Postępowanie fizjoterapeutyczne w osteoporozie i dnie moczanowej

Osteoporoza



Osteoporoza na całym świecie stanowi coraz

większy problem. Światowa Organizacja

Zdrowia zalicza ją, razem z zawałem serca,

rakiem i udarem mózgu, do głównych

chorób, których rozwój zależy od trybu życia.



Definicja osteoporozy sformułowana przez

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) określa ją

jako uogólnioną chorobę szkieletu polegającą na

zmniejszeniu się gęstości mineralnej kości i

zaburzeniu ich mikroarchitektury, prowadzących

do wzmożonej łamliwości szkieletu i

zwiększonego ryzyka złamań.

Czynniki ryzyka:



czynnik genetyczny np.

rasa biała



status reprodukcyjny

np. deficyt hormonów

płciowych



czynnik dietetyczny np.

niska podaż wapnia i

witaminy D



czynnik środowiskowy

np. palenie



leki np. kortykosteroidy,

heparyna, leki

przeciwpadaczkowe



czynnik chorobotwórczy

np. cukrzyca, zmiany

zapalne stawów,

nadczynność tarczycy i

przytarczyc

Objawy:



W początkowej fazie, choroba przebiega bezobjawowo.



Objawy łagodne:



- dyskomfort przy siadaniu i staniu



- spowolniały chód



- zmniejszenie zakresu ruchomości w kręgosłupie



- zwiększenie napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych



- bolesność palpacyjna podczas badania mięśni grzbietu



Objawy ostre:



- ostry ból w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego (nawet w

spoczynku)



- znaczne ograniczenie ruchomości stawów i klatki piersiowej



- złamania kręgosłupowe dwuwklęsłe na poziomie L2- L4 oraz

klinowe na poziomie Th6-Th8 i Th12



- złamania pozakręgosłupowe w okolicy dalszej nasady kości

promieniowej, złamania szyjki głowy kości udowej, złamania

przezkrętarzowe, złamania nasady dalszej kości ramiennej,

którym mogą towarzyszyć zwichnięcia stawu ramienno-

łopatkowego

Podział:



Osteoporoza pierwotna:

etiologia tej odmiany nie jest do końca

poznana, natomiast zmiany osteoporotyczne są głównym i jedynym

objawem.



Osteoporoza wtórna:

związana jest z innymi chorobami układowymi

np. nadczynność nadnerczy, tarczycy, przytarczyc, marskość wątroby.



Szczególnym przykładem osteoporozy wtórnej jest osteoporoza z

unieruchomienia. Na podstawie badań stwierdzono, że po ok 4 tyg.

unieruchomienia tkanka kostna traci 0.9% wapnia. Do niedawna

sądzono, że przyczyną choroby jest ucisk na kość spowodowany

opatrunkiem gipsowym lub wywierany masą ciała w pozycji

leżącej. Na dzień dzisiejszy przyczynę upatruje się bardziej w

zaburzeniach pochodzenia hormonalnego. Na skutek pogorszenia

ukrwienia w miejscu unieruchomienia, w surowicy krwi, znacznie

wzrasta stężenie zjonizowanego wapnia. Wzrost wapnia hamuje

wydzielanie paratchormonu (PTH). Obniżenie stężenia PTH we

krwi prowadzi do zwiększenia stężenia fosforanów oraz

zmniejszenia resorpcji wapnia w nerkach. W rezultacie w miejscu

unieruchomienia wykształca się osteoporoza immobilizacyjna



Osteoporoza inwolucyjna:

związana jest z

zaburzeniem procesów osteoblastycznych i

osteoklastycznych na podłożu zmian

inwolucyjnych.



Osteoporoza pomenopauzalna:



dotyczy 20-25% kobiet w okresie pomenopauzalnym



przyczyną jest tu niedobór estrogenów, które powodują

zwiększenie wydzielania PTH oraz wpływają na

obniżenia stężenia kalcytoniny.



Osteoporoza starcza:



rozwija się u pacjentów po 60 rż



przyczyna choroby związana jest z ujemnym bilansem

białkowym, wapniowym oraz niedoborem witaminy D



złamania dotyczą zarówno trzonów kręgów jak i kości

długich. Niestety bardzo źle się goją ( 20%

unieruchomionych pacjentów umiera w przeciągu roku,

a jeszcze większy odsetek stanowią pacjenci z

nasilonymi procesami otępiennymi)

Postępowanie fizjoterapeutyczne

obejmuje:



zapobieganie bólowi:

ostrożny masaż,

masaż podwodny, fango, elektroterapia,

ćwiczenia czynne w odciążeniu



budowa siły mięśniowej:

ostrożne

ćwiczenia oporowe, krótkie napięcia,

pozycja stabilna, kręgosłup najlepiej w

pozycji poziomej



postawa i ruchomość w stawach:

ćwiczenia mięśni posturalnych, nauka

prawidłowej postawy



Aktualnie brak jest jednolitych poglądów i

kryteriów do stosowania zabiegów

fizjoterapeutycznych u osób z osteoporozą, jak też

kwalifikowania ich na leczenie uzdrowiskowe.



W doniesieniach z piśmiennictwa zaleca się w

osteoporozie dobór odpowiednich ćwiczeń

kinezyterapeutycznych, jak również helioterapii (w

tym naświetlań lampą kwarcową) odpowiednio

dozowanej. W większości przypadków intensywnie

stosowane zabiegi cieplne (gorące) zaostrzają

objawy przebiegu choroby.



Do efektywnych zabiegów fizjoterapeutycznych w

leczeniu osteoporozy z bólem przewlekłym można

zaliczyć: masaż, galwanizację, jonoforezę, prądy

diadynamiczne, interferencyjne, ultradźwięki,

magnetoterapię, a w uzdrowisku peloidy

(borowina) oraz krenoterapię

Fizykoterapia w
osteoporozie:

Natężenie Czas

(min)

Częstotliw

ość

Seria

Uwagi

Galwanizac

słabe

średnie

10-20

Codziennie

lub co

drugi dzień

10-20

Jontoforeza lokalnie

10-20

Wapniowa

spod anody

Diadynami

1-3 mA

DF - 1CP -

Przerwa

tygodniowa

Prądy

interferenc

yjne

0-10,

0-100

10-15

przemian

diadynamik

Ultradźwię

0,2 W/cm

3-65-8

6-8

10-15

Parafina

(woda

Lokalnie/

segmentar

nie

Natężenie

Czas

(min)

Częstotliw

ość

Seria

Uwagi

Magnetote

rapia

15 mT

12 x 3

codziennie

Zmienne

pole

magnetycz

Peloidotera

pia

37°C

15-20

co drugi

dzień

10-15

Kąpiel

zawiesinow

całkowita/c

zęściowa



GALWANIZACJA



W osteoporozie stosowana jest w związku z bólem napiętych

mięśni zgodnie z ich lokalizacją. Stosujemy natężenie prądu

słabe lub średnie, w czasie od 10-20 minut. Zabiegi codziennie

lub co drugi dzień, w serii od 10 do 20.



JONOFOREZA



Z 1-2% chlorkiem wapnia spod anody. Elektrodę czynną

umieszcza się nad miejscem przyczepu mięśni chorobowo

zmienionej kości, elektrodę bierną przeciwlegle. Natężenie

prądu uzależnione jest od lokalizacji zabiegu. Czas zabiegu 20

minut, codziennie lub co drugi dzień, serie od 10 do 20

zabiegów.



PRĄDY DIADYNAMICZNE



W osteoporozie stosuje się na napięte mięśnie. Elektrody

przegubowe ustawiamy wzdłuż przebiegu mięśnia. Elektrody

płytkowe równej wielkości lokalizujemy na obu przyczepach

mięśnia. Natężenie prądu od 1 do 3 mA. Prądy: DF („difaza

stała”) do granicy bólu 1 minuta, CP („krótkie okresy”) do

granicy bólu 4 minuty. Zabiegi wykonywane codziennie lub co

drugi dzień, w serii po 10 z możliwością powtórzenia po

tygodniowej przerwie.



PRĄDY INTERFERENCYJNE



Stosuje się w przypadkach osteoporozy powikłanej

złamaniem. Zadaniem jest pobudzenie nerwów ruchowych

(gimnastyka mięśniowa), regulacja zaburzeń troficznych

oraz działanie przeciwbólowe. Stosujemy 4 elektrody w

zależności od lokalizacji ułożone tak, aby skrzyżowanie

prądów znalazło się w miejscu chorobowo zmienionym.

Częstotliwość rytmiczna od 0-10 i od 0-100. Czas trwania

zabiegu od 10-15 minut. Zabiegi stosujemy codziennie lub

co drugi dzień na przemian z prądami diadynamicznymi w

serii od 10 do 15 razy.



ULTRADŹWIĘKI



a) W osteoporozie po przebytym złamaniu.



Zadaniem jest miejscowe rozluźnienie i uelastycznienie

tkanki. Zabiegi miejscowe stosuje się w sprzężeniu głowicy

z płynną parafiną ruchami kolisto-postępującymi o

natężeniu 0,2 W/cm2. Czas twania zabiegu od 3 do 6 minut

codziennie, w serii od 6 do 8 zabiegów (korzystniejsze jest

stosowanie ultradźwięków podczas kąpieli wodnej).

Ćwiczenia fizyczne w osteoporozie:



Programowanie usprawniania pacjentów z osteoporozą nie

jest zadaniem łatwym. Aby zatem ułożyć optymalny plan

rehabilitacji należy wziąć pod uwagę następujące zasady:



1. Specyficzność



Siła mięśniowa i gęstość kości są parametrami o istotnych

zależnościach. Niemniej jednak efekt tychże zależności jest

bardziej zarysowany lokalnie niż ogólnoustrojowo, co oznacza, że

wzmocnieniu ulegają tylko kości poddane bezpośrednio

obciążeniu np. bieganie nie wpłynie na przyrost tkanki kostnej

górnej części ciała. Do niedawna uważano, że najlepszą formą

aktywności ruchowej pacjentów z osteoporozą jest chodzenie.

Przeprowadzone badania wykazały jednak, że nie ma ono wpływu

na przebudowę tkanki kostnej, a korzystne działanie spacerów ma

przede wszystkim znaczenie dla układu krążeniowo-

oddechowego. Zatem aby uzyskać przyrost tkanki kostnej ważne

jest równomierne obciążanie całego szkieletu.



2. Przeciążenie



Pożądaną reakcję uzyskujemy, kiedy bodziec wywołany treningiem

przekracza pewną wartość progową. Dla profilaktyki osteoporozy

istotny jest fakt, iż ćwiczenia obciążające układ kostny podejmowane

w okresie od wzrostu do momentu wytworzenia maksymalnej masy

kostnej dają najlepsze efekty nawet długoterminowo. Po okresie

menopauzy przyrost tkanki kostnej mogą spowodować jedynie

ćwiczenia oporowe. Ważne jest, aby opór przykładany był inaczej niż w

czasie wykonywania zwykłych czynności życia codziennego. Innymi

słowy ćwiczenia powinny być tak dobrane, aby generowały siły

rozciągania, zginania, skręcania i ściskania.



3. Odwracalność



Specyfika osteoporozy prowadzi do ciągłej przebudowy tkanki kostnej.

W związku z tym proces usprawniania powinien mieć charakter ciągły

( nawet przez całe życie), bowiem przerwanie rehabilitacji

równoznaczne jest z utratą wcześniej wypracowanego efektu. Należy

również pamiętać, że w miarę rozwoju sprawności ruchowej nasilenie i

czas trwania ćwiczeń powinien być sukcesywnie zwiększany.



4.Wartości początkowe



Efekty uzyskane w trakcie rehabilitacji są uzależnione od „stanu

początkowego” pacjenta tzn., jeżeli pacjent wcześniej prowadził

siedzący tryb życia to można się tu spodziewać proporcjonalnie

największego przyrostu siły mięśniowej i gęstości tkanki kostnej.



5. Zmniejszający się efekt



Skutkiem usprawniania ruchowego jest maksymalna reakcja

biologiczna. Po jej osiągnięciu, korzyści, jakie organizm czerpie z

kontynuowania rehabilitacji są coraz mniej uchwytne.



Fizjoterapia pacjentów osteoporotycznych

powinna mięć charakter kompleksowy. W związku

z tym musi zawierać następujące rodzaje ćwiczeń:



Ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy ze szczególnym

nastawieniem na mięśnie prostowniki grzbietu



Mocne prostowniki grzbietu będą działać antagonistycznie do

pogłębiającej się kifozy piersiowej, dzięki czemu zmniejszą się

przeciążenia przedniej krawędzi trzonów kręgów, a tym samym

zmniejszy się ryzyko wtórnych uszkodzeń kości.( 6,10,11)



U pacjentów, u których możliwa jest czynna korekcja,

wzmocnienie mięśni grzbietu może zmniejszyć progresję

deformacji kręgosłupa do tego stopnia, że kliniczne objawy

choroby będą słabo widoczne



U pacjentów z utrwalonymi deformacjami wzmocnienie

gorsetu mięśniowego grzbietu wpłynie na poprawę stabilności

kręgosłupa, a przez to zmniejszenie dolegliwości bólowych



Im bardziej zaawansowana choroba tym mniej ćwiczeń

dynamicznych, a więcej w oparciu o ćwiczenia izometryczne



U pacjentów z dysfunkcjami więzadeł lub ze spondylolistezą

przeciwwskazane są ćwiczenia wyprostne



Ćwiczenia te powinny się łączyć z ćwiczeniami

rozciągającymi po to, aby przeciwdziałać

nagromadzeniu napięć w miejscu osłabionych

trzonów



Musimy pamiętać o jednoczesnym wzmacnianiu

mięśni brzucha gdyż przewaga siły prostowników

grzbietu doprowadzi do pogłębienia lordozy

lędĽwiowej a tym samym nasilenia dolegliwości

bólowych



Ćwiczenia wzmacniające kości



Ćwiczenia powinny być tak dobrane, aby kość była

rozciągana, ściskana, skręcana itp. Efekty te można

osiągnąć poprzez zmianę pozycji, które jednak muszą

być dopasowane do wieku pacjenta i stanu

zaawansowania zmian



W związku z powyższym ćwiczenia te powinny

przybierać postać ćwiczeń izometrycznych, czynno-

biernych, czynnych wolnych, czynnych oporowych

(opór zewnętrzny lub opór własnego ciała)



Ćwiczenia te powinny łączyć się również z naciskami

osiowymi



Ćwiczenia równoważne



Ćwiczenia te powinny być prowadzone dopiero

po rozgrzewce oraz w warunkach pełnego

bezpieczeństwa np. przy ścianie, w barierkach



W treningu równowagi korzystne są różne formy

ćwiczeń sensomotorycznych



Ćwiczenia ogólnousprawniające



Ćwiczenia te nastawione są przede wszystkim na

kształtowanie wytrzymałości ( spacery, bieganie,

pływanie). Te formy aktywność ruchowej będą

wpływały na poprawę ruchomości stawowej, siły

mięśniowej, równowagi, koordynacji, natomiast

nie mają wpływu na przyrost masy tkanki kostnej



Przy ćwiczeniach wytrzymałościowych należy

pamiętać, że siedzący tryb życia, nasilona kifoza,

wiek oraz ewentualne choroby ukł. oddechowego

prowadzą do zmniejszonej tolerancji wysiłku.



Ćwiczenia korygujące postawę ciała



Ćwiczenia oddechowe



Ustalając program usprawniania należ wziąć pod uwagę

upodobania chorego. Poza tym zalecając pacjentom

aktywność fizyczną musimy pamiętać, że nie każda forma

ruchu jest dla nich wskazana. Osoby takie powinny unikać

energicznych skrętów, skłonów, podskoków. Również

przeciwwskazane są skłony w przód np. podczas

podnoszenia przedmiotów, wiosłowania. Z kolei pływanie,

mimo że nie wpływa na przyrost tkanki kostnej, ma duże

znaczenie dla poprawy elastyczności tkanek, siły

mięśniowej i zakresu ruchu. Dodatkowo wykorzystuje się

tu właściwości fizyczne wody tj. temperatura, odciążenie,

opór, hydromasaż itp.



Poprawę sprawność fizycznej uzyskamy również przez

takie formy aktywności jak spacery czy jazda na rowerze.



Takie podejście do pacjenta chorego na osteoporozę

spowoduję, że dana osoba nauczy się realizować program

usprawniania nie jako zło konieczne, ale jako część

swojego rozkładu zajęć i będzie z tego czerpać

przyjemność.

Dna moczanowa

jest wynikiem zaburzeń

przemiany materii prowadzących do

nadmiaru kwasu moczowego w organizmie.

Jest odmianą zapalenia stawów, swoistą

reakcją na drażniące złogi kryształów

moczanowych powstających w jamie

stawowej. Pomimo wyjątkowo silnego bólu

na początku choroby, daje się szybko

wyleczyć, dlatego nie powinniśmy się od razu

zamartwiać. W łagodnie przebiegających

przypadkach wystarcza sama dieta.



Początkowo sprawa dotyczy najczęściej

pojedynczych stawów, zwykle stawu

palucha (tzw. podagra) lub stawu

łokciowego.

U pacjentów z przewlekłą dną

moczanową pojawiają się z czasem małe

twarde guzki, zwane guzkami dnawymi,

umiejscowione w tkankach miękkich na

palcach rąk i nóg oraz płatkach usznych. Są

to skupienia kryształów kwasu moczowego,

które mogą powodować ból, sztywność i

uwypuklenia.



Chociaż dokładny mechanizm powstawania

dny jest nieznany, choroba często wiąże się z

urazem, zabiegiem chirurgicznym, okresami

stresu lub jest reakcją na alkohol i pewne

leki, w tym na antybiotyki.

Objawy:



Napad dny moczanowej, zwanej też artretyzmem

lub skazą moczanową, pojawia się niespodziewanie

i z niewiadomej przyczyny w środku nocy:



napadowy, silny ból stawu, najczęściej palucha lub

kostki, czasami kolana,



obrzęk,



stan zapalny,



uczucie gorąca w stawie,



w skrajnych przypadkach – na zmianę dreszcze i

gorączka.



Napad dny jest nieoczekiwany i niezwykle bolesny.

Szybko rozpoczęte leczenie likwiduje ból i stan

zapalny w ciągu kilku dni, napad może się jednak

powtórzyć.

Etiologia:



Zasadniczo przypadki dny dzieli się na dwie grupy:



Dnę pierwotną



W 90% przypadków, przyczyną jest upośledzone wydalanie kwasu

moczowego do światła cewek nerkowych za sprawą obniżenia

filtracji lub sekrecji kwasu moczowego, zwiększenia jego

resorpcji



W 10% przyczyną jest nadprodukcja kwasu moczowego, co może

być wywołane niedoborem fosforybozylotransferazy

hipoksantynowoguaninowej (HG-PRT) występującym w zespołach

Lescha-Nyhana i Kelleya-Seegmillera. Rzadziej przyczyną jest

nasilona aktywność syntetazy fosforybozylopirofosforanowej

(zwiększona biosynteza puryn – choroba von Gierkego).



Dnę wtórną

, której przyczynami może być zwiększone wytwarzanie

kwasu moczowego jako jednego z efektów takich chorób jak

białaczka, czerwienica prawdziwa, niedokrwistość hemolityczna czy

też jako efekt rozpadu komórek wskutek chemio- lub radioterapii.

Inną przyczyną dny wtórnej jest zmniejszone wydalanie kwasu

moczowego wynikające z głodu, chorób nerek oraz działania

niektórych leków.

Dna przebiega najczęściej w czterech stadiach:



bezobjawowej



ostrego zapalenia stawów



okresów międzynapadowych



przewlekłego zapalenia stawów

Bezobjawowo może trwać nawet 20-30 lat, zanim ujawni się

ostrym napadem dny. Ostre zapalenie stawów w przebiegu dny

dotyczy częściej mężczyzn niż kobiet. Pojawia się między 40 tym

a 60 tym rokiem życia, częściej u osób już otyłych lub z

nadwagą. W przypadku otyłości zalecana jest redukcja masy

ciała.

Ostre zapalenie stawów zaczyna się przeważnie nagle, bez

żadnych zwiastunów. Może być sprowokowane niedużym

urazem, spożyciem dużego posiłku lub alkoholu, stresem,

zabiegiem chirurgicznym, zmęczeniem, infekcją, zatorem

tętniczym. Pierwszym objawem jest silny ból jednego lub wielu

stawów, często zaczynający się w nocy, nasilający się i trudny do

zniesienia.

Rozpoznanie opiera

się na objawach

chorobowych,

badaniu

krwi określającym

stężenie kwasu

moczowego w

surowicy,

badaniu płynu

stawowego na

obecność

kryształów

moczanów i

rtg stawów.

Leczenie:



Pod maską dny mogą kryć się inne choroby, ważne

jest dokładne ustalenie przez lekarza przyczyny

bólu stawów.

Pierwszym etapem leczenia dny

moczanowej jest doustne przyjmowanie leków

przeciwbólowych, z reguły niesteroidowych leków

przeciwzapalnych.



Leczenie dny moczanowej trwa przez całe życie i

sprowadza się do zwalczania ostrego napadu,

zapobiegania powstawania kolejnych zaostrzeń choroby

i zapobieganiu powikłań choroby. W czasie ostrego

napadu dotknięty staw powinno ułożyć się w położeniu

najbardziej komfortowym dla chorego, pozwalającym na

unikanie ruchów. Podaje się leki przeciwzapalne oraz

zmniejszające stężenie kwasu moczowego we krwi.

Działanie tych drugich polega na hamowaniu aktywności

enzymów biorących udział w syntezie kwasu moczowego

lub stymulujące wydalanie tego związku przez nerki.

Fizykoterapia w dnie

moczanowej:



Termoterapia:

a) krioterapia miejscowa lub

ogólnoustrojowa (zalecana przed

ćwiczeniami)

b) ciepłolecznictwo



Elektroterapia



Ultradźwięki – fonoforeza



Magnetoterapia



Wodolecznictwo



Elektromagnetyczne pole wielkiej

częstotliwości (DKF, Terapuls)

Natężenie

Czas

(min)

Częstotliw

ość

Seria

Uwagi

Galwanizac

słabe

10-15

Codziennie

lub co

drugi dzień

10-15

Jontoforeza lokalnie

10-15

Chlorek

wapnia,

hydrokorty

zon

Diadynami

1-3 mA

DF – 1 LP -

Prądy

interferenc

yjne

0-10,

0-100

10-15

Natężenie

Czas
(min)

Częstotliw
ość

Seria

Uwagi

Ultradźwię

0,2-0,8

W/cm2

6-8

Codziennie

lub co

drugi dzień

Magnetote

rapia

5-8 mT

15-20Hz

codziennie

Pole

impulsowe

Kąpiele

siarczkowo

siarkowodo

rowe

35-37st.c.

Co drugi

dzień

Na zmianę

z kąpielami

solankowy

Okłady z

pasty

borowinow

37st.c.

Kinezyterapia:



Kinezyterapia odgrywa zasadniczą rolę

zarówno jako czynnik profilaktyczny, jak i

leczniczy. Koncepcja leczenia i

zapobiegania winna uwzględnić ochronę

stawów i tkanek okołostawowych. Dlatego

bardzo ważna jest znajomość funkcjonalna

stawów oraz właściwy dobór ćwiczeń.



W zapobieganiu rozwojowi zmian

degeneracyjnych w układzie kostno-

stawowym spowodowanych przez złogi

moczanowe najważniejszą rolę odgrywa

postępowanie profilaktyczne i jego ścisłe

zastoswanie przez pacjenta.



Warunkiem prawidłowego wykonywania

ćwiczeń jest nauczenie pacjenta świadomego,

kontrolowanego rozluźniania mięśni.

Ćwiczenia rozluźniające mają szczególne

znaczenie u pacjentów z chorobami

reumatycznymi, ponieważ chorzy przed

rozpoczęciem ćwiczeń odruchowo napinają

mięśnie. Ogólne zmniejszenie nadmiernego

napięcia mięśni uzyskujemy przez:



wygodne pozycje złożeniowe chorego, np. w

całkowitym podwieszeniu,



cichą muzykę,



unikanie pośpiechu,



uspokajającą atmosferę,



spokojne i wyraźne wydawanie poleceń,



ćwiczenia oddechowe.

Profilaktyka:



Profilaktyka w dnie moczanowej ma na celu

usuwanie skutków przewlekłych zmian

zapalno-zwyrodnieniowych w stawach,

powstałych na skutek odkładających się

złogów kwasu moczowego.



Podstawą jest systematyczne wykonywanie

badań, które pozwala na ustalenie

odpowiednich leków powodujących

hamowanie syntezy kwasu moczowego oraz

zwiększających jego wydalanie z moczem.

Profilaktyka ma również na celu unikanie

częstych napadów dny. Aby temu zapobiec

należy długotrwale stosować dietę

niskopurynowa, pamiętając również o

technice sporządzania posiłków.

Document Outline