Choroby nerek w ciąży
lek. Anna Michałowska
Akademia Medyczna w Warszawie
Wydział Nauki o Zdrowiu
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno – Położniczej
Podstawowe pojęcia:
Objawy dyzuryczne: dysuria, nykturia,
poliuria, oliguria, anuria
Glkozuria
Proteinuria
Bezobjawowa bakteriuria
Erytrocyturia
ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH
ZMIANY ANATOMICZNE
Od 10. tyg. dochodzi do poszerzenia:
Kielichów nerkowych
Miedniczek nerkowych
Moczowodów
(i zmniejszenia ich perystaltyki)
Powiększenia nerek
Zwiększenie objętości pęcherza
moczowego
ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH
Dochodzi do relaksacji mięśniówki
gładkiej na skutek działania
progesteronu
Powiększająca się macica wywiera ucisk
na moczowody
Poszerzenie miedniczki oraz moczowodu
jest często większe po stronie prawej
niż po lewej
ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH
ZMIANY CZYNNOŚCIOWE
Zwiększenie przepływu krwi przez
nerki (o ok. 30 – 50 %)
Zwiększenie przesączania kłębkowego
(o ok. 35 %)
Zwiększenie klirensu kreatyniny
Zwiększenie resorpcji wtórnej w
kanalikach nerkowych
ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH
ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:
Zwiększona retencja sodu
(układ renina –
angiotensyna – aldosteron)
Zatrzymanie wody w organizmie
Wydalanie niewielkich ilości glukozy,
aminokwasów, białek i witamin
rozpuszczalnych w wodzie
PROTEINURIA – w ciąży fizjologicznie do 300 mg
białka / dobę (0.3 g)
ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH
ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:
Retencja wody i „rozwodnienie” krwi (↑
objętości osocza) prowadzą do:
↓ stężenia kreatyniny
↓ stężenia mocznika
↓ stężenia kwasu moczowego
Należy o tym pamiętać przy ocenie wyników badań
laboratoryjnych u ciężarnych
ZAKAŻENIA DRÓG
MOCZOWYCH W
CIĄŻY
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
!!!
NAJCZĘSTSZE
SCHORZENIA DRÓG
MOCZOWYCH U
CIĘŻARNYCH
!!!
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
!!!
NAJCZĘSTSZE
ZAKAŻENIA U
CIĘŻARNYCH
!!!
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
Infekcjom dróg moczowych sprzyjają:
Poszerzenie i osłabienie perystaltyki
moczowodów
Zwiększenie objętości pęcherza
moczowego
Zastój moczu
Cukromocz
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
EPIDEMIOLOGIA:
Bezobjawowa bakteriuria: 4 – 7 % (2 – 10
%) ciąż
U 30 % (20 – 40 %) ciężarnych z nie leczoną bakteriurią rozwija
się odmiedniczkowe zapalenie nerek!!!
Zapalenie pęcherza moczowego
(z typowymi
objawami, dyzurią, częstomoczem)
: 1 – 2 %
Odmiedniczkowe zapalenie nerek: 5 %
(z
tego 30 % w I trymetrze, 70 % później)
10 % wszystkich OZN rozpoczyna się w
ciąży
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE
ZAKAŻEŃ UKŁADU
MOCZOWEGO W CIĄŻY:
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:
Escherichia coli (do 80 % przypadków)
Klebsiella pneumoniae
Pałeczka odmieńca
Enterokoki
Paciorkowce grupyB
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:
Salmonella spp.
Gardnerella vaginalis
Bakterie beztlenowe
Staphylococcus saprophiticus
Enterococcus faecium
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Największe ryzyko pomiędzy 10 a 20 tygodniem ciąży
Diagnostyka:
Przesiewowe badanie moczu
(instrukcja
prawidłowego pobrania próbki moczu do analizy)
Ilość drobnoustrojów ≥ 100 000 / ml
jest wskazaniem do leczenia
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Leczenie:
W USA aż 38 % bakterii E. coli jest
opornych na ampicylinę, a 17 % na
trimetoprim i sulfometoksazol!
Przy wybieraniu leczenia empirycznego
należy brać pod uwagę wrażliwość na
antybiotyk zanim otrzymamy wynik
antybiogramu
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Ampicylina
Amoksycylina
Nitrofurantoina
Cefaloksyna
Leczenie powinno trwać przez 10 – 14 dni.
Ocena wyniku leczenia – kolejne kontrolne
posiewy moczu
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Możliwe inne schematy leczenia:
Jednorazowe podanie 3 g
amoksycyliny
4 g ampicyliny
2 g cefeloksyny
200 mg nitrofurantoiny
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
PYELONEPHRITIS
Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia:
Poszerzenie dróg moczowych
Zwolniony odpływ moczu
(zastój, odpływ
wsteczny)
Zmieniony skład moczu
↑ glukozy
↑ białka
↑ pH
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE
NEREK
PYELONEPHRITIS
OSTRE
ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK
PRZEWLEKŁE
ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Objawy postaci ostrej:
Gorączka z dreszczami
Ból w okolicy lędźwiowej
Objawy wstrząsu septycznego
(objawy postępują bardzo szybko,
niekiedy prowadząc do zgonu
ciężarnej)
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Postać przewlekła przebiega
bezgorączkowo lub ze stanami
podgorączkowymi. Jedynym objawem
może być ból w okolicy lędźwiowej
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Różnicowanie:
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie wyrostka
robaczkowego
Zapalenie płuc
Ostre zapalenie trzustki
Niedrożność jelit
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Powikłania u matki:
Przedwczesna czynność skurczowa
Nałożenie pre-eclampsji (w około 50 %
przypadków)
30 % przypadków – przejście w proces
przewlekły
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Powikłania u płodu:
Pre-eclampsja (nałożona):
niewydolność łożyska i niedotlenienie
Poród przedwczesny (wcześniactwo)
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Postępowanie:
Hospitalizacja
Antybiotykoterapia na podstawie
antybiogramu (14 dni)
Ze wskazań klinicznych – leczenie
empiryczne
Po 1 – 2 tyg. leczenia – kontrolne
badanie moczu
(ocena skutecznośi
leczenia)
ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:
ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Wyleczenie –
uzyskanie 2 ujemnych
posiewów moczu, w 3 – 4 dniowych
odstępach
Zapobieganie nawrotom:
Dokładne przebadanie i ewentualne leczenie
ciężarnych z zapaleniem nerek w
wywiadzie. Rozważyć podaż 100 mg
nitrofurantoiny na noc do końca ciąży
KAMICA NERKOWA
Przyczyna napadów kolek u
ciężarnych
Często współistnieje zakażenie układu
moczowego
Obecność erytrocytów w moczu
USG nerek: obecność złogów,
odcinkowe poszerzenia miedniczek
nerkowych i moczowodów
KAMICA NERKOWA
Postępowanie:
Duże ilości płynów
Leki przeciwbólowe
Leki rozkurczowe
CHOROBY NEREK
ISTNIEJĄCE PRZED
CIĄŻĄ
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK A
PŁODNOŚĆ
Schyłkowa niewydolność nerek jest
przyczyną niepłodności (zaburzenia
czynności gonad i podwzgórza)
Dializoterapia powoduje złagodzenie
zaburzeń hormonalnych (możliwość
ciąży!)
Po transplantacji nerki niepłodność
ustępuje w ciągu kilku miesięcy (↑
prawdopodobieństwa zajścia w ciążę)
CHOROBY NEREK ISTNIEJĄCE
PRZED CIĄŻĄ
Ocena wpływu istniejącego wcześniej
schorzenia nerek na rezultat ciąży,
podzielona jest na 3 stopnie:
I stopień ciężkości
II stopień ciężkości
III stopień ciężkości
I STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:
DOBRE ROKOWANIE DLA CIĄŻY:
Przed zajściem w ciążę / we wczesnej
ciąży:
Prawidłowe wartości RR
Umiarkowana proteinuria
Prawidłowe stężenie mocznika i
kreatyniny w surowicy krwi
II STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:
W początkowym okresie ciąży
występuje znaczny białkomocz i
nadciśnienie tętnicze
WIĘKSZE RYZYKO POWIKŁAŃ,
ZWŁASZCZA NAKŁADAJĄCEJ SIĘ PRE-
ECLAMPSJI ORAZ ZWIĘKSZONEJ
UMIERALNOŚCI OKOŁOPORODOWEJ
III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:
Przed ciąża:
Białkomocz
Nadciśnienie tętnicze
↑ stężenie mocznika i kreatyniny w
osoczu
CIĄŻĘ NALEŻY ODRADZIĆ
JEŻELI KOBIETA JEST W CIĄŻY –
ROZWAŻYĆ MOŻLIWOŚĆ PRZERWANIA
CIĄŻY
II / III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:
Duże ryzyko takich powikłań, jak:
Stan przedrzucawkowy
Poród przedwczesny
IUGR
PLANOWANIE CIĄŻY U PACJENTEK Z
CHOROBĄ NEREK
ŚCISŁA KONTROLA:
RR
Proteinurii
Stężenia elektrolitów, kreatyniny oraz
mocznika w surowicy
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Narastający skąpomocz (< 400 – 500
ml moczu / 24 h) aż do bezmoczu (<
50 – 100 ml moczu / 24 h)
Narastanie stężenia mocznika i
kreatyniny w surowicy
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
POSTACIE
ONN
PREDNERKOWA
ONN
NERKOWA
ONN
POZANERKOWA
ONN
PRZEDNERKOWA ONN
Niedokrwienie miąższu nerki (↓ RR,
hipowolemia, wstrząs o różnej
etiologii)
Toksyczne uszkodzenie miąższu nerki
(NLPZ, ACE-inhibitory, aminoglikozydy, cefelosporyny,
amfoterycyna, radiologiczne środki cieniujące,
cisplatyna, metotreksat, cyklosporyna, preparaty
złota, glikol etylenowy, hemoliza, mioliza – rozległe
urazy)
NERKOWA ONN
Zapalne choroby miąższu nerkowego
Zespół hemolityczno – mocznicowy
Zaczopowanie kanalików nerkowych
(szpiczak mnogi, hiperurykemia,
szczawiany)
POZANERKOWA ONN
Spowodowana przeszkodą w
drogach moczowych,
umiejscowioną w miedniczkach
nerkowych lub poniżej, w
dalszych odcinkach dróg
moczowych
POŁOŻNICZE PRZYCZYNY ONN
Poronienie septyczne
Wstrząs pokrwotoczny (np. przy
przedwczesnym oddzieleniu łożyska
lub atonii macicy)
Pre-eclampsja
Eclampsja
Ostre stłuszczenie wątroby
Zespół HELLP
ONN – POSTĘPOWANIE
Wyrównanie elektrolitowej
Bilansowanie płynów
Leczenie nerkozastępcze
(hemodializa)
Ciąża po transplantacji nerki
Pacjentki z
przeszczepioną nerką
mają szansę zajść w
ciążę oraz urodzić
zdrowe dziecko
Ciąża po transplantacji nerki
Wybór optymalnego momentu
poczęcia:
2 lata od zabiegu (co najmniej 1 rok)
Ustabilizowana czynność nerek
Prawidłowe stężenia mocznika i
kreatyniny (≤ 1.5 mg/dl)
Brak objawów odrzucania przeszczepu
Prawidłowe RR
Białkomocz ≤ 0.5 g / 24 h
Nie poszerzone moczowody
Ciąża po transplantacji nerki
Optymalny moment poczęcia: 1 – 2 lata
od przeszczepu:
Niewielkie ryzyko odrzucenia
przeszczepu
Najniższe dawki leków
immunosupresyjnych
Najczęściej, w tym okresie, stan
pacjentki jest stabilny
Ciąża po transplantacji nerki
ZAWSZE JEST CIĄŻĄ WYSOKIEGO
RYZYKA I POWINNA BYĆ
PROWADZONA PRZEZ ZESPÓŁ
WIELOSPECJALISTYCZNY
Co 2 tygodnie kontrola u
transplantologa
Położnik prowadzący ciążę musi być
doświadczony w prowadzeniu ciąż
wysokiego ryzyka
Ciąża po transplantacji nerki
OPIEKA NAD CIĘŻARNĄ
Staranne monitorowanie:
RR
Czynności nerek
Wydalania białka przez nerki
Posiewów moczu
Ciąża po transplantacji nerki
LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE:
Przez cały okres ciąży należy podawać
pacjentkom niewielkie dawki
PREDNIZONU i AZATIOPRYNY w celu
zapobieżenia odrzucenia przeszczepu
Ciąża po transplantacji nerki
POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:
I / II trymestr:
Diagnostyka w kierunku odrzucania narządu
i/lub zakażenia
II / III trymestr:
Możliwość nakładania się pre-eclampsji
Ciąża po transplantacji nerki
POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:
Biopsja nerki –
potwierdzenie podejrzenia
odrzucania narządu
Ciąża po transplantacji nerki
POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:
Jeśli w krótkim czasie nie dojdzie
do poprawy czynności nerek
należy zakończyć ciążę
Ciąża po transplantacji nerki
↑ RYZYKO TAKICH POWIKŁAŃ, JAK:
Nadcisnienie tętnicze
Pre-eclampsja
Utraty przeszczepu
Niekorzystne działanie leków
immunosupresyjnych na płód
(wady
wrodzone, polekowe zaburzenie immunologiczne)
Poród po transplantacji nerki
Brak przeciwwskazań do PSN; cięcie
cesarskie – ze wskazań położniczych
Cc – większy odsetek zakażeń
W przypadku konieczności wykonania
cięcia cesarskiego – należy
zastosować profilaktykę
antybiotykową
(pojedyncza dawka ampicyliny lub
cefalosporyny I generacji, w przypadku alergii –
klindamycyna)
Bibliografia:
G. Martius, M. Breckwoldt, A. Pfleiderer:
Ginekologia i położnictwo, Urban & Partner,
Wrocław 1997
J. W. Dudenhausen, W. Pschyrembel:
Położnictwo praktyczne i opwracje położnicze
J. I. Andrews: Kiedy ciężarnej powinniśmy podać
antybiotyk, Ginekologia po Dyplomie, lipiec
2004, tom 6, nr 4 (31)
D. B. McKay, M. A. Josephson: Ciąża u kobiet po
przeszczepach narządowych, Ginekologia po
Dyplomie, wrzesień 2006, tom 8, nr 5 (45)