Podział przepuklin w zależności

Podział przepuklin w zależności

od lokalizacji.

od lokalizacji.

1) przepuklina pachwinowa (częstość

1) przepuklina pachwinowa (częstość

ok.70% chorych)

ok.70% chorych)

2) przepuklina udowa (częstość

2) przepuklina udowa (częstość

ok.12%)

ok.12%)

3) przepuklina pępkowa (częstość

3) przepuklina pępkowa (częstość

ok.11%)

ok.11%)

4) przepuklina linii białej (nadbrzusza)

4) przepuklina linii białej (nadbrzusza)

5) przepuklina pooperacyjna

5) przepuklina pooperacyjna

Rzadsze postacie

Rzadsze postacie

1) przepuklina zasłonowa

1) przepuklina zasłonowa

2) przepuklina lędźwiowa

2) przepuklina lędźwiowa

3) przepuklina pośladkowa

3) przepuklina pośladkowa

4) przepuklina boczna brzucha

4) przepuklina boczna brzucha

Przepuklina pachwinowa

Przepuklina pachwinowa

(h.inguinais)

(h.inguinais)

(wyst. głównie u mężczyzn):

(wyst. głównie u mężczyzn):

skośna:

skośna:

•

wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy

wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy

wewn.

wewn.

•

przebiega w kanale pachwinowym

przebiega w kanale pachwinowym

•

wychodzi przez skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny

wychodzi przez skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny

•

może wejść do moszny i osiągać duże rozmiary (przepuklina

może wejść do moszny i osiągać duże rozmiary (przepuklina

mosznowa – różnicować z wodniakiem jądra)

mosznowa – różnicować z wodniakiem jądra)

•

może być wrodzona i nabyta

może być wrodzona i nabyta

•

worek przepukliny w obrębie powrózka nasiennego

worek przepukliny w obrębie powrózka nasiennego

prosta:

prosta:

•

nie przebiega przez kanał pachwinowy

nie przebiega przez kanał pachwinowy

•

wchodzi bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego

wchodzi bezpośrednio do pierścienia pachwinowego zewnętrznego

przez otwór w tylnej ścianie brzucha

przez otwór w tylnej ścianie brzucha

•

mniejsze rozmiary niż skośna

mniejsze rozmiary niż skośna

•

zawsze nabyta

zawsze nabyta

•

worek przepuklinowy poza powrózkiem nasiennym

worek przepuklinowy poza powrózkiem nasiennym

Przepuklina udowa:

Przepuklina udowa:

(h.femoralis)

(h.femoralis)



uwypuklenie poniżej więzadła

uwypuklenie poniżej więzadła

pachwinowego

pachwinowego

częściej u kobiet

częściej u kobiet

tylko nabyta

tylko nabyta

niewielkie rozmiary

niewielkie rozmiary

łatwo ulega uwięźnięciu

łatwo ulega uwięźnięciu

Przepuklina pępkowa:

Przepuklina pępkowa:

(h.umbilicalis)

(h.umbilicalis)



najczęściej wrodzona, albo nabyta u

najczęściej wrodzona, albo nabyta u

otyłych kobiet

otyłych kobiet



zawartość przepukliny szybko

zawartość przepukliny szybko

zrasta się z workiem (przepuklina

zrasta się z workiem (przepuklina

nieodprowadzalna)

nieodprowadzalna)



rozmiary – kilka cm, nawet do

rozmiary – kilka cm, nawet do

wielkości piłki plażowej

wielkości piłki plażowej

Przepuklina w linii białej:

Przepuklina w linii białej:

(h.lineae albae)

(h.lineae albae)



głównie w nadbrzuszu

głównie w nadbrzuszu



w wyniku ciężkiej pracy fizycznej

w wyniku ciężkiej pracy fizycznej



niewielkie rozmiary

niewielkie rozmiary



objawem może być nietypowy ból

objawem może być nietypowy ból

sugerujący chorobę wrzodową

sugerujący chorobę wrzodową



pojawienie się uwypuklenia

pojawienie się uwypuklenia

rozstrzyga rozpoznanie

rozstrzyga rozpoznanie

Przepuklina w bliźnie

Przepuklina w bliźnie

poperacyjnej: (h. in cicatrice)

poperacyjnej: (h. in cicatrice)



na skutek rozejścia się zszytych

na skutek rozejścia się zszytych

powłok jamy brzusznej

powłok jamy brzusznej



przyczyny: uporczywy kaszel w

przyczyny: uporczywy kaszel w

okresie pooperacyjnym, zakażenie

okresie pooperacyjnym, zakażenie

ropne rany

ropne rany

Przepuklina nawrotowa:

Przepuklina nawrotowa:



po operacji przepukliny głównie

po operacji przepukliny głównie

pachwinowej lub pępkowej

pachwinowej lub pępkowej



przyczyny:

przyczyny:

- błędna technika wykonania

- błędna technika wykonania

operacji

operacji

- ropienie rany

- ropienie rany

- słabość zespolonych tkanek (np. u

- słabość zespolonych tkanek (np. u

ludzi otyłych)

ludzi otyłych)

Ryzyko wystąpienia

Ryzyko wystąpienia

przepuklin

przepuklin



Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:

Najbardziej narażone na to schorzenie są osoby:

- o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę

- o dużej nadwadze - mają znacznie słabszą tkankę

łączną

łączną

- wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i

- wykonujące zajęcia wymagające podnoszenia i

dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha

dźwigania ciężarów, co obciąża mięśnie brzucha

- cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby

- cierpiące na zaparcia i przewlekłe choroby

oskrzelowo-płucne

oskrzelowo-płucne

- mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu

- mężczyźni mający problemy z oddawaniem moczu

z powodu przerostu prostaty (przepuklina

z powodu przerostu prostaty (przepuklina

pachwinowa)

pachwinowa)

- kobiety w okresie ciąży

- kobiety w okresie ciąży

- śpiewacy operowi

- śpiewacy operowi

Badanie:

Badanie:



w pozycji stojącej

w pozycji stojącej



jedną ręką przytrzymujemy chorego w odcinku lędźwiowym przy

jedną ręką przytrzymujemy chorego w odcinku lędźwiowym przy

kręgosłupie

kręgosłupie



palec drugiej ręki lub całą dłoń w okolicy uwypuklenia

palec drugiej ręki lub całą dłoń w okolicy uwypuklenia



polecamy choremu kaszleć

polecamy choremu kaszleć



wypuklenie się powiększa, a zawartość przepukliny uderza w rękę

wypuklenie się powiększa, a zawartość przepukliny uderza w rękę

badającego

badającego



próba odprowadzenia przepukliny przez lekki ucisk

próba odprowadzenia przepukliny przez lekki ucisk



gdy się powiedzie określamy rozmiary wrót przepukliny

gdy się powiedzie określamy rozmiary wrót przepukliny



w przypadku przepukliny pachwinowej palec wskazujący wprowadzamy do

w przypadku przepukliny pachwinowej palec wskazujący wprowadzamy do

pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez skórę podstawy moszny

pierścienia pachwinowego zewnętrznego przez skórę podstawy moszny



przy przepuklinie uwięźniętej i zadzierzgniętej potrzebna jest operacja

przy przepuklinie uwięźniętej i zadzierzgniętej potrzebna jest operacja



przepuklina nieodprowadzalna:

przepuklina nieodprowadzalna:



- brak bólów

- brak bólów



- brak bolesności uciskowej

- brak bolesności uciskowej



- brak objawów niedrożności jelit

- brak objawów niedrożności jelit

Leczenie

Leczenie

Historia:

Historia:



problem już w starożytności (pisma Hipokratesa, Galena)

problem już w starożytności (pisma Hipokratesa, Galena)



aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele

aż do drugiej połowy XIX wieku operacje te nie miały wiele

wspólnego z prawidłowym postępowaniem.

wspólnego z prawidłowym postępowaniem.



Włoch Eduardo Bassini - ojciec współczesnej chirurgii

Włoch Eduardo Bassini - ojciec współczesnej chirurgii

przepuklin

przepuklin



Metoda Bassiniego - dokładne zszycie ubytków w powięzi,

Metoda Bassiniego - dokładne zszycie ubytków w powięzi,

które stanowią wrota przepukliny.

które stanowią wrota przepukliny.



odmiany tej metody: sposób Shouldice'a, Girarda czy

odmiany tej metody: sposób Shouldice'a, Girarda czy

Halsteda

Halsteda



Wspólna cecha - zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod

Wspólna cecha - zbliżanie własnych tkanek pacjenta pod

pewnym napięciem (

pewnym napięciem (

metody napięciowe

metody napięciowe

).

).



druga połowa ubiegłego stulecia - ubytek w powięzi

druga połowa ubiegłego stulecia - ubytek w powięzi

uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając

uzupełniano siatkami z tworzyw sztucznych, zamykając

wrota przepuklinowe

wrota przepuklinowe

bez napięcia

bez napięcia

(np. operacja

(np. operacja

Lichtesteina czy Stoppy).

Lichtesteina czy Stoppy).

Leczenie

Leczenie



Odprowadzenie

Odprowadzenie

wolnej przepukliny

wolnej przepukliny

(taxis)

(taxis)



Pas przepuklinowy

Pas przepuklinowy

(bracherium)

(bracherium)



Chirurgiczne

Chirurgiczne

(jedyny sposób

(jedyny sposób

wyleczenia)

wyleczenia)

Pas przepuklinowy

Pas przepuklinowy

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

Przeciwwskazania:

Przeciwwskazania:



Brak zgody pacjenta

Brak zgody pacjenta



Znacznego stopnia niewydolność

Znacznego stopnia niewydolność

krążeniowo – oddechowa

krążeniowo – oddechowa



Niewyrównana cukrzyca

Niewyrównana cukrzyca



Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy



Niewydolność naczyń mózgu

Niewydolność naczyń mózgu



Zaawansowana marskość wątroby

Zaawansowana marskość wątroby



Nasilona astma oskrzelowa

Nasilona astma oskrzelowa

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

Wskazania:

Wskazania:



Niebezpieczeństwo uwięźnięcia

Niebezpieczeństwo uwięźnięcia

przepukliny (pasy przepuklinowe nie

przepukliny (pasy przepuklinowe nie

chronią przed uwięźnięciem)

chronią przed uwięźnięciem)



Ograniczenie sprawności fizycznej

Ograniczenie sprawności fizycznej



Niebezpieczeństwo wytrzewienia

Niebezpieczeństwo wytrzewienia

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne



Przepukliny nieuwięźnięte – operacja

Przepukliny nieuwięźnięte – operacja

planowa

planowa



Przepukliny uwięźnięte – operacja

Przepukliny uwięźnięte – operacja

natychmiastowa

natychmiastowa

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne



Metody klasyczne (napięciowe)

Metody klasyczne (napięciowe)



Metody beznapięciowe

Metody beznapięciowe



Metody laparoskopowe

Metody laparoskopowe

Techniki tradycyjne

Techniki tradycyjne



metoda Bassiniego

metoda Bassiniego



metoda Schouldicea (modyfikacja

metoda Schouldicea (modyfikacja

metody Bassiniego)

metody Bassiniego)



operacja Girarda

operacja Girarda



operacja Halsteda

operacja Halsteda

Metoda Bassiniego

Metoda Bassiniego



Zamykamy wrota przez zeszycie

Zamykamy wrota przez zeszycie

ściany górnej kanału pachwinowego z

ściany górnej kanału pachwinowego z

dolną

dolną



Przemieszczamy powrózek nasienny

Przemieszczamy powrózek nasienny

ponad szew mięśniowo – więzadłowy

ponad szew mięśniowo – więzadłowy



Nad powrózkiem zeszywamy brzegi

Nad powrózkiem zeszywamy brzegi

rozcięgna m. skośnego zewnętrznego

rozcięgna m. skośnego zewnętrznego



Wada: może powodować zaburzenia

Wada: może powodować zaburzenia

krążenia w powrózku i jądrze

krążenia w powrózku i jądrze

Technika Shouldice

Technika Shouldice



uważana przez wielu chirurgów za „złoty

uważana przez wielu chirurgów za „złoty

standard”

standard”



Odbudowa i wzmocnienie tylnej ściany

Odbudowa i wzmocnienie tylnej ściany

kanału pachwinowego

kanału pachwinowego



Rozcinamy powięź poprzeczną od

Rozcinamy powięź poprzeczną od

pierścienia pachwinowego wewnętrznego

pierścienia pachwinowego wewnętrznego

do guzka łonowego

do guzka łonowego



Powięź poprzeczna zdwojona dachówkowato

Powięź poprzeczna zdwojona dachówkowato



podwójnym szwem niewchłanialnym

podwójnym szwem niewchłanialnym

ciągłym zespalamy fragmenty powięzi

ciągłym zespalamy fragmenty powięzi

operacja Girarda

operacja Girarda



uwzględnia fizjologiczne ułożenie

uwzględnia fizjologiczne ułożenie

powrózka nasiennego

powrózka nasiennego



Łączymy ścianę dolną z częścią

Łączymy ścianę dolną z częścią

ściany górnej i ze ścianą przednią

ściany górnej i ze ścianą przednią

kanału pachwinowego (nad

kanału pachwinowego (nad

powrózkiem)

powrózkiem)

operacja Halsteda

operacja Halsteda



Różni się od operacji Bassiniego

Różni się od operacji Bassiniego

przemieszczenia powrózka ponad

przemieszczenia powrózka ponad

mięsień skośny zewnętrzny

mięsień skośny zewnętrzny

Metody beznapięciowe

Metody beznapięciowe



Metoda Stoppy

Metoda Stoppy



Metoda Lichtensteina

Metoda Lichtensteina

Metoda Stoppy

Metoda Stoppy



Nie zaszywa się ubytku, ale wzmacnia go bardzo

Nie zaszywa się ubytku, ale wzmacnia go bardzo

dużą siatką (np. 26 x 18 cm)

dużą siatką (np. 26 x 18 cm)



Wprowadzamy ją do okolicy przedotrzewnowej

Wprowadzamy ją do okolicy przedotrzewnowej

(tzw. przestrzeń Bogrosa)

(tzw. przestrzeń Bogrosa)



dość sztywna siatka nie wymagała mocowania do

dość sztywna siatka nie wymagała mocowania do

powłok brzusznych; dzięki swojemu dużemu

powłok brzusznych; dzięki swojemu dużemu

wymiarowi była unieruchamiana tłocznią

wymiarowi była unieruchamiana tłocznią

brzuszną do ścian miednicy mniejszej

brzuszną do ścian miednicy mniejszej



Klasycznym wskazaniem do takiego zabiegu była

Klasycznym wskazaniem do takiego zabiegu była

przepuklina obustronna lub nawrotowa

przepuklina obustronna lub nawrotowa

Metoda Lichtensteina

Metoda Lichtensteina



Początkowo wprowadzał we wrota przepukliny

Początkowo wprowadzał we wrota przepukliny

zwiniętą w rulon siatkę polipropylenową i

zwiniętą w rulon siatkę polipropylenową i

wszczepiał łatę polipropylenową pod powrózkiem.

wszczepiał łatę polipropylenową pod powrózkiem.



Później zrezygnował z korka i wszczepiał siatkę o

Później zrezygnował z korka i wszczepiał siatkę o

wymiarach 6 x 8 cm.

wymiarach 6 x 8 cm.



Ostatnio współpracownik Lichtensteina - Amid

Ostatnio współpracownik Lichtensteina - Amid

zwraca szczególną uwagę na wielkość łaty z siatki

zwraca szczególną uwagę na wielkość łaty z siatki

polipropylenowej i proponuje, aby jej wymiar

polipropylenowej i proponuje, aby jej wymiar

wynosił 8 x 16 cm. Powierzchnia ta zwykle

wynosił 8 x 16 cm. Powierzchnia ta zwykle

wystarcza do szerokiego przykrycia trójkąta

wystarcza do szerokiego przykrycia trójkąta

Hasselbacha

Hasselbacha

Metody laparoskopowe

Metody laparoskopowe



TEP (totally extraperitoneal

TEP (totally extraperitoneal

procedure)

procedure)



TAPP (transabdominal preperitoneal

TAPP (transabdominal preperitoneal

procedure)

procedure)



Plug & patch

Plug & patch

Metoda TEP

Metoda TEP



wprowadzona przez McKernana stanowiła

wprowadzona przez McKernana stanowiła

laparoskopowe rozwinięcie pomysłu Stoppy

laparoskopowe rozwinięcie pomysłu Stoppy



polegającego na przedotrzewnowym

polegającego na przedotrzewnowym

umieszczeniu siatki, zamykającej wrota

umieszczeniu siatki, zamykającej wrota

przepukliny.

przepukliny.



W celu uwidocznienia przestrzeni

W celu uwidocznienia przestrzeni

przedotrzewnowej stosowano zarówno

przedotrzewnowej stosowano zarówno

balon rozwarstwiający wg Kieturakisa,

balon rozwarstwiający wg Kieturakisa,

cewnik Foley’a, jak i manewry optyką

cewnik Foley’a, jak i manewry optyką

samego laparoskopu

samego laparoskopu

plug & patch

plug & patch



Zabieg ten polegał na umieszczeniu

Zabieg ten polegał na umieszczeniu

od strony jamy brzusznej „korka”

od strony jamy brzusznej „korka”

polipropylenowego w kanale

polipropylenowego w kanale

pachwinowym, a następnie

pachwinowym, a następnie

przykrycie otrzewnej „łatą” z tego

przykrycie otrzewnej „łatą” z tego

samego materiału.

samego materiału.



Metoda mało popularna

Metoda mało popularna

Powikłania leczenia

Powikłania leczenia

chirurgicznego:

chirurgicznego:



Śródoperacyjne (np. krwawienie)

Śródoperacyjne (np. krwawienie)



Pooperacyjne wczesne

Pooperacyjne wczesne



Pooperacyjne późne

Pooperacyjne późne

Powikłania pooperacyjne

Powikłania pooperacyjne

wczesne

wczesne



Krwiak

Krwiak



Stan zapalny (zakażenie rany

Stan zapalny (zakażenie rany

operacyjnej – rozejście się blizny)

operacyjnej – rozejście się blizny)



Ucisk powrózka nasiennego:

Ucisk powrózka nasiennego:

1.

1.

Bolesne powiększenie jądra

Bolesne powiększenie jądra

2.

2.

Bezpłodność

Bezpłodność

Powikłania pooperacyjne

Powikłania pooperacyjne

późne

późne

Nawrót przepukliny

Nawrót przepukliny

Dwie przyczyny:

Dwie przyczyny:

1.

1.

Błąd operatora

Błąd operatora

2.

2.

Osłabienie tkanek w operowanej okolicy

Osłabienie tkanek w operowanej okolicy

(najczęściej)

(najczęściej)

Zalecenie pooperacyjne

Zalecenie pooperacyjne



Unikanie dźwigania w ciągu

Unikanie dźwigania w ciągu

pierwszych trzech miesięcy

pierwszych trzech miesięcy

Koniec

Koniec