Choroby nerek w ciąży
M. Boćkowski
Choroby nerek w ciąży
M. Boćkowski
CHOROBY NEREK A CIĄŻA
1.
Uważa się , że kobieta z przewlekłą chorobą nerek, może donosić
ciążę, przy stałej kontroli ciśnienia, a wg. niektórych ciąża nie ma
niekorzystnego wpływu na istniejącą chorobę nerek.
2.
U pacjentek z przewlekłą chorobą nerek śmiertelność płodu jest
większa niż u zdrowych, przy czym występowanie większej ilości
objawów (proteinuria, proteinuria+nadciśnienie) rokuje coraz
gorzej.
W grupie z białkomoczem do 4 %z białkomoczem+ nadciśnienie
do
45 %.
3. Częściej występują porody przedwczesne.
CHOROBY NEREK A CIĄŻA
4. Masa płodu koreluje z poziomem białka w osoczu.Ciężka
hypoproteinemia często wiąże się z występowaniem
wcześniactwa.
5. Źle rokuje zespół nerczycowy+azotemia.
6. Ze względu na hypogammaglobulinemię częstsze mogą
być infekcje zwłaszcza
układu mocz.-płciowego.
7. Niektórzy badacze uważają, że pacjentki z zespołem
nerczycowym
są
predysponowane
do
powikłań
zakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza w połogu.
Przewlekła choroba nerek nie jest już
bezwzględnym przeciwwskazaniem do
zajścia w ciążę.
• Prawidłowa czynność nerek lub upośledzona w niewielkim
stopniu (stężenie kreatyniny w osoczu ≤1.4mg/dl), bez
nadciśnienia
• Niewydolność nerek średniego stopnia (stężenie kreatyniny w
osoczu 1.5-3.0 mg/dl)
• Ciężka niewydolność nerek (stężenie kreatyniny ≥3mg/dl)
ZMIANY W ORGANIZMIE
KOBIETY W CIĄŻY
UKŁAD MOCZOWY
• ZMIANY NARZĄDOWE ( progesteron )
-poszerzenie wnęki nerki, UKM-ów oraz moczowodów
-zwiększa się obj. pęcherza nawet do 1000ml
• ZWIĘKSZONY PRZEPŁYW KRWI 30-50%
• ZWIĘKSZONE PRZESĄCZANIE KŁĘBKOWE (50% )
-obniżenie progu nerkowego dla glukozy
• ZWIEKSZONA RESORBCJA WZROTNA SODU I POTASU
- dodatni bilans sodu - zwiększenie obj. osocza
- zwiększone wchłanianie wody w III trymestrze - obrzęki
ciążowe
ROZPOZNANIE CHORÓB
NEREK W CIĄŻY
• Wywiad, badanie fizykalne, badanie moczu
(mocz zagęszczony-poranny)
• Proteinuria
• Badanie osadu (E; L; wałeczki: szkliste,
erytrocytowe, ziarniste; ropomocz)
• Przebieg kliniczny
• Badania laboratoryjne (kreatynina, mocznik,
kw.moczowy, proteinuria, poziom białka w osoczu,
cholesterol)
• Badania przy zastosowaniu technik obrazowych
• Biopsja nerek
• Proteinuria ortostatyczna
PROTEINURIA
Proteinuria
- znaczący białkomocz świadczy o zmianie przepuszczalności
błony podstawnej kłębków dla białek osocza. Stężenie białka w porcji moczu
nie powinno przekraczać 10-20 mg %. Ciężka proteinuria pow. 2g na dobę
jest wynikiem pierwotnych chorób kłębków nerkowych. Może to być
przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek, wewnątrzwłośniczkowe stwardnienie
kłębków nerkowych, SLE, błoniaste zapalenie kłębków nerkowych, nerczycy,
przekrwienie bierne nerek.
Proteinuria dobowa
- rzeczywista miara procesu chorobowego stała utrata
białka z moczem powyżej 0,5g/dobę wskazuje na organiczne zmiany w
nerkach.
Hematuria
- należy ustalić skąd pochodzą krwinki. Jeśli z nerek to jest
zapalenie lub uszkodzenie dotyczące kłębków.
OSAD
- średnia ekskrecja
erytrocytów
= 300tyś. dziennie, przy tej ilości
rzadko udaje się zobaczyć 1 erytrocyt w polu widzenia mikroskopu.
- średnia dzienna
leukocyturia
= 600tyś. - 1 mln komórek to równa się
około
2 komórki w w.p.w. (u kobiet do 5).
-
wałeczki
- normalne wydzielanie = 5tyś. -10tyś. na dobę.
Rzadko występują szkliste - nie więcej niż 1 na 15-20 pól
widzenia, a ziarniste lub komórkowe powinny być traktowane
podejrzliwie.
Wałeczki nerkowe powstają wyłącznie w obrębie cewek nerkowych, głównie
dalszych.
Wałeczki szkliste są wtrąconym białkiem, pojawiają się u ludzi zdrowych w
stanach wiodących do białkomoczu czynnościowego.
Wałeczki erytrocytowe są patognomoniczne dla ostrego kłębkowego
zapalenia nerek. Ich pojawienie się wskazuje na ostry rzut choroby.
Wałeczki ziarniste występują w marskości nerek i zespołach nerczycowych.
-
ropomocz
PRZEBIEG
KLINICZNY
(
wywiad
)
-
epizod hematurii
- częstomocz
- długotrwałe moczenie nocne w dzieciństwie
- nycturia
- dysuria
- objawy infekcji układu moczowego przed aktywnością
seksualną
(prawdopodobna
pierwotna
choroba
nerek).
- proteinuria lub albuminuria w badaniu moczu w
przeszłości, nadciśnienie
- wywiad rodzinny (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
dna, choroby nerek).
Czynniki sprzyjające
• Zastój moczu
• Ciążowa glikozuria
• Zmiany ciążowe w obrębie układu
moczowego (progesteron,
mechaniczne)
• Zmiany w składzie chemicznym moczu
(podwyższenie pH, podwyższenie
stężenia estrogenów w moczu)
Choroby układu
moczowego
• Zakażenia dróg moczowych
– Bakteriomocz bezobjawowy
– Ostre zapalenie pęcherza moczowego
– Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Przewlekłe choroby nerek
– Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
– Zespół nerczycowy
– Toczeń nerkowy
– Przewlekła niewydolność nerek
– Kamica moczowa
• Ostre schorzenia układu moczowego
– Ostra niewydolność nerek
Zakażenia dróg
moczowych
Mechanizmy obronne układu moczowego
-
cewka moczowa
- pofałdowanie jej śluzówki stanowi mechaniczną
zaporę dla bakterii. Wydzielina cewki zawiera IgA a perystaltyka
cewki sprzyja usuwaniu bakterii. Pęcherz moczowy posiada mech.
hydrokinetyczny
i
śluzówkowy.
Ten
ostatni
dysponuje
bakteriobójczym działaniem lizozymów, fagocytozą i IgA.
-
mechanizm „zastawkowy”
- uniemożliwia cofanie się bakterii do
moczowodów przy pełnym pęcherzu i przy mikcji.
-
bariera brodawkowo-kielichowa
- skurcze mięśni kielichów i
skórne ustawienie cewek zbiorczych stanowią przeszkodę
mechaniczną. Występuje tu również mechanizm hydrokinetyczny,
fagocytoza, bakteriobójcze działanie surowicy krwi.
Wypłukiwanie
bakterii z nerki.
Bekteriomocz
posiewy moczu
----------------------------------------------------------------------------------------
-
wskazane
konieczne
- u każdej ciężarnej - przy z.n.m. w
wywiadzie
- w nadciśnieniu
- przy podejrzeniu
kamicy
Bekteriomocz
bezobjawowy
• W powtarzanych posiewach moczu stwierdza się
ten sam gatunek bakterii w mianie przynajmniej
10ⁿ/ml (n=5)
• Dwukrotne stwierdzenie bakteriurii w podobnym
mianie daje 90% pewności co do ponownego
wychodowania tego samego patogenu
• 50% przypadków dotyczy infekcji górnego
odcinka dróg moczowych
• U 6% kobiet we wczesnej ciąży stwierdza się
bakteriomocz bezobjawowy (leczymy szczególnie
gdy cukrzyca)
• Objawowe zakażenia rozwija się u około 25-40
nie leczonych kobiet
Bekteriomocz
bezobjawowy
• Rozpoznanie na podstawie posiewu
• Patogeny
» E.coli, enterokoki, paciorkowce ß-
hemolizujące, Klebsiella pneumoniae
• Leczenie zgodnie z atybiogramem
(po 20 hbd)
» Nitrofurantoina
» Amoksycylina (z klawulanianem)
» Cefalosporyny II i III generacji
Ostre zapalenie pęcherza
moczowego
• Objawy
– Częste bolesne oddawanie moczu
– Ból w okolicy nadłonowej
– Nagłomocz
• Patogen
– E.coli, paciorkowce ß-hemolizujace
• Leczenie (5 dni)
– Amoksycylina
– Nitrofurantoina
– Augmentin
Ostre kłębkowe zapalenie
nerek
• 1/1000 ciąż w Polsce
• Rokowanie dla ciąży niepomyślne (strata płodu: śmierć płodu,
poronienie, poród przedwczesny)
• U 2/3 pacjentek oprócz białkomoczu i erytrocyturii nadciśnienie
z RR do 220/120 mm Hg – pogarsza rokowanie co do życia matki
• Dzieci matek chorujących na o.k.z.n nie choruja na nerki
(kompleks Ant-p/ciało nie przechodzi przez łożysko)
• O.k.z.n trudne do różnicowania ze stanem przedrzucawkowym w
II trymestrze (mikrohematuria, niski poziom dopełniacza,
wzrost ASO)
Przewlekłe zapalenie
kłębków nerkowych
• Poniżej 1% ciężarnych
• Często ciąża powikłana nadciśnieniem, konieczność kończenia
jej przed 37 tyg. dla ratowania płodu
• Wg. Michałkiewicza chore z przewlekłym zapaleniem kłębków
nerkowych można podzielić na 3 grupy, na podstawie 3 objawów
występujących przed ciążą lub w czasie wczesnej ciąży :
•
a) białkomoczu
•
b) nadciśnienia
•
c)retencji azotu pozabiałkowego we krwi
I grupa - wyłącznie białkomocz
II grupa - białkomocz wraz z nadciśnieniem
III grupa - białkomocz oraz nadciśnienie wraz z retencją azotu.
Ostra niewydolność nerek
( w ciąży)
Ostra niewydolność nerek to :
- utrata zdolności zagęszczania moczu - izostenuria lub
hipostenuria
- ograniczenie lub zmniejszenie nerkowej sekrecji jonu
wodorowego - kwasica metaboliczna
- zaburzenia gospodarki wodno-mineralnej - skłonność do
przewodnienia, hiperkalienia, hiponatrenia i hipocalcenia
- retencja produktów białkowej przemiany materii
Powstawanie skąpomoczu lub bezmoczu można wyjaśnić :
- zmniejszeniem przesączania kłębkowego i bierną dyfuzją
zwrotną przesączu kłębkowego
Ostra niewydolność nerek
(w ciąży)
Ostra niewydolność nerek występuje 1/5000
ciąż.
Może być pochodzenia przednerkowego lub
nerkowego. Utrata 10% krwi krążącej to
zmniejszenie przepływu nerkowego o 25%.
U kobiet z niewydolnością nerek, gdy ta
rozwija się przed 30tyg. ciąży i gdy faza
oligurii (anurii) trwa pow. 10 dni, zawsze
powinno się podejrzewać obustronną
martwicę kory.
Ostra niewydolność nerek często występuje
w ostrym stłuszczeniu wątroby w ciąży
Ostra niewydolność nerek
W przebiegu ostrej niewydolności nerek
rozróżniamy 3 okresy :
• I wstępny - okresowe obniżenie RR
• II skąpomoczu lub bezmoczu - trwający
około
21
dni
z
towarzyszącą
mu
hiperkalienią
• III wielomoczu - nie zawsze (5l/dobę)
Ostra niewydolność nerek
Opanowanie wstrząsu + zachowanie
równowagi
wodno-elektrolitowej
i
kwasowo-zasadowej w ustroju to
podstawowy kierunek działania.
Ostra niewydolność nerek
( po porodzie)
Może rozwinąć się zaraz po porodzie w przebiegu :
- wstrząsu krwotocznego
- przedwczesnego odklejenia się łożyska
- rzucawki
- sepsy
Może wystąpić do 2 miesięcy po porodzie.
Charakterystyczne zmiany polegają na
mikroangiopatii zakrzepowej :
-
zespół poporodowej hemolitycznej niewydolności nerek
Ostra niewydolność nerek
( po porodzie)
•
Objawy poprzedzające
(zwiastunowe) to : wymioty,
biegunka, objawy grypopodobne.
•
Objawy
następujące
:
oliguria,
hematuria,
proteinuria.
•
Towarzyszy zwykle temu
hemolityczna anemia
ze
zmianami typu mikroangiopatii z anizocytozą i
schizocytozą .
•
Zmiany laboratoryjne
to : hiperbilirubinemia
(wzrost bilirubiny pośredniej), hemoglobinemia,
retikulocytoza, trombocytopenia, objawy DIC
(śmiertelność około 60%).
Układowy toczeń trzewny
W ciąży jest to zagrożenie
nefropatią toczniową i
zaostrzeniem choroby
. Jeżeli są dowody remisji
klinicznej SLE przynajmniej na 6 miesięcy
przed zajściem w ciążę to rokowanie jest tylko
nieznacznie gorsze niż w normalnej populacji.
U 30% pacjentek , u których wystąpiło
zaostrzenie SLE, pogorszenie wystąpiło tylko u
10%, a większość wraca do normy po
porodzie. Nie ma dowodów , że glikokortykoidy
lub leki immunosupresyjne stosowane , u
ciężarnych z SLE zaburzają rozwój płodu.
Gruźlica nerek
Jeżeli gruźlica tylko w wywiedzie to
możliwy
pomyślny przebieg ciąży
.
W
przypadku
gdy
procesowi
chorobowemu
towarzyszy
azotemia to ciąża jest
p-wskazana
;
następuje
pogorszenie procesu gruźliczego
Nerki torbielowate
Zwykle początek objawów najczęściej około 41
r. życia.Jeżeli nie ma azotemii i nadciśnienia
to nie ma ryzyka w ciąży. Jeżeli te elementy
są
obecne
to
może
wystąpić
stan
przedrzucawkowy i wzrasta śmiertelność
okołoporodowa.
Ponieważ torbielowatość nerek dziedziczy się
autosomalnie; występuje w dużych rodzinach
w 50% . Dla ograniczenia ryzyka wskazane
badanie prenatalne. Około 20% pacjentek z
torbielowatością
nerek
ma
tętniaki
wewnątrzczaszkowe.
Nefropatia cukrzycowa
Glukoza ulega aktywnej całkowitej reabsorbcji zwrotnej gdy jej
stężenie w surowicy krwi nie przekracza 180 mg%.
Charakterystyczne zmiany hist. pat. to : glomerulosclerosis diffusa
et nodularis, a zmiany naczyniowe to: miażdżyca, szkliwienie,
pogrubienie błony podstawnej, i proliferacja mezangium.
- zwykle współistnieje nadciśnienie czasami występuje retinopatia
-
w badaniach laboratoryjnych stwierdza się: dużego stopnia
proteinurię, azotemię i bakteriurię. Ta ostatnia predysponuje do
zapalenia odmiedniczkowego nerek i kwasicy ketonowej.
-
objęcie procesem chorobowym nerek w ciąży u cukrzyczek nie jest
samo przez się czynnikiem pogarszającym rokowanie ciąży.
Kamica nerkowa
• 1/1150 ciąż
• Interwencja chirurgiczna tylko w przypadku
nagłego zaklinowania się kamienie w
moczowodzie
• Kontrola nawracających infekcji dróg
moczowych
• Odkażanie moczu i forsowna diureza
Hemodializa w ciąży
Wskazaniami do hemodializy są:
- stężenie azotu mocznika 150-190 mg
%
- stężenie potasu we krwi 7 mg/l
- stężenie dwuwęglanów 12 mg/l
- pogarszanie się stanu klinicznego
Hemodializa w ciąży
- z powodu niewydolności nerek lub zatrucia lekami
- celem uniknięcia hipoglikemii dializat powinien
zawierać glukozę
- poleca się stosowanie małych dawek heparyny
- hemodializa może być powikłana hipotensją (w
ciąży
zmniejsza
się
opór
naczyniowy)
i
krwawieniem z dróg rodnych
- ze względu na alkalozę u ciężarnych płyn
dializacyjny powinien być również lekko alkaliczny
(zwłaszcza w początkowej fazie dializy).
Wpływ chorób nerek na
jajo płodowe
- hypotrofa płodu
- małowodzie
- duży odsetek porodów przedwczesnych
- zmiany
ogniskowe,
naczyniowe
i
włókniste
w łożysku
– obumieranie wewnątrzmaciczne płodów
w ostatnich 4 - 6 tyg. ciąży.
Choroba nerek a
aborcja
1. upośledzonej
czynności
nerek
(zmniejszenie
przesączania kłębkowego
50ml/min., zdolności
zagęszczania moczu 1,016 ).
2. progresji procesu nerkowego
3. aktywności procesu : białkomocz 1,0g/24 godz. ,
bogaty osad moczu (wałeczki zwłaszcza ziarniste,
krwinki czerwone ) lub zmiany dowodzące czynnego
zakażenia.
Dodatkowym czynnikiem klinicznie bardzo ważnym jest
RR. Zapowiada to niepomyślny przebieg ciąży,
szczególnie przy wartościach wyższych aniżeli
180/110 mmHg.