Przepuklina brzuszna:
- jest nieprawidłowym wypukleniem otrzewnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej.
Zawartość jamy brzusznej jest utrzymywana przez powłoki brzuszne, w których mocną warstwę stanowią mięśnie i ich rozcięgna. Gdy na skrzyżowaniu mięśni jest słabo pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują mięśnie brzucha.
W ciele człowieka występują także obszary o naturalnie słabszej konstrukcji. One też stanowią wrota przepuklin. Znajdują się one w miejscach, gdzie przechodzą z jednej do drugiej jamy ciała duże naczynia krwionośne, nerwy czy inne struktury. Również pozostałość po życiu płodowym czyli pępek stanowi osłabione miejsce.
Budowa przepukliny:
W każdej przepuklinie brzusznej wyróżnia się:
- Wrota przepukliny
Jest to pierścień w powłokach, przez który przepuklina przechodzi przez warstwę mięśniowo-rozcięgnową.
- Kanał przepukliny
Jest to kanał, przez który uchyłek otrzewnej toruje sobie drogę między tkankami. Kanał kończy się rozszerzeniem w wiotkiej tkance podskórnej.
- Worek przepuklinowy
Jest to otrzewna, często zgrubiała pod wpływem bodźców mechanicznych, najbardziej istotna część przepukliny. W worku przepuklinowym wyróżniamy: szyjkę (umiejscowiona we wrotach), trzon i dno (część końcowa worka).
- Zawartość przepukliny
W dużych przepuklinach zawartością są narządy jamy brzusznej takie jak sieć większa (najczęściej), jelito cienkie, grube. Ogromne przepukliny zawierają także inne narządy jamy brzusznej np. pęcherz moczowy. Małe przepukliny z reguły są puste.
Rodzaje przepukliny:
- Przepukliny wrodzone
Wynikają z nieprawidłowego rozwoju płodu i ujawniają się tuż po porodzie lub we wczesnym niemowlęctwie. Współczesne metody diagnostyczne pozwalają na stwierdzenie tych nieprawidłowości już w życiu płodowym.
- Przepukliny nabyte
To przepukliny jakie powstają w czasie życia człowieka. Wszystkie przyczyny powstawania przepuklin nabytych nie są do końca poznane.
- Przepukliny zewnętrzne
Są to zwykłe przepukliny uwypuklające się na zewnątrz jamy brzusznej pod skórę.
- Przepukliny wewnętrzne
To przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków, a nie wychodzące na zewnątrz powłok ciała.
- Przepukliny odprowadzalne
To przepukliny, w których zawartość leży swobodnie w worku przepuklinowym. Lekko uciskając można je odprowadzić do jamy brzusznej.
Chory często nabywa umiejętność samodzielnego odprowadzenia przepukliny.
- Przepukliny nieodprowadzalne
W tego rodzaju przepuklinach odprowadzenie zawartości jest niewykonalne, lecz nie występują zaburzenia i dolegliwości.
Wytwarzają się z reguły w wyniku zrostów między workiem przepuklinowym a jego zawartością. Przepuklina nieodprowadzalna jest stanem przewlekłym, w którym ani drożność obecnego w worku przepuklinowym jelita, ani jego ukrwienie nie są upośledzone. Jest to częste w przepuklinach pooperacyjnych i dużych, wieloletnich przepuklinach pachwinowych.
- Przepukliny uwięźnięte
W przepuklinach uwięźniętych zawartość pozbawiona jest pasażu jelitowego.
Do uwięźnięcia przepukliny dochodzi zazwyczaj w wyniku wysiłku fizycznego, kaszlu, parcia na stolec lub mocz, czy też urazu. Pod wpływem nagłego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego do worka przepuklinowego wciska się większa zawartość, która będąc w nadmiarze nie ma możliwości cofnięcia się do jamy brzusznej. Przeszkadzają temu zbyt wąskie wrota przepukliny, które zaciskają światło jelita.
W przepuklinie uwięźniętej brak jest początkowo zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita (w odróżnieniu od przepukliny zadzierzgniętej).
Uwięźnięta przepuklina przejawia się:
• objawami ogólnymi: wymioty, silne bóle brzucha nachodzące falami, później wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i leukocytoza (objawy jak w niedrożności jelit)
• objawami miejscowymi: żywo bolesne uwypuklenie w miejscu typowym dla przepukliny, skóra w miejscu uwypuklenia może ulec zaczerwienieniu
- Przepukliny zadzierzgnięte
W następstwie ucisku wrót przepuklinowych na zawartość dochodzi do zaciśnięcia naczyń krezki jelita, niedokrwienia, a następnie do martwicy jelita.
Tej postaci przepukliny towarzyszy także mechaniczna niedrożność jelita, ale z zadzierzgnięcia.
Przebieg kliniczny jest tu znacznie burzliwszy, a zagrożenie życia większe. Zgorzelinowa pętla jelita ulec może przedziurawieniu i spowodować ropne zapalenie worka przepuklinowego, a nawet rozlane zapalenie otrzewnej.
- Przepukliny Littre'go (zwane też Richtera)
To typ przepuklin uwięźniętych, w których zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita. Drożność jelita jest zachowana, powstają jednak ostre objawy brzuszne m. in. bóle i wymioty. Uwięźnięcie typu Littrego zdarza się najczęściej w małych przepuklinach udowych, u starszych kobiet.
Dla niektórych przepuklina Littrego to przepuklina, której zawartość stanowi uchyłek Meckela
Podział przepuklin w zależności od lokalizacji:
1) przepuklina pachwinowa (częstość ok.70% chorych)
2) przepuklina udowa (częstość ok.12%)
3) przepuklina pępkowa (częstość ok.11%)
4) przepuklina linii białej
5) przepuklina pooperacyjna
Ryzyko:
Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:
• o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę łączną
• wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha
• cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby oskrzelowo-płucne
• mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu z powodu przerostu prostaty (przepuklina pachwinowa)
• kobiety w okresie ciąży
• śpiewacy operowi
Różnicowanie:
Przepuklina pachwinową i udową różnicować należy z innymi wypukleniami i guzami okolicy pachwinowej. Oto one:
• powiększony węzeł chłonny (zapalnie lub nowotworowo)
• żylak żyły odpiszczelowej (w obrębie otworu owalnego)
• tętniak tętnicy udowej
• wodniak jądra (z przepukliną mosznową - wodniak ma owalny kształt, jest przejrzysty w czasie prześwietlania latarką elektryczną, ma sprężystą ścianę)
• wodniak powrózka nasiennego
• ropień
• tłuszczak
Powikłania:
Jeżeli przepuklina pojawiła się, pewne jest że nie zniknie. Wręcz przeciwnie będzie się powiększać, a dolegliwości z nią związane będą się nasilać.
Jednak nie samo istnienie przepukliny czy nawet efekt kosmetyczny stanowi problem. Największe niebezpieczeństwo to powikłania.
Zawartość przepukliny najczęściej stanowią jelita. Jeżeli wrota są szerokie jelita mogą swobodnie poruszać się w worku przepuklinowym. Taką przepuklinę zawsze można wepchnąć do brzucha. Jest to przepuklina odprowadzalna. Z czasem jednak w samej przepuklinie i jej okolicach zaczynają powstawać zrosty i mimo ucisku nie można już odprowadzić przepukliny do jamy brzusznej. Powstaje w ten sposób przepuklina nieodprowadzalna. Jednak nawet w takiej przepuklinie, niekiedy monstrualnie dużej, przesuwanie pokarmu w jelitach jest niezaburzone.
Największe niebezpieczeństwo powstaje, gdy na skutek ucisku jelit we wrotach dochodzi do zatrzymania pasażu jelitowego czyli niedrożności mechanicznej a następnie martwicy i przedziurawienia jelit. To objawy przepukliny uwięźniętej oraz zadzierzgniętej. Tu pomoc chirurga jest nieodzowna i liczą się nawet minuty, aby ograniczyć rozległość zmian martwiczych jelita.
Zwlekanie z operacją zawsze prowadzi do śmierci. Odwlekanie planowej operacji również naraża na niebezpieczeństwo wystąpienia uwięźnięcia, które w przypadkach osób starszych i obciążonych innymi chorobami stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.
Jasno więc widać, że przepuklina to nie tylko defekt kosmetyczny czy nieprzyjemna dolegliwość, ale i choroba mogąca zakończyć się fatalnie.
Leczenie- historia:
Leczenie przepuklin stanowiło problem już w starożytności. W pismach Hipokratesa, Galena czy lekarzy arabskich znajdujemy opisy samej choroby jak i jej leczenia.
Niestety aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele wspólnego z prawidłowym postępowaniem.
Dokładne poznanie anatomii i dróg powstawania przepuklin, umożliwiło ojcu współczesnej chirurgii przepuklin, Włochowi Eduardo Bassiniemu zaproponowanie operacji, która zrewolucjonizowała leczenie.
Od tego czasu opisano ponad 150 typów zabiegów. Metoda Bassiniego polega na dokładnym zszyciu ubytków w powięzi, które stanowią wrota przepukliny. Odmiany tej metody jak na przykład sposób Shouldice'a, Girarda czy Halsteda polegają na zastosowaniu różnych rodzajów szwu, sposobu i kolejności zeszywania tkanek. Wspólna ich cecha jest zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod pewnym napięciem. Metody te nazywany napięciowymi naprawami przepuklin.
Już w Średniowieczu usiłowano zaopatrzyć przepukliny za pomocą różnego rodzaju materiałów, których zadaniem miało być zamknięcie wrót. Niestety brak znajomości sterylizacji skazywał te metody na niepowodzenie.
W XIX i XX wieku podjęto próby wykorzystania powięzi z innych miejsc organizmu ludzkiego, lub pochodzenia zwierzęcego. Dopiero opracowanie w drugiej połowie naszego stulecia materiałów syntetycznych nie powodujących reakcji organizmu umożliwiło wprowadzenie zupełnie nowego typu operacji przepuklin.
Ubytek w powięzi uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając wrota przepuklinowe bez napięcia. Te operacje nazywamy beznapięciowymi naprawami przepuklin. Należy tu na przykład operacja Lichtesteina czy Rutkowa.
Siatka po pewnym czasie zrasta się z otaczającymi tkankami stwarzając mocną zaporę przed nawrotem schorzenia.
Metody leczenia:
Należy stwierdzić, że nie ma innego sposobu wyleczenia przepukliny jak operacja. Wszelkiego rodzaju pasy przepuklinowe powinny być stosowane tylko u chorych, którzy z jakiś względów nie mogą być operowani.
Rozwijająca się dynamicznie laparoskopia wkroczyła także do chirurgii przepuklin. W tych przypadkach zawsze umieszcza się siatkę od wewnętrznej strony ściany brzucha. Wyniki tych operacji są dobre, lecz pewną wadą jest wysoka cena oraz konieczność znieczulenia ogólnego w każdym przypadku.
Wspomniane powyżej operacje zarówno napęciowe, jak i beznapięciowe można i zazwyczaj wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.
Reasumując można stwierdzić, że nie ma jednej pewnej metody zaopatrzenia przepukliny. Do każdego przypadku należy podejść indywidualnie i wraz z chirurgiem ustalić rodzaj operacji i znieczulenia.
Chorzy, którzy chcą uniknąć operacji, stosują pasy przepuklinowe (truss). Są dwa rodzaje tych pasów: pierwszy - składający się z peloty i sprężyny, przystosowany do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, drugi - opasujący tułów do podtrzymania dużych, często pooperacyjnych przepuklin śródbrzusza i nadbrzusza.
Pasy stosuje się tylko wówczas, gdy inne choroby uniemożliwiają operację lub w wieku powyżej 80 lat. Pasy, a szczególnie pas sprężynowy, nie zabezpieczają przed powiękzeniem się przepukliny.
Unikający operacji 60-letni pacjent, noszący pas przepuklinowy, gdy będzie miał 70 lat, jego przepuklina będzie tak duża, że będzie musiał trzymać ją dwiema rękami.
Powikłania pooperacyjne:
Po operacjach przepuklin zdarzają się ich nawroty. Jest to przykry problem, zarówno dla operowanego jak i dla chirurga. Nawrót może wynikać z dwu przyczyn: błędu operatora, lub częściej wrodzonego osłabienia tkanek w operowanej okolicy. W operacjach nawrotów zazwyczaj stosuje się już siatki, a metoda laparoskopowa znajduje tu szerokie zastosowanie.
Przyjmuje się, że w niektórych, dobrych ośrodkach zajmujących się chirurgią przepuklin, nawroty nie powinny przekraczać około 3-5%. Rzeczywistość wygląda trochę inaczej: odsetek nawrotów u dzieci wynosi 1%, u dorosłych przepukliny pachwinowej skośnej 5-10%, a prostej 15-30%.
Blizna pooperacyjna stanowi miejsce osłabione powstałe na skutek działania chirurga.
Po operacjach w obszarze jamy brzusznej mogą wystąpić różne powikłania.
Pierwsze to ewentracja czyli wytrzewienie. Polega ona na całkowitym rozejściu się rany pooperacyjnej, często również zerwaniu szwów skórnych i wydostaniu się jelit na zewnątrz. Zjawisko to występuję zazwyczaj po ciężkich operacjach u bardzo wyniszczonych chorych np. po wycięciu nowotworu lub innych poważnych interwencjach.
Częstymi powikłaniami są także zakrzepica żył kończyn dolnych oraz zakażenie rany pooperacyjnej.
W niektórych przypadkach po operacji powolnemu rozejściu ulega powięź, czyli mocna tkanka pokrywająca mięśnie. Zwłaszcza jeżeli rana ropiała, chory jest otyły, ma cukrzycę czy astmę powodującą napady kaszlu. Po kilku tygodniach lub miesiącach od operacji w bliźnie pojawia się powiększające się uwypuklenie. Powstaje przepuklina pooperacyjna.
W przepuklinie pooperacyjnej jeżeli nie dochodzi do uwięźnięcia jelit, należy odczekać okres powrotu chorego do całkowitego zdrowia po poprzednim zabiegu. Wtedy planowo wykonujemy zabieg.
Jeśli od operacji będącej przyczyną przepukliny minęło wiele lat, a chory jest otyły, musi schudnąć kilkanaście kilogramów, uregulować cukrzycę (jeśli ją ma), doprowadzić do jak najlepszego stanu swoje serce i płuca.
Operacje zaawansowanych przepuklin pooperacyjnych są niezwykle trudne. Zdarza się, że po kilkunastu latach całe trzewia przemieszczają się do przepukliny, a próba ich ponownego umieszczenia w brzuchu jest niemożliwa.
W operacjach przepuklin pooperacyjnych stosuje się zeszycie tkanek, lub częściej siatki uzupełniające niekiedy duże ubytki.
Nie należy zwlekać z operacją, gdyż tu jak w żadnym rodzaju przepukliny czas działa na niekorzyść.
FIZJOTERAPIA W CHIRURGII
PRZEPUKLINY BRZUSZNE
__________________________________________________________________________________
1
__________________________________________________________________________________
psarna@interia.pl