowej

Patogeneza

Czynniki ryzyka

0. wiek!!! przy takim samym T score=-2,5 pow. 85 r życia ryzyko 23% a w wieku 65-69 5%

1. geny- złamanie/osteoporoza u matki/babki

2. pozostałe czyniki ryzyka: kawa, alkohol, papierosy (palące bliźniaki mają T score niższy o 0,5 do 1,5), kwaśna dieta (mięso), dużo NaCl, sterydy (najczęstsza osteoporoza wtórna), antykoagulanty, nadczynnośc tarczycy, wczesna menopauza (przed 45 rż), złe warunki materialne

3. czynniki chroniące: aktywność fizyczna, flawonoidy w diecie (soja), wzrost masy ciała w por. z wiekiem 25 lat

A czy B?

0. złamania zależne od spadku BMD (osteoporoza typu A),

1. niezależne (typ B – jakość kolagenu, akumulacja mikrouszkodzeń kośći, architektura, tempo przebudowy kości)

2. typowe leczenie farmakologiczne jest skuteczne tylko przy T score <-2,0

Skutki zdrowotne

0. złamania kręgów – wdowi garb (klinowe) lub niski wzrost (dwuwklęsłe) - często bezobjawowe i/lub nierozpoznane tylko w 25% związane z urazem/upadkiem

0. głównym problemem są dolegliwości bólowe

1. leczenie: vertebroplastyka - cementowanie kręgów

2. leki p-bólowe, kalcytonina

Złamanie biodra - definicja

0. w piśmiennictwie angielskim jako złamanie biodra określa się złamania w obrębie części bliższej kości udowej tzn. złamanie szyjki kości udowej (wewnątrz- lub zewnątrztorebkowe) a także złamania przezkrętarzowe i międzykrętarzowe

Złamanie biodra – patogeneza

0. 90% złamań biodra jest bezpośrednim skutkiem upadku podczas którego dochodzi do obciążenie krętarza większego energią pow. 35 J

Złamanie biodra jako problem zdrowotny

0. powyżej 70 roku życia ryzyko urazu spowodowanego upadkiem wynosi 30%

1. 50% to ciężkie urazy z czego połowa to złamania części bliższej kości udowej

2. w wieku pow. 85 lat ryzyko jest dwa razy wyższe

3. wzrost częstości występowania w związku ze starzeniem się populacji – w roku 2025 podwojenie liczby złamań w porównaniu z 1990

4. śmiertelność – 20-40% w ciągu 12 mies. od złamania

Skutki odległe

Leczenie

0. częstą przyczyna zgłoszenia się do lekarza jest ból – rzadko wynikający z osteoporozy – częściej mięśniowy, powięziowy

1. rozpoznanie: T score <-2,5 lub złamanie

2. badanie densytometryczne szyjki (jeśli inne to wynik wyrażony przez wzrost ryzyka złamania)

3. fracture risk calculator http://courses.washington.edu/bonephys/opTZconvert.html

http://www.pfo.com.pl/KalkulatorPL.html

0. próg interwencji – 10 letnie ryzyko złamania b.n.k.u. pow. 10 %

1. gdy nie możemy określić ryzyka złamania:

2. po menopauzie z przebytym złamaniem kręgu

3. po menopauzie z przebytym złamaniem pozakręgowym z czynnikami ryzyka i T score < -2,0 (szyjka k. udowej)

4. T score < -2,5 (szyjka k. udowej)

Leczenie podstawowe

0. wapń 1000-1500 mg/24 h (jednorazowa dawka nie więcej niż 500 mg

1. vit D 800-1000 U/24 h przez 2-3 miesiące, następnie 400-800

2. vit D3 (szczególnie u osób starszych niedobór α1-hydroksylazy w nerkach) 0,5-1,0 µg/24h

3. w ciągu 6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia vit D wskazana kontrola wydalania wapnia z moczem i ew. zmniejszenie dawki

Leki receptorowe

a)HRT- skuteczność w tylko okresie menopauzalnym, ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych (szczególnie u palaczek), ↑ ryzyka raka piersi, macicy i jajnika - kontrola ginekologiczna!!! - do 5lat

b) raloksyfen- niespecyficzny modulator receptora estrogenowego- łączy sie z receptorami E, w ukł. naczyniowym i kostnym agonista, w sutku i jajniku antagonista ↓ ryzyka raka piersi, ↓ ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych

dawka: 60 mg 1 raz dziennie

0. tibolon – metabolity mają aktywność estrogenową, progesteronową, androgenową – w fazie badań

1. kalcytonina – efekt p-migrenowy, p-bólowy antykataboliczny na chrząstkę stawową

dawka: 200 UI donosowo (3 miesiące on/off)

0. PTH – najsilniejszy do tej pory, daje przyrost masy kostnej gł. w. korowej, w fazie rejestracji, nie łączyć z alendronianem

1. ranalat strontu – aktywuje preosteoblasty, hamuje osteoklasty dawka – w fazie badań

Bifosfoniany

0. wbudowywane w kość, po wchłonięciu przez osteoklasty hamują ich dalszą aktywność

1. słabo przyswajalne p.o. szczególnie w obecności Ca

2. na pusty żołądek, popić wodą przegotowaną (odwapnienie), 30 minut pozycja pionowa

3. częste objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego

Preparaty

0. alendronian (wiele preparatów)– 10 mg/dzień lub 70 mg 1 raz w tygodniu

1. rizendronian (Actonel) – 5 mg dziennie

2. klodronian, pamidronian, zoledronian – stosowane w hiperkalcemii nowotworowej – w fazie badań w osteoporozie

Obniżenie ryzyka złamań

0. aktywność fizyczna

1. zmniejszenie ryzyka upadków

2. hipotonia ortostatyczna (pomiar)

3. okulista, neurolog, rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne

4. ochraniacze biodra

Ochraniacz – zasada działania

Ochraniacz - konstrukcja

Skuteczność

0. ochraniacz biodra jest prostą i skuteczna metodą zapobiegania złamaniu biodra

1. stosowanie ochraniacza praktycznie nie wywołuje działań ubocznych

2. głównym ograniczeniem skuteczności jest nieregularność stosowania

3. w chwili obecnej ochraniacze nie są dostępne w Polsce