Choroby nerek w ciąży

lek. Anna Michałowska

Akademia Medyczna w Warszawie

Wydział Nauki o Zdrowiu

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno – Położniczej

 

 

 

 

Podstawowe pojęcia:

Objawy dyzuryczne: dysuria, nykturia, 

poliuria, oliguria, anuria

Glkozuria
Proteinuria
Bezobjawowa bakteriuria
Erytrocyturia

 

 

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM 
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY ANATOMICZNE

Od 10. tyg. dochodzi do poszerzenia:



Kielichów nerkowych



Miedniczek nerkowych



Moczowodów 

(i zmniejszenia ich perystaltyki)



Powiększenia nerek



Zwiększenie objętości pęcherza 
moczowego

 

 

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM 
U CIĘŻARNYCH

Dochodzi do relaksacji mięśniówki 

gładkiej na skutek działania 

progesteronu

Powiększająca się macica wywiera ucisk 

na moczowody

Poszerzenie miedniczki oraz moczowodu 

jest często większe po stronie prawej 

niż po lewej

 

 

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM 
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE



Zwiększenie przepływu krwi przez 
nerki (o ok. 30 – 50 %)



Zwiększenie przesączania kłębkowego 
(o ok. 35 %)



Zwiększenie klirensu kreatyniny



Zwiększenie resorpcji wtórnej w 
kanalikach nerkowych

 

 

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM 
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:



Zwiększona retencja sodu 

(układ renina – 

angiotensyna – aldosteron)



Zatrzymanie wody w organizmie



Wydalanie niewielkich ilości glukozy, 
aminokwasów, białek i witamin 
rozpuszczalnych w wodzie

PROTEINURIA – w ciąży fizjologicznie do 300 mg 

białka / dobę (0.3 g)

 

 

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM 
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:
Retencja wody i „rozwodnienie” krwi (↑ 

objętości osocza) prowadzą do:



↓ stężenia kreatyniny



↓ stężenia mocznika



↓ stężenia kwasu moczowego

Należy o tym pamiętać przy ocenie wyników badań 
laboratoryjnych u ciężarnych

 

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG 

MOCZOWYCH W 

CIĄŻY

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

!!!

NAJCZĘSTSZE 

SCHORZENIA DRÓG 

MOCZOWYCH U 

CIĘŻARNYCH

!!!

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

!!!

NAJCZĘSTSZE 

ZAKAŻENIA U 

CIĘŻARNYCH

!!!

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

Infekcjom dróg moczowych sprzyjają:



Poszerzenie i osłabienie perystaltyki 
moczowodów



Zwiększenie objętości pęcherza 
moczowego



Zastój moczu



Cukromocz 

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

EPIDEMIOLOGIA:
Bezobjawowa bakteriuria: 4 – 7 % (2 – 10 

%) ciąż

U 30 % (20 – 40 %) ciężarnych z nie leczoną bakteriurią rozwija 

się odmiedniczkowe zapalenie nerek!!!

Zapalenie pęcherza moczowego 

(z typowymi 

objawami, dyzurią, częstomoczem)

: 1 – 2 %

Odmiedniczkowe zapalenie nerek: 5 % 

(z 

tego 30 % w I trymetrze, 70 % później)

10 % wszystkich OZN rozpoczyna się w 

ciąży 

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE 

ZAKAŻEŃ UKŁADU 

MOCZOWEGO W CIĄŻY:

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:



Escherichia coli (do 80 % przypadków)



Klebsiella pneumoniae



Pałeczka odmieńca



Enterokoki



Paciorkowce grupyB



Mycoplasma hominis



Ureaplasma urealyticum

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:



Salmonella spp.



Gardnerella vaginalis



Bakterie beztlenowe



Staphylococcus saprophiticus



Enterococcus faecium

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA 

Największe ryzyko pomiędzy 10 a 20 tygodniem ciąży

Diagnostyka:



Przesiewowe badanie moczu 

(instrukcja 

prawidłowego pobrania próbki moczu do analizy) 



Ilość drobnoustrojów ≥ 100 000 / ml 
jest wskazaniem do leczenia

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Leczenie:
W USA aż 38 % bakterii E. coli jest 

opornych na ampicylinę, a 17 % na 

trimetoprim i sulfometoksazol!

Przy wybieraniu leczenia empirycznego 

należy brać pod uwagę wrażliwość na 

antybiotyk zanim otrzymamy wynik 

antybiogramu

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA



Ampicylina



Amoksycylina



Nitrofurantoina



Cefaloksyna 

Leczenie powinno trwać przez 10 – 14 dni.
Ocena wyniku leczenia – kolejne kontrolne 

posiewy moczu

 

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Możliwe inne schematy leczenia:



Jednorazowe podanie 3 g 
amoksycyliny 



4 g ampicyliny



2 g cefeloksyny



200 mg nitrofurantoiny

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
PYELONEPHRITIS 
Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia:



Poszerzenie dróg moczowych



Zwolniony odpływ moczu 

(zastój, odpływ 

wsteczny) 



Zmieniony skład moczu



↑ glukozy



↑ białka



↑ pH

 

 

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE 
NEREK

PYELONEPHRITIS

OSTRE 

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

PRZEWLEKŁE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Objawy postaci ostrej:



Gorączka z dreszczami



Ból w okolicy lędźwiowej



Objawy wstrząsu septycznego 
(objawy postępują bardzo szybko, 
niekiedy prowadząc do zgonu 
ciężarnej)

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Postać przewlekła przebiega 

bezgorączkowo lub ze stanami 
podgorączkowymi. Jedynym objawem 
może być ból w okolicy lędźwiowej

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Różnicowanie:



Zapalenie pęcherzyka żółciowego



Ostre zapalenie wyrostka 

robaczkowego



Zapalenie płuc



Ostre zapalenie trzustki



Niedrożność jelit

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Powikłania u matki:



Przedwczesna czynność skurczowa



Nałożenie pre-eclampsji (w około 50 % 
przypadków)



30 % przypadków – przejście w proces 
przewlekły

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Powikłania u płodu:



Pre-eclampsja (nałożona): 
niewydolność łożyska i niedotlenienie



Poród przedwczesny (wcześniactwo)

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Postępowanie:



Hospitalizacja



Antybiotykoterapia na podstawie 

antybiogramu (14 dni)



Ze wskazań klinicznych – leczenie 

empiryczne



Po 1 – 2 tyg. leczenia – kontrolne 

badanie moczu 

(ocena skutecznośi 

leczenia)

 

 

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Wyleczenie – 

uzyskanie 2 ujemnych 

posiewów moczu, w 3 – 4 dniowych 
odstępach

Zapobieganie nawrotom:

Dokładne przebadanie i ewentualne leczenie 

ciężarnych z zapaleniem nerek w 
wywiadzie. Rozważyć podaż 100 mg 
nitrofurantoiny na noc do końca ciąży

 

 

KAMICA NERKOWA



Przyczyna napadów kolek u 

ciężarnych



Często współistnieje zakażenie układu 

moczowego



Obecność erytrocytów w moczu



USG nerek: obecność złogów, 

odcinkowe poszerzenia miedniczek 

nerkowych i moczowodów

 

 

KAMICA NERKOWA

Postępowanie:



Duże ilości płynów



Leki przeciwbólowe



Leki rozkurczowe

 

 

 

CHOROBY NEREK 

ISTNIEJĄCE PRZED 

CIĄŻĄ

 

 

 

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK A 
PŁODNOŚĆ

Schyłkowa niewydolność nerek jest 

przyczyną niepłodności (zaburzenia 

czynności gonad i podwzgórza)

Dializoterapia powoduje złagodzenie 

zaburzeń hormonalnych (możliwość 

ciąży!)

Po transplantacji nerki niepłodność 

ustępuje w ciągu kilku miesięcy (↑ 

prawdopodobieństwa zajścia w ciążę)

 

 

CHOROBY NEREK ISTNIEJĄCE 
PRZED CIĄŻĄ

Ocena wpływu istniejącego wcześniej 

schorzenia nerek na rezultat ciąży, 
podzielona jest na 3 stopnie:



I stopień ciężkości



II stopień ciężkości



III stopień ciężkości

 

 

I STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

DOBRE ROKOWANIE DLA CIĄŻY:
Przed zajściem w ciążę / we wczesnej 

ciąży:



Prawidłowe wartości RR



Umiarkowana proteinuria



Prawidłowe stężenie mocznika i 
kreatyniny w surowicy krwi

 

 

II STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:



W początkowym okresie ciąży 
występuje znaczny białkomocz i 
nadciśnienie tętnicze

WIĘKSZE RYZYKO POWIKŁAŃ, 

ZWŁASZCZA NAKŁADAJĄCEJ SIĘ PRE-
ECLAMPSJI ORAZ ZWIĘKSZONEJ 
UMIERALNOŚCI OKOŁOPORODOWEJ

 

 

III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

Przed ciąża:



Białkomocz



Nadciśnienie tętnicze



↑ stężenie mocznika i kreatyniny w 

osoczu

CIĄŻĘ NALEŻY ODRADZIĆ
JEŻELI KOBIETA JEST W CIĄŻY – 

ROZWAŻYĆ MOŻLIWOŚĆ PRZERWANIA 

CIĄŻY

 

 

II / III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

Duże ryzyko takich powikłań, jak:



Stan przedrzucawkowy



Poród przedwczesny



IUGR

 

 

PLANOWANIE CIĄŻY U PACJENTEK Z 
CHOROBĄ NEREK

ŚCISŁA KONTROLA:



RR



Proteinurii



Stężenia elektrolitów, kreatyniny oraz 
mocznika w surowicy

 

 

 

 

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK



Narastający skąpomocz (< 400 – 500 
ml moczu / 24 h) aż do bezmoczu (< 
50 – 100 ml moczu / 24 h)



Narastanie stężenia mocznika i 
kreatyniny w surowicy

 

 

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

POSTACIE 

ONN

PREDNERKOWA

ONN

NERKOWA

ONN

POZANERKOWA

ONN

 

 

PRZEDNERKOWA ONN



Niedokrwienie miąższu nerki (↓ RR, 
hipowolemia, wstrząs o różnej 
etiologii)



Toksyczne uszkodzenie miąższu nerki 

(NLPZ, ACE-inhibitory, aminoglikozydy, cefelosporyny, 
amfoterycyna, radiologiczne środki cieniujące, 
cisplatyna, metotreksat, cyklosporyna, preparaty 
złota, glikol etylenowy, hemoliza, mioliza – rozległe 
urazy)

 

 

NERKOWA ONN



Zapalne choroby miąższu nerkowego



Zespół hemolityczno – mocznicowy



Zaczopowanie kanalików nerkowych 
(szpiczak mnogi, hiperurykemia, 
szczawiany)

 

 

POZANERKOWA ONN

Spowodowana przeszkodą w 

drogach moczowych, 

umiejscowioną w miedniczkach 

nerkowych lub poniżej, w 

dalszych odcinkach dróg 

moczowych

 

 

POŁOŻNICZE PRZYCZYNY ONN



Poronienie septyczne



Wstrząs pokrwotoczny (np. przy 
przedwczesnym oddzieleniu łożyska 
lub atonii macicy)



Pre-eclampsja



Eclampsja



Ostre stłuszczenie wątroby



Zespół HELLP

 

 

ONN – POSTĘPOWANIE



Wyrównanie elektrolitowej 



Bilansowanie płynów



Leczenie nerkozastępcze 
(hemodializa)

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

Pacjentki z 

przeszczepioną nerką 

mają szansę zajść w 

ciążę oraz urodzić 

zdrowe dziecko

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

Wybór optymalnego momentu 

poczęcia:



2 lata od zabiegu (co najmniej 1 rok)



Ustabilizowana czynność nerek



Prawidłowe stężenia mocznika i 

kreatyniny (≤ 1.5 mg/dl)



Brak objawów odrzucania przeszczepu



Prawidłowe RR



Białkomocz ≤ 0.5 g / 24 h



Nie poszerzone moczowody

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

Optymalny moment poczęcia: 1 – 2 lata 

od przeszczepu:



Niewielkie ryzyko odrzucenia 
przeszczepu



Najniższe dawki leków 
immunosupresyjnych



Najczęściej, w tym okresie, stan 
pacjentki jest stabilny

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

ZAWSZE JEST CIĄŻĄ WYSOKIEGO 

RYZYKA I POWINNA BYĆ 

PROWADZONA PRZEZ ZESPÓŁ 

WIELOSPECJALISTYCZNY



Co 2 tygodnie kontrola u 

transplantologa



Położnik prowadzący ciążę musi być 

doświadczony w prowadzeniu ciąż 

wysokiego ryzyka

 

 

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

OPIEKA NAD CIĘŻARNĄ

 

Staranne monitorowanie:



RR



Czynności nerek



Wydalania białka przez nerki



Posiewów moczu

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE:

Przez cały okres ciąży należy podawać 

pacjentkom niewielkie dawki 

PREDNIZONU i AZATIOPRYNY w celu 

zapobieżenia odrzucenia przeszczepu

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ 
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

I / II trymestr:

Diagnostyka w kierunku odrzucania narządu 

i/lub zakażenia

II / III trymestr:

Możliwość nakładania się pre-eclampsji

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ 
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

Biopsja nerki – 

potwierdzenie podejrzenia 

odrzucania narządu

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ 
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

Jeśli w krótkim czasie nie dojdzie 

do poprawy czynności nerek 

należy zakończyć ciążę

 

 

Ciąża po transplantacji nerki

↑ RYZYKO TAKICH POWIKŁAŃ, JAK:



Nadcisnienie tętnicze



Pre-eclampsja



Utraty przeszczepu



Niekorzystne działanie leków 
immunosupresyjnych na płód 

(wady 

wrodzone, polekowe zaburzenie immunologiczne)

 

 

Poród po transplantacji nerki



Brak przeciwwskazań do PSN; cięcie 
cesarskie – ze wskazań położniczych



Cc – większy odsetek zakażeń



W przypadku konieczności wykonania 
cięcia cesarskiego – należy 
zastosować profilaktykę 
antybiotykową 

(pojedyncza dawka ampicyliny lub 

cefalosporyny I generacji, w przypadku alergii – 
klindamycyna)

 

 

 

 

Bibliografia:



G. Martius, M. Breckwoldt, A. Pfleiderer: 

Ginekologia i położnictwo, Urban & Partner, 

Wrocław 1997



J. W. Dudenhausen, W. Pschyrembel: 

Położnictwo praktyczne i opwracje położnicze



J. I. Andrews: Kiedy ciężarnej powinniśmy podać 

antybiotyk, Ginekologia po Dyplomie, lipiec 

2004, tom 6, nr 4 (31)



D. B. McKay, M. A. Josephson: Ciąża u kobiet po 

przeszczepach narządowych, Ginekologia po 

Dyplomie, wrzesień 2006, tom 8, nr 5 (45)