FARMAKOLOGIA KRWI

Niedokrwistości

• preparaty żelaza

• kwas foliowy

• witaminy z grupy B

• erytropoetyna

Sole żelaza

• zapotrzebowanie dzienne: 13μg/kg/dobę czyli około 1mg, kobiety miesiączkującej 21 μg/kg/dobę, około 1,4mg; większe u dzieci i młodzieży, w ciąży wynosi 80μg/kg/dobę czyli około 5-6mg

• produkty spożywcze bogate w żelazo to wątroba, serce, drożdże browarskie, kiełki, żółtka jaj, ostrygi, rośliny strączkowe

• biodostępność żelaza w diecie zależy od jego postaci: żelazo związane z hemem czyli odzwierzęce jest lepiej wchłaniane w sposób niezależny od składu posiłków. Niehemowe żelazo głównie pochodzenia roślinnego wchłania się słabo z powodu hamującego działania innych składników pokarmowych głównie fosforanów, fitynianów i taniny. Biodostępność żelaza niehemowego można kilkakrotnie zwiększyć przyjmując żelazo wraz z pokarmami mięsnymi lub kwasem askorbinowym (witamina C).

Działania niepożądane po podaniu doustnym

• nudności i wymioty, bóle brzucha i biegunka, przyjmowanie leku wraz z posiłkiem zmniejsza te objawy, ale wówczas jednocześnie zmniejsza się wchłanianie żelaza

• ciemne zabarwienie szkliwa zębów, należy płukać jamę ustną po przyjęciu leku

• ciemne (czarne) stolce

• bóle głowy

Działania niepożądane po podaniu pozajelitowym

• i.m. - rumień w miejscu podania, ciemne przebarwienia skóry, martwica mięśni

• bóle stawów

• bóle głowy

• nudności

• spadek ciśnienia tętniczego

• uderzenia gorąca, gorączka

• metaliczny smak w ustach

• wstrząs anafilaktyczny

• w przypadku przedawkowania preparatów może dojść do krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka, nudności, wymiotów i wstrząsu. W leczeniu przedawkowania żelaza stosuje się deferoksaminę.

Preparaty żelaza doustne

• fumaran żelazawy

• sproszkowana hemoglobina

• bursztynianobiałczan żelaza

• glukonian żelaza

• pirofosforan żelaza

• siarczan żelaza

Preparaty żelaza dożylne - wodorotlenek żelaza w połączeniu z:

• dekstranem

• poliizolmaltozą

• sacharozą

• karboksymaltozą

Uwagi praktyczne

• dawka dobowa 150-200mg żelaza elementarnego, leczenie do 6 miesięcy

• kontrola retikulocytów i Hb

• doustnie nie z lekami neutralizującymi i nie z tetracyklinami, nie z mlekiem

• wodorotlenek żelaza (dożylnie) można przyjmować niezależnie od posiłku

Kwas foliowy

• aktywna postać kwasu foliowego - kwas tetrahydrofoliowy jest niezbędny do syntezy wielu związków, w tym DNA

• dzienne zapotrzebowanie osoby dorosłej wynosi około 400ug, jest większe u kobiet w ciąży, matek karmiących i u alkoholików

• podawany doustnie

• DN: alergiczne reakcje skórne, nudności i wymioty, pobudzenie, rzadko depresja

• przyczyny niedoboru kwasu foliowego: fenytoina, metotreksat, trimetoprim

Witamina B12

• dawka 100μg -1000μg i.m.

• doustnie jedynie profilaktycznie

• DN: niewydolność serca?, świąd, osutka, wstrząs anafilaktyczny, zakrzepica

Erytropoetyna

• Erytropoetyna jest hormonem produkowanym przez nerki i odpowiada za regulację produkcji krwinek czerwonych w szpiku. W przypadku niedotlenienia lub niedokrwistości wytwarzanie erytropoetyny wzrasta kilkusetkrotnie. Erytropoetyna przyśpiesza namnażanie i dojrzewanie erytrocytów

• Rekombinowaną erytropoetyna ludzką stosuje się w leczeniu niedokrwistości opornych na inne leczenie, najczęściej w przebiegu wyniszczających chorób. Szczególnym wskazaniem do stosowania leku jest niedokrwistość w przebiegu chorób nerek.

• Eryropoetynę podaje się podskórnie, zwykle trzy razy w tygodniu. Obowiązuje monitorowanie składu krwi i stężenia żelaza w trakcie terapii ponieważ erytropoetyna zwiększając produkcję krwinek czerwonych zwiększa zapotrzebowanie na żelazo. Większość pacjentów wymaga suplementacji żelaza w trakcie leczenia erytropoetyną

Erytropoetyna - działania niepożądane

• wzrost ciśnienia tętniczego

• encefalopatia nadciśnieniowa i napady drgawek (zwykle u pacjentów dializowanych), bóle głowy, halucynacje

• tachykardia

• wymioty, biegunka

• objawy grypopodobne

• aplazja układu krwinek czerwonych (całkowite zahamowanie produkcji tych krwinek w szpiku) związane z powstawaniem przeciwciał skierowanych przeciwko erytropoetynie

• zakrzepica, hiperfibrynogemia

• hiperkaliemia, hiperfosfatemia

Erytropoetyna - stosunek korzyści do ryzyka

W świetle ostatnich wyników badań na temat bezpieczeństwa stosowania erytropoetyny u chorych z niewydolnością nerek (zdarzenia sercowo-naczyniowe) a u chorych na nowotwory ( skrócenie czasu przeżycia) trudno ustalić cel terapii - obecnie przyjmuje się Hgb 12g/dl.

Preparaty

• Epoetyna alfa - biodostępność s.c. 10-50%, Tmax i.v. 15 min., Tmax s.c. 4-24 h, T1/2 i.v. 4-16 h, T1/2 s.c. 24 h

• Epoetyna beta - biodostępność 23 do 42%, Tmax s.c. 12-28 h, T1/2 i.v. 4-12 h, T1/2 s.c. 13-28 h

• Epoetyna delta, gamma, omega

Neutropenia

• Czynniki wzrostu kolonii są to glikoproteiny (czyli połączenia cukrów i białek), które stymulują dojrzewanie i różnicowanie jednej lub więcej linii komórkowych szpiku. Czynniki wzrostu są produkowane przez różne komórki, między innymi fibroblasty, komórki śródbłonka, makrofagi i limfocyty T.

• Sargramostym jest zmodyfikowanym genetycznie GM-CSF. Dzięki technologiom inżynierii genetycznej produkowany jest przez drożdże, od ludzkiego czynnika wzrostu różni się jednym aminokwasem. Sargramostym jest stosowany w iniekcjach, w celu skrócenia czasu trwania neutropenii u pacjentów leczonych cytostatykami. W czasie podawania leku trzeba kontrolować skład krwi aby uniknąć nadmiernego wzrostu liczby granulocytów. Działania niepożądane: bóle kości, osłabienie, objawy grypopodobne, gorączka, biegunka, wysypka. U wrażliwych pacjentów, po pierwszej dawce leku może wystąpić gwałtowna reakcja manifestująca się spadkiem ciśnienia, wymiotami, dusznością i spadkiem saturacji. Przy przewlekłym stosowaniu sargramostymu wzrasta ryzyko wystąpienia zespołu przeciekania włośniczek. Jest to ciężkie powikłanie objawiające się obrzękami obwodowymi, wysiękiem w jamie osierdzia i jamach opłucnej.

• Filgrastym to rekombinowany ludzki G-CSF. Produkowany na użytek przemysłu farmaceutycznego przez bakterie gatunku E. coli. Działanie filgrastymu polega na zwiększeniu produkcji neutrofilów oraz pobudzeniu ich funkcji żernych i cytotoksycznych. Filgrastym jest stosowany w podobnych wskazaniach jak sargramostym, charakteryzuje się podobnym panelem działań niepożądanych. Dostępna jest również zmodyfikowana postać filgrastymu - pegfilgrastym. Modyfikacja polega na połączeniu substancji czynnej filgrastymu z nieaktywnym farmakologicznie nośnikiem - glikolem polietylenowym (PEG).

Leczenie małopłytkowości

U chorych z małopłytkowością w przebiegu chemioterapii stosuje czynniki pobudzające wytwarzanie płytek krwi. Obecnie wykorzystuje się rekombinowaną interleukinę 11 - oprelwekinę. Oprelwekina podawana jest podskórnie w dawce 50 μg/kg dziennie profilaktycznie u pacjentów w trakcie chemioterapii ( ale nie u chorych na nowotwór układu krwiotwórczego). Terapię rozpoczyna się po zakończeniu kursu i kontynuuje maksymalnie przez 21 dni. Działania niepożądane to obrzęki, tachykardia, duszność. Ponadto mogą wystąpić zaburzenia widzenia, obrzęk plamki, wysypka i zaczerwienie w miejscu podania leku, parestezje.

Agonisty receptora dla trombopoetyny

• Romiplostim to białko fuzyjne: fragment Fc ludzkiej IgG1 połączone z łańcuchem peptydowym zawierającym 2 domeny wiążące receptory trombopoetyny cMpl (cmpl, TpoR)

• Eltrombopag - w fazie badań

Zaburzenia krzepnięcia

Kontrowersyjne zastosowanie i słabo udokumentowana skuteczność:

• kwas aminokapronowy

• aprotynina

• kwas traneksamowy

• w niedoborach:

• desmopresyna

• czynnik VIII

• czynnik IX

• eptacog alfa → aktywowany czynnik VII

1