CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA. CHOROBA REFLUKSOWA. LEKI PROKINETYCZNE

LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WRZODOWEJ

1. INHIBITORY ATP-azy H⁺/K⁺

2. ANTAGONIŚCI RECEPTORA H₂

3. LEKI NEUTRALIZUJĄCE

4. CHOLINOLITYKI

5. ANALOGI PROSTAGLANDYN

6. LEKI OSŁANIAJĄCE

AD. 1

• preparaty: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol

• proleki aktywowane w niskim pH, nieodwracalne inhibitory ATP-azy, z którą wiążą się w obecności HCl

• krótki T1/2 (6-9 h), ale długi czas działania (13-48 h, lansoprazol < omeprazol < pantoprazol)

• hamują wydzielanie HCl niezależnie od czynnika pobudzającego

• nie wpływają na wydzielanie pepsyny i opróżnianie żołądka

• skuteczność: 90-100%, dla uzyskania wymaganego stopnia hamowania (ok. 70%) konieczne stosowanie przez 2-5 dni

• preparaty są niemal równoważne (niewielkie różnice w farmakokinetyce)

• podawane w postaciach wchłanianych z jelita lub pozajelitowo, przed lub w czasie posiłku, 1-3/dobę (wg niektórych schematów zaleca się dawkowanie co 2-gi dzień), przez kilka tygodni

• metabolizowane przez P450: CYP3A4 i CYP2C19 (ten ostatni → wolniejszy metabolizm u Azjatów i Afroamerykanów)

• metabolity wydalane z moczem i kałem

• stosowane w: chorobie wrzodowej, refluksowej, hipersekrecji, przy nadużywaniu NLPZ-ów, przy eradykacji H. pylori

• działania niepożądane: dyskomfort w jamie brzusznej, nudności, wymioty, zaparcie, wzdęcia, wysypki, bóle i zawroty głowy, bóle stawów, miopatie, niewielki spadek wchłaniania wit. B12, interakcje przez P450 (zwłaszcza omeprazol)

• u ludzi nie potwierdzono wpływu hipergastrynemii na wzrost ryzyka nowotworu żołądka przy przewlekłym stosowaniu

AD. 2

• hamują wydzielanie stymulowane przez histaminę, częściowo gastrynę i ACh; najsilniej - wydzielanie podstawowe

• dobrze wchłaniane z przewodu pokarmowego, max stężenie 1-3 h po podaniu, słabe wiązanie z białkami, T1/2 = 1-4 h, metabolizm w wątrobie w 10-50% (tylko cimetydyna hamuje P450), metabolity i postać aktywna wydalane z moczem

• nie wpływają na opróżnianie żołądka, napięcie zwieracza wpustu ani wydzielanie trzustkowe

• skuteczność: 80-90%, dawkowane zwykle 1-2/dobę

• wygojona nisza wrzodowa jest bardziej wrażliwa na działanie HCl → nie stosować długotrwale (wystarczy 4-6 tyg.)

• przenikają przez łożysko

• mogą maskować objawy choroby nowotworowej (wykluczyć przed leczeniem!)

• czasem powodują jedynie subiektywną redukcję objawów, bez wygojenia niszy wrzodowej

• stosowane w: chorobie wrzodowej, refluksowej, hipersekrecji, przygotowaniu do zabiegów w znieczuleniu ogólnym, układowej mastocytozie, białaczce bazofilowej z hiperhistaminemią; doraźnie w zgadze

• działania niepożądane:

• bóle brzucha, biegunki, zaparcia, senność, uczucie zmęczenia, bóle głowy, bóle mięśni, wysypki

• działania ośrodkowe (zwłaszcza u ludzi starszych lub przy niewydolności wątroby/nerek): zaburzenia świadomości, bełkotliwa mowa, omamy, majaczenie, śpiączka

• działanie androgenne → hiperprolaktynemia, ginekomastia, zaburzenia spermatogenezy, niepłodność

• uszkodzenia narządowe → zapalenie trzustki, wątroby, uszkodzenia nerek

• hamowanie CYP: 3A4, 2C19, 2D6 (tylko cimetydyna)

• rzadko zahamowanie hemopoezy

• inne: ranitydyna, famotydyna, roksatydyna, nizatydyna

• brak działań ośrodkowych

• mniejsze działanie androgenne

AD. 3

• działają miejscowo (najszybciej koloidy), utrzymują się w żołądku 40-60 minut

• powodują wtórną hipersekrecję HCl (CaCO₃) i gastryny (MgCl₂, CaCl₂, AlCl­₃)

• mogą utrudniać wchłanianie leków cholinolitycznych, soli Fe, tetracyklin itp.

• przy znacznej alkalizacji mogą sprzyjać zakażeniom żołądka i dróg moczowych

• nie działają na wrzody powstałe w wyniku przyjmowania NLPZ-ów

• podawane 3-4 razy dziennie (przed posiłkiem, 2 h po posiłku, przed snem)

• stosowane głownie w samoleczeniu, w celu doraźnego zlikwidowania dolegliwości, skuteczność 80-90%

Związki glinu

• działa miejscowo, neutralizuje max do pH = 3,5, w jelicie wytrąca się Al(OH)CO₃, AlPO₄

• działają ściągająco i zapierająco, podawane długotrwale mogą zmniejszać wchłanianie fosforu (oprócz AlPO₄)

• algeldrat (Al₂O₃ + Al(OH)₃ + Al(OH)CO₃) - słaba trwałość preparatu, absorbuje wiele leków upośledzając ich wchłanianie

• dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy (NaHCO₃ + Al(OH)₃) - działa szybko i długotrwale, częściowo ogólnoustrojowo

Związki magnezu

• neutralizują silniej niż związki Al, w jelicie wytrąca się głównie MgCO₃

• działanie praktycznie miejscowe, choć Mg wchłania się lepiej od Al (niewydolność nerek → możliwa hipermagnezemia)

• rozpuszczalne sole powstające w jelicie (MgSO₄) → działanie przeczyszczające

• MgO, Mg(OH)₂ → podobne działanie; MgCO₃ → wydzielanie CO₂, uczucie pełności w nadbrzuszu, odbijanie

• trójkrzemian → powolne działanie, max pH = 2,7, upośledzenie wchłaniania, złogi krzemianowe w drogach moczowych

CaCO­₃ → stosowany rzadko - działanie zapierające, w niewydolności nerek możliwa hiperkalcemia.

NaHCO₃ → powoduje alkalizację moczu.

Kompleksy Al-Mg → magaldrat (zasadowy glinian magnezu) - reaguje z HCl w dwóch etapach, mało działań niepożądanych.

AD. 4

• pirenzepina, telenzepina - selektywne blokery receptorów M1 i M3

• powinowactwo: receptory w OUN i zwojach współczulnych > receptory w gruczołach ślinowych > receptory w sercu, pęcherzu, jelitach

• obecnie praktycznie bez znaczenia

• dobra skuteczność (60-80% w ciągu 4 tygodni)

• stosowane w chorobie wrzodowej, nieżytach i nawracających krwawieniach z żołądka i dwunastnicy, ostrym wrzodzie stresowym, zespole Zollingera-Ellisona

• objawy niepożądane (zwłaszcza u osób starszych): zaburzenia świadomości, widzenia, bóle głowy, kołatanie serca, suchość śluzówek, zaparcia, biegunki, rzadko wysypki, zaburzenia oddawania moczu o nadmierne łaknienie

AD. 5

• mizoprostol (PGE₁), enprostil (PGE₂)

• powodują wzrost przepływu śluzówkowego, produkcję śluzu i wodorowęglanów, hamowanie wydzielania HCl

• dobra skuteczność, zwłaszcza we wrzodach dwunastnicy (60-80% wygojeń po 4 tygodniach), ale rzadko stosowane

• konieczność stosowania 4 razy/dobę

• działania niepożądane (ok. 10%): biegunka, nudności, bóle głowy, brzucha, wymioty, krwawienia, poronienia

• używany w profilaktyce wrzodów w przebiegu leczenia chorób reumatycznych NLPZ-ami

AD. 6

Nieselektywnie osłaniające - siemię lniane, kaolin, agar, żelatyna (?) itp.

Selektywnie osłaniające - działanie miejscowe, brak lub małe wchłanianie, podawane na czczo 4 razy/dobę przez min 4 tyg.

• sole Bi - niestosowane w monoterapii, skuteczne w eradykacji H. pylori jako część schematu 4-lekowego, zmniejszają oporność tej bakterii na metronidazol

• cytrynian K/Bi - tworzą się nierozpuszczalne kompleksy Bi-białko osłaniające błonę śluzową; skuteczność - ok. 80-90% po 4 tygodniach terapii, dobre zapobieganie nawrotom; działania niepożądane: czarne zabarwienie języka i dziąseł, smoliste stolce, uczucie pełności, dyskomfort w nadbrzuszu; bardzo rzadko encefalopatia i objawy zatrucia Bi w niewydolności nerek; terapia: podawany 4 razy/dobę (3x 30 min przed posiłkiem i 2 h po ostatnim), zakaz picia płynów 30 min po przyjęciu leku, a w czasie całej terapii - zakaz przyjmowania leków neutralizujących i picia mleka

• sukralfat (zasadowa sól glinowa ośmiosiarczanu sacharozy) - praktycznie nie działa neutralizująco, zmniejsza aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy żółciowe, wchłaniany w minimalnych ilościach; leczenie trwa 4-8 tygodni, dawkowany 4 razy/dobę, wyleczona nisza wrzodowa jest dość odporna na HCl; działania niepożądane (3%): zaparcia, nudności, suchość w jamie ustnej, osłabienie działania doustnych antykoagulantów

Schematy eradykacji H. pylori

3-lekowy - stosowany zwykle 7 dni (ostatnio zaleca się 10 lub 14):

• inhibitor ATP-azy H⁺/K⁺

• klarytromycyna (oporność bakterii na ten antybiotyk jest klinicznie istotniejsza niż na metronidazol, w pewnym stopniu przełamują ją sole Bi)

• amoksycylina/metronidazol

4-lekowy - stosowany zwykle 10 lub 14 dni:

• inhibitor ATP-azy H⁺/K⁺

• sole Bi

• metronidazol

• tetracyklina

Wskazania do eradykacji:

• potwierdzenie zakażenia H. pylori → na żądanie pacjenta

• choroba wrzodowa żołądka

• chłoniak MALT żołądka

• zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka

• stan po resekcji żołądka z powodu raka

• pokrewieństwo I stopnia z chorym na raka żołądka

• niestrawność czynnościowa

• choroba refluksowa

• stosowanie NLPZ-ów u osób zakażonych H. pylori

Eradykacja niezalecana: brak objawów, powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka

LEKI POBUDZAJĄCE WYDZIELANIE SOKU ŻOŁĄDKOWEGO

• HCl lub leki go uwalniające: chlorowodorki kwasu glutaminowego, betainy itp. - mała skuteczność

• gorycze: ziele tysiącznika (Herba Centauri), kłącze goryczki (Radix Gentianae), liście bobrka trójlistnego (Folium Trifolii fibrini), kłącze tataraku (Rhizoma Calami) itp. - umiarkowana skuteczność, raczej poprawiają łaknienie (stomachica)

• substancje aromatyczne w przyprawach (goździki, pieprz, papryka, kminek, chrzan, gorczyca itp.)

• histamina, pentagastryna - w badaniach czynnościowych

• kofeina

• alkohol etylowy w stężeniach < 5%