ZABURZENIA UKŁADU POZAPIRAMIDOWEGO

Choroby układu pozapiramidowego

• zespół Parkinsona (parkinsonizm)

• pląsawica (chorea)

• atetoza

• balizm i hemibalizm

• dystonie (torsyjne, organiczne, plastyczny kręcz karku)

• miorytmie

• mioklonie

• choroba Wilsona - można zapobiegać objawom

• porażenie nadjądrowe Steele-Richardsona-Olszewskiego (dystonia oczno-twarzowo-szyjna)

• zespół niespokojnych nóg

Choroba Parkinsona - bezwzględny niedobór DA

Zespół parkinsonowski - względny niedobór DA

Zespół Parkinsona

• ↑ napięcia mięśniowego - objawy koła zębatego, rury ołowianej

• drżenie spoczynkowe

• zaburzenia postawy ciała i odruchów postawnych

• spowolnienie ruchowe

• zaburzenia mowy i oddychania (aprozodia)

• objawy wegetatywne

• objawy psychiczne

• 1,5/1000 przypadków, częściej ♂, częściej > 50-60 rż.

Dlaczego dochodzi do obumierania neuronów DA-ergicznych?

• uwarunkowanie genetyczne

• czynniki toksyczne

• neuroinfekcje

• stres oksydacyjny

• niedobór czynników wzrostu

• suma powyższych

Leczenie farmakologiczne (można łączyć różne grupy leków)

• L-dopa

• agoniści DA

• cholinolityki - najstarsza stosowana grupa, leki I rzutu w parkinsonizmie polekowym

• leki wpływające na katabolizm lub uwalnianie DA w istocie czarnej i prążkowiu

• inne

L-dopa

• prekursor substancji aktywnej (DA), przechodzi przez barierę krew-mózg

• rozkładana na obwodzie przez dekarboksylazy i metylazy - konieczna blokada tych enzymów

• inhibitory dekarboksylazy: benzaseryd, karbidopa

• inhibitory COMT:

• entakapon → przypadki rabdomiolizy i złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS) przy nagłym odstawieniu

• tolkapon → ryzyko ostrego uszkodzenia wątroby; początkowo wycofany, potem wrócił na rynek

• karbidopa + entakapon = stalevo

• dawkowanie: od 62,5-125 mg/d raz dziennie, ↑ dawki co tydzień o 125 mg/d aż do 600-700 mg/d (czasem nawet 2000 mg/d)

• zarejestrowane są tylko preparaty złożone (L-dopa + inhibitor)

• Madopar → benzaseryd

• Nakom, Sinemet → karbidopa

• lek z wyboru, w celu osiągnięcia szybkiej poprawy

• brak odpowiedzi na leczenie → zweryfikować rozpoznanie

• działa dobrze przez kilka lat

• DN (jak dla bromokryptyny)

• nudności (leczone domperidonem - nie przenika do OUN)

• ↓ RR

• epizody psychotyczne (przy długotrwałym stosowaniu)

• stany zmącenia świadomości (częste przy stosowaniu z cholinolitykami)

• dyskinezy - u 75% chorych po 5 latach; mimowolne ruchy pląsawicze (twarz, kończyny dolne), zwykle jednostronne (zwykle po tej stronie, gdzie zaczęła się choroba)

• zespół ON-OFF

• leczenie DN

• podzielenie dziennej dawki na 6 porcji

• stosowanie preparatów o przedłużonym uwalnianiu

• apomorfina 1-6 mg 1-3 razy na dobę s.c.

Agoniści receptora DA

• preparaty: bromokryptyna, karbegolina, pergolid, pramipeksol, ropinirol, rotigotyna

• odsunięcie w czasie stosowania L-dopy

• stosowanie z L-dopą w celu zmniejszenia jej dawki

• podobna skuteczność

• DN

• bromokryptyna → objawy psychotyczne, splątanie

• pergolid, pramipeksol, ropinirol → dyskinezy

• pramipeksol, rotigotyna → senność

Amantadyna

• słaby agonista receptora DA, uwalnia DA z miejsc magazynowania → małe znaczenie kliniczne

• antagonista NMDA → ↓ fluktuacji ruchowych po L-dopie

• słaby cholinolityk

• skuteczna krótko (kilka miesięcy), ale na początku u 2/3 chorych

Cholinolityki

• benzatropina

• triheksyfenidyl

• biperiden

• procyklidyna

Selegilina - inhibitor MAO-B, działanie neuroprotekcyjne (?); stosowana we wczesnym okresie choroby lub w standardowym leczeniu - pomocniczo.

MPTP - związek, który nie ma działania opioidowego, ale może powstawać w czasie nielegalnej produkcji MPPP (desmetylprodyna, działa jak morfina lub meperydyna). Jest przekształcany przez MAO-B w MPP+, neurotoksynę wywołującą trwale utrzymujące się objawy parkinsonowskie (mechanizm: uszkodzenie mitochondriów, stres oksydacyjny → uszkodzenie DNA → degeneracja komórki DA-ergicznej).

Inne

• neuroleptyki → przy nasilonych drżeniach lub objawach psychotycznych po l-dopie

• DBS - głęboka stymulacja mózgu; ostatnio bardzo rozpowszechniona metoda

Choroba Wilsona

• penicylamina, trientyna (trietylenoamina) → tworzenie chelatów z Cu

• ZnSO₄ → hamowanie wchłaniania Cu (powstają nietoksyczne kompleksy wiążące Cu)

• ważna pełna diagnostyka genetyczna w rodzinie i profilaktyka objawów → penicylamina

2