Prof. dr hab.med. Jacek Wachowiak
CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE
• PODZIAŁ
1. CHŁONIAKI NIEZIARNICZE
CHŁONIAKI ZŁOŚLIWE
2. CHOROBA HODGKINA (ZIARNICA ZŁOŚLIWA)
U DZIECI
• EPIDEMIOLOGIA
- OK. 10% NOWOTWORÓW U DZIECI
- TRZECIE POD WZGLĘDEM CZĘSTOŚCI Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej WYSTĘPOWANIA NOWOTWORY U DZIECI
II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
(PO BIAŁACZKACH I GUZACH MÓZGU)
EPIDEMIOLOGIA NHL
• Ok. 6% wszystkich nowotworów u dzieci
• 7-8 nowych rozpoznań / rok / milion dzieci CHŁONIAKI NIEZIARNICZE
poniŜej 15 r. Ŝ.
• W Polsce ok. 30 nowych zachorowań / rok
(NON-HODGKIN LYMPHOMA, NHL)
• Rzadko w 1 r. Ŝ., najczęściej między 5 a 15
r. Ŝ.
• Wystąpienie poniŜej 3 r. Ŝ. często związane z wrodzonym lub nabytym niedoborem
odporności
• 3 x częściej u chłopców
PODZIAŁ DZIECIĘCYCH NHL
ETIOPATOGENEZA NHL
•
Chłoniaki nieziarnicze pochodzenia B-komórkowego
- ok. 50% NHL u dzieci
- z prekursorowych komórek B
• ZakaŜenie EBV - chłoniak Burkitta
- chłoniak Burkitta (sIgM, 75-85% t(8; 14) BCl2/IGH, 15% t(8; 22)
- chłoniak typu Burkitta („ Burkitt-like”)
•
Chłoniaki limfoblastyczne pochodzenia T-komórkowego
• wrodzone i nabyte niedobory odporności
- ok. 30-35% NHL u dzieci
- z prekursorowych komórek T
- z obwodowych komórek T
• czynniki mutagenne (promieniowanie jonizujące,
- cytoplazmatyczne CD3, terminalna dezoksynukleotydylowa cytostatyki, leki immunosupresyjne, hydantoina,
transferaza wewnątrzjądrowa TdT, rearanŜacje genów TCR
phenobarbital)
•
Chłoniaki anaplastyczne wielkokomórkowe (large cell anaplastic lymphoma, LCAL) = chłoniaki histiocytarne
- 15-20% chłoniaków u dzieci
• płeć
- heterogenny immunofenotyp
- ekspresja antygenu CD30 (Ki+), EMA (epithelial membrane antigen) oraz kinazy chłoniaka wielkokomórkowego (ALK-1+)
• zaburzenia genetyczne
- 80% t(2; 5), białko fuzyjne NPM-ALK
CECHY BIOLOGICZNE NHL
U DZIECI
• Wyłącznie typy NHL o wysokim stopniu złośliwości
• Czas od wystąpienia pierwszych objawów do
rozpoznania rzadko przekracza 4 tygodnie
UWAGA ! duŜe znaczenie wczesnego rozpoznania !
OBJAWY KLINICZNE NHL B
OBJAWY KLINICZNE NHL T
• Guz jamy brzusznej
• Guz śródpiersia
• Guz w obrębie pierścienia chłonnego gardła
• Wysięk opłucnowy
• Guz kości szczękowej
• Zespół Ŝyły głównej górnej
• Nacieczenie szpiku kostnego
• Niewydolność oddechowa
• Zespół lizy guza
OBJAWY KLINICZNE LCAL
• Umiejscowienia pozawęzłowe (mózg,
skóra, kości, płuca, tkanki miękkie twarzy)
• Guz śródpiersia
• Guz ściany przewodu pokarmowego
• Zespół Ŝyły głównej górnej
• Niewydolność oddechowa
RÓśNICOWANIE NHL U DZIECI
• Badania obrazowe
- badania radiologiczne
- badania ultrasonograficzne
- tomografia komputerowa lub NMR
• Węzły chłonne obwodowe
• Badanie histologiczne i immunohistochemiczne
węzła chłonnego lub innego materiału pobranego
• Okolica szyjno-twarzowa
operacyjnie
• Badanie cytologiczne płynu wysiękowego
• Klatka piersiowa (śródpiersie)
• Badanie cytologiczne krwi obwodowej i szpiku
• Badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego
• Jama brzuszna
• Badanie cytofluorymetryczne (immunofenotypizacja)
• Badania cytogenetyczne (kariotyp, FISH)
LECZENIE NHL U DZIECI
WYNIKI LECZENIA NHL U DZIECI
•
Wybór leczenia w oparciu o wyniki badań histologicznych i immunologicznych oraz stadium klinicznego zaawansowania nowotworu
• B-NHL
•
Przed rozpoczęciem leczenia opanowanie stanów zagraŜających
- 5-letnie pEFS 72-99%
Ŝyciu
•
Wielolekowa intensywna chemioterapia
• NB-NHL
(cytoredukcja, indukcja remisji, konsolidacja, leczenie podtrzymujące)
- 5-letnie pEFS 70-80%
•
Radioterapia
•
Profilaktyka OUN
• ALCL
•
Leczenie wspomagające - profilaktyka i leczenie powikłań
- 5-letnie pEFS 60-70%
infekcyjnych i toksycznych
EPIDEMIOLOGIA HD
• Ok. 4% wszystkich nowotworów u dzieci
CHOROBA HODGKINA
• 4-5 nowych rozpoznań / rok / milion dzieci poniŜej 15 r. Ŝ.
(HODGKIN’S DISEASE, HD)
• Rzadko przed 5 r. Ŝ.
• Ponad 60% po 10 r. Ŝ.
• 2,6-2,8 x częściej u chłopców
OBJAWY KLINICZNE HD U DZIECI
ETIOPATOGENEZA HD
• Wolno narastające jednostronne powiększenie węzłów chłonnych :
- najczęściej szyjnych (90%)
- najbardziej charakterystyczne powiększenie
• Przyczyna HD jest nieznana
węzłów chłonnych nadobojczykowych
• początkowo u ok. 70% dzieci nie występują objawy
• Coraz liczniejsze dowody wskazują na udział
zakaŜenia EBV w etiopatogenezie HD, szczególnie ogólne
w typie MC
• w bardziej zaawansowanej chorobie :
- stany gorączkowe bez uchwytnej przyczyny
- nocne poty
- brak przyrostu lub spadek masy ciała
- powiększenie śledziony i/lub wątroby ROZPOZNANIE HD U DZIECI
USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD
U DZIECI
• Badanie histopatologiczne węzła chłonnego lub wycinka z narządu pozalimfatycznego stwierdzające
• Badania obrazowe :
obecność komórek Reed-Stenberga oraz obecność
- badania radiologiczne
innych charakterystycznych zmian, które pozwalają
- badanie USG
ustalić jedną z postaci histopatologicznych :
- tomografia komputerowa lub NMR
I. Guzkowa postać HD z przewagą limfocytów
• Badanie scyntygraficzne
II. Klasyczna postać HD
1. Typ stwardnienia guzkowego
• Trepanobiopsja szpiku
2. Typ mieszanokomórkowy
- najczę stszy u dzieci
• Wyjątkowo :
3. Typ ubogolimfocytarny
- laparatomia lub laparoskopia zwiadowcza
4. Typ bogatolimfocytarny
USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD
U DZIECI
• Typ A
- bez objawów ogólnych;
• Typ B
- z objawami ogólnymi
(stany gorączkowe, utrata masy ciała ponad 10%
w ciągu 6 miesięcy i/lub świąd skóry)
LECZENIE HD U DZIECI
• Wielolekowa chemioterapia
• Węzły chłonne obwodowe
• Miejscowa radioterapia (niskie dawki !)
• Klatka piersiowa (śródpiersie)
• Intensywność leczenia dostosowana do
• Jama brzuszna
zaawansowania choroby
(zróŜnicowana liczba cykli i odmienne zestawy leków)
WYNIKI LECZENIA HD U DZIECI
• Całkowite wyleczenie u > 90% chorych !