Prof. dr hab. med. Jacek Wachowiak
POWIKŁANIA INFEKCYJNE
CHEMIOTERAPII I RADIOTERAPII
CHORÓB NOWOTWOROWYCH
U DZIECI
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
CZYNNIKI UPO
Ś
LEDZAJ
Ą
CE
FUNKCJ
Ę
UKŁADU ODPORNO
Ś
CIOWEGO
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
radioterapia
- limfopenia ( tzw. nadir po 7 dniach )
- granulocytopenia ( tzw. nadir po 14 - 20 dniach )
- obni
Ŝ
enie liczby i upo
ś
ledzenie funkcji monocytów
- uszkodzenie
ś
ledziony i błony
ś
luzowej przewodu
pokarmowego je
ś
li radioterapia stosowana jest na
okolic
ę
jamy brzusznej
•
zabiegi chirurgiczne
- uszkodzenie struktur anatomicznych
oraz przerwanie ci
ą
gło
ś
ci skóry i / lub
ś
luzówek
- wprowadzenie biomateriałów, np. cewników centralnch
- splenektomia - obecnie jedynie sporadycznie
CZYNNIKI UPO
Ś
LEDZAJ
Ą
CE
FUNKCJ
Ę
UKŁADU ODPORNO
Ś
CIOWEGO
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
zaburzenia stanu od
Ŝ
ywienia
( utrata łaknienia, wymioty, uszkodzenie błony
ś
luzowej
jamy ustnej i przewodu pokarmowego, katabolizm )
- upo
ś
ledzona regeneracja i odnowa tkanek
( hemopoeza, limfopoeza, błona
ś
luzowa przew. pok. )
- upo
ś
ledzone gojenie ran pooperacyjnych
- upo
ś
ledzona czynno
ść
limfocytów i makrofagów
- od
Ŝ
ywianie pozajelitowe
CZYNNIKI UPO
Ś
LEDZAJ
Ą
CE
FUNKCJ
Ę
UKŁADU ODPORNO
Ś
CIOWEGO
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
choroba rozrostowa układu krwiotwórczego
•
leki cytostatyczne
- mielosupresja z nast
ę
pcz
ą
granulocytopeni
ą
( tzw. nadir mielosupresji po 7-12 dniach )
- limfopenia
- zmniejszona liczba i upo
ś
ledzona funkcja monocytów
i makrofagów
- toksyczne uszkodzenie błony
ś
luzowej jamy ustnej
i przewodu pokarmowego
- toksyczne uszkodzenie skóry
ZMIANY ENDOGENNEJ FLORY BAKTERYJNEJ
PREDYSPONUJ
Ą
CE
CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
DO POWIKŁA
Ń
INFEKCYJNYCH
-
zmiana składu endogennej flory pod wpływem
antybiotyków stosowanych profilaktycznie
- selekcja szczepów bakterii opornych na
antybiotykoterapi
ę
w nast
ę
pstwie profilaktycznego
podawania antybiotyków
- nabycie wła
ś
ciwo
ś
ci patogennych przez endogenn
ą
flor
ę
bakteryjn
ą
w warunkach upo
ś
ledzonej odporno
ś
ci
komórkowej i humoralnej przy uszkodzenej barierze
błon
ś
luzowych i skóry
- kolonizacja patogenami szpitalnymi
SPEKTRUM ZAKA
ś
E
Ń
,
KTÓRYM SPRZYJAJ
Ą
ZABURZENIA ODPORNO
Ś
CI
SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
neutropenia
- pałeczki Gram - ujemne
- ziarenkowce Gram - dodatnie
- Candida spp. i inne grzyby chorobotwórcze
SPEKTRUM ZAKA
ś
E
Ń
,
KTÓRYM SPRZYJAJ
Ą
ZABURZENIA ODPORNO
Ś
CI
SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
limfopenia
# limfocyty T
- wirusy z grupy Herpes ( CMV, HSV, VZV )
- Pneumocystis carinii
- Mycobacteria
- Listeria
# limfocyty B
- bakterie posiadaj
ą
ce otoczk
ę
*
( Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Hemophilus influenzae, Neisseria
meningitides )
* zwłaszcza u chorych po splenektomii
SPEKTRUM ZAKA
ś
E
Ń
,
KTÓRYM SPRZYJAJ
Ą
ZABURZENIA ODPORNO
Ś
CI
SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
zmniejszona liczba monocytów / makrofagów
- drobnoustroje rozmna
Ŝ
aj
ą
ce si
ę
wewn
ą
trzkomórkowo
w makrofagach
- bakterie ( Salmonella, Listeria, Mycobacterium,
Brucella )
- grzyby ( Candida, Histoplasma )
- pierwotniaki ( Toxoplasma )
•
uszkodzone mechanizmy odporno
ś
ci nieswoistej ( bariera
błon
ś
luzowych i skóry, układ dopełniacza )
- endogenna flora saprofituj
ą
ca na powierzchni błon
ś
luzowych i skóry
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
• strategia profilaktyki zaka
Ŝ
e
ń
u chorych
onkohematologicznych zale
Ŝ
y od :
- zaburze
ń
funkcji układu odporno
ś
ciowego
zwi
ą
zanych chorob
ą
nowotworow
ą
i prowadzon
ą
terapi
ą
- etiologii najcz
ęś
ciej spostrzeganych zaka
Ŝ
e
ń
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
rozpoznanie i leczenie zaka
Ŝ
e
ń
spostrzeganych w chwili
diagnozy choroby rozrostowej układu krwiotwórczego
- ostrych
- przewlekłych
•
identyfikacja i monitorowanie endogennej flory pacjenta
- górne drogi oddechowe
- przewód pokarmowy ( stolec )
- drogi moczowe
- skóra
- cewnik centralny / krew
•
identyfikacja i monitorowanie flory w otoczeniu pacjenta
- szpital ( szczepy szpitalne )
- oddział ( personel - dłonie i ew. przedsionek nosa,
powietrze / kanały wentylacyjne )
- dom ( ogniska zaka
Ŝ
enie u członków najbli
Ŝ
szej
rodziny )
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
profilaktyka farmakologiczna
- niewchłanialne antybiotyki działaj
ą
ce na bakterie
Gram (+) i/lub Gram (-) p.o.
(gentamycyna, wankomycyna, polimyksyna, kolistyna)
- leki przeciwgrzybicze p.o. (nystatyna, amfoterycyna,
flukonazol, vorikonazol)
- leki zapobiegaj
ą
ce zaka
Ŝ
eniom wywołanym przez
Pneumocystis carinii
(kotrymoksazol p.o.)
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
immunoprofilaktyka
# bierna
- poliwalentne 7S immunoglobuliny
(ew. pod kontrol
ą
elektro- i immunoelktroforezy)
- Varitect ( u chorych anty-VZV IgG uj. w ci
ą
gu 48-96 godz. )
# czynna
- kontynuacja szczepie
ń
ochronnych wg kalendarza po
ok. 6 miesi
ą
cach od chwili zako
ń
czenia chemioterapii
*
* za wyj
ą
tkiem szczepie
ń
OPV i BCG
- szczepionka polisacharydowa przeciw
Haemophilus influenzae typ B
# bierno - czynna
- Hepatect / Engerix
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
ludzkie rekombinowane krwiotwórcze czynniki wzrostu
(rHuGM-CSF, rHuG-CSF)
•
preparaty krwiopochodne ( MEPR, KP )
- napromienione
- podawane przez filtry leukocytarne
- od dawców anty-CMV Ig M uj.
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
odpowiednie warunki hospitalizacji
- izolatka ze
ś
luz
ą
, łazienk
ą
i toalet
ą
- dla chorych z kra
ń
cow
ą
neutropeni
ą
( < 0,1 G/l )
izolatka zaopatrywana w powietrze oczyszczone przez
filtry HEPA
•
opracowanie instrukcji ustalaj
ą
cej zasady higieny szpitalnej
w oddziale onkohematologicznym, w tym zasady
- kontaktowania si
ę
z chorymi, a zwłaszcza mycia i
odka
Ŝ
ania r
ą
k
- czyszczenia, dezynfekcji i sterylizacji narz
ę
dzi i
sprz
ę
tu
- sprzatania i utrzymywania czysto
ś
ci
- post
ę
powania z brudn
ą
bielizn
ą
- usuwania i utylizacji odpadów
•
przestrzeganie zasad higieny szpitalnej przez personel
(lekarze, piel
ę
gniarki, salowe, obsług
ę
techniczn
ą
) i rodzin
ę
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
piel
ę
gnacja błon
ś
luzowych i skóry chorego
( ze szczególnym uwzgl
ę
dnieniem okolicy otworów naturalnych i
miejsc, w których ci
ą
gło
ść
naturalnych barier została przerwana )
•
codzienna zmiana bielizny osobistej i po
ś
cielowej
•
pobieranie krwi, iniekcje, NS i NL przy łó
Ŝ
ku chorego
•
drobny sprz
ę
t medyczny wył
ą
cznie jednorazowego u
Ŝ
ytku
•
sterylna obsługa cenika centralnego
•
posiłki gotowane, spo
Ŝ
ywane wkrótce po przygotowaniu
•
naczynia i sztu
ć
ce autoklawowane w parze
ZAPOBIEGANIE ZAKA
ś
ENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
dostosowywa
ć
profilaktyk
ę
zaka
Ŝ
e
ń
do
- intensywno
ś
ci leczenia onkohematologiczngo
- stopnia nasilenia ogólnoustrojowych ( neutropenia,
limfopenia ) i miejscowych ( uszkodzenie błon
ś
luzowych i/lub skóry ) zaburze
ń
odporno
ś
ci na
zaka
Ŝ
enia
- stanu ogólnego chorego ( od
Ŝ
ywienie )
- warunków hospitalizacji
- warunków bytowych w domu rodzinnym
OBJAWY ZAKA
ś
ENIA SPOSTRZEGANE
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
W OKRESIE NEUTROPENII
PODSTAWOWY I CZ
Ę
STO JEDYNY OBJAW INFEKCJI
⇒
GOR
Ą
CZKA
tj. pojedynczy wzrost temperatury powy
Ŝ
ej 38,5 stop. C
lub wzrost temperatury ciała powy
Ŝ
ej 38 stop. C trwaj
ą
cy
ponad 2 godziny, nie zwi
ą
zany z :
- podaniem cytostatyków i/lub
rozpadem komórek nowotworowych
- przetoczeniem preparatów krwiopochodnych
- podaniem czynników wzrostu
- podaniem antybiotyku
OBJAWY ZAKA
ś
ENIA SPOSTRZEGANE
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
W OKRESIE NEUTROPENII
•
nagłe pogorszenie stanu ogólnego chorego bez uchwytnej
przyczyny +/- tachykardia i obni
Ŝ
enie ci
ś
nienia t
ę
tniczego
•
duszno
ść
+/- kaszel
•
zapalenie błon
ś
luzowych jamy ustnej
•
ból brzucha i/lub biegunka
•
bolesno
ść
, rumie
ń
i nacieczenie okolicy odbytu
•
zmiany zakrzepowo-zatorowe w skórze
•
bolesno
ść
, rumie
ń
i nacieczenie w okolicy wyłonienia
cewnika centralnego i/lub wzrost temperatury po podaniu
leków przez cewnik centralny lub po płukaniu cewnika
PRZYCZYNY BRAKU ZLOKALIZOWANYCH
OBJAWÓW ZAKA
ś
ENIA
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
W OKRESIE KRA
Ń
COWEJ NEUTROPENII
⇒
niedostateczna liczba komórek efektorowych
odpowiedzialnych
za nieswoist
ą
i swoist
ą
odporno
ść
przeciwzaka
ź
n
ą
zdolnych do utworzenia nacieku zapalnego
w miejscu wtargni
ę
cia patogenów do organizmu pacjenta
ZASADY POST
Ę
POWANIA
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
GOR
Ą
CZKUJ
Ą
CYCH Z NIEUSTALONYCH PRZYCZYN
W OKRESIE NEUTROPENII
•
DIAGNOSTYKA
- szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe
- CRP
- gazometria
- rtg klatki piersiowej
- rtg i/lub USG jamy brzusznej
- posiew krwi z
Ŝ
ył obw. i z cewnika centralnego
- posiew plwociny, moczu, stolca oraz wymazów
pobranych ze zmian w
ś
luzówkach i/lub w skórze
- ew. badanie plwociny na obecno
ść
trofozoitów
lub cyst Pneumocystis carinii
- ew. badanie w kierunku zaka
Ŝ
enia Candida spp. lub
Aspergillus spp. przy u
Ŝ
yciu reakcji PCR
- ew. badanie w kierunku zaka
Ŝ
enia CMV przy pomocy
metody PCR
ZASADY POST
Ę
POWANIA
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
GOR
Ą
CZKUJ
Ą
CYCH Z NIEUSTALONYCH PRZYCZYN
W OKRESIE NEUTROPENII
•
LECZENIE
- skojarzona, indywidualnie dobrana terapia
przeciwbakteryjna obejmuj
ą
ca swoim spektrum
endogenn
ą
flor
ę
chorego, lokalne szczepy szpitalne
oraz patogeny, które s
ą
obecnie najcz
ę
stsz
ą
przyczyn
ą
infekcji u chorychz neutropeni
ą
- poliwalentne immunoglobuliny 5S
- rekombinowane krwiotwórcze czynniki wzrostu
(G-CSF)