Diagnostyka chorób nerek

Diagnostyka chor

b nerek

Klinika Chor

b Wewn

trznych,

Nefrologii i Dializoterapii

tó

–

BADANIA LABORATORYJNE WYKORZYSTYWANE W

DIAGNOSTYCE CHORÓB NEREK

Badanie ogólne moczu.

Pomiar wskaźników wydolności nerek- badania biochemiczne.

Oznaczenie parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej.

Oznaczenie parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej.

Badanie morfologii krwi.

Oznaczenie wskaźników stanu zapalnego.

Badania oceniające czynność wątroby, gospodarkę białkową i

lipidową.

tó

–

BADANIE OGÓLNE MOCZU

Jest podstawowym badaniem laboratoryjnym w rozpoznawaniu:

- chorób nerek i dróg moczowych,
- chorób ogólnoustrojowych zmieniających skład moczu.

Polega na oznaczeniu właściwości

fizycznych (barwa, przejrzystość, gęstość

względna, osmolalność),

właściwości

chemicznych (pH, białko, glukoza, ciała

ketonowe, barwniki Ŝółciowe)

oraz na mikroskopowym badaniu

osadu moczu

Najpopularniejszą obecnie metodą stosowaną w badaniu ogólnym moczu są

testy paskowe

z wieloma polami reakcyjnymi. Pozwalają one uzyskać

informację na temat składu chemicznego, właściwości fizycznych oraz składu
komórkowego moczu.

W kaŜdym przypadku nieprawidłowego wyniku badania testem paskowym
(

proteinuria, hematuria, leukocyturia

) konieczne jest mikroskopowe badanie

osadu moczu.

tó

–

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU

Uzyskanie niskiej diurezy (20-50 ml/godz.)

jest warunkiem duŜej

czułości badania ogólnego moczu. W tym celu pobiera się:
- pierwszą poranną próbkę moczu, gdy od godz.22 dnia poprzedzającego
badanie ograniczono ilość spoŜytych płynów do 250ml

lub

drugą poranną próbkę moczu, gdy badany nie przyjmował rano

płynów.

Prawidłowy wypoczynek nocny w dniu poprzedzającym badanie

eliminuje białkomocz i krwinkomocz związany z wysiłkiem fizycznym.

Najczęściej uzyskuje się mocz drogą mikcji ze środkowego

strumienia, po uprzednim umyciu zewnętrznych narządów płciowych,
do czystego, najlepiej jednorazowego naczynia.

tó

–

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU

cd.

Minimalna ilość moczu potrzebna do badania – 5ml

Przechowywanie materiału:

- do badania biochemicznego mocz przydatny jest do 10 godz., gdy jest
przechowywany w lodówce

- badanie morfologiczne powinno być wykonane w ciągu 1 godz. od
pobrania, aby uniknąć lizy komórek
- mocz do badania bakteriologicznego powinien być przesłany do
laboratorium natychmiast po pobraniu

Uwaga! U kobiet w okresie okołomenstruacyjnym – badanie
mikroskopowe moczu jest niemiarodajne (nieprawidłowy osad moczu
nie musi być związany z chorobą nerek lub dróg moczowych)

tó

–

BIAŁKOMOCZ (PROTEINURIA)

•

W ciągu doby w kłębuszkach przesączane jest ok. 1,5g białek
niskocząsteczkowych, które są aktywnie wchłaniane zwrotnie w
cewkach bliŜszych.

•

Całkowita ilość białka wydalanego w ciągu doby z moczem nie
powinna przekraczać

150 mg.

•

Metody uŜywane w badaniu ogólnym moczu wykrywają białko w ilości

powyŜej 200 mg/l – jest to białkomocz kliniczny

, który stanowi

wskazanie do oznaczenia białkomoczu dobowego:

- białkomocz znikomy (0,5 g/dobę)
- białkomocz mierny (0,5 – 3,5 g/dobę)
- białkomocz nasilony (>3,5 g/dobę)

tó

–

BIAŁKOMOCZ DOBOWY

• Białkomocz dobowy oznacza się z dobowej zbiorki

moczu, która zaczyna się od drugiej porannej porcji
moczu, a kończy pierwszą poranną porcją moczu
następnego dnia.

• Orientacyjnie moŜna określić utratę białka z moczem na

podstawie stosunku ilości białka do kreatyniny (w mg) w
jednorazowej, najlepiej porannej porcji moczu:

500 mg białka

100 mg kreatyniny

utrata białka około 5 g/dobę

tó

–

PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU

Ze względu na róŜne mechanizmy prowadzące do pojawienia
się nadmiernych ilości białka w moczu białkomocz dzielimy
na:

1. Białkomocz nerkopochodny:

cewkowy

- kłębuszkowy

- kłębuszkowo-cewkowy

2. Białkomocz pozanerkowy

tó

–

RODZAJE BIAŁKOMOCZU NERKOPOCHODNEGO

Białkomocz kłębuszkowy

- zazwyczaj znaczny, moŜe prowadzić do zespołu

nerczycowego

– obserwuję się w stanach przebiegających z uszkodzeniem błony filtracyjnej
kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropatia cukrzycowa

selektywny

- odpowiada wcześniejszym stadiom zaawansowania zmian

chorobowych, gdy do moczu przedostają się jedynie białka o niewielkiej masie
cząsteczkowej (albumina, transferyna),

nieselektywny

- w późniejszych stadiach choroby nerek, gdy w moczu obecne

są białka o większej masie cząsteczkowej (globuliny).

Białkomocz cewkowy

- początkowo występuje jako mikrobiałkomocz, moŜe

takŜe wywołać białkomocz kliniczny

– w nefropatiach cewkowo-śródmiąŜszowych, na skutek uszkodzenia cewek
dochodzi do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego białek drobnocząsteczkowych:

-mikroglobulina, β

-mikroglobulina, rybonukleazy, GGTP, lizozym, insulina.

Białkomocz mieszany (kłębuszkowo-cewkowy)

– zaawansowane stadia chorób

nerek niezaleŜnie od przyczyny

tó

–

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY

Białkomocz z przeładowania (nadmiarowy)

- wywołany przedostawaniem się

do moczu znajdujących się w nadmiarze w surowicy białek; ich przesączanie w
kłębuszkach przekracza zdolności zwrotnego wchłaniania w cewkach.

Białkomocz wywołany przenikaniem białek do moczu w drogach

moczowych:

- w przebiegu zakaŜeń i stanów zapalnych nabłonek wyściełający całe drogi
moczowe wydziela do moczu białka takie jak: IgA, mukoproteiny, białko C-
reaktywne, lizozym,

- u męŜczyzn do moczu mogą przedostawać się białka pochodzące z jąder, najądrzy,
pęcherzyków nasiennych i gruczołu sterczowego.

Krwawienia z dróg moczowych

- w moczu obecne są erytrocyty i osocze, ( w

elektroforezie obraz białek moczu taki jak białek osocza);

Markerami krwawienia są białka o duŜych cząsteczkach:

apolipoproteina A-I,

-makroglobulina.

tó

–

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY cd.

. Białkomocz w przebiegu

zaburzeń odpływu chłonki

(chyluria) lub

krwi Ŝylnej

(zakrzepica Ŝył nerkowych).

Białkomocz czynnościowy

w chorobach gorączkowych, po przegrzaniu organizmu,

- po duŜym wysiłku fizycznym,

- w stanach stresowych,

- przy lordozie lędźwiowej,

- przy długim przebywaniu w pozycji stojącej (b.ortostatyczny)

Zespół Münchhausena

- badany symuluje chorobę przez dodawanie do moczu

zewnątrzpochodnego białka (b. kurze, Ŝelatyna); białko wykrywa się w duŜych ilościach
metodą biuretową, podczas gdy test paskowy daje wynik ujemny, lub słabo dodatni

tó

–

BIAŁKOMOCZ NADMIAROWY

Najczęściej spotykany jest w:

•

szpiczaku mnogim

– produkowane w nadmiarze

białko Bence-Jonesa

(łańcuchy lekkie kappa i lambda immunoglobulin)

•

nasilonej

hemolizie

–

hemoglobina

•

zespole zmiaŜdŜenia,

rabdomiolizie

–

mioglobina

•

zapaleniu trzustki – amylaza

•

zespole wykrzepiania śródnaczyniowego

(DIC)

– produkty rozpadu

fibryny

UWAGA

PrzedłuŜający się białkomocz nadmiarowy prowadzi zazwyczaj do
uszkodzenia błony filtracyjnej i pojawienia się białkomoczu
kłębuszkowego.

tó

–

OZNACZENIE BIAŁKOMOCZU UMOśLIWIA:

•

potwierdzić/wykluczyć chorobę nerek w badaniu

przesiewowym,

•

uzyskać informację o charakterze zmian chorobowych na

podstawie rodzaju wydalanego białka (uszkodzenie błony
filtracyjnej kłębuszków czy cewek nerkowych?),

•

ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych, czego

odzwierciedleniem jest selektywność oraz nasilenie
białkomoczu (np.. w nefropatii cukrzycowej),

•

monitorować przebieg terapii np. w zespole nerczycowym.

tó

–

Znaczenie białkomoczu subklinicznego

(<200 mg/l)

Mikroalbuminuria:

20-200 µg/min

30-300 mg/24 h

24-200 mg/g kreatyniny

Wczesny marker:

1. nefropatii cukrzycowej

2. nefropatii nadciśnieniowej

3. ogólnoustrojowego uszkodzenia śródbłonka naczyń

tó

–

KRWINKOMOCZ/KRWIOMOCZ

Wydalanie erytrocytów z moczem w liczbie większej niŜ 2000/min
(3mln/dobę), co odpowiada występowaniu

>3 erytrocytów w osadzie

moczu w polu widzenia.

Krwiomocz a krwinkomocz

– ocena makroskopowa

krwinkomocz

– ilość erytrocytów w badaniu osadu przekracza 3 w polu

widzenia, ale nie powoduje zmiany zabarwienia moczu.

Obserwuje się w zakaŜeniach i stanach zapalnych układu moczowego ( w
tym w gruźlicy), kamicy moczowej, kłębuszkowych zapaleniach nerek, ale
takŜe w chorobach gorączkowych i po intensywnym wysiłku fizycznym.

krwiomocz

– ilość erytrocytów jest tak duŜa, Ŝe powoduje zmianę

zabarwienie moczu (od róŜowego po brązowy).

Najczęstszą przyczyną są nowotwory układu moczowego, urazy dróg
moczowych, zakaŜenia i stany zapalne (głównie zapalenie pęcherza
moczowego), kamica moczowa.

tó

–

ODCZYN MOCZU

• MoŜe wahać się w szerokich granicach

pH 5,0 – 9,0

. U

osób zdrowych mocz jest zazwyczaj lekko kwaśny – pH
około 6,5

• Wartość diagnostyczna:

– odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety

oraz procesów metabolicznych zachodzących w
nerkach, wątrobie i płucach.

tó

–

ODCZYN MOCZU

•

Odczyn silnie kwaśny (pH < 5,5)

– Dieta wysokobiałkowa,
– Głodzenie,
– Kwasica metaboliczna,
– Leki zakwaszające,
– Biegunka,
– Dna moczanowa,
– Gruźlica nerek.

•

Odczyn zasadowy (pH > 7,5)

– Dieta jarska,
– Kwasica kanalikowa (nerka wydziela HCO

– Niektóre leki (np. inhibitory anhydrazy węglanowej),
– Obecność bakterii ureazo-dodatnich (rozkładających mocznik do

amoniaku).

Źródłem błędu najczęściej jest długie, nieprawidłowe przechowywanie

moczu.

tó

–

POMIAR DIUREZY DOBOWEJ

•

Diurezę dobową określa się na podstawie zbiórki moczu, która
rozpoczyna się od DRUGIEJ porannej porcji, a kończy PIERWSZĄ
poranną porcją dnia następnego.

•

Prawidłowa diureza dobowa:

– Prawidłowa diureza:

400 – 2000

ml,

– Skąpomocz (oliguria):

< 400

ml,

– Bezmocz (anuria):

< 100

ml,

– Wielomocz (poliuria):

> 2000

ml.

tó

–

BARWA MOCZU

Prawidłowo mocz ma barwę od jasno- do ciemnoŜółtej
(słomkową).

Zabarwienie zaleŜy od zagęszczenia moczu, obecności
barwników

endogennych

(urochrom,

urobilina,

urobilinogen), produktów przemian metabolicznych,
przyjmowanych

leków

innych

związków

egzogennych

tó

–

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘśAR WŁAŚCIWY) i

OSMOLALNOŚĆ MOCZU

Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w ustroju, tak aby
zapewnić osmolalność osocza w granicach

280-295

mOsm/kgH

W stanie przewodnienia organizmu nerki wydalają nadmiar wody - mocz
jest rozcieńczony, o niskiej osmolalności.

W stanie odwodnienia woda jest reabsorbowana przez cewki nerkowe,
mocz jest zagęszczony, a jego osmolalność wzrasta.

W praktyce klinicznej podstawową rolę w ocenie zdolności zagęszczania
moczu przez nerki pełni badanie gęstości względnej (cięŜaru właściwego) i
osmolalności moczu.

tó

–

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘśAR WŁAŚCIWY)

•

Jest oznaczana za pomocą urometru, refraktometru, lub testu paskowego

•

MoŜe wahać się od

1,003 – 1,035 kg/l.

•

NaleŜy oznaczać w próbce moczu pobranego po co najmniej
ośmiogodzinnej przerwie w przyjmowaniu płynów (np. po nocy).

•

ZaleŜy od stęŜenia oraz masy cząsteczkowej substancji rozpuszczonych w
moczu oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu.

•

Prawidłowo u osób dorosłych mieści się w granicach

1,016– 1,022 kg/l.

• Hipostenuria

– cięŜar właściwy moczu poniŜej

1,009 kg/l.

• Izostenuria

– utrzymywanie się w stałych granicach

1,009 – 1,012

(cięŜar odbiałczonego osocza). Świadczy o niezdolności nerek zarówno do
rozcieńczania, jak i zagęszczania moczu, a więc o cięŜkim uszkodzeniu
nerek.

tó

–

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘśAR WŁAŚCIWY) cd.

•

ObniŜenie cięŜaru właściwego powodują

– nadmierna podaŜ płynów,
– leki moczopędne,
– choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe

zapalenie nerek),

– uszkodzenie cewek polekowe (np. tetracykliny, sole litu),
– uszkodzenie cewek długotrwałym zastojem moczu,
– hiperkalcemia,
– choroby podwzgórza (np. moczówka prosta).

•

Wzrost cięŜaru właściwego powodują

– odwodnienie,
– białkomocz,
– glukozuria,
– podanie środków kontrastowych,
– podane środków osmotycznych (np. mannitol, dekstran).

tó

–

OSMOLALNOŚC MOCZU

•

Bardziej dokładną metodą oceny stopnia zagęszczenia moczu jest

określenie jego ciśnienia osmotycznego (osmolalności).

•

Oznacza się ją za pomocą

osmometru

- badanie wykorzystywane jedynie do

celów naukowych. Jego wynik jest niezaleŜny od obecności białka i innych
substancji wielkocząsteczkowych w moczu.

• Dla celów praktycznych osmolalność moŜna obliczyć znając gęstość
względną moczu,

pod warunkiem niewystępowania białkomoczu i

glukozurii:

osmolalność moczu

w mmol/kgH

ostatnie dwie cyfry gęstości

względnej moczu

x 26

tó

–

BIAŁKO

•

U osób zdrowych ilość wydalonego białka z moczem nie przekracza

150

mg/dobę.

Jest to ilość niewykrywalna testem paskowym.

•

Wartość diagnostyczna:

– Białkomocz moŜe wskazywać na chorobę nerek lub dróg moczowych

lub nie mieć związku z chorobami nerek.

– Wyniki fałszywie dodatnie mogą być wynikiem stosowania niektórych

leków

(chinina, chinidyna, chlorochina, trimetoprim)

lub silnym

odczynem zasadowym (np. w niektórych zakaŜeniach układu
moczowego).

tó

–

GLUKOZA

•

U osób zdrowych wydalanie glukozy

nie przekracza 300 mg/dobę

•

Jest to ilość niewykrywalna za pomocą testów paskowych.

•

Wartość diagnostyczna:

– Obecność glukozy w moczu zaleŜy od jej stęŜenia we krwi, progu

nerkowego i wydolności resorbcyjnej cewek bliŜszych. Przekroczenie
stęŜenia we krwi

160 – 180 mg/dl

powoduje wysycenie zdolności

resorbcyjnej cewek nerkowych i pojawienie się glukozy w moczu.

•

Wyniki fałszywie ujemne – zwiększone spoŜycie witaminy C.

•

Wyniki fałszywie dodatnie – niedokładnie umyte i wypłukane detergenty z
pojemników na mocz.

tó

–

CIAŁA KETONOWE

•

U osób zdrowych ciała ketonowe (

aceton, kwas acetooctowy i kwas ß-

hydroksymasłowy

) występują w moczu w niewielkich ilościach (< 100

mg/dobę) i nie są wykrywalne za pomocą testów paskowych.

•

Substancje ketonowe w moczu mogą pojawić się w następujących stanach:

– odwodnienie ( wymioty, biegunki, gorączka)
– zatrucia (alkoholem etylowym, metylowym, paraldehydem, glikolem

etylenowym)

– wysiłek fizyczny
– głodzenie,
– wyniszczenie nowotworowe,
– odchudzanie,
– niewyrównana cukrzyca (ketoza),
– nadczynność tarczycy,
– dieta bogatotłuszczowa,
– dieta ubogowęglowodanowa.

tó

–

BILIRUBINA

•

Do moczu przedostaje się jedynie bilirubina zestryfikowana (związana
z kwasem glukuronowym).

•

Wolna bilirubina, związana z białkami krwi (głównie albuminą) nie
ulega filtracji kłębuszkowej.

•

Prawidłowe stęŜenie we krwi nie przekracza

17 µmol/l (1 mg/dl),

tego jedynie 1/3 jest estryfikowana i przechodzi do moczu.

•

Czułość testów paskowych jest tak dobrana, aby u osób zdrowych
wynik był zawsze ujemny.

Bilirubina pojawia się w moczu w następujących stanach:

– uszkodzenie hepatocytów,

– marskość wątroby,

– zespół Dubin-Johnsona lub Rotora (zaburzenia wydalania

sprzęŜonej bilirubiny z hepatocytów do Ŝółci),

– cholestaza wewnątrzwątrobowa,

– uszkodzenie polekowe wątroby,

– toksyczne uszkodzenie wątroby,

– obturacja zewnątrzwątrobowych dróg Ŝółciowych (kamica,

nowotwory).

tó

–

UROBILINOGEN

•

Jest stałym składnikiem moczu

wydalanym w ilości do 4 mg/dobę

•

WzmoŜone wydalanie urobilinogenu występuje w:

– upośledzonej czynności wątroby,

– nowotworach i torbielach wątroby,

– wzmoŜonym rozpadzie hemoglobiny (hemoliza),

– nadprodukcji urobilinogenu (zaparcie, niedroŜność jelit).

tó

–

KREW

• W moczu prawidłowym wynik jest zawsze negatywny.

• Badanie za pomocą testów paskowych jest bardzo czułe, ale

mało swoiste.

• Wynik dodatni obserwuje się w przypadku obecności w

moczu erytrocytów, a takŜe hemoglobiny i mioglobiny.

• Czułość testu jest określona na

5 – 10 krwinek czerwonych

w 1 µl

moczu, co odpowiada

0 – 5 erytrocytów w polu

widzenia w badaniu mikroskopowym.

tó

–

Krew w moczu występuje w następujących stanach:

– kamica nerkowa,
– nowotwory nerek i dróg moczowych,
– kłębuszkowe zapalenia nerek,
– odmiedniczkowe zapalenie nerek,
– skazy krwotoczne (hemofilia, koagulopatie, trombopatie),
– leczenie środkami przeciwkrzepliwymi,
– dna moczanowa,
– cukrzyca (nefropatia cukrzycowa),
– toczeń trzewny,
– zawał nerki,
– nadciśnienie tętnicze nerkopochodne,
– toksyczne uszkodzenie nerek.

Uwaga –

erytrocyty dysmorficzne

(o zmienionej morfologii,

wyługowane) mogą dawać wynik fałszywie ujemny!

tó

–

LEUKOCYTY

•

Stanowią stały składnik osadu moczu.

•

U osób zdrowych wynik testu paskowego zawsze jest ujemny –
oznacza to, Ŝe

liczba leukocytów w 1 µl moczu nie przekracza 10

, co

odpowiada

0 – 5 leukocytów w polu widzenia w badaniu

mikroskopowym.

•

Pole reakcyjne w teście paskowym dla leukocytów wykrywa neutrofile
i makrofagi, natomiast nie wykrywa eozynofilów i limfocytów.

tó

–

LEUKOCYTURIA

•

Liczba leukocytów w badaniu osadu moczu nie powinna przekraczać 5 w
polu widzenia.

•

Większa ilość pojawia się w zakaŜeniach dróg moczowych – najczęściej
są to granulocyty.

•

JeŜeli leukocyty pokrywają pole widzenia to mówimy o

ropomoczu.

Towarzyszy mu zwykle

bakteriomocz

JeŜeli stwierdza się ropomocz bez

bakteriurii, mówimy o

„jałowym ropomoczu”

(np.: w gruźlicy nerek)

•

Rzadziej obecne w moczu są limfocyty – stwierdza się je w przewlekłych
stanach zapalnych nerek, zakaŜeniach wirusowych, odrzucaniu
przeszczepu.

Bakteriomocz

(bakteriuria) -

>10³

bakterii/ml moczu

Znamienny bakteriomocz

- >

bakterii/ml moczu

tó

–

Leukocyturię stwierdza się w następujących stanach:

– ostre i przewlekłe zakaŜenia układu moczowego,
– śródmiąŜszowe zapalenie nerek,
– zespół nerczycowy,
– zakaŜenia dróg rodnych, zapalenie przydatków (upławy- często są

przyczyną błędnego rozpoznania zakaŜenia układu moczowego!)

– zapalenie wyrostka robaczkowego,
– niewydolność krąŜenia (dość często).

– uwaga! – kaŜdy dodatni wynik badania paskowego wymaga

potwierdzenia leukocyturii badaniem mikroskopowym. W moczu o
odczynie zasadowym lub obojętnym leukocyty mogą ulec degranulacji
i mimo braku leukocytów w badaniu mikroskopowym wynik testu
paskowego moŜe być dodatni.

tó

–

AZOTYNY

•

Dodatni wynik wskazuje na obecność w moczu bakterii uropatogennych
posiadających reduktazę niezbędną do przemiany azotanów w azotyny tj.
bakterii z rodziny

Enterobacteriaceae, np.: Escherichia, Klebsiella, Proetus.

•

U osób zdrowych wynik jest ujemny.

•

Ujemny wynik nie wyklucza infekcji bakteryjnej (nie wszystkie bakterie
produkują reduktazę azotanową).

•

Przyczyną wyniku fałszywie ujemnego, mimo zakaŜenia układu moczowego
moŜe być:

– zwiększona diureza,
– wysokie stęŜenie witaminy C w moczu,
– zakaŜenie bakteriami nie wytwarzającymi reduktazy azotanów (np.

Enterococcus sp., Staphylococcus sp.).

Źródłem błędu moŜe być długie przechowywanie moczu in vitro.
Bakterie uropatogenne namnaŜają się w temperaturze pokojowej.
Przez dłuŜszy czas moŜliwa jest dalsza redukcja azotynów do wolnego azotu.

tó

–

SKŁADNIKI OSADU MOCZU

•

Ocena osadu moczu stanowi integralną część badania ogólnego.
Szczególne znaczenie mają:

– erytrocyturia dysmorficzna

– obecność erytrocytów o zmienionej

morfologii, wyługowanych, wskazuje na krwinkomocz kłębuszkowy,

– erytrocyturia z krystalurią

– kamica nerkowa,

– leukocyturia z eozynofilurią

– śródmiąŜszowe zapalenie nerek,

– leukocyturia

– zakaŜenie układu moczowego,

– bakteriomocz

– zakaŜenie układu moczowego,

– ropomocz

– zakaŜenie układu moczowego,

– lipiduria

– zespół nerczycowy.

– „osad teleskopowy”

– obecność erytrocytów dysmorficznych,

leukocytów oraz patologicznych wałeczków, wskazuje na duŜe
uszkodzenie nerek,

tó

–

OSAD MOCZU - WAŁECZKOMOCZ

•

Wałeczki powstają w cewkach dalszych i cewkach zbiorczych w wyniku
zagęszczania moczu i Ŝelifikacji

białka Tamma-Horsfalla

(uromukoidu

produkowanego przez nabłonek cewek nerkowych). Białko to stanowi
szkielet dla wszystkich wałeczków.

•

W prawidłowych osadzie moczu mogą być obecne jedynie pojedyncze
wałeczki szkliste (zbudowane z samego białka).

•

Obecność

wałeczków innych niŜ

szkliste

(ziarniste, nabłonkowe,

erytrocytarne, leukocytarne, woskowe, lipidowe),

w skład których wchodzą

krwinki oraz złuszczony nabłonek cewek nerkowych świadczy o
uszkodzeniu nerek.

tó

–

BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘśENIE MOCZNIKA WE KRWI

• Mocznik jest głównym

produktem metabolizmu białek

najwaŜniejszą „drogą” wydalania azotu z organizmu.

• W około 90% jest wydalany przez nerki, pozostałe 10% jest

wydalane przez przewód pokarmowy i z potem.

• Wpływ na stęŜenie w osoczu ma, oprócz czynności nerek,

intensywność metabolizmu azotowego.

• Pozanerkowe czynniki wpływające na stęŜenie mocznika:

– wielkość katabolizmu białek,

tó

–

WSKAŹNIKI WYDOLNOŚCI NEREK

BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘśENIE KREATYNINY WE

KRWI

•

Produkcja dobowa kreatyniny zaleŜy od

masy mięśniowej

i jest

stosunkowo stała.

•

Kreatynina jest całkowicie filtrowana w kłębuszku nerkowym i nie ulega
wchłanianiu zwrotnemu w cewkach (niewielka jej ilość jest wydzielana
bezpośrednio przez komórki cewek, ilość ta zwiększa się ze wzrostem
stęŜenia kreatyniny we krwi, czyli wraz z pogłębianiem się niewydolności
nerek).

•

Oznaczenie stęŜenia kreatyniny we krwi i w moczu pozwala stosunkowo
dokładnie oznaczyć wielkość

przesączania kłębuszkowego (GFR -

glomerular filtration rate).

•

Oznaczenie stęŜenie kreatyniny we krwi jest testem stosunkowo mało
czułym – czynność nerek musi być upośledzona w około 50%, aby doszło
do wzrostu stęŜenia kreatyniny w osoczu.

tó

–

BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR)

Klirens endogennej kreatyniny (ml/min)

- mierzony w oparciu o

dobową zbiórkę moczu jest podstawowym badaniem czynnościowym nerek.

Jest to objętość osocza całkowicie oczyszczonego przez nerki z kreatyniny
w jednostce czasu.

U x V

- klirens kreatyniny w ml/min

- stęŜenie kreatyniny w moczu w mg/dl

- stęŜenie kreatyniny w osoczu w mg/dl

- ilość moczu w ml/min

Wartości prawidłowe:
męŜczyźni -

125 ± 15 ml/min/1,75 m

pow. ciała

kobiety -

115 ± 15 ml/min/1,75 m

pow. ciała

tó

–

OZNACZANIE KLIRENSU KREATYNINY

1. Nawodnienie pacjenta (przynajmniej 600 ml płynu), aby uzyskać
diurezę rzędu 2 ml/min.

2. Pacjent przed badaniem nie powinien pić kawy, herbaty, ani zaŜywać
leków moczopędnych.

3. Pacjent zbiera mocz z całej doby do jednego naczynia - dobowa zbiórka
moczu.

4. Pobrać próbkę krwi Ŝylnej do oznaczenia stęŜenia kreatyniny.

5. Zmierzyć objętość moczu dobowego i pobrać próbkę moczu do
oznaczenia stęŜenia kreatyniny.

Uwaga!

Klirens kreatyniny jest miernikiem GFR, gdy wynosi >10 ml/min: gdy
wartość GFR jest mniejsza, błąd pomiaru wynika z wydzielania
kreatyniny przez cewki nerkowe.

tó

–

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR) cd.

2. Obliczanie GFR w oparciu o stęŜenie kreatyniny w surowicy - wzór
Cockrofta i Gaulta:

Uwaga!

a. Korekta dla kobiet

otrzymaną wartość naleŜy pomnoŜyć przez

0,85

Wzór zakłada, Ŝe stęŜenie kreatyniny znajduje się w stanie równowagi i

nie moŜe być stosowany w przypadku ostrej niewydolności nerek

(140 - wiek [lata]) x masa ciała [kg]

72 x stęŜenie kreatyniny w surowicy [mg/dl]

GFR [ml/min] =

tó

–

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ (GFR) cd.

3. W oparciu o

stęŜenie cystatyny C

, która jest porównywalnym z klirensem

kreatyniny miernikiem GFR

•

Produkowana jest ze stałą (niezaleŜną od reakcji ostrej fazy) szybkością
przez wszystkie komórki jądrzaste.

•

Nie wiąŜe się z białkami, ulega filtracji, a następnie całkowitej reabsorbcji
cewkowej z szybką degradacją wewnątrzkomórkową, nie dostaje się
ponownie do krąŜenia.

•

StęŜenie Cystatyny C oznacza się w jednej próbce krwi.

•

Zakres normy: 0,5 – 0,96 mg/l

•

Jest wskaźnikiem bardziej czułym i bardziej specyficznym w porównaniu
do kreatyniny - wzrost stęŜenia cystatyny C powyŜej wartości
referencyjnych obserwowany jest juŜ przy niewielkim obniŜeniu GFR.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

Ultrasonografia

- nieinwazyjne, podstawowe badanie obrazowe nerek;

- ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza, zmian
nowotworowych, złogów, krwiaka, ropnia w przestrzeni okołonerkowej,

- lokalizacja nerki w czasie biopsji nerki lub nefrostomii,

- w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń ukrwienia nerek
przy podejrzeniu zwęŜenia tętnicy nerkowej, zakrzepicy Ŝył nerkowych,
niedokrwienia nerki przeszczepionej.

Prawidłowe połoŜenie nerek: oś długa przebiega skośnie do kręgosłupa,
wymiar podłuŜny wynosi co najmniej 9 cm, róŜnica wielkości obu nerek nie
jest większa niŜ 1,5 cm.

Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej

- przydatne w

podejrzeniu kamicy moczowodowej (nie wszystkie złogi są cieniodajne!)

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Urografia

- słuŜy do obrazowania nerek, dróg moczowych oraz pęcherza

moczowego po doŜylnym podaniu środka kontrastowego.

•

Badanie ma największą wartość diagnostyczną u osób z prawidłowym GFR.

•

Przy stęŜeniu kreatyniny >3 mg/dl ( >270 µmol/l) wartość badania jest wątpliwa,

grozi ponadto dalszym upośledzeniem czynności wydalniczej nerek!

•

Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu

wysokoosmolarnych środków kontrastowych (np.. Uropolina) rośnie u osób
starszych (>65 r.Ŝ.), z wieloletnią cukrzycą, w hipowolemii, niewydolności krąŜenia
oraz w przypadku juŜ upośledzonej czynności nerek.

• CięŜka nadczynność tarczycy - ryzyko przełomu tarczycowego (jod!)

• Alergicy - reakcja anafilaktyczna!

• W grupach zwiększonego ryzyka powikłań stosuje się niejonowe, niskoosmolarne
środki kontrastowe (Omnipaque, Ultravist). Konieczne jest intensywne doŜylne
nawadnianie chorego za pomocą 0,45% NaCl przed i po badaniu.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Wskazania do urografii:

nawrotowe zakaŜenia układu moczowego,

- wodonercze,

- wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe,

- wady układu moczowego,

- nadciśnienie tętnicze wtórne do przeszkody w drogach moczowych,

- kamica nerkowa lub inne przyczyny uropatii zaporowej oraz
krwiomocz urologiczny, jeŜeli wyniki innych badań obrazowych są
niejednoznaczne.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Pielografia

- polega na uwidocznieniu dróg moczowych po podaniu

środka kontrastowego do moczowodu w czasie cystoskopii

(pielografia

wstępująca

), lub do miedniczki nerkowej w czasie nakłucia miedniczki

pod kontrolą USG

(pielografia zstępująca).

Pozwala na ustalenie przeszkody w drogach moczowych.

Wskazania:

- niewyjaśniony brak wydzielania przez nerkę,

- podejrzenie guza moczowodu, miedniczki nerkowej, przetoki
moczowodowej,

- ostateczne określenie miejsca przeszkody w drogach moczowych.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Cystografia mikcyjna

- polega na uwidocznieniu pęcherza moczowego

po jałowym podaniu dopęcherzowym środka kontrastowego.

Wskazania:

- w nawracających zakaŜeniach układu moczowego, przy podejrzeniu
pęcherza neurogennego lub wstecznych odpływów pęcherzowo-
moczowodowo-nerkowych,

- po urazach lub zabiegach na drogach moczowych, przy podejrzeniu
przetoki moczowej.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd

Angiografia

- polega na kaniulacji przezskórnej naczyń obwodowych

(udowych lub pachowych) i podaniu środka kontrastowego do łoŜyska
naczyniowego nerki.

Wskazania:

- wrodzone zaburzenia budowy i ukrwienia nerek,

- podejrzenie zwęŜenia tętnicy nerkowej, tętniaka lub urazu tętnicy
nerkowej, przetoki tętniczo-Ŝylnej,

- ocena unaczynienia miąŜszu nerki przed częściową nefrektomią,

Arteriografię

wykonuje się w czasie przezskórnej plastyki tętnic

nerkowych, embolizacji guza nerki lub przetok tętniczo-Ŝylnych.

Wenografię

wykonuje się przy podejrzeniu zakrzepicy Ŝył nerkowych.

tó

–

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK cd.

Tomografia komputerowa

- szczególnie przydatna w diagnostyce

guzów nerek i nadnerczy, ocenie zajęcia okolicznych struktur i węzłów
chłonnych, w urazach nerek.

Spiralna tomografia komputerowa umoŜliwia ocenę naczyń nerkowych
podobnie jak angiografia, bez konieczności kaniulacji naczyń
obwodowych.

Tomografia rezonansu magnetycznego

- metoda z wyboru w

rozpoznawaniu guza chromochłonnego nadnerczy, zakrzepu Ŝył
nerkowych, trudnych do oceny w TK guzów nerki, torbieli nerkowych
zakaŜonych, krwawiących, podejrzanych o nowotwór.

Metody izotopowe

- wykorzystują głównie izotop technetu w ocenie

filtracji kłębuszkowej i sekrecji cewkowej, pozwalają na ocenę udziału
kaŜdej z nerek w ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym
krwi.

tó

–

BIOPSJA NERKI

Jest badaniem koniecznym dla ustaleniu rozpoznania i monitorowania wielu
chorób nerek. Biopsję przezskórną wykonuje się pod kontrolą USG, po
wykluczeniu zakaŜenia układu moczowego, zaburzeń krzepnięcia (APTT, PT,
morfologia krwi) i oznaczeniu grupy krwi.

Wskazania:

Ostra niewydolność nerek

o nieustalonej przyczynie, gdy faza oligurii

przedłuŜa się > 10 dni.

Białkomocz

równy lub przekraczający 2,0g/1,73 m

pc./24 h, zwłaszcza gdy

towarzyszy mu spadek GFR.

Zespół nerczycowy

- u dorosłych zawsze, u dzieci - steroidooporny.

4. Utrzymujący się ponad 6 miesięcy

krwinkomocz

lub

krwiomocz

, gdy

towarzyszą mu inne patologie w osadzie moczu, białkomocz lub spadek GFR.

5. Podejrzenie

nefropatii w chorobie układowej

, np.. toczniu układowym.

6. Brak lub pogarszanie się czynności

nerki przeszczepionej

(odróŜnienie róŜnych

typów odrzucania przeszczepu).

tó

–

BIOPSJA NERKI

Przeciwskazania bezwzględne:

1. Jedyna nerka (z wyjątkiem nerki przeszczepionej)

2. Skaza krwotoczna

3. DuŜe torbiele nerek

4. Nerka ektopowa (poza przeszczepioną

5. Nowotwory nerek

6. Proces ropny w obrębie kanału wkłucia lub bezpośrednim sąsiedztwie nerki

7. Nerka podkowiasta

8. Brak współpracy z chorym

Przeciwskazania względne:

1. Wodonercze

2. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

3. Tętniak tętnicy nerkowej

4. Ogniskowość zmian morfologicznych

tó

–

BIOPSJA NERKI

• Po biopsji nerki chory powinien pozostawać w łóŜku przez 24 godziny.

• Wykonuje się kontrolne badanie USG oraz oznacza morfologię krwi w
kilka godzin i kolejnego dnia po zabiegu.

• Biopsja otwarta (w znieczuleniu ogólnym) - gdy konieczne jest szybkie
ustalenie rozpoznania histologicznego, przy trudnych warunkach wykonania
biopsji przezskórnej.

Materiał biopsyjny poddaje się badaniu w mikroskopie:

1. świetlnym,

2. immunofluorescencyjnym,

3. elektronowym.

tó

–