Choroby serca w ciąży

1 % ciężarnych

10 x



śmiertelności

okołoporodowej matek

1/4 umieralności

okołoporodowej

 zgonów z powodu:

krwotoków, zakażeń,

nadciśnienia

niezmieniona umieralność z

powodu chorób serca  4.

przyczyna zgonów

Zmiany hemodynamiczne w

ciąży

rozwój krążenia hiperkinetycznego

niskooporowy obieg krwi w obrębie łożyska

obniżony opór w naczyniach obwodowych



wazodylatacyjny wpływ hormonów

retencja H

O i Na

seryjne pomiary echokardiograficzne

Warunki hemodynamiczne

w ciąży



C. O.

pojemności minutowej o 30-

50 %

od początku ciąży /5 tydz./, z 4,5 do 7,0 l/min.

maks.



połowa II trymestru / o 50%/

później

constans



S. V.

objętości wyrzutowej

od 5/6 tyg., wyraźny już w 8. tyg., z 70 do 85

ml,



frakcji wyrzutowej L. V.



prędkości skracania włókien okrężnych L. V.



objętości końcoworozkurczowej

Warunki hemodynamiczne

w ciąży



H. R.

częstości uderzeń serca

o 10-20 % , do 80-90 uderzeń/min.



B. V.

objętości krwi krążącej ~ 40 %

od I trym.,

peak

~ 32 tydz.., potem -

constans



objętości osocza / ~ 50 %/



masy erytrocytarnej / ~ 20 - 40 %/



hematokrytu

seryjne pomiary echokardiograficzne

Warunki hemodynamiczne

w ciąży

niewielki



ciśnienia tętniczego



średniego ciśnienia tętniczego



brak



ciśnienia diastolicznego



< 70

mmm Hg



ryzyka nadciśnienia w

III trymestrze



obwodowego oporu naczyniowego

niskooporowy przepływ przez ciężarną macicę w

II i III trymestrze ciąży



oporu w naczyniach płucnych



retencji H

O i Na

Wpływ porodu na warunki

hemodynamiczne

„

autotransfuzja

” :

skurcz macicy 300 -

500 ml



krążenie matczyne



C. O. o 15-20 %



średniego ciśnienia tętniczego o 10 %

odruchowa bradykardia



stymulacja

baroreceptorów

ból i niepokój



stymulacja współczulna:



RR i



H.R. w II okresie porodu

utrata krwi:

300 - 400 ml poród fizjologiczny

500 - 800 ml cięcie

cesarskie

Zmiany w układzie

oddechowym

hiperwentylacja



przepływu powietrza



wentylacji minutowej



zużycia O



 podstawowej przemiany materii



 zapotrzebowania energetycznego



C.O.

hiperwentylacja powysiłkowa
skłonność do zasadowicy oddechowej

Wpływ ciąży na zdrowe

serce

zmniejszona tolerancja wysiłku

utrudnienie głębokiego oddychania

nieznaczna duszność wysiłkowa

nasilenie tonów serca

szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu

mostka

obrzęki obwodowe

/zatrzymanie płynów, spadek

ciśnienia onkotycznego/

zmiany w EKG:

tachykardia, odchylenie osi

elektrycznej w prawo, nadkomorowe zaburzenia

rytmu

Klasyfikacja czynnościowa

ork

eart

ssociation

zwykła aktywność fizyczna

wydolność w spoczynku,

nieznaczne ograniczenie

aktywności wysiłkowej

III

znaczne ograniczenie

aktywności wysiłkowej

objawy w spoczynku, wybitnie

nasilone przy najmniejszym wysiłku

Śmiertelność okołoporodowa

kobiet z chorobami serca

25 - 50 %

nadciśnienie płucne

Co A powikłana

z. Marfana z nieprawidłową aortą

5 - 15 %

M S z migotaniem przedsionków

sztuczne zastawki

A S

Co A niepowikłana

zawał serca

z. Marfana z prawidłową aortą

Śmiertelność okołoporodowa

kobiet z chorobami serca

< 1 %

ASD

VSD

PDA

zastawki biologiczne

M S klasa I i II wg NYHA

skorygowana tetralogia Fallota

choroby zastawki trójdzielnej

M S

stenoza mitralna

w przeszłości ~ 90 % pochodzenia

reumatycznego

prawidłowa średnica ujścia > 4 cm

dobrze tolerowana > 2,5 cm

wartość krytyczna - 1 cm

H. R. utrudniony

poszerzenie

S. V. przepływ lewego

B. V. z lewego

przedsionka

C. O. przedsionka

migotanie

przedsionków

M S

stenoza mitralna

migotanie przedsionków



tworzenie się skrzeplin w przedsionku



ryzyko zakrzepowo/zatorowe

niewydolność krążenia



ciśnienia w kapilarach płucnych



obrzęk płuc

M S

stenoza mitralna

Leczenie:

korekta

chirurgiczna przed ciążą lub

komisurotomia na początku II trymestru

farmakologiczne

odpoczynek, zmniejszenie spożycia soli,

zmniejszenie objętości krwi krążącej,

zwolnienie czynności serca,



zaburzeń

rytmu,

poprawa kurczliwości,

wydłużenie przerwy rozkurczowej

A S

stenoza aortalna

rzadko u kobiet w wieku rozrodczym

poreumatyczna lub wrodzona

krytyczna średnica ujścia - 1 cm

/śmiertelność matek - 17 %, umieralność płodów - 32 %/

H. R.

C. O. obrzęk

obciążenie płuc

następcze

Ryzyko wystąpienia

wrodzonej wady serca

Wrodzona wada serca matki

Ryzyko dla płodu / % /

A S

12 – 17

V S D, P S

4 – 7

P D A

4 - 9

A S D

4 – 6

Co A

4,0 – 6,5

Wady sinicze

Ogółem

10,4 – 16,1

M R

niedomykalność

mitralna

różne pochodzenie:

reumatyczne, po

zapaleniu wsierdzia, pęknięcie włókien

ścięgnistych, element z. Marfana



S. V. R.



S. V.

lepsza tolerancja



C. O.

w ciąży

A R

niedomykalność

aortalna

częstsze niż A S w wieku rozrodczym

wrodzona lub nabyta:

reumatyczna, po

zapaleniu wsierdzia, przy RA lub SLE



S. V. R.



S. V. lepsza

tolerancja



C. O.

w ciąży

rozciągnięcie L. V. powstałe w ciąży nie cofa się



pogorszenie po zakończeniu ciąży

Wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej

12 - 17 % kobiet w wieku rozrodczym

większość bezobjawowa

wypadanie jednego lub obu płatków do lewego

przedsionka podczas skurczu komory

też w A S D, z. Marfana, z. Ebsteina,

kardiomiopatii przerostowej

możliwe objawy: niepokój, bicie i kołatanie

serca, napady lęku, duszność wysiłkowa,

omdlenia, nietypowe bóle w klatce

piersiowej

Protezy zastawek serca

zastawki mechaniczne

trwałe

wymagają

dożywotniego

stosowania

antykoagulantów

epizody zakrzepowo

- zatorowe mimo to

zastawki biologiczne

heteroprzeszczepy

alloprzeszczepy

antykoagulanty

tylko gdy epizody

migotania lub

zatorów

Embriopatia warfarynowa

I trymester

/okres krytyczny 6 - 9 tydz./

wady rozwojowe przegrody nosa, dysplazja

punkcikowata nasad



samoistnych poronień,



ciąż

obumarłych

II i III trymestr

wady O U N, w tym atrofia n. wzrokowego, z.

Dandy-Walkera, agenezja ciała

modzelowatego

krwawienia

wrodzone wady serca

przeciek L



A S D, V S D, P D A

przerośnięta komora

A S, P S, Co A

wady sinicze

pierwotne nadciśnienie płucne,

z. Eisenmengera, tetralogia Fallota

A S D

30 % wad wrodzonych u dorosłych

ostium primum,

secundum

et sinus venosus

często łącznie z wypadaniem płatka zastawki

dwudzielnej

nadkomorowe zaburzenia rytmu



migotanie przedsionków

hiperwolemia



poszerzenie R. A. i R. V.



ryzyko rozwoju nadciśnienia płucnego

V S D

najczęstsza izolowana wada serca rozpoznawana

po urodzeniu lub składowa t. Fallota, Co A, atrezji

tętnicy płucnej, atrezji zastawki trójdzielnej,

przełożenia wielkich naczyń

wielkość „shuntu” wpływa na:

częstość występowania zaburzeń rytmu

niebezpieczeństwo odwrócenia przecieku

przy spadku ciśnienia

Co A

często bezobjawowa do 3. dekady życia

przerost L. V.

nadciśnienie przed przeszkodą

względne niedociśnienie poza

powikłania:

pęknięcie aorty, najczęściej w III trymestrze, bez

związku z porodem,

niewydolność krążenia, przedwczesna miażdżyca ,

nadciśnienie tętnicze



preeclampsia

krwawienia wewnątrzczaszkowe /tętniaki krągu

Willisa/

tetralogia Fallota

I opis anatomiczny - 1888:

duży V S D + P S + usadowienie aorty

„na jeźdźca” + przerost R. V.

rozpoznania w I roku życia, leczenie etapowe

w dzieciństwie

powikłania: niewydolność R. V., zaburzenia

rytmu

złe rokowanie w ciąży:

ht > 60 % , Hb > 18 g% , SaO

< 80 %

, omdlenia , mikrozatory

zespół Eisenmengera

dwukierunkowy przepływ w V S D, A S D lub

P D A

leczenie - przeszczepienie serca i płuc

sinica



policytemia



zatory

śmiertelność matek ~ 50 %

umieralność płodów ~ 50 %

IUGR : 30 - 50 % porody przedwczesne :

30 - 50 %

zespół Marfana

dominanta autosomalna, mutacja genu syntezy

fibryliny

wysoki wzrost, słaby rozwój fizyczny,

arachnodaktylia, dolichostenomelia, wady układu

szkieletowo-mięśniowego, nadmierna ruchomość

stawów, wady gałek ocznych, poszerzenie pnia

aorty, wiotkość zastawek

zagrożenia w ciąży:

dziedziczenie w 50 %

ryzyko powstania tętniaka i pęknięcia aorty

gł. w III trymestrze

ECHO: poszerzenie pnia aorty > 4 cm

umieralność matek > 60 %

czynniki ryzyka choroby

wieńcowej w ciąży

wywiad rodzinny

rodzinna hiperlipoproteinemia

nieprawidłowy profil lipidowy

nadciśnienie tętnicze

cukrzyca

palenie papierosów

etiologia zawału mięśnia

sercowego w ciąży

miażdżyca

pierwotny

skurcz naczyń

wtórny /

leki, eclampsia/

choroba zakrzepowo-zatorowa

wady wrodzone

nieprawidłowe odejście tt.

wieńcowych

kardiomiopatia przerostowa

samoistne rozwarstwienie t. wieńcowej

zawał mięśnia sercowego w

ciąży

1 : 10 000 ciąż

najczęściej III trymestr i połóg

częściej gałązka zstępująca lewej t.

wieńcowej - ściana przednia

śmiertelność ~ 20 % , w III trymestrze i

połogu - 45 %

unikać porodu przez co najmniej 2 tygodnie

po świeżym zawale

różnicowanie bólu: refluks, gastritis, przepuklina

rozworu przełykowego, zaburzenia

psychosomatyczne

kardiomiopatia

okołoporodowa

1 : 3000 / 1 : 15 000 ciąż

dysfunkcja L. V. /frakcja wyrzutowa < 45 %/

objawy niewydolności krążenia rozwijające

się w ostatnim miesiącu ciąży lub w ciągu 5

miesięcy po porodzie

brak innej etiologii

starsze, wieloródki, ciąże mnogie, rasa czarna

etiologia -

myocarditis ? przewlekła tokoliza ?

infekcyjne autoimmunologiczne

idiopatyczne

kardiomiopatia

okołoporodowa

objawy

duszność /napadowa, nocna, typu ortophnoe/

zmęczenie

kaszel, krwioplucie

bóle w klatce piersiowej, bóle brzucha

tachykardia, rytm cwałowy, szmer

skurczowy nad zastawką mitralną i trójdzielną



ciśnienia w tt. szyjnych

powiększenie sylwetki serca

obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby

ciąża po przeszczepie

serca

wskazania u kobiet w wieku rozrodczym

kardiomiopatia rozstrzeniowa

kardiomiopatia okołoporodowa

toksyczność adriamycyny

wrodzone wady serca

37 ciąż, w tym 3 po przeszczepie płuco-serca

/ 19-33 r. ż. 6 tyg. - 6,5 roku /

porody przedwczesne

~ 40 % IUGR - 25 %

nadciśnienie - 44 % EI - 25

ciąża po przeszczepie

serca

leczenie immunosupresyjne / 3 leki /:

cyklosporyna, prednizon, azatiopryna,

tacrolimus

odrzucenie przeszczepu w ciąży ~ 20 %

odnerwione serce może zachować normalną

kurczliwość i rezerwę skurczową ale ma

nieprawidłową reakcję chronotropową na

wysiłek

niedomykalność zastawki trójdzielnej u 2/3



powiększenie R. V. i



B. V.

karmienie nie jest wskazane /



leki immunosupresyjne/

infekcyjne zapalenie

wsierdzia

CZĘSTOŚĆ

ZDROWE

CHORE

0,03-0,14 ‰ 5,5

‰

OBOWIĄZUJE

PROFILAKTYKA

ANTYBIOTYKOWA

infekcyjne zapalenie

wsierdzia

PROFILAKTYKA

nabyte wady serca

wypadanie płatka zastawki

dwudzielnej z falą zwrotną

protezy zastawek serca

większość wrodzonych wad serca

kardiomiopatia przerostowa

przebyte infekcyjne zapalenie

wsierdzia

infekcyjne zapalenie

wsierdzia

PROFILAKTYKA

AMPICYLINA 2,0 g i.v. lub i.m.

2 x co 8 godz.

GENTAMYCYNA 80 mg i.v. lub i.m.

2 x co 8 godz.

gdy uczulenie na penicyliny:

VANCOMYCYNA 1,0 g i.v. / 1 godz.

przeciwwskazania do

zachodzenia

w ciążę

pierwotne nadciśnienie

płucne

zespół Eisenmengera

kardiomiopatia

zastoinowa

niestabilna choroba

wieńcowa

zespół Marfana

leki zabronione w ciąży

klasa D wg F D A

warfaryna

teratogenna

aspiryna

okołoporodowo



ryzyka

krwawień

diuretyki tiazydow

hypowolemia, trombocytopenia,

żółtaczka

noworodkowa

amiodaron

niedo/nadczynność tarczycy

inhibitory ACE

małowodzie, bezmocz u noworodka,

niewydolność nerek

furosemid

hypowolemia,



Na,



leki stosowane w ciąży

klasa C wg F D A

heparyna

ryzyko krwawień, osteoporoza,

trombocytopenia

digoksyna

prawdopodobnie bezpieczna

propranolol

możliwy IUGR, bradykardia

chinidyna

wpływ oksytocynowy

norepinefryna



skurczów macicy

hydralazyna

trombocytopenia u noworodków

dopamina, metoprolol, verapamil,

procainamid, mexiletin, nitraty, diltiazem

C I Ą Ż A

ograniczenie wysiłku fizycznego

dieta małosolna, kontrola wagi

prawidłowy bilans płynów

profilaktyka przeciwzakrzepowa

leczenie niedokrwistości

eliminacja możliwych źródeł zakażenia

układ moczowy, uzębienie/

wykrywanie zaburzeń rytmu

USG , badanie echokardiograficzne

P O R Ó D

I okres porodu

ułożenie, monitorowanie czynności serca,

bilans płynów, kontrolowany wlew

oksytocyny, ograniczenie czasu trwania

porodu, znieczulenie zewnątrzoponowe,

profilaktyka antybiotykowa

II okres porodu

ułożenie, eliminacja parcia w

uzasadnionych przypadkach, skrócenie

czasu trwania

C I Ą Ż A / P O Ł Ó G

wskazania do cięcia cesarskiego



głównie położnicze

III okres porodu

ułożenie, ograniczenie utraty krwi,

profilaktyka antybiotykowa

połóg

ocena przeciwwskazań do karmienia,

profilaktyka choroby zakrzepowo-

zatorowej

Document Outline