Prof. dr hab.med. Jacek Wachowiak
CHŁONIAKI ZŁO
Ś
LIWE
U DZIECI
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
CHŁONIAKI ZŁO
Ś
LIWE
• PODZIAŁ
1. CHŁONIAKI NIEZIARNICZE
2. CHOROBA HODGKINA (ZIARNICA ZŁO
Ś
LIWA)
• EPIDEMIOLOGIA
- OK. 10% NOWOTWORÓW U DZIECI
- TRZECIE POD WZGL
Ę
DEM CZ
Ę
STO
Ś
CI
WYST
Ę
POWANIA NOWOTWORY U DZIECI
(PO BIAŁACZKACH I GUZACH MÓZGU)
CHŁONIAKI NIEZIARNICZE
(NON-HODGKIN LYMPHOMA, NHL)
EPIDEMIOLOGIA NHL
• Ok. 6% wszystkich nowotworów u dzieci
• 7-8 nowych rozpozna
ń
/ rok / milion dzieci
poni
Ŝ
ej 15 r.
Ŝ
.
• W Polsce ok. 30 nowych zachorowa
ń
/ rok
• Rzadko w 1 r.
Ŝ
., najcz
ęś
ciej mi
ę
dzy 5 a 15
r.
Ŝ
.
• Wyst
ą
pienie poni
Ŝ
ej 3 r.
Ŝ
. cz
ę
sto zwi
ą
zane
z wrodzonym lub nabytym niedoborem
odporno
ś
ci
• 3 x cz
ęś
ciej u chłopców
ETIOPATOGENEZA NHL
• Zaka
Ŝ
enie EBV - chłoniak Burkitta
• wrodzone i nabyte niedobory odporno
ś
ci
• czynniki mutagenne (promieniowanie jonizuj
ą
ce,
cytostatyki, leki immunosupresyjne, hydantoina,
phenobarbital)
• płe
ć
• zaburzenia genetyczne
PODZIAŁ DZIECI
Ę
CYCH NHL
•
Chłoniaki nieziarnicze pochodzenia B-komórkowego
- ok. 50% NHL u dzieci
- z prekursorowych komórek B
- chłoniak Burkitta (sIgM, 75-85% t(8; 14) BCl2/IGH, 15% t(8; 22)
- chłoniak typu Burkitta („Burkitt-like”)
•
Chłoniaki limfoblastyczne pochodzenia T-komórkowego
- ok. 30-35% NHL u dzieci
- z prekursorowych komórek T
- z obwodowych komórek T
- cytoplazmatyczne CD3, terminalna dezoksynukleotydylowa
transferaza wewn
ą
trzj
ą
drowa TdT, rearan
Ŝ
acje genów TCR
•
Chłoniaki anaplastyczne wielkokomórkowe (large cell anaplastic
lymphoma, LCAL) = chłoniaki histiocytarne
- 15-20% chłoniaków u dzieci
- heterogenny immunofenotyp
- ekspresja antygenu CD30 (Ki+), EMA (epithelial membrane
antigen) oraz kinazy chłoniaka wielkokomórkowego (ALK-1+)
- 80% t(2; 5), białko fuzyjne NPM-ALK
CECHY BIOLOGICZNE NHL
U DZIECI
• Wył
ą
cznie typy NHL o wysokim stopniu zło
ś
liwo
ś
ci
• Czas od wyst
ą
pienia pierwszych objawów do
rozpoznania rzadko przekracza 4 tygodnie
UWAGA ! du
Ŝ
e znaczenie wczesnego rozpoznania !
OBJAWY KLINICZNE NHL B
• Guz jamy brzusznej
• Guz w obr
ę
bie pier
ś
cienia chłonnego gardła
• Guz ko
ś
ci szcz
ę
kowej
• Nacieczenie szpiku kostnego
• Zespół lizy guza
OBJAWY KLINICZNE NHL T
• Guz
ś
ródpiersia
• Wysi
ę
k opłucnowy
• Zespół
Ŝ
yły głównej górnej
• Niewydolno
ść
oddechowa
OBJAWY KLINICZNE LCAL
• Umiejscowienia pozaw
ę
złowe (mózg,
skóra, ko
ś
ci, płuca, tkanki mi
ę
kkie twarzy)
• Guz
ś
ródpiersia
• Guz
ś
ciany przewodu pokarmowego
• Zespół
Ŝ
yły głównej górnej
• Niewydolno
ść
oddechowa
DIAGNOSTYKA NHL U DZIECI
• Badania obrazowe
- badania radiologiczne
- badania ultrasonograficzne
- tomografia komputerowa lub NMR
• Badanie histologiczne i immunohistochemiczne
w
ę
zła chłonnego lub innego materiału pobranego
operacyjnie
• Badanie cytologiczne płynu wysi
ę
kowego
• Badanie cytologiczne krwi obwodowej i szpiku
• Badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego
• Badanie cytofluorymetryczne (immunofenotypizacja)
• Badania cytogenetyczne (kariotyp, FISH)
RÓ
ś
NICOWANIE NHL U DZIECI
• W
ę
zły chłonne obwodowe
• Okolica szyjno-twarzowa
• Klatka piersiowa (
ś
ródpiersie)
• Jama brzuszna
LECZENIE NHL U DZIECI
•
Wybór leczenia w oparciu o wyniki bada
ń
histologicznych i
immunologicznych oraz stadium klinicznego zaawansowania
nowotworu
•
Przed rozpocz
ę
ciem leczenia opanowanie stanów zagra
Ŝ
aj
ą
cych
Ŝ
yciu
•
Wielolekowa intensywna chemioterapia
(cytoredukcja, indukcja remisji, konsolidacja, leczenie
podtrzymuj
ą
ce)
•
Radioterapia
•
Profilaktyka OUN
•
Leczenie wspomagaj
ą
ce - profilaktyka i leczenie powikła
ń
infekcyjnych i toksycznych
WYNIKI LECZENIA NHL U DZIECI
• B-NHL
- 5-letnie pEFS 72-99%
• NB-NHL
- 5-letnie pEFS 70-80%
• ALCL
- 5-letnie pEFS 60-70%
CHOROBA HODGKINA
(HODGKIN’S DISEASE, HD)
EPIDEMIOLOGIA HD
• Ok. 4% wszystkich nowotworów u dzieci
• 4-5 nowych rozpozna
ń
/ rok / milion dzieci
poni
Ŝ
ej 15 r.
Ŝ
.
• Rzadko przed 5 r.
Ŝ
.
• Ponad 60% po 10 r.
Ŝ
.
• 2,6-2,8 x cz
ęś
ciej u chłopców
ETIOPATOGENEZA HD
• Przyczyna HD jest nieznana
• Coraz liczniejsze dowody wskazuj
ą
na udział
zaka
Ŝ
enia EBV w etiopatogenezie HD, szczególnie
w typie MC
OBJAWY KLINICZNE HD U DZIECI
• Wolno narastaj
ą
ce jednostronne powi
ę
kszenie
w
ę
złów chłonnych :
- najcz
ęś
ciej szyjnych (90%)
- najbardziej charakterystyczne powi
ę
kszenie
w
ę
złów chłonnych nadobojczykowych
• pocz
ą
tkowo u ok. 70% dzieci nie wyst
ę
puj
ą
objawy
ogólne
• w bardziej zaawansowanej chorobie :
- stany gor
ą
czkowe bez uchwytnej przyczyny
- nocne poty
- brak przyrostu lub spadek masy ciała
- powi
ę
kszenie
ś
ledziony i/lub w
ą
troby
ROZPOZNANIE HD U DZIECI
• Badanie histopatologiczne w
ę
zła chłonnego lub
wycinka z narz
ą
du pozalimfatycznego stwierdzaj
ą
ce
obecno
ść
komórek Reed-Stenberga oraz obecno
ść
innych charakterystycznych zmian, które pozwalaj
ą
ustali
ć
jedn
ą
z postaci histopatologicznych :
I. Guzkowa posta
ć
HD z przewag
ą
limfocytów
II. Klasyczna posta
ć
HD
1. Typ stwardnienia guzkowego
2. Typ mieszanokomórkowy
- najcz
ę
stszy u dzieci
3. Typ ubogolimfocytarny
4. Typ bogatolimfocytarny
USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD
U DZIECI
• Badania obrazowe :
- badania radiologiczne
- badanie USG
- tomografia komputerowa lub NMR
• Badanie scyntygraficzne
• Trepanobiopsja szpiku
• Wyj
ą
tkowo :
- laparatomia lub laparoskopia zwiadowcza
USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD
U DZIECI
• Typ A
- bez objawów ogólnych;
• Typ B
- z objawami ogólnymi
(stany gor
ą
czkowe, utrata masy ciała ponad 10%
w ci
ą
gu 6 miesi
ę
cy i/lub
ś
wi
ą
d skóry)
RÓ
ś
NICOWANIE HD U DZIECI
• W
ę
zły chłonne obwodowe
• Klatka piersiowa (
ś
ródpiersie)
• Jama brzuszna
LECZENIE HD U DZIECI
• Wielolekowa chemioterapia
• Miejscowa radioterapia (niskie dawki !)
• Intensywno
ść
leczenia dostosowana do
zaawansowania choroby
(zró
Ŝ
nicowana liczba cykli i odmienne zestawy
leków)
WYNIKI LECZENIA HD U DZIECI
• Całkowite wyleczenie u > 90% chorych !