Choroby układu

moczowego w ciąży

Ocena moczu



Gęstość- prawidłowa gęstość w tym teście – 1,023

– 1,035 u osób poniżej 60 rż (test 8h hydropenii)



pH – od 4,8 – 8



Morfologiczne składniki moczu



Krwinki czerwone



krwiomocz



Liczba Hamburgera – minutowe wydalanie, - powyzej 2000



Liczba Addisa – dobowe wydalanie – 1500000



1-2 wpw



leukocyturia –



l. Hamburger – 1000-1500



l. Addisa – 1500000-2500000



5 wpw

Rozwój bakteriomoczu



Zastój moczu



Glikozuria



Działanie progesteronu



Ucisk wywierany na drogi moczowe



Podwyższenie pH moczu



Większy poziom estrogenów w moczu



Aminokwasy

Typy zakażeń dróg

moczowych



Bakteriomocz bezobjawowy



Ostre zapalenie pęcherza
moczowego



Ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek

Mechanizmy obronne



Warstwa mukopolisacharydów
powlekająca ścianę pęcherza
(zapobieganie przyleganiu)



Mechanizm opróżniania pęcherza



Flora okolicy ujścia cewki moczowej



Immunoglobuliny w układzie
moczowym

Bakteriomocz

bezobjawowy



6% pacjentek we wczesnym okresie ciąży



Z tego 25-40% rozwijają zakażenia
objawowe jeśli nie leczone



Etiologia: E.colli, enterokoki,
paciorkowce beta-hemollizujące,
Klebsiella pneumoniae



Klebsiella, enterokoki, staphylokoki-
droga krwionośna, mycoplasma hominis,

Escherichia colli jako

patogen



75-90% przypadków



Drogi szerzenia: poprzez krocze z
jelita grubego



Właściwości ułatwiające penetrację:



Posiadanie fimbrii (przyleganie do nabłonka)



Odporność na kwaśne środowisko pochwy



Szybkie podziały w kwaśnym środowisku
pochwy



Produkcja substancji hamujących prawidłową
perystaltykę moczowodów

Leczenie



Leczenie celowane



Penicylina i półsyntetyczne pochodne



Cefalosporyny



Nitrofurantoina (III trymestr- nie)



Czas terapii:



Cykle dwutygodniowe



Posiew kontrolny po tygodniu od zakończenia
leczenia



Kontrola co 4 tygodnie

Określenia



Nawrót zakażenia



Ponowne wystąpienie
bakteriurii
spowodowanej tym
samym co uprzednio
patogenem w ciągu 6
tygodni od pierwszej
diagnozy



25% przypadków



Oznaczanie
serotypów E.colli



Reinfekcja



Stwierdzenie w
posiewach innego niż
poprzednio czynnika
etiologicznego po
uprzednim
całkowitym
wyleczeniu
poprzedniego
zakażenia

Powikłania



Poronienia



Wcześniactwo



Redukcja wagi urodzeniowej
noworodka



Zwiększona śmiertelność
okołoporodowa



Stan przedrzucawkowy



Anemia u matki

Ostre zapalenie pęcherza

moczowego



Hematuria, leukocyturia, bóle okolicy
nadłonowej, gorączka, dodatnie
posiewy



Etiologia: Eschericia colli, paciorkowce



Leczenie:



Amoksycylina 500 mg co 8 h



Nitrofurantoina 100 mg co 6 h



Augmentin 375 mg co 8 h



2 tygodnie (leczenie 3 dniowe lub jedną dawką nie
jest polecane w ciąży)

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek



1-2% wszystkich ciąż



Diagnostyka:



ilościowe ocena bakteriurii



Ropomocz



30% chorych z objawami ma jałowe posiewy

moczu, w tej grupie często występuje

krwiomocz



Objawy: gorączka, dreszcze, bóle w okolicy

lędźwiowej (promieniowanie do pachwiny, bóle

mięśniowe, leukocytoza)



Głównie III trymestr, 10% jako urosepsa, 20%

poród przedwczesny

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek



Różnicowanie:



Kamica nerkowa (może współistnieć)



Infekcje wirusowe



Stany zapalne układu oddechowego



Toksoplazmoza



Appendicitis



Kolka żółciowa



Gastroenterolitis



Odklejenie łożyska

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek



Powikłania:



Roponercze



DIC



Rozlane zapalenie otrzewnej



Wstrząs septyczny



Przechodzi w przewlekłe

Ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek



Leczenie:



Hospitalizacja



Bilans płynów



Zakwaszanie moczu, ułożenie lewoboczne



Zgodnie antybiogramem: CCMKP leczą miesiąc



Augmentin 3x 375mg



Cefalosporyny I generacji 2g 1x dziennie

Kuracje powinna trwać 14-21 dni

w leczeniu ambulatoryjnym

Ampicilina 500 mg co 6 h

Fluorowane chinolony: Cipro 500 mg co 12h; Floxin

200 mg co 12h – w czasie ciąży i laktacji p/wskazane

Kamica układu

moczowego



Ok. 0,5 % kobiet w ciąży



Najczęstsza niepołożnicza przyczna

dolegliwości bólowych



Częściej wieloródki, druga połowa ciąży



2/3 złogów ulega samoistnemu wydaleniu



Cewniki doubble J, nefrostomia

przezskórna jeśli cewnik źle tolerowany,



Litotrypsja oczywiście p/wskazana



Nawodnienie, osłona p/bakteryjna, l.

p/bólowe

Nefropatia refluksowa



Częste infekcje dróg moczowych
(często po raz pierwszy w ciąży)



70% pacjentek – nadciśnienie,
białkomocz, objawowe zakażenia



Częściej utrata płodów (jedno z
badań 12%), wcześniactwo (19-
22%), poronienia (15%)

Krwiomocz w ciąży



Zakażenia u ciężarnych z wadami układu

moczowego



Pękanie drobnych naczyń nadmiernie rozciągniętej

miedniczki nerkowej



Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek



Nowotwory nerek i dróg moczowych



Naczyniaki dróg moczowych



Kamica



Endometrioza



Zmiany zapalne w zakresie nerek



TTP (zepół Moskovitza – plamica małopłytkowa)



HUS (zespół hemolityczno-mocznicowy)

Wodonercze



Fizjologiczny ucisk może dawać

obraz wodonercza i prowadzić do

objawów charakterystycznych dla

zakażeń układu moczowego



Wyniki posiewów ujemne



Zmiana pozycji przynosi ulgę (na

boku, kolankowo-łokciowa)



Częściej w przypadku wielowodzia i

ciąży mnogiej

Wskazania do urografii po

zakończeniu ciąży



Zakażenie objawowe lub bakteriuria
oporna na leczenie



Utrzymujące się objawy bakteriurii
po porodzie



Nie wcześniej niż 4 tygodnie po
porodzie

Ostra niewydolność nerek



Znaczny spadek liczby przypadków
(0,01% to przyczyny położnicze, w
latach 1956-67 43%)

Ostra niewydolność nerek



Przyczyny:



Odklejenie łożyska



Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek



LStan przedrzucawkowy (zwłaszcza HELLP)



Krwotok poporodowy



Posocznica (poronienie septyczne)



Leczenie antybiotykami nefrotoksycznymi



DIC



HUS, ostre stłuszczenie wątroby



Idiopatyczna poporodowa niewydolność nerek (50%
w skojarzeniu w kardiomiopatią)

Ostra niewydolność nerek



ATN – ostra martwica cewek nerkowych



ACN – ostra martwica kory nerek



Przyczyny charakterystyczne dla ciąży:



Ostre stłuszczenie wątroby u ciężarnych



HUS zwany też idiopatyczna poporodowa
niewydolność nerek (należy różnicować jako
dwie jednostki)



Zator płynem owodniowym

Hemodializa - wskazania



Hiperkaliemia > 7mmol/l



Poziom mocznika > 30-35 mmol/l



Kwasica metaboliczna pH< 7,3



HCO3 < 13 mmol/l



Objawy: niepokój, senność,
uporczywe wymioty, biegunka,
skaza krwotoczna, żółtaczka,
oliguria

Postępowanie z

ciężarnymi z

niewydolnością nerek



Do 32 tygodnia wizyty co 2 tyg., potem co tydzień



Oprócz standardowej opieki, ocena w badaniach :
kreatyninemii, bialkomoczu dobowego



Wykrywanie i leczenie nadciśnienia (rozkurczowe
w granicach 80-90 mmHg)



Wczesne wykrywanie stanu przedrzucawkowego



Wykrywanie i leczenie zakażeń układu
moczowego



Monitorowanie płodu już od 26 tygodnia ciąży

Ciąża u chorych z

niewydolnością nerek



Optimum gdy:



Mocznik <10 mmol/l



Kreatynina 160-180 umol/l ( w przypadku nefropatii

cukrzycowej 130-150 umol/l)



W przedziale kreatyninemii 120-480umol/l –

70 do 90% ciąż kończy się sukcesem



Jeśli >220umol/l:



73% porody przedwczesne



57% dystrofie wewnątrzmaciczne



U 2/3 pacjentek z poziomem 190 i wyżej

dojdzie do istotnej progresji niewydolności

nerek

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek



Ostre – bardzo rzadko:

Popaciorkowcowe

Poważne powikłania:

Rozlane kłębuszkowe

Ogniskowe szkliwienie

Błoniasto – rozplemowe

Dobre rokowanie:

Submikroskopowe

Niejednoznaczne rokowanie: nefropatia IgA

Czynnik rokowniczy : nasilenie białkomoczu, reszta
azotowa

Leczenie: modyfikacja do warunków ciąży

Zespół nerczycowy



Białkomocz, hipoalbuminemia,
hipercholesterolemia, lipiduria,
obrzęki



Zespół powyższych objawów
mogący towarzyszyć różnym
nefropatiom

Przewlekłe kłębkowe

zapalenie nerek



0,5-1% wszystkich ciężarnych



Przebieg zależy od:



Stanu wydolności nerek



Obecności nadciśnienia tętniczego



W 17% rozwija się stan
przedrzucawkowy, występuje on w
okresie wcześniejszym

Nefropatia cukrzycowa



Infekcje, obrzęki, stan
przedrzucawkowy



Noworodki: 3x częściej – zaburzenia
oddychania, żółtaczka, wady
rozwojowe



Porody przedwczesne – 30-70%



Hipotrofia



Białkomocz, nadciśnienie

Biopsja nerki



Ciąża jest względnym p/wskazaniem



Wskazania:



Na poczatku ciąży znaczny białkomocz, celem
ustalenia leczenia



Znaczne pogorszenie czynności nerek pomiędzy 30-
32 tyg. bez uchwytnej przyczyny



Podejrzenie gwałtownie postępującego kłęb.
zap.nerek



Zaawansowane zmiany w osadzie moczu u kobiet u
których nigdy wcześniej nie rozpoznawana choroby
nerek (sklerodermia, guzkowe zapalenie tętnic,
toczeń)

Ciąża a przeszczep nerki



Warunki sprzyjające:



Nie wcześniej niż dwa lata od przeszczepu,



Stabilna praca narządu ( kreatynina < 2 mg%)



Brak danych wskazujących na czynny proces odrzucania



Utrzymywanie ciśnienia (140/90mmHg)



Białkomocz nieobecny lub <0,5g/dobę



Prawidłowy odpływ moczu bez cech wodonercza



Brak infekcji układu moczowego



Infekcji wirusowych (HCV, CMV)



Leczenie immunosupresyjne w dawkach

podtrzymujących (prednison do 15mg/d, azatiopryna

2mg/kg/d, cyklosporyna do 5mg/kg/d)



P/ciała poliklonalne i monoklanlne

Ciąża a przeszczep nerki



90% ciąż które przeżywają I-
trymestr kończy się sukcesem



Większe ryzyko: stanu
przedrzucawkowego, infekcji,
hypotrofii, porodów przedwczsnych



U 30 % pacjentek nadciśnienie
tętnicze, u 54% ma charakter
nadciśnienia przetrwałego

Ciąża a przeszczep nerki



Powikłania:



Ostre odrzucanie



Przewlekłe odrzucanie



Nefrotoksyczny efekt cyklosporyny



Infekcje oportunistyczne



Schorzenia jak w pozostałej populacji

Leki a ciąża



Podział FDA:



A – bezpieczne w czasie ciąży



B – badania na zwierzętach nie wykazały działań

nieporządanych ale nie wykazano tego na

kobietach w ciąży



C – wykazano działanie embriotoksyczne na

zwierzętach



D – istnieje ryzyko dla płodu ale istnieje

konieczność podania leku



X – ryzyko dla płodu przewyższa wszystkie

korzyści z zastosowania leku



? – nie znane działanie

Leki a ciąża



Farmakokinetyka:



Wchłanianie:



Zwolnienie perystaltyki wydłuża okres
pasażu:



Leki hydrofilne – wzrost wchłaniania



Metabolizowane w jelitach -zmniejszenie
biodostępności



Zmiana pH treści żołądkowej (zgaga, leki
alkalizujące)

Leki a ciąża



Farmakokinetyka:



Dystrybucja:



Objętość osocza (ok. 32 Hbd wzrost 40%))



Wiązanie z białkami (względny spadek albumin o
20%)



Dodatkowa jednostka płodowo-łożyskowa



Biotransformacja i wydalanie:



Zwiększona ilość hormonów płciowych



Zaburzenie sprzęgania z kwasem siarkowym i
glukuronowym



Zwiększony klirens powoduje spadek stężeń leków do
poziomów subterapeutycznych

Leki a ciąża

Krytyczny okres działania leków na narządy
narząd

dzień ciąży

gruczoł tarczowy

16-18

tkanka nerwowa

18-38

układ krążenia

18-40

narząd wzroku

24-40

kończyny

24-46

gruczoły płciowe

37-46

Leki a ciąża



Zasady teratologii:



Wrażliwość na działanie czynników jest różna
w zależności od okresu ciąży



Ten sam czynnik może indukować powstanie
różnych wad



Różne czynniki mogą wywoływać ten sam efekt



Podatność na teratogeny zależy od genotypu



Ujawnienie się zaburzeń jest zależne od dawki



Czynnik teratogenny dla zarodka czy płodu nie
musi być szkodliwy dla matki

Leki a ciąża



I okres – 1-15 dzień po zapłodnieniu –

blastogeneza: „wszystko albo nic”



I okres 16-75 dzień: krytyczny okres dla

działania teratogennego



II okres – po 10 (12) tygodniu : zaburzenia

czynnościowe narządów lub zahamowanie

wzrostu płodu



III okres – okres perinatalny: zmiany

biochemiczne, czynnościowe np. działanie

depresyjne na ośrodek oddechowy

Zmiany fizjologiczne w

układzie oddechowym

podczas ciąży



Błona śluzowa ulega przekrwieniu, obrzękowi,

zwiększa się wydzielanie śluzu a naczynia

krwionośne są bardziej kruche.



Macica unosi przeponę w górę, poszerza się

wymiar poprzeczny i A-P klatki piersiowej-

powoduje to systematyczne zmniejszanie się

czynnościowej pojemności zalegającej (FRC) i

objętości zalegającej (RV)



Wzrasta wentylacja minutowa, głównie przez

wzrost objętości oddechowej (TV)

Zmiany fizjologiczne w

układzie oddechowym

podczas ciąży

pO2 100-106 mm Hg

pCO2 28-32 mm Hg
wodorowęglany obniżone do 18-21 mmEq/l
pH utrzymuje się w granicach 7,4-7,47

Zmiany fizjologiczne w

układzie oddechowym

podczas ciąży

W III trymestrze wzrasta zużycie

tlenu około 20-33%, zmniejszają się

rezerwy tlenowe – ciężarna jest

szczególnie podatna na

niedotlenienie w sytuacjach

krytycznych

Obrzęk płuc w przebiegu stanu

przedrzucawkowego

Rozwija się u około 3% ciężarnych w stanie

przedrzucawkowym.

Patogeneza



przeciążenie skurczowe i rozkurczowe lewej komory



Obniżone ciśnienie koloidoosmotyczne osocza



Nadmierne obciążenie łożyska naczyniowego

płynami stosowanymi w leczeniu stanu

przedrzucawkowego



Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

płuc, którą może nasilać współistniejąca lub

rozwijająca się sepsa

Leczenie



Ograniczenie dowozu płynów



Tlenoterapia



Stosowanie diuretyków



Leki inotropowe i wazodilatatory

Obrzęk płuc wywołany przez

tokolityki

Obrzęk płuc po ß-mimetykach jest powikłaniem

specyficznie i wyłącznie występującym w ciąży.
Częstość – 0.3% - 9%

Patogeneza



Tachykardia i zwiększony rzut serca wywołane

przez ß-mimetyki, nakładające się na układ

sercowo-naczyniowy przeciążony samą ciążą.



Zwiększone wydzielanie wazopresyny z następową

retencją wody.



Wzmożona przepuszczalność naczyń pod wpływem

ß-mimetyków lub/i utajonej infekcji.

Leczenie



Natychmiastowe odstawienie leku



Tlenoterapia



Diuretyki

Brak poprawy po 12 godzinach takiego

postępowania nakazuje szukać innej

przyczyny zaburzeń oddechowych

Zator wodami płodowymi

Częstość występowania – 1/8 000 do

1/80 000 porodów i wzrasta z wiekiem
matki oraz liczbą odbytych porodów

86% przypadków zatoru kończy się

zgonem matki.

Zator wodami płodowymi

Patogeneza – nie do końca poznana.



Płyn owodniowy dostaje się do krążenia matki poprzez

żyły szyjki macicy oraz sploty żylne okołomaciczne.



Mechaniczne zatykanie łożyska naczyniowego poprzez

elementy upostaciowane płynu owodniowego.



Skurcz rozgałęzień tętnicy płucnej przez czynniki

humoralne PGF2.



Późniejsze pojawienie się koagulopatii wskazuje na

istnienie substancji prokoagulacyjnych z płynie

owodniowym.

Zator wodami płodowymi

Objawy



Nagle pojawiająca się duszność



Hipoksemia



Wstrząs



czasem drgawki



Rzadziej pierwszym objawem może być
krwotok w następstwie DIC

Zator wodami płodowymi

Leczenie



Zapewnienie prawidłowego utlenowania krwi

tętniczej



Opanowanie wstrząsu



Nie potwierdzone doniesienia o korzystnym

działaniu sterydów

Zawsze należy pamiętać, że po wstępnej poprawie

krążeniowo-oddechowej może rozwinąć się DIC

lub ARDS, a części kobiet rozwija się

hipoksemiczne uszkodzenie mózgu.

Zator tętnicy płucnej

Częstość – 2-5 przypadków na 1000

porodów

Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem

otyłością

po cięciu cesarskim
po innych zabiegach

chirurgicznych

Astma oskrzelowa



Obturacja oskrzeli,która jest częściowo lub

całkowicie odwracalna samoistnie lub pod

wpływem leczenia



Zapalenie ściany oskrzeli



Zwiększona reaktywność na różne bodźce

ROZPOZNANIE



Wywiad



Badanie fizykalne



Obiektywna ocena czynności płuc



Badania dodatkowe

Astma

oskrzelowa

Obiektywne metody

monitorowania i oceny

Ocena płuc matki



Spirometria – mierzy pojemność życiową,

nasiloną pojemność życiową, parametry

czasowe – FEV1



Peakflowmetria – ocenia PEV

Ocena stanu płodu



USG – kontrola wzrostu płodu we wczesnej

ciąży



KTG



Codzienna ocena aktywności płodu - liczenie

ruchów

Astma oskrzelowa

Leczenie farmakologiczne



Bronchodilatatory – beta-mimetyki i teofilina



Leki przeciwzapalne – kromoglikan

dwusodowy, beklometazon, prednizon.



Leki przeciwhistaminowe – chlorfeniramina,

tripenelamina



Antybiotyki –amoksycylina



Leki obkurczające naczynia błony śluzowej –

pseudoefedryna, oksymetazolina

Unikać:alfa-adrenomimetyki, adrenalina, jod,

sulfonamidy, tetracycliny i chinolony

Leczenie astmy

oskrzelowej (British

Guidelines, 1995)



Stopień 1 - niekiedy używany

bronchodilatator –beta 2mimetyk



Stopień 2 – stopień 1 + regularne inhalacje

lekiem przeciwzapalnym



Stopień 3 – stopień1 + duże dawki

wziewnych sterydów lub stopień2 + długo

działające beta2 mimetyki



Stopień 4 - duże dawki wziewnych

sterydów + regularnie bronchodilatator –

beta 2mimetyk



Stopień 5 - dodatkowo sterydy doustne

Postępowanie w astmie w

czasie porodu



Kontynuacja dotychczasowego leczenia
przewlekłego



Zapewnienie dobrego nawodnienia



Oksytocyna lekiem z wyboru w krwotokach



Odpowiednie znieczulenie – unikać
narkotycznych p.bólowych, które uwalniają
histaminę – preferowany jest fentanyl i z.z.o.



Tokoliza siarczanem magnezu – unikamy
stosowania więcej niż jednego beta2
mimetyku

Inne schorzenia mogące

mieć wpływ na przebieg

ciąży



Cystic fibrosis



Kyfoskolioza



Sarcoidoza



Ziarniniak Wegenera



gruźlica

Choroby

układu krwiotwórczego

w ciąży

plan wykładu

A. Zmiany w układzie krwionośnym w
ciąży

B. Niedokrwistości niedoborowe



z niedoboru żelaza



megaloblastyczne

plan wykładu

C. Małopłytkowości

•

nabyte

•

na tle immunologicznym

D. Nowotwory układu krwiotwórczego a
ciąża

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w ciąży

 Wzrost objętości osocza

o ok. 1000 ml w ciąży jednopłodowej
o ok.. 1500 ml w ciąży bliźniaczej

 Wzrost masy krwinek czerwonych

o 300 – 400 ml w ciąży jednopłodowej

 Wzrost objętości retikulocytów – do 6%

nie zmienia się czas przeżycia krwinek
czerwonych

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w

ciąży

Wzrost



wbudowywania Fe do krwinek
czerwonych





hematokrytu:

41% - 37,5%





stężenia hemoglobiny:

I trymestr – 13.1 g% (8.13 mmol/l)
III trymestr – 12.6 g% (7.8 mmol/l)

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w

ciąży



Wzrost



całkowitej liczby leukocytów:

9 do 15 x 10



całkowitej liczby limfocytów liczby

płytek:

150.000 – 350.000/ mm

Zmiany w układzie

krwiotwórczym w

ciąży

zmiany hormonalne

odpowiedzialne za zmiany w erytropoezie:

HPL

stymuluje aktywność erytropoetyczną

estrogeny

hamują erytropoetyczną aktywność HPL

aktywności erytropoetyny

o 30 – 35% w stos. do wartości przed ciążą

niedokrwistości

Zmniejszenie stężenia hemoglobiny,

hematokrytu lub liczby erytrocytów

poniżej wartości prawidłowych

poniżej wartości prawidłowych:



8.38 mmol/l (13.5 g/dl) (M)



7.45 mmol/l (12.0 g/dl) (K)

Hct



0,40 (M)

Hct



0,37 (K)

RBC



4,3 x 10

/l (M)

RBC



3,9 x 10

/l (K)

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

definicja niedokrwistości w g WHO:

mężczyźni:

Hb < 8.00 mmol/l (13

g/dl

)

kobiety:

Hb < 7.40 mmol/l (12

g/dl)

kobiety
w ciąży:

Hb < 6,80 mmol/l

(11g/dl)

dzieci w wieku
6 – 14 lat:

Hb < 7.40 mmol/l (12

g/dl)

niedokrwistości – podział:

1. Zmniejszenie wytwarzania RBC lub Hb



N. aplastyczne



N. niedoborowe (aregeneracyjne)

niedobór żelaza
niedobór wit. B

, kwasu

foliowego
niedobór erytropoetyny (n.
nerkowa)

2. Zwiększenie rozpadu RBC



N. hemolityczna

3. Utrata RBC



N. krwotoczna

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

podstawowe wskaźniki

hematologiczne:



stężenie hemoglobiny



wartość hematokrytu



liczba erytrocytów

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rozpoznawanie

Hb

RBC

stężenia żelaza

stężenia ferrytyny

stężenia transferyny

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

osoby szczególnie narażone



niemowlęta i małe dzieci do 3 r.ż

 kobiety w okresie rozrodczym
( głównie w okresie ciąży i laktacji)
 wegetarianie (zwłaszcza weganie nie

spożywający

produktów poch.

zwierzęcego)
 dzieci zakażone robaczycami
 dziewczęta w okresie pokwitania

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rola Fe w organizmie człowieka

 Udział w transporcie tlenu
 Udział w reakcjach obronnych

(ochrona przed infekcjami bakteryjnymi

i grzybiczymi)

 Udział w syntezie leukocytów i limfocytów

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

rola Fe w organizmie człowieka

Niedobór żelaza u ciężarnej

mała masa urodzeniowa
noworodków
zwiększone ryzyko zgonów
okołoporodowych płodów i
noworodków

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

objawy niedokrwistości:

ze strony OUN:

zawroty głowy, uczucie „pustki w
głowie”



zaburzenia skupienia uwagi



uczucie zmęczenia, zaburzenia pamięci



zaburzenia snu, rozdrażnienie



niedokrwistości

z niedoboru żelaza

objawy niedokrwistości

ze strony układu krążenia:



bóle i kołatania serca



sporadyczne zmiany w ekg



tachykardia



duszność wysiłkowa

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

zawartość Fe w organizmie człowieka



od 0,45 g u niemowląt do 4 g u mężczyzn

kobiety

mężczyźni

58%

73%

mioglobina

11%

14%

enzymy

Fe zapasowe:

ferrytyna i hemosyderyna

w wątrobie, śledzionie

i szpiku kostnym

10%

25%

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

straty żelaza u kobiet



z moczem, potem

i złuszczającym się
naskórkiem:

0.8 mg/dobę

z krwią miesiączkową:

1.3 – 1.5 mg/ dobę

w okresie laktacji:

0.2 mg/ dobę

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

zapotrzebowanie na Fe

w okresie rozrodczym:

1.3 mg/ dobę

to oznacza podaż ok. 15mg/ dobę

(wchłanianie – 10 do 15%)

w czasie ciąży:

2.8 – 6.6 mg/ dobę

wzrost zapotrzebowania o ok. 80%

płód:

300 mg

łożysko:

50 mg

straty żelaza:

240 mg

w okresie laktacji:

2.4 mg/ dobę

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

wchłanianie żelaza

W formie niehemowej

sole żelaza II

z górnego odcinka jelita cienkiego
zależne od innych składników diety:

mięso, ryby, drób, wit. C -



wchłaniania

nabiał, jaja, herbata, kawa -



wchłaniania

W formie hemowej (hemoglobina, mioglobina)

mięso, drób, ryby

wysoce przyswajalne
mniej zależne od innych składników
diety

dziewczęta

norma

zalecana

praktyczna

10 – 12

13 – 15

16 - 18

kobiety

19 - 24

praca lekka

praca ciężka

25 - 44

praca lekka

praca ciężka

45 - 60

praca lekka

praca ciężka

w ciąży

w okresie laktacji

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

leczenie:

1. Przyczynowe
2. Objawowe – suplementacja Fe:



100 – 200 mg/ doba (doustnie)



wchłania się 10x lepiej niż Fe



nie zażywać łącznie z tetracyklinami,

lekami alkalizującymi, cholestyraminą

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

preparaty żelaza:

1. Hemofer prolongatum:

105 mg Fe

/ tabl.

2. Tardyferon:

80 mg Fe

/ tabl.

3. Resoferon:

37 mg Fe

/ tabl.

. Hemofer F prolongatum:

105 mg Fe

+ 0,35 mg kw. foliowego/ tabl

5.Sorbifer Durules:

100 mg Fe

+ 60 mg kw. askorbinowego/ tabl

6. Tardyferon – Fol:

95 mg Fe

+ 0,35 mg kw. foliowego

+ 30 mg kw. askorbinowego

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

profilaktyka niedokrwistości
żywieniowych

zwiększone spożycie Fe



poprawienie przyswajalności



zmniejszenie utraty z krwią



wzbogacenie diety w Fe

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

profilaktyka niedokrwistości żywieniowych

Produkty o małej zaw. Fe (1 mg/ 100 mg)
mleko, tłuszcze
ziemniaki, ryż, owoce
Produkty o średniej zaw. Fe (do 4 mg/ 100 mg)
drób, mięso
kasze, warzywa
Produkty o dużej zaw. Fe (> 4 mg/ 100 mg)
rośliny strączkowe
podroby, kakao

niedokrwistości

z niedoboru żelaza

suplementacja Fe w ciąży (zal. WHO):

30 mg/ doba
kobieta mająca od początku ciąży niezbędne
zapasy Fe i pokrywająca ponad 25%
dobowego zapotrzebowania produktami
pochodzenia zwierzęcego
120 – 240 mg/ doba
produkty pochodzenia zwierzęcego
pokrywają mniej niż 10% zapotrzebowania
dobowego

Niedokrwistości

megaloblastyczne



niedobór witaminy B

(rzadko – rezerwy

wątrobowe) lub kwasu foliowego (folacyny)
 zaburzenia syntezy DNA
 w mielopoezie – zaburzenia dojrzewania
jąder komórkowych
 charakterystyczne - megaloblasty

9 przypadków/ 100.000 mieszkańców/ rok

Niedokrwistości
megaloblastyczne

triada kliniczna



objawy hematologiczne

zmęczenie, bladość

stan podżółtaczkowy

 objawy żołądkowo – jelitowe:

zanikowe zapalenie żołądka

troficzne zmiany błon śluzowych
zapalenie języka

 objawy neurologiczne

niepewny chód (ataksja rdzeniowa)

niedowład spastyczny

Niedokrwistości
megaloblastyczne

czynniki sprzyjające niedoborowi
kw.
foliowego:



okres ciąży

(2 – 4-krotny wzrost zapotrzebow)



wcześniactwo



karmienie mlekiem kozim



niektóre leki (antykoncepcja hormonalna)

następstwa niedoboru kwasu foliowego:



skłonność do poronień



niedorozwój łożyska



hipotrofia płodu



wady wrodzone OUN

Niedokrwistości

megaloblastyczne

wpływ niedoboru kwasu foliowego na płód:



niedokrwistość megaloblastyczna u płodu,

zwłaszcza u

wcześniaków



rozszczep wargi, rozszczep podniebienia



wady OUN

Niedokrwistości
megaloblastyczne

choroby przebiegające ze wzrostem

zapotrzebowania na kwas foliowy



terapia padaczki

leki p-drgawkowe: fenytoina, fenobarbital
suplementacja:

100 – 1000





dobę

bez niekorzystnego wpływu na leczenie



anemia hemolityczna

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę



talasemia

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę



anemia sierpowata

zalecana substytucja:

5 – 10 mg/ dobę

Niedokrwistości
megaloblastyczne

profilaktyka zalecana przez WHO

spożycie

400



g folacyny/ dobę

kilka tygodni

przed planowaną ciążą i przez cały okres
ciąży

źródła folianów:

ciemnozielone i pomarańczowe

warzywa i owoce

zalecenia dot. wegetarianek:

zalecane spożycie

2 mg/ dobę witaminy B

niedokrwistość nerkowa

Rozwija się w przebiegu

przewlekłej niewydolności nerek:

stężenie kreatyniny > 3,5 mg/ dl

lub

klirens kreatyniny < 30 ml/min

niedokrwistość nerkowa

etiologia:

1. niewydolność nerek



niedobór

erytropoetyny
2. skrócenie czasu przeżycia RBC



hemoliza

3. trucizny mocznicowe



depresyjne

działanie na szpik kostny

leczenie:



ludzka erytropoetyna 3 x w tygodniu

wskazanie:

Hb < 4.9 mmol/ l (8 g/ dl)



przeszczep nerki



substytucja Fe u chorych dializowanych



przetaczanie krwi

kiedy nie leczymy EPO lub

Hb < 4.34 mmol/ l (7 g/ dl)

trombocytopenie

nabyte
na tle immunologicznym-

zwiększony

rozpad płytek w śledzionie lub USŚ (obecność p-ciał p-
płytkowych, IgG)

idiopatyczne

trombocytopenia idiopatyczna

u 7.6% ciężarnych

wg Burrows R. F. Am j Obst Gyn; 1990; 162, 731 - 734

trombocytopenia nabyta

może wystąpić w przebiegu:

1. stanu przedrzucawkowego

2. zespołu HELLP

3. niedokrwistości megaloblastycznej

4. zespołu DIC

5. przedwczesnego oddzielenia łożyska

6. zatoru płynem owodniowym

7. długotrwałej ciąży obumarłej

8. zakażeń wirusowych

trombocytopenie

krwawienia towarzyszące małopłytkowości to najczęstsze

zaburzenia u. hemostatycznego w ciąży

(krwawienia z błon śluzowych, zmiany krwotoczne w

skórze oraz krwawienia do OUN)

Postępowanie:

Plamica idiopatyczna i nabyta:

-Brak specyficznego postępowania, gdy liczba płytek > 100

x10

- Wyeliminowanie czynnika sprawczego

Immunologiczna plamica

małopłytkowa

- ocena przeciwciał
- kortykosteroidy, gdy płytki< 50x10

/ml

- przetaczanie płytek, przy liczbie < 50x10

- splenektomia gdy brak efektu leczenia
-unikanie traumatycznego porodu,dokładne szycie
-po porodzie ocena płytek i p-ciał w pępowinie

trombocytopenia

postępowanie:

PLT – 80.000/ l

nie wymaga leczenia w czasie ciąży

- sposób ukończenia ciąży – według
wskazań
położniczych
- nie stanowi PW do ZZO

PLT< 50.000/ l

rozważyć ukończenie ciąży drogą

cięcia

cesarskiego

trombocytopenia

trombocytopenia matczyna a płód:

w około 4% przypadków rozwinie się
trombocytopenia u płodu – szczególnie w przypadku
konieczności leczenia sterydami lub splenektomii

liczba

PLT < 70.000/ mm

- zwiększone ryzyko

krwawień do układu komorowego

nawet podczas

cesarskiego cięcia

Krwawienia do OUN u płodu już w czasie ciąży przy l.
płytek

< 30.000./mm

nowotwory układu

krwiotwórczego

1/1000 ciąż

białaczki i chłoniaki stanowią odpowiednio
drugą i piątą przyczynę zgonów z powodu
nowotworów u kobiet w wieku 15 – 35 lat

Białaczki ostre

Białaczki przewlekłe

Choroba Hodgkina

Chłoniaki nieziarnicze

ostre białaczki

szpikowe i limfoblastyczne

obraz kliniczny:
anemia, neutropenia, trombocytopenia

częstość występowania – na

przypadków:

ostrych białaczek limfoblastycznych

ostrych białaczek słabo zróżnicowanych

ostrych białaczek szpikowych

ostre białaczki

rokowanie dla matki i płodu – zależne od:



typu białaczki



okresu ciąży (najczęściej początek

w II trymestrze, przed
32 tc)



postępowania lekarskiego

los płodu:



wcześniactwo



IUGR



wady rozwojowe

leczenie Busulfanem i 6-

Merkaptopuryną
w I trymestrze ciąży (2/24
przypadki)

przewlekłe białaczki

Przewlekła białaczka szpikowa



dość dobre rokowanie



splenomegelia



leukocytoza



obecność

chromosomu Philadelphia



leczenie – na ogół doustne (leki

alkilujące – Busulfan)



możliwe leczenie przeszczepem szpiku

Przewlekła białączka limfoblastyczna



złe rokowanie dla ciąży!!

białaczki ostre i przewlekłe

postępowanie przed ciążą:



edukacja



zalecenie zapobiegania ciąży do czasu uzyskania

remisji i w trakcie chemioterapii (środki
hormonalne)



płodność zostaje zachowana mimo chemioterapii



opisywane są ciąże po przeszczepach szpiku

postępowanie w ciąży:



niezwłocznie chemioterapia



terapia uzupełniająca (transfuzje ME, PLT,

antybiotyki)



decyzja co do kontynuacji ciąży, zwłaszcza przy

koniecznośći wdrożenia chemioterapii w I trym.



monitorowanie stanu i wzrostu płodu



próby leczenia IFN-alpha w p.b.s.

białaczki ostre i przewlekłe

poród:



jak najwcześniej, gdy tylko płód zdolny jest

do przeżycia



najkorzystniej –

w okresie remisji



sterydy

celem stymulacji dojrzewania

płuc płodu

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Stanowi 40% białaczek limfoblastycznych u kobiet w

wieku

25-70

najczęstsza białaczka limfoblastyczna u ciężarnych
(1:1000-1:6000 ciąż)

wymaga intensywnej chemioterapii nawet w ciąży, dając

większą przeżywalność

ciężarnym

I stopień- zajęty tylko jeden pakiet węzłów chłonnych- rtg

terapia

II stopień- zajęte dwa sąsiednie pakiety węzłów- rtg terapia

III stopień- choroba obejmuje węzły nad i pod przepona-

chemioterapia

IV stopień- choroba zajmuje wątrobę, szpik i inne narządy-

chemioterapia

(należy rozważyć CT lub NMR dla oceny stopnia choroby, a nawet
laparotomię diagnostyczną w II trym ciąży)

CT-2000 mrem (2

remy)

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Płodność

- tylko 30% kobiet po przebytej terapii będzie miało

szansę zajścia

w ciążę

- po skutecznej terapii nie ma p-wskazań do zajścia w

ciążę

Ryzyko dla płodu w ziarnicy zależy od:

- stopnia zaawansowania choroby

- zastosowanych metod diagnostycznych

- zastosowanej radio- lub chemioterapii

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Wpływ radioterapii diagnostycznej i terapeutycznej
na płód (powyżej 200 rem):

- wzrost częstości poronień

- działanie teratogenne

- wzrost częstości mikrocefalii, IUGR,

zaburzeń rozwojowych

Ziarnica (ch. Hodgkina)

Leczenie ziarnicy w okresie ciąży

I i II stopień- :radioterapia z osłoną jamy brzusznej

III i IV stopień- chemioterapia

I i II stopień brzuszny-

w I trym. ciąży- należy rozważyć usunięcie

ciąży i radioterapię, a jeśli matka nie wyraża zgody-
próba chemioterapii

w późnej ciąży- rozważyć rozwiązanie jeśli

płód ma szansę na przeżycie (po sterydoterapii) lub
chemioterapia

złośliwe chłoniaki nieziarnicze

szczyt zachorowań w 5-7 dekadzie życia

pacjentka wymaga intensywnej chemioterapii

Ryzyko dla płodu:

wcześniactwo

powikłania po chemioterapii

rozpoznanie w I trym. ciąży- wskazanie do przerwania

ciąży

niedokrwistości

hemolityczne

Hemoliza występuje wskutek skrócenia czasu

przeżycia erytrocytów (N – 120 dni)

czynniki wewnątrzkrwinkowe:



defekt błony erytrocytów



defekty enzymatyczne erytrocytów



zaburzenia syntezy hemoglobiny

(hemoglobinopatie)

niedokrwistości

hemolityczne

czynniki pozakrwinkowe:



izoprzeciwciała (konflikt Rh,

błędne
przetoczenia)



autoimmunohemolityczne



polekowe



w chorobach zakaźnych



czynniki fizyczne i chemiczne

Ciąża u kobiety chorej na

cukrzycę

Plan wykładu:

Klasyfikacja wg. White

Nowa klasyfikacja cukrzycy w ciąży

Wpływ cukrzycy na los płodu

P-wskazania do ciąży w cukrzycy

Prowadzenie cukrzycy w okresie perinatalnym

7. Nadzór nad płodem w ciąży powikłanej cukrzycą

Rozwiązanie ciężarnej z cukrzycą

Ciąża u pacjentki z cukrzycą z powikłaniami naczyniowymi

10.

Definicja GDM i kryteria rozpoznania



1/200 ciężarnych – to pacjentka

z jawną cukrzycą

Klasyfikacja cukrzycy wg.

White



Klasa Początek

choroby

(Wiek)

Czas
trwania

(lata)

Powikłania

Leczenie

dieta

>20 lub

<10

Insulin

10-19 lub 10-19

Insulin

< 10 lub 20 lub

Retinopa

tia prosta

Insulin

Nefropati

Insulin

Proliferacy

jna

Retinopati

Insulin

Choroba

wieńcow

Insulin

Nowa kwalifikacja cukrzycy

przedciążowej (PGDM)

•

Cukrzyca typu 1

ze skłonnością do kwasicy, insulinozależna, pojawia się w wieku

młodzieńczym, u osób bez otyłości

•

Cukrzyca typu 2

bez skłonności do kwasicy, insulinoniezależna ze zmiennymi

poziomami własnej insuliny, pojawia się w wieku dojrzałym, u osób

z otyłością;

wymaga w czasie ciąży leczenia insuliną

•

Cukrzyca przedciążowa z powikłaniami

- przed- lub proliferacyjną retinopatią
- nefropatią, z lub bez nadciśnienia
- neuropatią autonomiczną
- z chorobą wieńcową serca

Wpływ cukrzycy matczynej na

los płodu

•

8-12 tyg. Ciąży

zaburzenia embriogenezy

- poronienia

Owulacja

3 tydzień

Caudal regression, Anencephalus

4 tydzień

Spina bifida, Anencephalus

5 tydzień

Transposition,Renal abnormalities

6 tydzień

ASD,VSD, Anal atresia

Występowanie wad

rozwojowych w zależności od

glikemii matczynej

HbA1C
WADY



< 7%





7.0% - 8.5%





8.5% - 9.9%



23%



> 10%



22%

Występowanie wad

rozwojowych w zależności od

początku regulacji glikemii

Początek opieki

WADY



Przed zapłodnieniem



0.8%



< 8 t.c.





>8 t.c.< 12 t.c.



7.5%



12 t.c.



N EnglJ Med. 318,671;1988

Występowanie wad

rozwojowych u noworodków

matek z cukrzycą typu 2

WADY ogółem16,9%

Duże wady rozwojowe

11,7%
Małe wady rozwojowe

5,1%

Diabetes Care 18;1446:2000

Wpływ cukrzycy matczynej na

los płodu

•

Po 12 tygodniu ciąży

makrosomia

- obumarcia wewnątrzmaciczne
- porody przedwczesne
- zaburzenia oddychania

- w okresie noworodkowym-

hypoglikemia, hiperbilirubinemia, policytemia,
hipocalcemia

Poziomy matczynej glikemii

indukujące wymienione

powikłania



Wady wrodzone

150 mg/dl



Poronienia

200 mg/dl



Obumarcia wewnątrzmaciczne

110 mg/dl



LGA (Macrosomia)

<100 mg/dl



Zaburzenia metaboliczne

95 mg/dl



ZZO

110 mg/dl

Czy pacjentka z cukrzycą może

urodzić zdrowe dziecko?

Czy pacjentka z cukrzycą może

być w ciąży?



Nie ma powodów aby kobietom z cukrzycą odradzać
zajście w ciążę



Progresja zmian cukrzycowych nie jest zależna od ciąży



Tylko nie zaplanowana ciąża, z źle wyrównaną glikemią
może indukować postęp nefropatii

(Berne, Hansson, Persson)

i retinopatii cukrzycowej (Kitzmiller, Miodovnik, Berne)

Bezwzględne przeciwwskazania do

ciąży



choroba niedokrwienna serca



nie poddająca się leczeniu retinopatia
proliferacyjna



utrata dobowa białka > 3 g/dobę



Cl. Cr. < 40 ml/min, stęż. kreatyniny> 3 mg/dl



schyłkowa niewydolność nerek

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie

perinatalnym:

Cele leczenia

Zasady terapii



A/ Dieta



B/ insulina



C/ Ćwiczenia

Leczenie GDM

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

1. Cele leczenia

Glikemia na czczo-

60-90 mg/dl

Przedposiłkowa

60-105

mg/dl
2H po posiłku

< 120 mg/dl

2 AM-6 AM

60-90 mg/dl

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii:
A/ Dieta

Waga przed
ciążą (% wagi

idealnej)

Zapotrzebowa
nie
Kaloryczne/do

bę

Idealny
przyrost masy

ciała w ciąży

< 80%

35-40

kcal/dzień

15-18 kg

80-120%

11-15 kg

120-150%

7-12 kg

>150

12-15

<7 kg

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii:
A/ Dieta

50-55% węglowodanów
15-20% białek
25-30% tłuszczy ( < 10%

nasyconych)

Postępowanie z pacjentką z cukrzycą w

okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii

B/ Insulina

Śniadani
e

Obiad

Kolacja

Noc

Actr+NP

Actr

NPH

Actr+NP
H

Actr

NPH

Actr

NPH

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii
B/ Insulina

•

Należy dążyć do rozpoczęcia insulinoterapii
jeszcze przed zapłodnieniem

•

Kontrole glikemii i zapotrzebowania na
insulinę co najmniej raz na DWA TYGODNIE

•

Pacjentki z powikłaniami naczyniowymi
wymagają częstych hospitalizacji celem
intensywniejszego nadzoru nad matką i
płodem

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii
B/ Insulina

I trymestr

0.5-0.6 U/kg

II trymestr

0.7-0.8 U/kg

III trymestr

0.0-1.0 U/kg

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

2. Zasady terapii

C/ Ćwiczenia

•

Łagodna gimnastyka w okresach
poposiłkowych (30 min)

Nadzór nad płodem u ciężarnej z

cukrzycą:

USG

I trymestr

•

Określenie wieku ciążowego

•

Wykrywanie wad rozwojowych (+ AFP 15-16

t.c.)

II Trymestr

•

Ocena wzrostu płodu

•

Wykrywanie wad rozwojowych

•

Badania Dopplerowskie w ciąży z powikłaniami

naczyniowymi

III Trymestr

•

Ocena wzrostu płodu

•

AFI

•

Badania Dopplerowskie

•

Test Biofizyczny

Nadzór nad płodem u ciężarnej z

cukrzycą:

TESTY BIOFIZYCZNE

Częstość

wykonywania

NST 2/ tydzień
AFI

2/ tydzień

CST 1/tydzień
BP

1/ tydzień

Liczenie ruchów codziennie

Biofizyczny nadzór nad płodem u

ciężarnej z cukrzycą

(kiedy zacząć?????)

Klasa cukrzycy

Wiek ciąży

•

GDM (dieta)

38-40 t.c.

•

GDM (insulina) 32-34 t.c.

•

PGDM 30-32 t.c

. (najpóźniej)

•

Powikłana PGDM

Indywidualnie

Wskazania do ukończenia ciąży u

ciężarnej z cukrzycą

Płodowe

Matczyne

Położnicze

Niereaktywny
NST

Ciężki stan
przedrzucawkowy

Nieskuteczna
tokoliza

Dojrzały płód

Łagodne NIC,
dojrzałość

Dojrzały płód,
podatna szyjka

Plateau wzrostu
płodu

Pogorszenie funkcji
nerek

Łożysko
przodujące,
poprzednio

elektywne C.C,
dojrzały płód

40 tydzień ciąży

Pogorszenie

wyrównania
glikemii, dojrzałość

Graniczna
makrosomia

Badanie dojrzałości

układu oddechowego

•

AC- <37 t.c. - L/S >2,0

lub + PG

•

Wysokie ryzyko ZZO- złe
wyrównanie glikemii u
ciężarnej, nieznany wiek
ciążowy,

MAKROSOMIA

Ciąża u kobiety z cukrzycą
z powikłaniami naczyniowymi



NEFROPATIA a CIĄŻA

20-30% pacjentek z

cukrzycą rozwija

nefropatię

5 stopni rozwoju nefropatii

wg Mogensena

Wczesny przerost kłębków i początek hiperfiltracji

wzrost ciśnienia śródkłębkowego – proces odwracalny

Uszkodzenie kłębków bez klinicznych objawów

hiperfiltracja, pogrubienie błony podstawnej – 2-5 lat

Mikroalbuminuria



ł 30 mg/dobę utraty albumin – 5-10 lat, spadek GFR

Nefropatia późna

300 mg/dobę utraty albumin – jawna proteinuria, 5-10 lat,
spadek GFR, wzrost RR, 10(15) – 25 lat

Nefropatia schyłkowa (ESRD)

klirens kreatyniny < 10ml/min, wzrost poziomu kreatyniny,
mocznika, wzrost RR, >15 (25) lat

Losy ciąż u pacjentek z

nefropatią

Stan przedrzucawkowy

36%

Niedokrwistość

42%

Hypotrofia płodu

21%

Objawy zagrożenia płodu, niedotlenienie

19%

Wcześniactwo24%

Śmiertelność okołoporodowa

4,6%

ZZO

25%

Cięcia cesarskie

69%

wczesna postać
5 lat cukrzycy

Rozwój nefropatii

spadek GFR

o 2-20ml/rok

ESRD
- 50 % pacjentów z jawną nefropatią
rozwinie ESRD po 10 latach
- 75% po 20 latach

mikroalbuminuria

po 10 latach cukrzycy

10-15 lat u 80% pacjentów
-nadcisnienie tętnicze
- jawny białkomocz



Poprawa kontroli

metabolicznej opóźnia
rozwój nefropatii



DCCT



zmniejszenie ryzyka rozwoju
mikroalbuminurii

o 39 %



zmniejszenie ryzyka rozwoju
makroalbuminurii

o 54%

Czynniki sprzyjające

progresji nefropatii



Zła kontrola metaboliczna



Nadciśnienie tętnicze (źle

kontrolowane)



Zbyt duże spożycie białka



Czynniki genetyczne

Postępowanie w czasie

ciąży



Kontrola glikemii



60-120mg/dl

HbA

< 7%



Intensywna insulinoterapia



Leczenie nadciśnienia



optymalne110/60 – 130/85



Tak!

Metylodopa, Dihydralazyna



Nie!

IKA, beta-blokery?

(wzrost glikemii, IUGR),

blokery Ca? (nie I trym.)



Podaż białka



60-80 g/dobę lub 0,8-1,0 g/kg c. c./dobę



leżenie



rozważyć stosowanie erytropoetyny przy nasilonej anemii



leczenie zakażenia dróg moczowych

Konsekwencje nie

leczonego nadciśnienia

tętniczego



Przyspieszenie rozwoju nefropatii
cukrzycowej



Zły wynik położniczy



preeclampsia



pogorszenie rokowania dla matki



trombocytopenia,uszkodzenie wątroby, obrzęk płuc



pogorszenie rokowania dla płodu



IUGR, niedotlenienie



Czy ciąża inicjuje nasilenie

zmian naczyniowych
u pacjentek z cukrzycą?

Ciąża a funkcja nerek



w II trymestrze ciąży



wzrost GFR o 50 do 100%



może pojawić się białkomocz

•

w wyniku wzrostu GFR

•

wzrostu przesączania kłębkowego

•

spadku wchłaniania zwrotnego albumin w kanalikach



w III trymestrze ciąży



średnia albuminuria w grupie kontrolnej
wynosi 9-13 mg/dobę (mikroalbuminuria)

Zmiany białkomoczu w

przebiegu ciąży u pacjentek z

cukrzycą

Przed ciążą N III trymestr Po porodzie

Kitzmiller

12 mg/dobę 26 71 mg/dobę

śladowy

88 mg/dobę 10 478 mg/dobę114 mg/dobę

226 mg/dobę 8

2,3 g/dobę 2,4 g/dobę

Reece

2,5 g/dobę 11 5,1 g/dobę 6,6 g/dobę

Biesenbach >2 g/dobę

8,6 g/dobę

3 g/dobę

Kimmmmerle

>2 g/dobę

kl. kreat <80ml/min

29 5,0 g/dobę 1,6 g/dobę

Poziom kreatyniny i klirens kreatyniny

w przebiegu ciąży i po porodzie u

pacjentek z nefropatią cukrzycową

Kitzmiller

Reece

Biesenbach

przed ciążą

mg/dl

1.15

0.93

1.3

przed ciążą

ml/min

III trym.

mg/dl

1.55

1.22

2.00

III trym.

ml/min

po porodzie

mg/dl

1.80

1.27

2.10

po porodzie

ml/min

Poziom kreatyniny

Klirens kreatyniny

Rozwój schyłkowej niewydolności nerek

(ESRD) po porodzie u pacjentek z

nefropatią cukrzycową

Liczba

pacjentek

Okres obserwacji

(miesiące)

Liczba pacjentek

z ESRD

Kitzmiller

9-35

Dicker

6-12

Biesenbach

6-108

Biesenbach

3-42

Kitzmiller

4-120

Rozwój schyłkowej niewydolności nerek

(ESRD) po porodzie u pacjentek z

nefropatią cukrzycową

Wczesna faza

białkomocz

0,3-0,9 mg/dobę

Okres obserwacji

(miesiące)

Liczba pacjentek

z ESRD

IUGR

27%

Wzrost RR
stan przedrzucawkowy

11%

21%

37%

Objawy zagrożenia
płodu

21%

29%

Poród przed 33 t. c.

22%

26%

38%

Ciąża bez powikłań

56%

32%

24%

Zgony płodów

Odległe losy pacjentek z cukrzycą

powikłaną nefropatią po przebytej

ciąży

EURODIAB

1300 pacjentek, które urodziły
nie było różnicy w porównaniu z nieródkami z takim samym wywiadem

cukrzycowym w

występowaniu mikroalbuminurii a

makroalbuminuria

występowała

częściej u nieródek

Miodovnik

1300 pacjentek
nefropatia rozwijała się w ciągu 10 lat u 10% pacjentek 17,5 letnim

wywiadem cukrzycowym

(zarówno u nieródek i u tych, które rodziły)

czynnikiem ryzyka okazała się zła kontrola glikemii

Cartensen

22 pacjentki
nie stwierdził różnicy w występowaniu nefropatii w ciągu 6 miesięcy i

12 lat po porodzie

pomiędzy nieródkami a tymi, które rodziły



RETINOPATIA a CIĄŻA

EURODIAB STUDY - 3250

pacjentów z typem 1 cukrzycy

Retinopatia

prosta

- 35,9 % badanych

przedproliferacyjna

proliferacyjna

- 10,3 % badanych

po 20 latach choroby

- 82 % pacjentów ma retinopatię

prostą

po 30 latach choroby

- 37 % pacjentów ma retinopatię

proliferacyjną

Zmiany na dnie oka w

przebiegu ciąży

Brak retinopatii

U 26% ciężarnych pojawi się retinopatia prosta

Retinopatia prosta

W 50-70% przypadków ulega pogorszeniu

Retinopatia

przedproliferacyjna

U 19% ciężarnych rozwinie się retinopatia proliferacyjna

Po porodzie

W ciągu 12 misięcy większość zmian ulega regresji

Główne czynniki rozwoju i

progresji retinopatii



czas trwania choroby



hyperglikemia (wysoki poziom HbA

)



gwałtowny spadek HbA



rola nadciśnienia tętniczego jest
kontrowersyjna (głównie DBP)

Nasilenie zmian na dnie oka w

przebiegu ciąży obserwujemy

szczególnie wśród pacjentek:



z retinopatią prostą ( progesteronu,  VEGF)



u których zbyt gwałtownie uzyskujemy wyrównanie glikemii i
spadek HbA



z gwałtownym rozregulowaniem i wzrostem HbA



z nieleczoną przed ciążą retinopatią proliferacyjną



u których w I trymestrze ciąży pojawiła się neowaskularyzacja



z towarzyszącym przewlekłym lub indukowanym ciążą
nadciśnieniem (55% rozwija progresję zmian w stosunku do
25% bez nadciśnienia)

Postępowanie z pacjentką ze

zmianami na dnie oka:



planowanie ciąży (unikanie gwałtownych spadków glikemii)



pacjentki z wywiadem min. 5 letnim – bezwzględna kontrola
okulisty przed ciążą i w I trymestrze



pacjentki z retinopatią rozpoznawaną na początku ciąży –
kontrola co 6 tygodni i ewentualna fotokoagulacja w razie
progresji zmian



u pacjentki z rozpoznawaną przed ciążą przedproliferacyjną
retinopatią należy rozważyć fotokoagulację

Wskazania do przedwczesnego

ukończenia ciąży:



nie poddające się leczeniu nadciśnienie, zespół
HELP



gwałtowny spadek klirensu kreatyniny



objawy niedotlenienia płodu



narastająca hipotrofia i oligohydramnion

Cukrzyca ciążowa (GDM)

To stan nietolerancji węglowodanów

prowadzący do hiperglikemii o różnym

nasileniu, który pojawia się lub zostaje po

raz pierwszy rozpoznany w czasie ciąży.

wg. WHO 1999

Rozpoznanie Cukrzycy ciążowej

(GDM)

- u kobiet ciężarnych, które

spełniają kryteria WHO cukrzycy

lub IGT rozpoznaje się cukrzycę

ciążową

Kryteria rozpoznania

GDM-

Stężenie glukozy w mmol/dl

(mg/dl)

Krew pełna

żylna

Krew pełna

włośniczko

Osocze

krwi żylnej

Cukrzyca
Na czczo
Lub 2h po

podaniu

glukozy

  



6 1

110



 



10 0

180



6,1 (>110)



>11,1 (> 200)

>7,0 ( > 126)



11,1 ( 200)

IGT

Na czczo
Lub 2h po

podaniu

glukozy

<6,1 (<110)
<6,7 (<120)

< 6,1 (<110)

>7,8 (>140)

<7,0 ( <126)

>7,8 (>140)

Cukrzyca ciążowa (GDM)

kiedy i kogo diagnozować?

Grupa wysokiego ryzyka-

diagnostyka podczas pierwszej wizyty lub

ponownie w 24-28 tyg. ciąży, jeśli

pierwotny wynik był negatywny



Ciężarna z otyłością



Cukrzyca w rodzinie



GDM w poprzedniej ciąży



Obciążony wywiad położniczy
- makrosomia
- obumarcia wewnątrzmaciczne
- wady rozwojowe

Grupa średniego i niskiego

ryzyka-

diagnostyka w 24-28 tyg. ciąży

Grupa niskiego ryzyka-

nie wymaga diagnostyki, jeśli ciężarna

spełnia wszystkie poniższe warunki



Wiek poniżej 25 lat



Grupa etniczna o niskim ryzyku (inna niż
hiszpańska, czarna, Amerykanki, Południowo-
wschodnie Azjatki, Australijki)



Prawidłowy przyrost masy ciała w tej ciąży



We wszystkich badaniach glikemii prawidłowe
wyniki (kiedykolwiek)



Nie obciążony wywiad położniczy

Postępowanie z pacjentką z

cukrzycą w okresie perinatalnym:

3. Leczenie GDM

A/ dieta cukrzycowa- kontrola glikemii

przedposiłkowej i 2H po posiłku co 1-
2 tyg.

F <90-95 mg/dl-wskazanie do kontroli

glikemii poposiłkowej

F>95-105mg/dl i/lub 2H >120mg/dl-

insulinoterapia

Aktualne problemy sposobów

monitorowania dobrostanu

płodu w III trymestrze ciąży

Podstawowe sposoby oceny dobrostanu

płodu

Podstawowe sposoby oceny dobrostanu

płodu



Liczenie ruchów płodu



Pomiar długości SF



Kardiotokografia



Ultrasonografia



Testy laboratoryjne-biochemiczne ,mikrobiologiczne



Liczenie ruchów płodu



Pomiar długości SF



Kardiotokografia



Ultrasonografia



Testy laboratoryjne-biochemiczne ,mikrobiologiczne

Ocena ruchów płodu

Liczenie przez ciężarną ruchów płodu jest prostą

,nie wymagającą nakładów finansowych metodą

oceny dobrostanu płodu.Mimo wprowadzenia do

praktyki klinicznej kilku schematów liczenia

ruchów płodu nie określono jak dotąd

optymalnej liczby ruchów płodu ani czasu

liczenia tych ruchów.Istnieje wiele sposobów

przeprowadzenia tego testu,a każdy z nich

wydaje się być wartościowy.

Ocena ruchów płodu

Liczenie przez ciężarną ruchów płodu jest prostą

,nie wymagającą nakładów finansowych metodą

oceny dobrostanu płodu.Mimo wprowadzenia do

praktyki klinicznej kilku schematów liczenia

ruchów płodu nie określono jak dotąd

optymalnej liczby ruchów płodu ani czasu

liczenia tych ruchów.Istnieje wiele sposobów

przeprowadzenia tego testu,a każdy z nich

wydaje się być wartościowy.

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne mające na celu

wewnątrzmaciczne określenie wielkości

płodu obejmuje oglądanie,ustalenie

wysokości dna macicy,obwodu brzucha

kobiety ciężarnej i badanie palpacyjne

płodu.

Badanie kliniczne

Badanie kliniczne mające na celu

wewnątrzmaciczne określenie wielkości

płodu obejmuje oglądanie,ustalenie

wysokości dna macicy,obwodu brzucha

kobiety ciężarnej i badanie palpacyjne

płodu.

Badanie kliniczne

Według Dumonta i Thoulona badaniem

klinicznym można w wielu przypadkach

oznaczyć z wystarczającą dokładnością

ciężar płodu. Ciągła obserwacja wielkości

dna macicy pozwala na dokładniejsze

sprecyzowanie wyników.Połączenie

wywiadu położniczego z oceną wysokości

dna macicy (SFH-symphysis - fundus

height) pozwala na wyodrębnienie 85%

płodów z ryzykiem WZWP

Badanie kliniczne

Według Dumonta i Thoulona badaniem

klinicznym można w wielu przypadkach

oznaczyć z wystarczającą dokładnością

ciężar płodu. Ciągła obserwacja wielkości

dna macicy pozwala na dokładniejsze

sprecyzowanie wyników.Połączenie

wywiadu położniczego z oceną wysokości

dna macicy (SFH-symphysis - fundus

height) pozwala na wyodrębnienie 85%

płodów z ryzykiem WZWP

•Ocena SF jest metodą prostą,szybką i
niewymagającą nakładów finansowych.
Powyżej

tygodnia

ciąży

ocena

wysokości

macicy

mierzona

centymetrach od spojenia łonowego
pozwala na ocenę czasu trwania ciąży
oraz

przypuszczalnej

masy

płodu.

Wykazanie obniżonej wartości SF o jedno
odchylenie standardowe wskazuje na
konieczność dalszej,wnikliwej diagnostyki
ciąży

•Ocena SF jest metodą prostą,szybką i
niewymagającą nakładów finansowych.
Powyżej

tygodnia

ciąży

ocena

wysokości

macicy

mierzona

centymetrach od spojenia łonowego
pozwala na ocenę czasu trwania ciąży
oraz

przypuszczalnej

masy

płodu.

Wykazanie obniżonej wartości SF o jedno
odchylenie standardowe wskazuje na
konieczność dalszej,wnikliwej diagnostyki
ciąży

Kardiotokograficzne monitorowanie

dobrostanu płodu



Skale punktowe-obecnie przydatność
ograniczona



Metoda wizualna –rozbieżności w ocenie



Metoda komputerowa-zalety obiektywnej analizy

Metody analizy zapisu kardiotograficznego

Kardiotokografia

 W sposób ciągły zapisywana jest

częstotliwości tętna płodu ,równolegle

z czynnością skurczową macicy

 stosowana jest do nadzoru płodu przed

porodem i w czasie porodu

 dzięki ciągłemu nadzorowi

kardiotokograficznemu możliwe jest

wczesne rozpoznanie niedotlenienia

płodu i tym samym uniknięcie

wystąpienia późnych uszkodzeń u

dziecka



W sposób ciągły zapisywana jest

częstotliwości tętna płodu ,równolegle

z czynnością skurczową macicy



stosowana jest do nadzoru płodu przed

porodem i w czasie porodu



dzięki ciągłemu nadzorowi

kardiotokograficznemu możliwe jest

wczesne rozpoznanie niedotlenienia

płodu i tym samym uniknięcie

wystąpienia późnych uszkodzeń u

dziecka

Kardiotokografia

Kardiotokografia przerywana - jest to

powtarzany (przykładowo co

godzinę) zapis kardiotokograficzny

(np.15-minutowy)

 kompromisem między ograniczeniem

obciążenia ciężarnej czy rodzącej a

dążeniem do bezpieczeństwa płodu

jest stosowanie telemetrycznego

przekazu ciągłego zapisu

kardiotokograficznego



Kardiotokografia przerywana - jest to

powtarzany (przykładowo co

godzinę) zapis kardiotokograficzny

(np.15-minutowy)



kompromisem między ograniczeniem

obciążenia ciężarnej czy rodzącej a

dążeniem do bezpieczeństwa płodu

jest stosowanie telemetrycznego

przekazu ciągłego zapisu

kardiotokograficznego

Kardiotokografia



Czynniki wpływające na
częstotliwość tętna płodu



czynniki biochemiczne



czynniki neurogenne



czynniki hemodynamiczne

Kardiotokografia-czynniki

biochemiczne

 Podczas każdego skurczu

macicy następuje ucisk naczyń
tętniczych przechodzących
przez mięsień macicy i tym
samym do zależnego od
skurczów upośledzenia
dopływu tlenu do płodu.



Podczas każdego skurczu
macicy następuje ucisk naczyń
tętniczych przechodzących
przez mięsień macicy i tym
samym do zależnego od
skurczów upośledzenia
dopływu tlenu do płodu.

Kardiotokografia-czynniki

biochemiczne

Jeżeli przerwy między skurczami są

wystarczająco długie i utlenowanie

krwi płodu nie jest zaburzone, to

krótkie obciążenia spowodowane

skurczami nie wpływają na płód i

czynności jego serca.

 Jeśli występuje niedotlenienie płodu, to

chwilowo zmniejsza się częstotliwość

tętna płodu, w przypadkach typowych

po skurczu- deceleracja późna.



Jeżeli przerwy między skurczami są

wystarczająco długie i utlenowanie

krwi płodu nie jest zaburzone, to

krótkie obciążenia spowodowane

skurczami nie wpływają na płód i

czynności jego serca.



Jeśli występuje niedotlenienie płodu, to

chwilowo zmniejsza się częstotliwość

tętna płodu, w przypadkach typowych

po skurczu-

deceleracja późna

Kardiotokografia-czynniki

neurogenne

 Ucisk na główkę płodu podczas

skurczu wskutek pobudzenia
nerwu błędnego powoduje
synchroniczne ze skurczami
zwolnienia tętna płodu
(deceleracja wczesna)



Ucisk na główkę płodu podczas
skurczu wskutek pobudzenia
nerwu błędnego powoduje
synchroniczne ze skurczami
zwolnienia tętna płodu
(

deceleracja wczesna

)

Kardiotokografia-czynniki

hemodynamiczne

 Przerwanie krążenia pępowinowego

wskutek ucisku żyły pępowinowej
i/lub tętnic pępowinowych
powoduje zwolnienie tętna płodu,
którego amplituda , czas trwania i
stosunek czasowy do skurczu są
zmienne (deceleracje zmienne).

 Powrotem krwi żylnej kierują

odruchowo baroreceptory.



Przerwanie krążenia pępowinowego
wskutek ucisku żyły pępowinowej
i/lub tętnic pępowinowych
powoduje zwolnienie tętna płodu,
którego amplituda , czas trwania i
stosunek czasowy do skurczu są
zmienne (

deceleracje zmienne



Powrotem krwi żylnej kierują
odruchowo baroreceptory.

Kardiotokografia

Klinicznie zapis kardiotokograficzny

oceniamy w trzech przedziałach
czasu:

 a/ charakter zapisu w długim

odcinku czasu

 b/ charakter zapisu w średnio

długich odcinkach czasu

 c/ krótkotrwałe zmiany w

charakterze zapisu



Klinicznie zapis kardiotokograficzny
oceniamy w trzech przedziałach
czasu:



a/ charakter zapisu w długim
odcinku czasu



b/ charakter zapisu w średnio
długich odcinkach czasu



c/ krótkotrwałe zmiany w
charakterze zapisu

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

 Normokardia: 120-160

uderzeń/min

 bradykardia: to zwolnienie

częstotliwości podstawowej
trwające dłużej niż 3 minuty

 tachykardia: to przyspieszenie

częstotliwosci podstawowej
trwające dłużej niż 10 minut.



Normokardia: 120-160
uderzeń/min



bradykardia

: to zwolnienie

częstotliwości podstawowej
trwające dłużej niż 3 minuty



tachykardia

: to przyspieszenie

częstotliwosci podstawowej
trwające dłużej niż 10 minut.

Kardiotokografia-

charakter zapisu w

średnio długich

odcinkach czasu

 Przyspieszenia tętna płodu- akceleracje,

sporadyczne i niezależne od skurczów,
okresowe i zależne od skurczów

 zależne od skurczów zwolnienia

częstotliwości- zależne od skurczów
deceleracje: typy regularne-deceleracja
wczesna

-deceleracja

późna

 typ nieregularny-deceleracja zmienna



Przyspieszenia tętna płodu- akceleracje,
sporadyczne i niezależne od skurczów,
okresowe i zależne od skurczów



zależne od skurczów zwolnienia
częstotliwości- zależne od skurczów
deceleracje: typy regularne-

deceleracja

wczesna

-deceleracja

późna



typ nieregularny-

deceleracja zmienna

Kardiotokografia-charakter

zapisu w średnio długich

odcinkach czasu

Akceleracje- występują

niezależnie od skurczów
najczęściej w związku z
ruchami płodu

 Są objawem prognostycznie

korzystnym



Akceleracje- występują
niezależnie od skurczów
najczęściej w związku z
ruchami płodu



Są objawem prognostycznie
korzystnym

Kardiotokografia-charakter

zapisu w średnio długich

odcinkach czasu

 zależnie od skurczów akceleracje mogą

być objawem synchronicznego ze
skurczami upośledzenia przepływu
maciczno-łożyskowego lub ucisku
pępowiny, który dotyczy tylko żyły
pępowinowej

 Głównie w przypadku ucisku pępowiny

mogą być one wczesnym objawem
występującego później zagrożenia płodu



zależnie od skurczów akceleracje mogą
być objawem synchronicznego ze
skurczami upośledzenia przepływu
maciczno-łożyskowego lub ucisku
pępowiny, który dotyczy tylko żyły
pępowinowej



Głównie w przypadku ucisku pępowiny
mogą być one wczesnym objawem
występującego później zagrożenia płodu

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

 Deceleracja wczesna- początek,

najniższy punkt i koniec
obniżenia częstotliwości tętna
płodu występuja w tym samym
czasie co poczatek , najwyższy
punkt i koniec skurczu



Deceleracja wczesna

- początek,

najniższy punkt i koniec
obniżenia częstotliwości tętna
płodu występuja w tym samym
czasie co poczatek , najwyższy
punkt i koniec skurczu

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

 Deceleracja późna- początek i

najniższy punkt obniżenia
częstotliwości tętna płodu
występują w trakcie skurczu,
koniec deceleracji po
zakończeniu skurczu



Deceleracja późna

- początek i

najniższy punkt obniżenia
częstotliwości tętna płodu
występują w trakcie skurczu,
koniec deceleracji po
zakończeniu skurczu

Kardiotokografia-charakter

zapisu w długim odcinku

czasu

 Deceleracja zmienna- zmienny

czas obniżenia częstotliwości
tętna płodu (początek i koniec)
w stosunku do skurczu ,
zmienny kształt deceleracji



Deceleracja zmienna

- zmienny

czas obniżenia częstotliwości
tętna płodu (początek i koniec)
w stosunku do skurczu ,
zmienny kształt deceleracji

Kardiotokografia-

krótkotrwałe zmiany

charakteru zapisu

 Oscylacja-fluktuacja ( określana amplitudą i

częstotliwością) prawidłowo 10-25

uderzeń/minutę

 typy oscylacji -skacząca >25 uderzeń/min-

ew.objaw zaburzonego przepływu

pępowinowego

-<10uderzeń/min-falująca, zawężona,

milcząca

 przyczyny oscylacji milczącej
- sen płodu
- wpływ leków podanych matce

---

niedotlenienie płodu



Oscylacja-fluktuacja ( określana amplitudą i

częstotliwością)

prawidłowo 10-25

uderzeń/minutę



typy oscylacji

skacząca

>25 uderzeń/min-

ew.objaw zaburzonego przepływu

pępowinowego

-<10uderzeń/min-

falująca, zawężona,

milcząca



przyczyny oscylacji milczącej

- sen płodu
- wpływ leków podanych matce

---

niedotlenienie płodu

Kardiotokografia

 Test bez obciążenia (non stress

test) występujące w ciągu 20
minut dwa lub więcej
przyspieszenia tętna płodu o 15
uderzeń na minutę trwające 15
sekund- wskazują na prawidłowy
stan płodu



Test bez obciążenia

(non stress

test) występujące w ciągu 20
minut dwa lub więcej
przyspieszenia tętna płodu o 15
uderzeń na minutę trwające 15
sekund- wskazują na prawidłowy
stan płodu

Kardiotokografia

 Test obciążenia oksytocyna- podczas

wykonywanego zapisu KTG podajemy
ciężarnej dożylnie roztwór
oksytocyny(5j.m.oksytocyny w 500ml
0,9% NaCl) rozpoczynając od 2 kropli
na minutę,zwiększając dawkę co 5
minut aż do uzyskania prawidłowej
czynności skurczowej, która w celu
prawidłowej oceny tętna płodu powinna
trwać około 30 minut



Test obciążenia oksytocyna

- podczas

Kardiotokografia



w teście obciążenia oksytocyną za

nieprawidłowy

uznajemy zapis , w

którym deceleracje zależne od
skurczów występuja w ponad
połowie zapisu KTG



Jeżeli deceleracje występują tylko
sporadycznie, to zalecane jest
wykonanie kontrolnego zapisu po
około 6 godzinach

Kardiotokografia

 Prawidłowy zapis KTG-

wskazuje na dobry stan
płodu.zależnie od wskazań
klinicznych zapis KTG
wykonujemy w odstępach
kilkugodzinnych lub
kilkudniowych



Prawidłowy zapis KTG

wskazuje na dobry stan
płodu.zależnie od wskazań
klinicznych zapis KTG
wykonujemy w odstępach
kilkugodzinnych lub
kilkudniowych

Kardiotokografia



Nieprawidłowy zapis KTG

- należy w

sposób zachowawczy spróbować usunąć

przyczyny nieprawidłowego zapisu

KTG (np.. Zmiana ułożenia w zespole

żyły głównej dolnej lub podwyższenia

ciśnienia tętniczego w hipotonii).Jeżeli

brak poprawy zapisu KTG należy

przyjąć inną przyczynę niedotlenienia-

w takim przypadku należy ukończyć

ciążę-wzniecenie porodu lub wykonanie

cięcia cesarskiego.

Kardiotokografia

 Wątpliwy zapis KTG- w

krótkich odstępach czasu
należy wykonać kontrolę KTG z
obciążeniem lub bez.



Wątpliwy zapis KTG

- w

krótkich odstępach czasu
należy wykonać kontrolę KTG z
obciążeniem lub bez.

Rozbieżności w ocenie wizualnej

zapisu KTG

Rozbieżności w ocenie wizualnej

zapisu KTG

•Zgodność oceny zapisu pomiędzy lekarzami do 64%

•W 21% ten sam lekarz ocenia zapis odmiennie

•Najmniejsza zgodność dotyczy zmienności długoterminowej

•Największa zgodność dotyczy BFHR i liczby akceleracji

•Istnieje duża rozbieżność w ocenie ilości i typu deceleracji

•Największa zgodność oceny istnieje w przypadku zapisów
prawidłowych ,

mniejsza przy podejrzanych a

najmniejsza przy patologicznych

•Zgodność oceny zapisu pomiędzy lekarzami do 64%

•W 21% ten sam lekarz ocenia zapis odmiennie

•Najmniejsza zgodność dotyczy zmienności długoterminowej

•Największa zgodność dotyczy BFHR i liczby akceleracji

•Istnieje duża rozbieżność w ocenie ilości i typu deceleracji

•Największa zgodność oceny istnieje w przypadku zapisów
prawidłowych ,

mniejsza przy podejrzanych a

najmniejsza przy patologicznych

Zalety komputerowej analizy zapisu

KTG

•Brak rozbieżności w ocenie KTG pomiędzy analizującymi je lekarzami

•Analiza : szybka ,precyzyjna oraz obiektywna

•Analiza zapisów niemożliwych lub trudnych do oceny wizualnej

•Praktyczny sposób przechowywania danych i możliwość ich analizy
oraz transmisji

•Brak rozbieżności w ocenie KTG pomiędzy analizującymi je lekarzami

•Analiza : szybka ,precyzyjna oraz obiektywna

•Analiza zapisów niemożliwych lub trudnych do oceny wizualnej

•Praktyczny sposób przechowywania danych i możliwość ich analizy
oraz transmisji

Aktualnie stosowane sposoby

kardiotokograficznego

monitorowania dobrostanu płodu



Test niestresowy



Test stresowy



Test wibroakustyczny



Kardiotokografia komputerowa

Test niestresowy NST

Test NST opiera się na założeniu ,że czynność
serca zdrowego płodu zwiększa się okresowo po
ruchach własnych płodu.Reaktywność serca
płodu jest dobrym wskaźnikiem jego czynności
autonomicznych .
Utrata reaktywności wiąże się najczęściej z
okresami snu i czuwania płodu,ale może być
spowodowana depresją ośrodkowego układu
nerwowego, w tym kwasicą płodu

Reaktywny zapis KTG

34 weeks: > 15 bpm for > 15 secs,

< 34 weeks > 10 bpm for > 15 secs

Definicja:
Dwie lub więcej akceleracje w ciągu 20 minutowego zapisu przy
Prawidłowej wartości podstawowej akcji serca,zmienności
krótkoterminowej i bez deceleracji

Zmienne deceleracje w reaktywnym

zapisie KTG

Mogą występować aż w 50% przypadków zapisów.Jeżeli się nie
powtarzają lub trwają krótko (mniej niż 30 sekund) ,nie są
oznaką zagrożenia płodu i nie stanowią wskazania do interwencji
położniczej.
Liczne zmienne deceleracje (co najmniej 3 w ciągu 20 minut)
nawet umiarkowanego stopnia ,wiążą się ze zwiększoną częstością
cięć cesarskich

Zapis KTG niereaktywny

W teście niereaktywnym w ciągu 40 minut monitorowania nie
stwierdza się żadnych akceleracji.Wynik testu u niedonoszonych
zdrowych płodów jest często niereaktywny : od 24 do 28 tygodnia
Ciąży dotyczyć to może aż 50% wyników testu, zaś między 28 a 32
tygodniem ciąży około 15%

Przyczyny zapisu niereaktywnego



Stan zagrożenia płodu



Kwasica



Depresja oun



Wady płodu



Sen płodu



Sedacja spowodowana lekami



Niedojrzałość płodu

Zapis KTG wątpliwy



Nieprawidłowa liczba akceleracji



Akceleracje o nieprawidłowym
czasie trwania i amplitudzie

Powtórzyć badanie w ciągu 12 godzin

Postępowanie w przypadkach zapisu

niereaktywnego



Test stymulacyjny wibro-akustyczny



Test stresowy – stymulacja brodawek,OCT



Profil biofizyczny płodu



Wydłużenie czasu rejestracji zapisu KTG jeżeli
nie wykonano trzech powyższych testów

Wykonać jeden z czterech poniższych testów aby wykluczyć hipoksję płodu

W ocenie profilu biofizycznego ocenia

się między innymi ruchy oddechowe

płodu ,które występują w trakcie życia

płodowego i są częścią normalnego

rozwoju.Czynność ta jest sterowana przez
ośrodki ośrodkowego układu nerwowego i

modulowana stanem neuro -

behawioralnym płodu. Niedotlenienie

płodu i kwasica wywołują przedłużający

się bezdech płodowy , reakcję

paradoksalną do reakcji dorosłego

człowieka.

W ocenie profilu biofizycznego ocenia

się między innymi ruchy oddechowe

płodu ,które występują w trakcie życia

płodowego i są częścią normalnego

rozwoju.Czynność ta jest sterowana przez
ośrodki ośrodkowego układu nerwowego i

modulowana stanem neuro -

behawioralnym płodu. Niedotlenienie

płodu i kwasica wywołują przedłużający

się bezdech płodowy , reakcję

paradoksalną do reakcji dorosłego

człowieka.

Zmniejszenie aktywności ruchowej płodu

wiąże się z niekorzystnym zakończeniem

ciąży. Brak ruchów płodu wiązany jest ze

znacznym zwiększeniem ryzyka niskiej

oceny punktowej wg V. Apgar,zagrożenia

płodu podczas porodu i śmiertelności

okołoporodowej

Zmniejszenie aktywności ruchowej płodu

wiąże się z niekorzystnym zakończeniem

ciąży. Brak ruchów płodu wiązany jest ze

znacznym zwiększeniem ryzyka niskiej

oceny punktowej wg V. Apgar,zagrożenia

płodu podczas porodu i śmiertelności

okołoporodowej

Korzyści wynikające z oceny ilości

płynu owodniowego .

Rozpoznanie nieprawidłowej ilości płynu

owodniowego niesie ze sobą niewątpliwe

korzyści w diagnostyce ciąży wysokiego

ryzyka Chamberlain i wsp.wykazali ,że

przedporodowa ocena ilości płynu

owodniowego jest bardzo ważnym

elementem oceny dobrostanu płodu. Z tych

powodu wydaje się celowe określanie ilości

płynu owodniowego każdorazowo w trakcie

oceny wewnątrzmacicznego dobrostanu

płodu.

Korzyści wynikające z oceny ilości

płynu owodniowego .

Rozpoznanie nieprawidłowej ilości płynu

owodniowego niesie ze sobą niewątpliwe

korzyści w diagnostyce ciąży wysokiego

ryzyka Chamberlain i wsp.wykazali ,że

przedporodowa ocena ilości płynu

owodniowego jest bardzo ważnym

elementem oceny dobrostanu płodu. Z tych

powodu wydaje się celowe określanie ilości

płynu owodniowego każdorazowo w trakcie

oceny wewnątrzmacicznego dobrostanu

płodu.

Dopplerowskie metody analizy

przepływu krwi .

Badanie dopplerowskie krążenia

płodowego i zjawisk dystrybucji w nim

występujących jest użyteczną metodą

w nieinwazyjnym określaniu stanu

równowagi gazometrycznej płodu .

Zapis KTG patologiczny (krytyczny)

Deceleracje późne,utrata zmienności

krótkoterminowej oraz zapis sinusoidalny

wskazują na

niedotlenienie płodu i zaburzenia równowagi

kwasowo-zasadowej.

Deceleracje późne,utrata zmienności

krótkoterminowej oraz zapis sinusoidalny

wskazują na

niedotlenienie płodu i zaburzenia równowagi

kwasowo-zasadowej.

Zapis KTG patologiczny (krytyczny)

-postępowanie



Resystutacja wewnątrzmaciczna / B-
mimetyki?, Aminofilina?/



Tlen



Pozycja lewoboczna



Dożylne nawodnienie



Cięcie cesarskie

Test niestresowy

Interpretacja kardiotokografii

komputerowej pozwala na

zwiększenie czułości badania

NST o 23%

Test reaktywny

spełnione kryteria Dawesa-Redmana



Obecne epizody wysokiej zmienności



Brak głębokiej deceleracji (>20 utraconych bitów)



Przynajmniej 1 ruch płodu lub 3 akceleracje



Podstawowe częstości uderzeń serca płodu 120-160/min



Ogólna zmienność długoterminowa co najmniej >22ms



Zmienność krótkoterminowa > 4ms



Średnia zmienność długoterminowa we wszystkich

epizodach wysokiej zmienności > 32ms



Wskaźnik II Yeha zwiększa się o 20% w trakcie trwania

akceleracji w stosunku do zapisu bez akceleracji (wskaźnik

zmienności krótkoterminowej D I Yeha w czasie bezruchu

wynosi więcej niż 3,0, a w czasie ruchów oddechowych

zwiększa się o co najmniej 15%)



Brak objawów rytmu sinusoidalnego

Test niereaktywny



Brak akceleracji



Lub przy 1 akceleracji występują
nieprawidłowe wartości zmienności
krótkoterminowej

Test wątpliwy



Występują akceleracje lecz nie
spełniają warunków testu
reaktywnego

Klasyfikacja zmienności długo- i

krótkoterminowej

Zmienność w

Zmienność

dłudotermino

Zmienność

krótkotermin

owa

Prawidłowa

Powyżej 32

4-8 i więcej

Wątpliwa

Konieczność

powtórzenia

Poniżej 22

3,5 – 2,5

Preterminaln

Zakończenie ciąży

16,5

<2,5

Najlepszym wskaźnikiem oceny

dobrostanu płodu jest

zmienność

krótkoterminowa

Zmniejszenie wartości tej zmienności

koreluje z narastaniem ryzyka kwasicy

metabolicznej płodu.

Empirycznie ustalono, że

zmienność

krótkoterminowa poniżej 4

może być

związana z kwasicą płodu, a ryzyko

kwasicy jest bardzo wysokie (80%), gdy

wartość ta spada poniżej

2,5 ms.

Algorytm postępowania w IUGR

IUGR

Wywiad

Badanie kliniczne

Biometria płodu

Badanie dopplerowskie

Prawidłowe spektrum

przepływu

Doppler + AFI - 1 x tydzień
Biometria płodu co 7/10 dni

Nieprawidłowe spektrum

przepływu

REDVF

ZAKOŃCZENIE CIĄŻY

Badanie KTG

Zapis KTG

patologiczny

Zapis KTG

prawidłowy

Ciąża przeterminowana

Patologia:

Małowodzie
Zespół ucisku

pępowiny

Zespół aspiracji

smółki

42 tydzień ciąży

Ocena kliniczna

Brak zagrożenia

NST + AFI
Monitorowanie do 43 Hbd

Indukcja

porodu

Zagrożenie

Cięcie
cesarskie

•U kobiet ciężarnych ze zwiększonym

ryzykiem obumarcia wewnątrz

macicznego płodu należy prowadzić

nadzór płodu wykorzystując:

-NST

-CST

-Profil biofizyczny płodu

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and
Gynecologists

•Gdy wskazania do pilnego wykonania testów

nadzoru utrzymują się ,kontrolne badania należy

wykonywać okresowo (co tydzień lub-w zależności

od rodzaju testu i występowania pewnych

czynników ryzyka –dwa razy w tygodniu ) aż do

porodu.W przypadkach istotnego pogorszenia się

stanu klinicznego matki lub nagłego zmniejszenia

aktywności ruchowej płodu należy ponownie

wykonać testy diagnostyczne i to niezależnie od

czasu jaki upłynął od momentu wykonania

ostatniego badania

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

•Rozpoczęcie czynnego nadzoru w 32 –34

tygodniu ciąży jest właściwym

postępowaniem u większości

ciężarnych z dużym ryzykiem zgonu

przedporodowego płodu,natomiast w

przypadkach istnienia wielu czynników

ryzyka położniczego lub

szczególnie groźnych powikłań

monitorowanie

można rozpocząć już w 26-28 tygodniu ciąży

•Nieprawidłowy wynik NST lub

zmodyfikowanego BPD stanowi zwykle

wskazanie do dalszej oceny za pomocą

CST

albo pełnego testu BPP.Kolejne kroki

diagnostyczne zależą od wyników tych

badań

czasu trwania ciąży ,stopnia małowodzia

oraz

stanu ciężarnej.

•Nieprawidłowy wynik NST lub

zmodyfikowanego BPD stanowi zwykle

wskazanie do dalszej oceny za pomocą

CST

albo pełnego testu BPP.Kolejne kroki

diagnostyczne zależą od wyników tych

badań

czasu trwania ciąży ,stopnia małowodzia

oraz

stanu ciężarnej.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

•Stwierdzenie małowodzia określanego

jako

brak kieszeni płynu owodniowego

większej niż

2cm w badaniu USG lub AFI 5cm albo

mniej,wymaga(w zależności od stopnia

małowodzia ,czasu trwania ciąży i stanu

klinicznego matki)zakończenia ciąży lub

prowadzenia dalszego ścisłego nadzoru

nad

matką i płodem.

•Stwierdzenie małowodzia określanego

jako

brak kieszeni płynu owodniowego

większej niż

2cm w badaniu USG lub AFI 5cm albo

mniej,wymaga(w zależności od stopnia

małowodzia ,czasu trwania ciąży i stanu

klinicznego matki)zakończenia ciąży lub

prowadzenia dalszego ścisłego nadzoru

nad

matką i płodem.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

•Zakończenie ciąży w przypadku

nieprawidłowego

wyniku testu może nastąpić (przy braku

przeciwskazań

położniczych) drogą indukcji porodu,w czasie

którego

konieczne jest stałe monitorowanie czynności

serca

płodu i aktywności skurczowej

macicy.Wielokrotne

pojawiające się późne deceleracje stanowią

zwykle

wskazanie do wykonania cięcia cesarskiego.

•Zakończenie ciąży w przypadku

nieprawidłowego

wyniku testu może nastąpić (przy braku

przeciwskazań

położniczych) drogą indukcji porodu,w czasie

którego

konieczne jest stałe monitorowanie czynności

serca

płodu i aktywności skurczowej

macicy.Wielokrotne

pojawiające się późne deceleracje stanowią

zwykle

wskazanie do wykonania cięcia cesarskiego.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

•Prawidłowy wynik testu

przeprowadzanego tuż przed porodem

nie zwalnia z monitorowania płodu w

czasie porodu.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

•Wykazano,że dopplerowskie badanie przepływu

krwi w

tętnicy pępowinowej znajduje zastosowanie

tylko w

przypadkach ciąż powikłanych IUGR.

Decyzję o zakończeniu ciąży w tych przypadkach należy

podejmować na podstawie wyników badań

dopplerowskich i innych testów dobrostanu płodu oraz

wnikliwej oceny zdrowia matki.

•Wykazano,że dopplerowskie badanie przepływu

krwi w

tętnicy pępowinowej znajduje zastosowanie

tylko w

przypadkach ciąż powikłanych IUGR.

Decyzję o zakończeniu ciąży w tych przypadkach należy

podejmować na podstawie wyników badań

dopplerowskich i innych testów dobrostanu płodu oraz

wnikliwej oceny zdrowia matki.

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

•Dopplerowskie badanie przepływu krwi

tętnicy środkowej mózgu należy uznać za

metodę dopuszczalną jedynie w

naukowych

badaniach przedporodowego stanu płodu

•Dopplerowskie badanie przepływu krwi

tętnicy środkowej mózgu należy uznać za

metodę dopuszczalną jedynie w

naukowych

badaniach przedporodowego stanu płodu

Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstetricians and Gynecologists

Propozycje sposobu oceny

dobrostanu płodu w wybranych

sytuacjach klinicznych

Subiektywne zmniejszenie liczby ruchów płodu

Pacjentka powinna spożyć
posiłek

W pozycji siedzącej przez
2 godziny liczenie ruchów

Ruchy płodu nadal osłabione

NST

IUGR (10 percentyl) Małowodzie

KTG 3 X TYDZIEŃ

Biometria co 14 dni

AFI co 7 dni

Przepływ w t. pępowinowej

s/d <3.0 – co 7 dni

s/d >3.0 – co 3 dni

IUGR (5 percentyl) Małowodzie

AEDVF

IUGR (5 percentyl) Małowodzie

AEDVF

KTG codziennie

Biometria co 14 dni

AFI 2 x tydzień

Przepływ w t. pępowinowej

co 3 dni

REDVF

Rozważyć

zakończenie ciąży

Rozważyć

zakończenie ciąży

PIH

Mean DBP >90 & <100, Proteinuria <300mg/24hr,

PIH

Mean DBP >90 & <100, Proteinuria <300mg/24hr,

KTG co 7 dni

Biometria 20-24,30-32.36-38 hbd

AFI po 36 hbd co 7 dni

Przepływ w t. pępowinowej

Po 36 hbd co 14 dni

Od 40 hbd co 3 dni

PIH

Mean DBP >100 & <110, Proteinuria 300-500mg/24hr,

PIH

Mean DBP >100 & <110, Proteinuria 300-500mg/24hr,

KTG 2x tydzień

Biometria co 7 dni

AFI co 7 dni

Przepływ w t. pępowinowej

s/d >3.0 co 3 dni

s/d <3.0 co 7 dni

DMG2

KTG 1x tydzień 28/32 hbd

KTG 2x tydzień >32 hbd

Biometria 28,32,36 hbd

DMG1

KTG 1x tydzień od 34 hdb

Biometria w 32 hbd

Biometria przed porodem

Farmakologia w ciąży

Teratologia



Dyscyplina naukowa zajmująca się
zaburzeniami rozwojowymi
o charakterze strukturalnym,
czynnościowym i biochemicznym,
które zostały zapoczątkowane przed
urodzeniem

Działanie leków na płód



Szkodliwe



Leki stosowane w ciąży są przyczyną

2 – 3% wrodzonych wad rozwojowych



Korzystne



zmniejszenie śmiertelności
okołoporodowej płodów i noworodków
oraz poprawa jakości życia urodzonych
dzieci

Mechanizmy transportu

leków – transport przez

barierę łożyskową



Dyfuzja prosta



Dyfuzja przyspieszona



Transport aktywny



Pinocytoza

Dyfuzja prosta



Jest najczęstszym mechanizmem
transportu leków przez łożysko



Polega na przenikaniu leków z
miejsca o dużym stężeniu do
miejsca o małym stężeniu



Nie wymaga energii

Dyfuzja przyspieszona



Odbywa się w kierunku obniżania się
potencjału elektrochemicznego,
tj: od dużego stężenia do małego



Jest to możliwe po połączeniu się
cząstek leku z nośnikiem stanowiącym
część bariery łożyskowej



Dotyczy glukozy i innych cukrów
prostych



Nie wymaga energii

Transport czynny



Odbywa się w kierunku przeciwnym
do gradientu elektrochemicznego



Wymaga zużycia energii



Aminokwasy i niektóre jony

Pinocytoza



Polega na wgłębieniu się fragmentu błony

komórkowej i objęciu określonej liczby

cząsteczek transportowanej substancji



Po zamknięciu się błony komórkowej powstaje

pęcherzyk, który następnie przesuwa się przez

cytoplazmę komórki do przeciwległego jej

bieguna



Następuje połączenie pęcherzyka z błoną

komórkową i wydostanie się transportowanej

substancji do płodu

Transport przez błony

płodowe pozałożyskowe



Owodnia jest odpowiedzialna za wybiórczość i wielkość

transportu



Większość leków podawanych matce przechodzi do płynu

owodniowego



Z płynu owodniowego leki przenikają do płodu wskutek

połykania, poprzez płuca i naskórek płodu



Wymiana następuje między matką, płynem owodniowym

i płodem w obie strony



Można zaobserwować, że płód swobodnie wydala lek do

płynu owodniowego i reabsorbuje go ponownie lub też

lek przechodzi do krwiobiegu matki, gdzie przed

wydaleniem ulega inaktywacji lub transformacji

Łożyskowy metabolizm

leków



Łożysko posiada zdolność do metabolizowania,

syntetyzowania oraz transportu substancji

endogennych i egzogennych docierających

z krążenia matczynego



Łożysko może prowadzić do zmiany aktywności

środków farmakologicznych w dwojaki sposób



Przez obniżenie lub całkowite zahamowanie efektu

farmakologicznego leku - dezaktywacja



Podwyższenie jego efektywności tzw. bioaktywacji



Zasadniczy mechanizm bioaktywacji leku w łożysku

opiera się na procesach utleniania. Jednakże przyjmuje

się,

że utlenienie leku w łożysku odbywa się w niewielkim

stopniu

Łożyskowy metabolizm

leków



Połączenie leków z endogennymi, rozpuszczalnymi w wodzie,

substancjami prowadzi do jego dezaktywacji



W ustroju człowieka dezaktywacja leku może nastąpić między

innymi po jego połączeniu z glutationem lub glicyną, na drodze

metylacji, acetylacji, glukuronizacji czy też sulfhydrylacji



W łożysku brak jest enzymów uczestniczących w procesie

glukuronizacji, natomiast stężenie sulfotransferazy biorącej

udział w procesie jest niskie. Spośród wielu transferaz

glutationu, które katalizują łączenie się leku ze zredukowaną

postacią glutationu,

w łożysku stwierdzono jedynie jedną kwaśną jej formę. Również

zdolność łożyska, do acetylacji jest nieznaczna



Rola łożyska w procesach dezaktywacji leków jest niewielka



Środki farmakologiczne, które przechodzą do płodu przez

łożysko, osiągają 50-100% stężenia w stosunku do

surowicy krwi matki

Teratogenny wpływ

leków na rozwój

zarodka i płodu

Rodzaje uszkodzeń tkanek

zarodka i płodu



Ciężkie wady rozwojowe – defekty rozwoju

deformujące cały organizm w stopniu

uniemożliwiającym rozpoznanie zasadniczych

przejawów ludzkiego fenotypu



Malformacje –zmiany morfologiczne jednego lub

więcej narządów lub całego ciała zarodka,

przekraczające zmienności osobnicze w obrębie

rodzaju



Anomalie i nieprawidłowości – morfologiczne

odchylenia od powszechnie przyjętej normy, przy

zachowanej prawidłowej czynności poszczególnych

narządów

Rodzaj uszkodzenia tkanek

zarodka i płodu nosi nazwę fazy

rozwojowej, w której nastąpiło

działanie teratogenne



Genopatia



Blastopatia



Embriopatia



Fetopatia

Mechanizmy działania

leków na płód



Okres do 31 dnia ciąży wg OM – zasada „wszystko albo

nic” maksymalna aktywność mitotyczna komórek, brak

komórek różnicujących się w poszczególne narządy –

zarodek ginie, jeśli przeżyje – brak następstw



Okres od 31 – do 71 dnia ciąży wg OM – okres

organogenezy, uszkodzenia narządowe wynikające z

zadziałania leku na różnicujące się narządy, najbardziej

narażone serce i układ nerwowy, działanie leku pod

koniec organogenezy – wady ucha i/lub podniebienia



Okres II i III trymestru – rzadko wady wrodzone, efekty

wypierania substancji endogennych z połączeń z białkami

przez stosowane leki np. stosowanie sulfonamidów u

matki przed porodem powoduje wyparcie bilirubiny z

połączeń

z białkami – nasolenie żółtaczki u noworodka

O żadnym leku nie można

z całą pewnością

powiedzieć, że jest

zupełnie nieszkodliwy



Możliwość teratogennego działania leków

zmusza do maksymalnej ostrożności

podczas ich zalecania i dawkowania



Wszystkie leki, co do których istnieje nawet

minimalne podejrzenie o działanie

teratogenne, mogą być zalecane kobietom

ciężarnym tylko w sytuacjach ostatecznych

i to wówczas, gdy nie można ich zastąpić

innymi środkami farmakologicznymi,

nieszkodliwymi, a również skutecznymi

Leki powodujące największe

ryzyko teratogenne



Talidomid



Leki przeciwpadaczkowe



Leki przeciwcukrzycowe

Leki przeciwpadaczkowe



Wszystkie przechodzą przez łożysko



Rozszczep wargi i podniebienia jest
najczęściej występującą wadą rozwojową
stwierdzaną u dzieci matek z padaczką



Następnymi, co do częstości są wady
serca



Wadą charakterystyczną dla kwasu
walproinowego oraz karbamazepiny jest
rozszczep kręgosłupa

Zespoły wad wywołanych

przez leki

przeciwpadaczkowe



trimetadionowy



hydantoinowy



embriopatii



fenobarbitalowy



walproinowy



karbamazepinowy

Leki przeciwcukrzycowe



U noworodków matek chorych na cukrzycę



3x większa częstość wad wrodzonych



6x większa częstość wad letalnych



Najczęściej są to wady



Układu kostnego



Układu nerwowego



Wady serca



Zespół regresji kauzalnej najbardziej typowy zespół wad



Za główną przyczynę wad uważa się hiperglikemię



Podawanie insuliny wydaje się zmniejszać ryzyko teratogenne



Doustne leki przeciwcukrzycowe (chlorpropamid, fenformina,

metformina, tolbutamid), mogą uszkadzać płód lub zwiększać

śmiertelność okołoporodową

Leki przeciwzakrzepowe



U 25-50% płodów, które miały kontakt z tymi lekami

w I trymestrze ciąży, stwierdzono wady rozwojowe



Embriopatia warfarynowa



hipoplastyczny siodełkowaty nos



zaburzenia rozwojowe układu kostnego najczęściej pod postacią

chondrodysplazji



szerokie krótkie ręce



krótkie paliczki dalsze



zaburzenia rozwojowe oczu



opóźnienie w rozwoju umysłowym



W przypadku konieczności stosowania leków przeciw

zakrzepowych podczas całego okresu ciąży, w I trymestrze ciąży

i w okresie okołoporodowym, należy je zastąpić heparyną, która

nie przechodzi przez łożysko

Leki cytostatyczne



Wszystkie są teratogenne dla płodu



Aminopteryna



niedorozwój mózgu



rozszczep wargi podniebienia



uszkodzenia uszu



rozległe deformacje czaszki



skrócenie żuchwy



Metotreksat



zniekształcenia szkieletu



brak palców



uszkodzenia uszu



Busulfan



IUGR



mnogie wady rozwojowe



Chlorambucyl



brak nerek i pęcherza moczowego



Cyklofosfamid



wady kończyn

Karcynogeneza

transplacentarna



Wykazano, że stosowanie
dwuetylostylbestrolu w pierwszych
czterech miesiącach ciąży powoduje

u potomka płci żeńskiej
powstawanie nowotworów
narządów płciowych



Wiele leków, stosowanych powszechnie w I

trymestrze ciąży, uważa się za nieszkodliwe



np. niektóre leki przeciwbólowe, przeciwwymiotne,

przeciwhistaminowe, przeciwgorączkowe,

przyjmowane sporadycznie i w powszechnie

stosowanych dawkach. Nie ma natomiast danych o

działaniu na płód dużych dawek tych leków lub

wpływie długotrwałego ich stosowania



Przy stosowaniu każdego środka

farmakologicznego podczas ciąży należy

rozważyć zarówno potencjalne korzyści, jak

i ryzyko teratogenne



Najbezpieczniejsza byłaby zasada, że w

okresie organogenezy nie podaje się

żadnych leków

Leczenie hormonalne

kobiet ciężarnych



Stosowanie leków hormonalnych w ciąży fizjologicznej

jest nieuzasadnione



W ciąży powikłanej stosować należy jedynie te leki,

które są niezbędne do podtrzymania zagrożonej ciąży

lub do prawidłowego rozwoju płodu



Gestageny doustnie, dopochwowo, doodbytniczo lub

domięśniowo



Progesteron



Alliloesterenol



Didrogesteron



Hydroksyprogesteron

Mechanizmy działania

gestagenów



Zwiększenie liczby receptorów β –adrenergicznych



Działanie rozkurczające na mięsień maciczny



Działanie kurczące na okolicę ujścia wewnętrznego szyjki

macicy



Leczenie czynnościowej niewydolności cieśniowo-

szyjkowej

i zagrażającego porodu przedwczesnego



W przypadku poronienia zagrażającego spowodowanego

hypoplazją macicy można stosować estrogeny łącznie

z gestagenami do wstrzyknięć domięśniowych

Szkodliwe działanie leczenia

hormonalnego na płód



Głównie pomiędzy 7-16 tygodniem ciąży



Ekspozycja płodów żeńskich na gestageny



cechy wirylizacji



Ekspozycja na estrogeny płodów płci męskiej



torbiele najądrzy i niedorozwój jąder



obniżenie ilości plemników



niepłodność



Ekspozycja na estrogeny u płodów płci żeńskiej



wcześniejsze występowanie dojrzewania płciowego



częstsze występowanie endometriozy



rak piersi

Suplementacja

witaminami

i składnikami

mineralnymi kobiet

ciężarnych



Zwiększone zapotrzebowanie na substancje

odżywcze w czasie ciąży spowodowane jest

wzrostem płodu, łożyska oraz tkanek

matczynych



Witaminy i sole mineralne są niezbędnymi

składnikami diety kobiet w ciąży



Trudno jest ustalić precyzyjnie zapotrzebowanie



Normy zapotrzebowania na poszczególne

witaminy ustalane są przez różne zespoły

ekspertów

i w miarę postępu wiedzy modyfikowane

Komitet Żywienia Człowieka PAN

Dobowe normy żywieniowe witamin

oraz składników mineralnych

Witaminy

W czasie

ciąży

W okresie

karmienia

Witamina A

Witamina D

Witamina E

Witamina K

Witamina B

Witamina PP

Biotyna

Kwas

pantotenowy
Kwas foliowy

Witamina C

1200-1500

µg

10 μg

12 mg

4 mg

1,8 mg

2 mg

2,6 –3,4 mg

18 mg

100-300

5-10 mg

0,8 mg

90 mg

1600-1800 μg

10 μg

14 mg

4 mg

2 mg
2,5 mg

2,5 – 3 mg

20 mg

100-300 mg

5-10 mg

0,6 mg
100 mg

Kwas foliowy



Niedobór kwasu foliowego we wczesnej ciąży może być

przyczyną wrodzonych wad /otwarte wady cewy

nerwowej/



Zalecenia



0,4 mg kwasu foliowego w diecie, bądż w suplementacji



dla wszystkich kobiet w wieku rozrodczym przed zajściem w

ciążę



4 mg kwasu foliowego dziennie



kobiety, które urodziły dziecko z wadami cewy nerwowej

przynajmniej od jednego miesiąca przed zajściem w ciążę i

przez 12 tygodni ciąży



Kobiety pobierające leki przeciwdrgawkowe powinny

otrzymywać odpowiednio wyższe dawki kwasu foliowego w

diecie, bądź w suplementacji począwszy od okresu przed

zapłodnieniem przez cały okres organogenezy



zmiana metabolizmu kwasu foliowego wywołana przez leki

przeciwdrgawkowe i niektóre przeciwnowotworowe

Witamina K



Profilaktyczne podawanie witaminy K ciężarnym ma jak

dotąd wielu zagorzałych przeciwników, jak i zwolenników

Wiadomo, że najbardziej narażone na wystąpienie krwawień

dokomorowych są noworodki przedwcześnie urodzone lub

noworodki o małej urodzeniowej masie ciała. Ze względu na

małe stężenie witaminy K u noworodków w pierwszych

dniach po urodzeniu zaleca się podawanie matkom przed

porodem oraz noworodkom po porodzie 1 mg tej witaminy

dziennie



Kolejnym zagadnieniem jest suplementacja witaminą K

kobiet ciężarnych, leczonych preparatami

przeciwdrgawkowymi z powodu padaczki



Stosowanie w ciąży takich leków, jak heparyna czy ferrytyna

hamuje hydroksylację witaminy D w nerkach. Dlatego też

długotrwałą terapię tymi lekami powinno się zawsze łączyć

z suplementacją witaminą D, aby zapobiec demineralizacji

tkanki kostnej

Składniki mineralne



Stanowią mały odsetek (ok.4%) tkanek ustroju człowieka



W zależności od spełnianej funkcji, można je podzielić:



Pierwiastki tworzące elementy strukturalne ustroju



wapń, fosfor i siarka



Pierwiastki biorące udział w utrzymaniu równowagi

kwasowo-zasadowej i potencjału spoczynkowego błon

komórkowych



wapń, fosfor i siarka. sód, potas, chlor i magnez



Pierwiastki śladowe, wchodzące w skład układów

enzymatycznych, hormonów i białek transportowych



żelazo, miedź, cynk, mangan, molibden, kobalt i jod

Składniki mineralne



W zależności od wielkości dziennego spożycia

(>100mg i <100 mg) oraz udziału procentowego

w masie ciała można je podzielić:



Makroelementy



węgiel, tlen, wodór, azot, fosfor, potas, wapń, magnez, siarka,

sód



Pierwiastki te występują w dużej ilości w produktach

żywnościowych i dzięki temu w warunkach fizjologicznych

nie występują niedobory tych składników mineralnych



Mikroelementy



chrom, kobalt, miedź, fluor, żelazo, jod, mangan, molibden,

selen i cynk, lub te o mniejszym znaczeniu, jak srebro, złoto,

glin, bar, bizmut, kadm, chrom, nikiel, ołów, cyna, tytan, wanad



Występują w organizmie w małych stężeniach (poniżej

0,01% masy ciała), ale spełniają specyficzne funkcje, jako

składniki enzymów, chromoproteidów i hormonów

Niedobór żelaza



Jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w czasie ciąży



W okresie poza ciążą przeciętna dieta w zupełności

pokrywa dzienne zapotrzebowanie na żelazo



Ciąża stwarza dodatkowe zapotrzebowanie na żelazo

oceniane na około 850-1050 mg



(płód –400-500 mg, łożysko –100mg mięsień macicy – 50

mg, dodatkowa synteza hemoglobiny ciężarnej – 300-

400mg)



Dzienne zapotrzebowanie zwiększa się średnio o około 2,5

mg, osiągając wartość –około 4 mg na dobę



Profilaktyka



dieta bogata w białka zwierzęce, witaminę C



doustne preparaty żelaza w dawce podzielonej do 60-80

mg/24h



W grupie ze zmniejszonymi zapasami żelaza 120-240mg/24h

Komitet Żywienia Człowieka PAN

Dobowe normy żywieniowe

makro i mikroelementów

Makroelementy

Wapń

Fosfor
Magnez

1,5 g

1,3 –1,4 g

440 mg

1,5 g

1,5 –1,6 g

500 mg

Mikroelementy

Żelazo

Jod
Cyn

Selen

Kobalt

25 mg

0,18 mg

22 mg

200 mg

2 mg/rok

26 mg

0,20 mg

28 mg

200 mg

2mg/rok

Korzystne efekty

farmakoterapii płodu

Wewntrzmaciczna

resuscytacja płodu



β-mimetyki



dodatni wpływ chrono- inotropowy na β –receptory serca
płodu, zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego płodu
i objętość minutową



poprawiają warunki hemodynamiczne krążenia
płodowego



W przypadku bradykardii lub przedłużonej deceleracji,
jedorazowe podanie 10 μg fenoterolu przez 5 minut
wyraźnie wpływa na poprawę stanu płodu



Aminofilina



wpływ na czynność skurczową macicy i akcję serca
płodu znacznie słabszy

Stymulacja dojrzewania

płuc płodu



Glikokortykoidy



deksametazon, betametazon, hydrokortyzon,

metyloprednizon



Mukolityki



ambroksol



Metyloksantyny



aminofilina



Hormony tarczycy



tyroksyna, tyreotropina



W leczeniu niewydolności oddechowej noworodków,

związanej z zespołem zaburzeń oddychania, stosuje się

profilaktycznie i leczniczo surfaktanty naturalne

i syntetyczne

Nadciśnienie tętnicze



Zasady leczenia nadciśnienia w czasie ciąży

Ciśnienie należy obniżać łagodnie, aby nie

ograniczać perfuzji narządowej i wymiany

maciczno-płodowej

Należy unikać nagłych zmian ciśnienia

tętniczego w czasie ciąży, porodu i podczas

znieczulania

Ciążę u kobiet z nadciśnieniem prowadzić jak

najdłużej ambulatoryjnie i starać się przedłużyć

ciążę, aby zapobiec wcześniactwu

Wewnątrzmaciczne

zahamowanie wzrostu płodu



Przyczyny IUGR



Są złożone i wieloczynnikowe



Hipotrofia może być wynikiem każdej ciąży wysokiego

ryzyka, prowadzącej do zaburzenia homeostazy jednostki

płodowo-łożyskowej, a w efekcie do niewydolności łożyska



Nadciśnienie w ciąży, niedokrwistość najpoważniejsze

czynniki etiologiczne



Dotychczas nie opracowano skutecznego leczenia IUGR



Uznanym lekiem w zapobieganiu i leczeniu hipotrofii płodu

jest kwas acetylosalicylowy



Również nikotynian ksyntynolu uznaje się za lek wpływający

korzystnie na hipotrofię płodu



Względnie dobre wyniki uzyskuje się podając dożylnie

glukozę Stosuje się również diprofilinę i dipirydamol

Treatment



Postępowanie nadal kontrowersyjne



Skuteczność największa jeżeli jest

stosowana od około 20 tygodnia.

Najczęściej diagnoza jest stawiana w III

trymestrze wówczas efekty są

ograniczone



Nie jest zalecana do profilaktyki w

przypadkach pacjentek z grupy niskiego

ryzyka



Aspirin Therapy

Treatment



Opisywane są próby leczenia
z zastosowaniem diety
wysokokalorycznej, suplementacji cynku,
tranu, tlenku azotu
i terapii tlenem



Skuteczność tych metod jest ograniczona



Inne formy leczenia

IUGR

Ryzyko wcześniactwa



Złe warunki
rozwoju
wewnątrzmaciczne
go

Ryzyko skutków

hypotrofii



„Wrogie środowisko
wewnątrzmaciczne”

Wybór optymalnego

terminu porodu

Małowodzie



Małowodzie może być powikłaniem w wielu

chorobach matki, które są przyczyną

niedostatecznego ukrwienia macicy i

niewydolności jednostki maciczno – łożyskowo -

płodowej



Dotychczasowe zachowawcze metody leczenia

małowodzia, poprawiające krążenie łożyskowo-

płodowe i ukrwienie mięśnia macicy polegające

na stosowaniu preparatów przeciwzakrzepowych

i β-mimetyków, mają ograniczony wpływ na

poprawę stanu płodu i objętość płynu

owodniowego

Leczenie małowodzia



Objawowe



Amnioinfuzja
terapeutyczna



Amnioinfuzja
pośrednia



Podaż płynów
infuzyjnych



Leczenie
spoczynkowe, β-
mimetyki, leki
poprawiające przepływ
maciczno-łożyskowy



Przyczynowe



Leczenie choroby
będącej przyczyną
małowodzia

Amnioinfuzja



Sztuczny płyn owodniowy stosowany
w amnioinfuzji składa się z 25% roztworu
glukozy
i 0,9% roztworu chlorku sodu w równych
proporcjach



Amnioinfuzję można łączyć z kompleksową
terapią wspomagającą, obejmującą tokolizę,
stymulację dojrzewania płuc i
antybiotykoterpię profilaktyczną



W literaturze ta metoda leczenia jest nadal
kontrowersyjna



Podanie do worka owodniowego

sztucznego płynu owodniowego



0,9%NaCl



TYPY AMNIOINFUZJI



Diagnostyczna



Terapeutyczna



Profilaktyczna

Amnioinfuzja



Przezbrzuszna



Przezszyjkowa

Wskazania



Amnioinfuzja diagnostyczna



Ocena morfologii płodu w ciąży powikłanej małowodziem



poprawa warunków badania USG



Amnioinfuzja profilaktyczna



Poprawa przepływu pępowinowego /CCS/



Profilaktyka hipoplazji płuc



Profilaktyka MAS



Amnioinfuzja terapeutyczna



Nieprawidłowy zapis KTG



Nieprawidłowy przepływ w AU, MCA, DV



Niskie wartości profilu biofizycznego



Grożąca zamartwica płodu

Wielowodzie - przyczyny



Idiopatyczne

60%



Wady rozwojowe płodu 19%



Cukrzyca



Różne

8,5%

Ben- Chetrit

Leczenie



ZACHOWAWCZE



Indometacyna



Zmniejszenie wydalania moczu

przez płód



Resorpcja płynu owodniowego

przez błony płodowe



Zwiększeniu resorpcji płynu

owodniowego przez płuca,



POWIKŁANIA



Przedwczesne zamknięcie

przewodu tętniczego



Niewydolność nerek

u płodu



ZAPOBIEGANIE



Co 3 dni echokardiografia



AFI co 7 dni



ZABIEGOWE



Seryjne amniocentezy

odbarczające



POWIKANIA



przedwczesne oddzielenie

łożyska



zakażenie wewnątrzmaciczne



poród przedwczesny



pęknięcie błon płodowych

Zaburzenia rytmu serca

płodu



Stanowią istotny problem zarówno
diagnostyczny jak i terapeutyczny



Leczenie arytmii jest możliwe
jedynie w wysoko
wyspecjalizowanych ośrodkach,
posiadających nowoczesny sprzęt
echokardiograficzny
i ultrasonograficzny

Podział zaburzeń rytmu

serca płodu



Skurcze dodatkowe



Tachykardie



Bradykardie

Skurcze dodatkowe



Skurcze dodatkowe mogą poprzedzać

częstoskurcz u płodu lub objawy

niewydolności krążenia



Wykrycie pojedynczych skurczów

dodatkowych nie wymaga leczenia



Zaleca się ambulatoryjne monitorowanie

echokardiograficzne płodu co 2 tygodnie



Monitorowanie biometrii płodu



Odstawienie kawy



Niepalenie papierosów

Tachykardia



Jest wskazaniem do hospitalizacji matki



W przypadku wystąpienia niewydolności
krążenia u płodu stosuje się
farmakoterapię



Lekiem pierwszego rzutu jest digoksyna,
podawana matce doustnie lub dożylnie



Inne leki w leczeniu tachykardii



werapamil, prokainamid, furosemid i
flekainid

Bradykardie



Bradykardie płodu mogą mieć związek
z chorobą tkanki łącznej u matki



Ich stwierdzenie wymaga przeprowadzenia
badania echokardiograficznego w celu
ustalenia morfologii serca i dalszego
monitorowania
co 2 tygodnie



Dotychczasowe próby leczenia
farmakologicznego Isuprelem nie były
efektywne

Dziękuję za uwagę

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133
Slide 134
Slide 135
Slide 136
Slide 137
Slide 138
Slide 139
Slide 140
Slide 141
Slide 142
Slide 143
Slide 144
Slide 145
Slide 146
Slide 147
Slide 148
Slide 149
Slide 150
Slide 151
Slide 152
Slide 153
Slide 154
Slide 155
Slide 156
Slide 157
Slide 158
Slide 159
Slide 160
Slide 161
Slide 162
Slide 163
Slide 164
Slide 165
Slide 166
Slide 167
Slide 168
Slide 169
Slide 170
Slide 171
Slide 172
Slide 173
Slide 174
Slide 175
Slide 176
Slide 177
Slide 178
Slide 179
Slide 180
Slide 181
Slide 182
Slide 183
Slide 184
Slide 185
Slide 186
Slide 187
Slide 188
Slide 189
Slide 190
Slide 191
Slide 192
Slide 193
Slide 194
Slide 195
Slide 196
Slide 197
Slide 198
Slide 199
Slide 200
Slide 201
Slide 202
Slide 203
Slide 204
Slide 205
Slide 206
Slide 207
Slide 208
Slide 209
Slide 210
Slide 211
Slide 212
Slide 213
Slide 214
Slide 215
Slide 216
Slide 217
Slide 218
Slide 219
Slide 220
Slide 221
Slide 222
Slide 223
Slide 224
Slide 225
Slide 226
Slide 227
Slide 228
Slide 229
Slide 230
Slide 231
Slide 232
Slide 233
Slide 234
Slide 235
Slide 236
Slide 237
Slide 238
Slide 239
Slide 240
Slide 241
Slide 242
Slide 243
Slide 244
Slide 245
Slide 246
Slide 247
Slide 248
Slide 249
Slide 250
Slide 251
Slide 252
Slide 253
Slide 254
Slide 255
Slide 256
Slide 257
Slide 258
Slide 259
Slide 260
Slide 261
Slide 262
Slide 263
Slide 264
Slide 265
Slide 266
Slide 267
Slide 268
Slide 269
Slide 270
Slide 271
Slide 272
Slide 273
Slide 274
Slide 275
Slide 276
Slide 277
Slide 278
Slide 279
Slide 280
Slide 281
Slide 282
Slide 283
Slide 284
Slide 285
Slide 286
Slide 287
Slide 288
Slide 289
Slide 290
Slide 291
Slide 292
Slide 293
Slide 294
Slide 295
Slide 296
Slide 297

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Choroby nerek w ciąży
Choroby nerek w ciazy
Choroby nerek w ciąży
Choroby nerek w ciąży
Dieta w chorobach nerek
III WWL DIAGN LAB CHORÓB NEREK i DRÓG MOCZ
Choroby tarczycy w ciazy
Choroby serca w ciąży 2
1 Podstawy diagnostyki w chorobach nerek 2005
Podział chorób nerek z elementami patofizjologii
ciaza u kobiet z chorobami nerek
Choroby serca w ciazy
Wybrane choroby nerek i uk adu oddechowego
Choroby nerek i PIH
Cukrzycowa choroba nerek
Choroby zakazne w ciazy
diagnostyka chorob nerek id 134 Nieznany

więcej podobnych podstron

choroby nerek w ciąży

Document Outline