Choroby nerek w ciazy

background image

Choroby nerek w ciąży

lek. Anna Michałowska

Akademia Medyczna w Warszawie

Wydział Nauki o Zdrowiu

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno – Położniczej

background image

background image

Podstawowe pojęcia:

Objawy dyzuryczne: dysuria, nykturia,

poliuria, oliguria, anuria

Glkozuria
Proteinuria
Bezobjawowa bakteriuria
Erytrocyturia

background image

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY ANATOMICZNE

Od 10. tyg. dochodzi do poszerzenia:

Kielichów nerkowych

Miedniczek nerkowych

Moczowodów

(i zmniejszenia ich perystaltyki)

Powiększenia nerek

Zwiększenie objętości pęcherza
moczowego

background image

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

Dochodzi do relaksacji mięśniówki

gładkiej na skutek działania

progesteronu

Powiększająca się macica wywiera ucisk

na moczowody

Poszerzenie miedniczki oraz moczowodu

jest często większe po stronie prawej

niż po lewej

background image

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE

Zwiększenie przepływu krwi przez
nerki (o ok. 30 – 50 %)

Zwiększenie przesączania kłębkowego
(o ok. 35 %)

Zwiększenie klirensu kreatyniny

Zwiększenie resorpcji wtórnej w
kanalikach nerkowych

background image

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:

Zwiększona retencja sodu

(układ renina –

angiotensyna – aldosteron)

Zatrzymanie wody w organizmie

Wydalanie niewielkich ilości glukozy,
aminokwasów, białek i witamin
rozpuszczalnych w wodzie

PROTEINURIA – w ciąży fizjologicznie do 300 mg

białka / dobę (0.3 g)

background image

ZMIANY W UKŁADZIE MOCZOWYM
U CIĘŻARNYCH

ZMIANY CZYNNOŚCIOWE:
Retencja wody i „rozwodnienie” krwi (↑

objętości osocza) prowadzą do:

↓ stężenia kreatyniny

↓ stężenia mocznika

↓ stężenia kwasu moczowego

Należy o tym pamiętać przy ocenie wyników badań
laboratoryjnych u ciężarnych

background image

ZAKAŻENIA DRÓG

MOCZOWYCH W

CIĄŻY

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

!!!

NAJCZĘSTSZE

SCHORZENIA DRÓG

MOCZOWYCH U

CIĘŻARNYCH

!!!

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

!!!

NAJCZĘSTSZE

ZAKAŻENIA U

CIĘŻARNYCH

!!!

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

Infekcjom dróg moczowych sprzyjają:

Poszerzenie i osłabienie perystaltyki
moczowodów

Zwiększenie objętości pęcherza
moczowego

Zastój moczu

Cukromocz

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

EPIDEMIOLOGIA:
Bezobjawowa bakteriuria: 4 – 7 % (2 – 10

%) ciąż

U 30 % (20 – 40 %) ciężarnych z nie leczoną bakteriurią rozwija

się odmiedniczkowe zapalenie nerek!!!

Zapalenie pęcherza moczowego

(z typowymi

objawami, dyzurią, częstomoczem)

: 1 – 2 %

Odmiedniczkowe zapalenie nerek: 5 %

(z

tego 30 % w I trymetrze, 70 % później)

10 % wszystkich OZN rozpoczyna się w

ciąży

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE

ZAKAŻEŃ UKŁADU

MOCZOWEGO W CIĄŻY:

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:

Escherichia coli (do 80 % przypadków)

Klebsiella pneumoniae

Pałeczka odmieńca

Enterokoki

Paciorkowce grupyB

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:

Salmonella spp.

Gardnerella vaginalis

Bakterie beztlenowe

Staphylococcus saprophiticus

Enterococcus faecium

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA

Największe ryzyko pomiędzy 10 a 20 tygodniem ciąży

Diagnostyka:

Przesiewowe badanie moczu

(instrukcja

prawidłowego pobrania próbki moczu do analizy)

Ilość drobnoustrojów ≥ 100 000 / ml
jest wskazaniem do leczenia

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Leczenie:
W USA aż 38 % bakterii E. coli jest

opornych na ampicylinę, a 17 % na

trimetoprim i sulfometoksazol!

Przy wybieraniu leczenia empirycznego

należy brać pod uwagę wrażliwość na

antybiotyk zanim otrzymamy wynik

antybiogramu

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA

Ampicylina

Amoksycylina

Nitrofurantoina

Cefaloksyna

Leczenie powinno trwać przez 10 – 14 dni.
Ocena wyniku leczenia – kolejne kontrolne

posiewy moczu

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

BEZOBJAWOWA BAKTERIURIA
Możliwe inne schematy leczenia:

Jednorazowe podanie 3 g
amoksycyliny

4 g ampicyliny

2 g cefeloksyny

200 mg nitrofurantoiny

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
PYELONEPHRITIS
Czynniki sprzyjające rozwojowi zakażenia:

Poszerzenie dróg moczowych

Zwolniony odpływ moczu

(zastój, odpływ

wsteczny)

Zmieniony skład moczu

↑ glukozy

↑ białka

↑ pH

background image

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE
NEREK

PYELONEPHRITIS

OSTRE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

PRZEWLEKŁE

ODMIEDNICZKOWE

ZAPALENIE NEREK

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Objawy postaci ostrej:

Gorączka z dreszczami

Ból w okolicy lędźwiowej

Objawy wstrząsu septycznego
(objawy postępują bardzo szybko,
niekiedy prowadząc do zgonu
ciężarnej)

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Postać przewlekła przebiega

bezgorączkowo lub ze stanami
podgorączkowymi. Jedynym objawem
może być ból w okolicy lędźwiowej

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Różnicowanie:

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

Zapalenie płuc

Ostre zapalenie trzustki

Niedrożność jelit

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Powikłania u matki:

Przedwczesna czynność skurczowa

Nałożenie pre-eclampsji (w około 50 %
przypadków)

30 % przypadków – przejście w proces
przewlekły

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

Powikłania u płodu:

Pre-eclampsja (nałożona):
niewydolność łożyska i niedotlenienie

Poród przedwczesny (wcześniactwo)

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Postępowanie:

Hospitalizacja

Antybiotykoterapia na podstawie

antybiogramu (14 dni)

Ze wskazań klinicznych – leczenie

empiryczne

Po 1 – 2 tyg. leczenia – kontrolne

badanie moczu

(ocena skutecznośi

leczenia)

background image

ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH:

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK
Wyleczenie –

uzyskanie 2 ujemnych

posiewów moczu, w 3 – 4 dniowych
odstępach

Zapobieganie nawrotom:

Dokładne przebadanie i ewentualne leczenie

ciężarnych z zapaleniem nerek w
wywiadzie. Rozważyć podaż 100 mg
nitrofurantoiny na noc do końca ciąży

background image

KAMICA NERKOWA

Przyczyna napadów kolek u

ciężarnych

Często współistnieje zakażenie układu

moczowego

Obecność erytrocytów w moczu

USG nerek: obecność złogów,

odcinkowe poszerzenia miedniczek

nerkowych i moczowodów

background image

KAMICA NERKOWA

Postępowanie:

Duże ilości płynów

Leki przeciwbólowe

Leki rozkurczowe

background image

CHOROBY NEREK

ISTNIEJĄCE PRZED

CIĄŻĄ

background image

NIEWYDOLNOŚĆ NEREK A
PŁODNOŚĆ

Schyłkowa niewydolność nerek jest

przyczyną niepłodności (zaburzenia

czynności gonad i podwzgórza)

Dializoterapia powoduje złagodzenie

zaburzeń hormonalnych (możliwość

ciąży!)

Po transplantacji nerki niepłodność

ustępuje w ciągu kilku miesięcy (↑

prawdopodobieństwa zajścia w ciążę)

background image

CHOROBY NEREK ISTNIEJĄCE
PRZED CIĄŻĄ

Ocena wpływu istniejącego wcześniej

schorzenia nerek na rezultat ciąży,
podzielona jest na 3 stopnie:

I stopień ciężkości

II stopień ciężkości

III stopień ciężkości

background image

I STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

DOBRE ROKOWANIE DLA CIĄŻY:
Przed zajściem w ciążę / we wczesnej

ciąży:

Prawidłowe wartości RR

Umiarkowana proteinuria

Prawidłowe stężenie mocznika i
kreatyniny w surowicy krwi

background image

II STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

W początkowym okresie ciąży
występuje znaczny białkomocz i
nadciśnienie tętnicze

WIĘKSZE RYZYKO POWIKŁAŃ,

ZWŁASZCZA NAKŁADAJĄCEJ SIĘ PRE-
ECLAMPSJI ORAZ ZWIĘKSZONEJ
UMIERALNOŚCI OKOŁOPORODOWEJ

background image

III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

Przed ciąża:

Białkomocz

Nadciśnienie tętnicze

↑ stężenie mocznika i kreatyniny w

osoczu

CIĄŻĘ NALEŻY ODRADZIĆ
JEŻELI KOBIETA JEST W CIĄŻY –

ROZWAŻYĆ MOŻLIWOŚĆ PRZERWANIA

CIĄŻY

background image

II / III STOPIEŃ CIĘŻKOŚCI:

Duże ryzyko takich powikłań, jak:

Stan przedrzucawkowy

Poród przedwczesny

IUGR

background image

PLANOWANIE CIĄŻY U PACJENTEK Z
CHOROBĄ NEREK

ŚCISŁA KONTROLA:

RR

Proteinurii

Stężenia elektrolitów, kreatyniny oraz
mocznika w surowicy

background image

background image

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Narastający skąpomocz (< 400 – 500
ml moczu / 24 h) aż do bezmoczu (<
50 – 100 ml moczu / 24 h)

Narastanie stężenia mocznika i
kreatyniny w surowicy

background image

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

POSTACIE

ONN

PREDNERKOWA

ONN

NERKOWA

ONN

POZANERKOWA

ONN

background image

PRZEDNERKOWA ONN

Niedokrwienie miąższu nerki (↓ RR,
hipowolemia, wstrząs o różnej
etiologii)

Toksyczne uszkodzenie miąższu nerki

(NLPZ, ACE-inhibitory, aminoglikozydy, cefelosporyny,
amfoterycyna, radiologiczne środki cieniujące,
cisplatyna, metotreksat, cyklosporyna, preparaty
złota, glikol etylenowy, hemoliza, mioliza – rozległe
urazy)

background image

NERKOWA ONN

Zapalne choroby miąższu nerkowego

Zespół hemolityczno – mocznicowy

Zaczopowanie kanalików nerkowych
(szpiczak mnogi, hiperurykemia,
szczawiany)

background image

POZANERKOWA ONN

Spowodowana przeszkodą w

drogach moczowych,

umiejscowioną w miedniczkach

nerkowych lub poniżej, w

dalszych odcinkach dróg

moczowych

background image

POŁOŻNICZE PRZYCZYNY ONN

Poronienie septyczne

Wstrząs pokrwotoczny (np. przy
przedwczesnym oddzieleniu łożyska
lub atonii macicy)

Pre-eclampsja

Eclampsja

Ostre stłuszczenie wątroby

Zespół HELLP

background image

ONN – POSTĘPOWANIE

Wyrównanie elektrolitowej

Bilansowanie płynów

Leczenie nerkozastępcze
(hemodializa)

background image

Ciąża po transplantacji nerki

Pacjentki z

przeszczepioną nerką

mają szansę zajść w

ciążę oraz urodzić

zdrowe dziecko

background image

Ciąża po transplantacji nerki

Wybór optymalnego momentu

poczęcia:

2 lata od zabiegu (co najmniej 1 rok)

Ustabilizowana czynność nerek

Prawidłowe stężenia mocznika i

kreatyniny (≤ 1.5 mg/dl)

Brak objawów odrzucania przeszczepu

Prawidłowe RR

Białkomocz ≤ 0.5 g / 24 h

Nie poszerzone moczowody

background image

Ciąża po transplantacji nerki

Optymalny moment poczęcia: 1 – 2 lata

od przeszczepu:

Niewielkie ryzyko odrzucenia
przeszczepu

Najniższe dawki leków
immunosupresyjnych

Najczęściej, w tym okresie, stan
pacjentki jest stabilny

background image

Ciąża po transplantacji nerki

ZAWSZE JEST CIĄŻĄ WYSOKIEGO

RYZYKA I POWINNA BYĆ

PROWADZONA PRZEZ ZESPÓŁ

WIELOSPECJALISTYCZNY

Co 2 tygodnie kontrola u

transplantologa

Położnik prowadzący ciążę musi być

doświadczony w prowadzeniu ciąż

wysokiego ryzyka

background image

background image

Ciąża po transplantacji nerki

OPIEKA NAD CIĘŻARNĄ

Staranne monitorowanie:

RR

Czynności nerek

Wydalania białka przez nerki

Posiewów moczu

background image

Ciąża po transplantacji nerki

LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE:

Przez cały okres ciąży należy podawać

pacjentkom niewielkie dawki

PREDNIZONU i AZATIOPRYNY w celu

zapobieżenia odrzucenia przeszczepu

background image

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

I / II trymestr:

Diagnostyka w kierunku odrzucania narządu

i/lub zakażenia

II / III trymestr:

Możliwość nakładania się pre-eclampsji

background image

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

Biopsja nerki –

potwierdzenie podejrzenia

odrzucania narządu

background image

Ciąża po transplantacji nerki

POSTĘPOWANIE W RAZIE POGORSZENIA SIĘ
CZYNNOŚCI PRZESZCZEPIONEJ NERKI:

Jeśli w krótkim czasie nie dojdzie

do poprawy czynności nerek

należy zakończyć ciążę

background image

Ciąża po transplantacji nerki

↑ RYZYKO TAKICH POWIKŁAŃ, JAK:

Nadcisnienie tętnicze

Pre-eclampsja

Utraty przeszczepu

Niekorzystne działanie leków
immunosupresyjnych na płód

(wady

wrodzone, polekowe zaburzenie immunologiczne)

background image

Poród po transplantacji nerki

Brak przeciwwskazań do PSN; cięcie
cesarskie – ze wskazań położniczych

Cc – większy odsetek zakażeń

W przypadku konieczności wykonania
cięcia cesarskiego – należy
zastosować profilaktykę
antybiotykową

(pojedyncza dawka ampicyliny lub

cefalosporyny I generacji, w przypadku alergii –
klindamycyna)

background image

background image

Bibliografia:

G. Martius, M. Breckwoldt, A. Pfleiderer:

Ginekologia i położnictwo, Urban & Partner,

Wrocław 1997

J. W. Dudenhausen, W. Pschyrembel:

Położnictwo praktyczne i opwracje położnicze

J. I. Andrews: Kiedy ciężarnej powinniśmy podać

antybiotyk, Ginekologia po Dyplomie, lipiec

2004, tom 6, nr 4 (31)

D. B. McKay, M. A. Josephson: Ciąża u kobiet po

przeszczepach narządowych, Ginekologia po

Dyplomie, wrzesień 2006, tom 8, nr 5 (45)


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Choroby nerek w ciąży
choroby nerek w ciąży
Choroby nerek w ciąży
Choroby nerek w ciąży
Dieta w chorobach nerek
III WWL DIAGN LAB CHORÓB NEREK i DRÓG MOCZ
Choroby tarczycy w ciazy
Choroby serca w ciąży 2
1 Podstawy diagnostyki w chorobach nerek 2005
Podział chorób nerek z elementami patofizjologii
ciaza u kobiet z chorobami nerek
Choroby serca w ciazy
Wybrane choroby nerek i uk adu oddechowego
Choroby nerek i PIH
Cukrzycowa choroba nerek
Choroby zakazne w ciazy
diagnostyka chorob nerek id 134 Nieznany

więcej podobnych podstron