FARMAKOLOGIA UKŁADU KRWIONOŚNEGO

Zespół objawów klinicznych, u podłoża którego leży dysproporcja między podażą a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen

Przyczyny:

• organiczne zmiany w tętnicach wieńcowych prowadzące do ich zwężenia

• zmiany nieorganiczne, jak skurcz tętnic wieńcowych

• stany ograniczające napływ krwi do tętnic wieńcowych, jak zwężenie lewego ujścia tętniczego

• pozasercowe - nadczynność tarczycy lub niedokrwistość

Postacie kliniczne:

•Klasyczna dławica wysiłkowa czyli stabilna dławica piersiowa

•Dławica spontaniczna (naczynioskurczowa - Prinzmetala)

•Ostre zespoły wieńcowe do których zalicza się:

»Dławicę niestabilną,

»Zawał mięśnia serca bez załamka Q

»Zawał mięśnia z załamkiem Q

»Nagły zgon wieńcowy

Cel leczenia:

•usunięcie lub złagodzenie objawów niedokrwienia

•poprawa jakości życia

•zapobieganie progresji i powikłaniom chns

Podejście terapeutyczne musi być wielopłaszczyznowe i

obejmuje poza farmakoterapią:

•zmianę trybu życia

•unikanie sytuacji prowokujących napady dławicowe jak: wysiłek fizyczny, stresy psychiczne, obfite posiłki, narażenie na zimno

•przestrzeganie diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, zaprzestanie palenia tytoniu

Stosowanie leków przeciwdławicowych ma na celu:

zwiększenie przepływu krwi do obszarów niedokrwionych i/lub zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

Wzrost przepływu krwi uzyskuje się przez:

•rozszerzenie tętnic wieńcowych

•zwiększenie przepływu przez oboczne tętnice wieńcowe

•obniżenie ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze

•przedłużenie okresu rozkurczu (↑ czasu perfuzji tt. wieńcowych)

Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen uzyskuje się przez:

•zwolnienie czynności serca

•zmniejszenie kurczliwości

•obniżenie ciśnienia tętniczego

•zmniejszenie wymiarów komory

Grupy leków stosowane w zapobieganiu i leczeniu ChNS

 Nitraty (azotyny i azotany)

 Syndoiminy

 Blokery receptorów -adrenergicznych

 Antagoniści wapnia

 Inhibitory enzymu konwertującego (ACE)

 Leki przeciwpłytkowe



NITRATY

•jedyne leki, które natychmiast znoszą lub istotnie łagodzą ból dławicowy niezależnie od mechanizmu wywołującego niedokrwienie

•bezpieczne, dobrze tolerowane i skutecznie rozszerzające naczynia krwionośne

•nagłe odstawienie może spowodować nasilenie objawów

•często powstaje na nie tolerancja, która stanowi poważny problem kliniczny i należy jej przeciwdziałać przez podawanie najmniejszej dawki skutecznej oraz przestrzeganie odpowiednio długich, przynajmniej 8-godz. przerw między kolejnymi dawkami

Mechanizm działania:

•zmniejszają napływ żylny do serca - zmniejszają ciśnienie i objętość końcoworozkurczową, czyli obciążenie wstępne przez rozszerzenie naczyń żylnych

•zmniejszają zapotrzebowanie na tlen przez zmniejszenie naprężenia skurczowego komory

•rozszerzają zarówno duże jak i małe tętnice wieńcowe i powodują redystrybucję krwi do obszarów niedokrwionych

•łagodzą skurcz tętnic wieńcowych i rozszerzają tętnice zmienione miażdżycowo, o ile jest jeszcze dostateczna ilość mięśni gładkich w ścianie naczynia

Trójazotan glicerolu - NITROGLICERYNA - podawana dożylnie i podjęzykowo, bo nie wchłania się z p. pokarmowego. Działa już po 60 s. Stosowana doraźnie w leczeniu i profilaktyce bólu wieńcowego oraz w zawale mięśnia sercowego i ostrej niewydolności lewokomorowej

Dwuazotan izosorbitolu (ISDN) - preparaty szybko działające (SORBONIT) i długo działające (CARDONIT prolong.). Dobrze wchłaniają się z p. pokarmowego.

Monoazotan izosorbitolu IS-5-MN - MONONIT i MONONIT RETARD. Dobrze wchłaniają się z p. pok.

Działania niepożądane:

bóle głowy - zwykle ustępują po kilku dniach stosowania

zaczerwienienie i uczucie gorąca na twarzy i szyi

tachykardia - łagodzi ją równoczesne podawanie -blokerów

niedociśnienie i bradykardia z omdleniem

Przeciwwskazania:

jaskra

hipotonia - należy zachować ostrożność

SYNDOIMINY

MOLSIDOMINA - podawana doustnie i podjęzykowo

•rozszerza naczynia krwionośne zarówno żylne jak i tętnicze

•zmniejsza obciążenie wstępne i następcze

•poprawia bilans tlenowy mięśnia sercowego

•hamuje agregację płytek krwi

Wskazania:

 dusznica bolesna i zawał serca

 zastoinowa niewydolność krążenia

 nadciśnienie tętnicze

Działania niepożądane:

 bóle głowy

 zaczerwienienie twarzy

 hipotonia ortostatyczna

Przeciwwskazania: jaskra

LEKI -ADRENOLITYCZNE

•najskuteczniejsze w leczeniu dławicy wysiłkowej

•działają synergistycznie z nitratami, zapobiegając jednocześnie tachykardii przez nie wywołanej

Przeciwwskazania:

•dławica naczynioskurczowa Prinzmetala

•bradyarytmia

•zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

•niewydolność lewej komory

•POChP, astma, choroby tt. obwodowych, cukrzyca

LEKI -ADRENOLITYCZNE

Mechanizm działania:

•zwalniają częstość węzła zatokowego

•zmniejszają siłę skurczu

•działają hipotensyjnie

•powodują regresję przerostu lewej komory

•zwiększają tolerancję na ból, działając depresyjnie na OUN

LEKI -ADRENOLITYCZNE

Działania niepożądane:

•skurcz oskrzeli

•hipotonia, bradykardia

•blok przedsionkowo-komorowy

•hiperlipidemia, hiperglikemia

•omamy, zaburzenia widzenia

•nasilenie chromania przestankowego

Mniej nasilone i rzadziej występują po zastosowaniu -blokerów kardioselektywnych

Istnieje ryzyko nasilenia objawów dławicy w następstwie nagłego

odstawienia blokerów receptorów  - leczenie blokerami prowadzi do

zwiększenia gęstości receptorów , dlatego po odstawieniu leku chorzy

są wrażliwsi na pobudzające działanie katecholamin, reagując znacznym

przyspieszeniem akcji serca i zwyżką ciśnienia tętniczego, co wzmaga

zapotrzebowanie na tlen i wywołuje objawy dławicowe.

Może to doprowadzić do zaostrzenia objawów dławicy,

komorowych zaburzeń rytmu a nawet zawału serca!

METOPROLOL (Metocard)

ATENOLOL (Atehexal)

BISOPROLOL (Concor)

PROPRANOLOLszczególnie preferowany przy współistniejącym

nadciśnieniu oraz nadczynności tarczycy

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

•bezpieczne u chorych ze spastycznymi stanami oskrzeli, niewydolnością tętnic obwodowych lub cukrzycą

•u chorych na dławicę należy unikać stosowania preparatów krótko działających (np. nifedypiny) ze względu na silne pobudzenie układu sympatycznego oraz ryzyko zaostrzenia objawów choroby i zawału serca - tylko leki długo działające

Przeciwwskazania:

•niewydolność krążenia

•hipotonia

•blok przedsionkowo-komorowy

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

Mechanizm działania:

•hamując napływ Ca2+ do komórki przez błonowe kanały - zmniejszają kurczliwość serca i mięśni gładkich naczyń

•rozszerzają tętnice wieńcowe i systemowe, hamują automatyzm i przewodzenie w węźle zatokowym i przedsionkowo-komorowym

•zmniejszają zapotrzebowanie na tlen w następstwie zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego

•poprawiają krążenie oboczne i zwiększają przepływ krwi do obszarów niedokrwionych

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

Zastosowanie:

•w dusznicy bolesnej (diltiazem, werapamil)

• w nadciśnieniu tętniczym (nifedypina, nitrendipina, werapamil, diltiazem)

• w zaburzeniach krążenia mózgowego (nimodipina)

• w niewydolności krążenia (nifedypina)

• w zaburzeniach rytmu serca (werapamil, diltiazem)

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

stosowane w ChNS

WERAPAMIL

DILTIAZEM

Działania niepożądane:

•bóle i zawroty głowy

•bóle brzucha, zaparcia

•bradykardia

•hipotonia

•blok przedsionkowo-komorowy

INHIBITORY ENZYMU KONWERTUJĄCEGO (ACE)

•działają ochraniająco na serce i naczynia - zapobiegając przebudowie mięśnia sercowego

•u pacjentów po zawale mięśnia sercowego powinny być stosowane do końca życia

Objawy niepożądane:

•kaszel

•hipotonia ortostatyczna

•zaburzenia smaku

INHIBITORY ENZYMU KONWERTUJĄCEGO (ACE)

Mechanizm działania:

•powodują krótkotrwałe zmiany hemodynamiczne

•powodują długotrwałe zmiany strukturalne w sercu i naczyniach

•działanie przeciwzakrzepowe

•działanie przeciwproliferacyjne

•działanie przeciwmiażdżycowe

•hamują aktywację neurohumoralną spowodowaną przez niedokrwienie (działanie doraźne i przewlekłe)

Przeciwwskazania:

•ciąża - działanie teratogenne na płód i niewydolność nerek u płodu

•obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

•obustronne zwężenie tętnic nerkowych albo jednej tętnicy u osoby z jedną nerką

•hiperkalemia

•niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej 3 mg%

INHIBITORY ENZYMU KONWERTUJĄCEGO (ACE)

•ENALAPRYL (Enarenal, Enap)

•CILAZAPRYL (Inhibace)

•TRANDOLAPRYL (Gopten)

•PERINDOPRYL (Prestarium)

LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

stosowane głównie we wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca - szczególnie u pacjentów po zawale

•istotnie zmniejszają śmiertelność i liczbę powtórnych zawałów

Działania niepożądane:

•ryzyko krwotoku śródczaszkowego u chorych > 75 rż z nadciśnieniem

•choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

•krwotok z przewodu pokarmowego

•uczulenia - w tym astma aspirynowa

•LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

KWAS ACETYSALICYLOWY - w dawce 70-100mg/d

•TYKLOPIDYNA

•KLOPIDOGREL

•Farmakoterapia stabilnej dławicy piersiowej

Redukcja czynników ryzyka

•Leczenie antyagregacyjne - kwas acetylosalicylowy lub tyklopidyna

•Leczenie zmniejszające niedokrwienie

-azotany (stosowane przewlekle lub doraźnie, jeśli bóle nie są częstsze niż 1-2 w tygodniu) lub/i molsidomina

-blokery receptorów 

-antagoniści wapnia jako trzeci lek lub w razie przeciwwskazań do beta-blokerów

•Leczenie chorób współistniejących sprzyjających progresji choroby niedokrwiennej

Farmakoterapia niestabilnej dławicy piersiowej

•Chorzy wymagają leczenia szpitalnego

•Podczas ataku:

- kwas acetylosalicylowy, nitrogliceryna podjęzykowo,

- w razie potrzeby narkotyczny lek p/bólowy (morfina, fentanyl)

- heparyna dożylnie

- beta-bloker, jeśli nie ma przeciwwskazań i.v, a następnie p.o.

•Po ustąpieniu dolegliwości:

- kwas acetylosalicylowy - przewlekle

- azotany doustnie

- beta-bloker lub antagonista wapnia (werapamil lub diltiazem)

Świeży zawał serca

•Jak najszybciej podać:

- kwas acetylosalicylowy - od pierwszego dnia do końca życia

- narkotyczne leki przeciwbólowe (morfina, fentanyl)

- leczenie trombolityczne (tkankowy aktywator plazminogenu t-PA, streptokinaza lub anistreplaza APSAC)

- nitrogliceryna - we wlewie

- heparyna - w razie planowanej rewaskularyzacji

- leki blokujące receptory  - w ciągu 12 godzin od wystąpienia zawału zwłaszcza z nawracającymi bólami, tachyarytmią

Postępowanie u chorych po zawale serca

•Modyfikacja czynników ryzyka

•Rehabilitacja

•Farmakoterapia

- kwas acetylosalicylowy (gdy nie ma przeciwwskazań)

- -blokery (gdy nie ma przeciwwskazań)

- inhibitory enzymu konwertującego - w przypadku dysfunkcji lewej komory lub współistniejącym nadciśnieniu

- leki przeciwlipemiczne (statyny)

Leki te powinny być stosowane do końca życia pacjenta, gdyż

istotnie przedłużają życie i zmniejszają ryzyko ponownego zawału

Nadciśnienie tętnicze

Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego

Leczenie należy rozpoczynać od postępowania nie farmakologicznego polegającego na modyfikacji stylu życia

• Zmiana stylu życia powinna być zalecana każdemu pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym - w łagodnych postaciach może sama spowodować normalizację ciśnienia, a u chorych z wyższymi ciśnieniami spowoduje mniejsze zapotrzebowanie na leki hipotensyjne

• Leczenie farmakologiczne - wybór leku hipotensyjnego zależy od indywidualnych potrzeb chorego, działania leku, istniejących przeciwwskazań i współistniejących schorzeń

• Leczenie należy zaczynać od najmniejszych skutecznych dawek i monoterapii

Leki stosowane w terapii nadciśnienia:

Leki moczopędne

Leki blokujące receptory -adrenergiczne

Leki blokujące receptory -adrenergiczne

Leki blokujące receptory  i 

Antagoniści wapnia

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE)

Antagoniści receptorów angiotensyny II

Inne - metyldopa, klonidyna, moksonidyna, rezerpina, dihydralazyna, todralazyna

LEKI MOCZOPĘDNE

•zalecane są jako leki I rzutu w leczeniu niepowikłanego nadciśnienia tętniczego

•szczególnie przydatne w leczeniu hipotensyjnym u osób w wieku podeszłym i u chorych ze współistniejącą niewydolnością krążenia i nerek - u osób starszych mogą powodować ortostatyczne spadki ciśnienia

•w leczeniu skojarzonym dodanie tiazydów moczopędnych wzmaga efekt hipotensyjny blokerów, antagonistów wapniowych i inhibitorów ACE

Mechanizm działania:

•zmniejszenie objętości krążących płynów

•zmniejszenie oporu obwodowego

Działania niepożądane:

•Hipokalemia, hiponatremia

•hiperkalcemia

•hiperglikemia, hiperlipidemia

•odwodnienie

•omdlenia ortostatyczne

•dna moczanowa

TIAZYDOWE: hydrochlorotiazyd

•DIURETYKI TIAZYDOPODOBNE: indapamid

•DIURETYKI PĘTLOWE: furosemid, torsemid szczególnie u chorych z upośledzoną funkcją nerek

•DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS: spironolakton, amiloryd, triamteren - leki te nie dają objawów niepożądanych charakterystycznych dla hydrochlorotiazydu. Nie powinny być kojarzone z inhibitorami konwertazy angiotensyny, a w przypadku ich łącznego podawania konieczne jest ścisłe monitorowanie stężenia potasu w surowicy

LEKI -ADRENOLITYCZNE

•zalecane są jako leki I rzutu szczególnie u pacjentów po zawale i u osób młodych

•nie powodują ortostatycznych spadków ciśnienia

•nie zatrzymują w organizmie wody i jonów sodu

•słabo wyrażone działania niepożądane przy dużej skuteczności

•przewlekłego leczenia nie należy nagle przerywać!

•doskonale nadają się do terapii skojarzonej

•leczenie należy rozpoczynać od minimalnych dawek

Działania niepożądane:

•hiperlipidemia

•hiperglikemia

•inne charakterystyczne dla tej grupy

Ze względu na mniejszą ilość działań niepożądanych

powinno się stosować leki kardioselektywne, np.

• ATENOLOL

• METOPROLOL

• ESMOLOL

• ACEBUTOLOL

LEKI -ADRENOLITYCZNE

•blokują postsynaptyczne receptory  w ścianie tętniczek oporowych powodując ich rozszerzenie i spadek oporu obwodowego

•charakteryzują się korzystnym efektem metabolicznym: obniżają stężenie LDL i podwyższają HDL

•stosowane najczęściej u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego

Działania niepożądane:

•hipotonia ortostatyczna i tachykardia (głównie po prazosynie)

•wysychanie śluzówek nosa

•zaburzenia ejakulacji

•uczucie zmęczenia

•bóle głowy

Wskazania:

•szczególnie u chorych, u których są przeciwwskazane leki -adrenolityczne czy tiazydy - astma oskrzelowa, cukrzyca, miażdżyca zarostowa tętnic, bradykardia

Podział:

1. Nieselektywne (blokujące rec. 1 i 2)

•Fenoksybenzamina

•Fentolamina

2. Selektywne (blokujące rec. 1)

• Prazosyna

• Doksazosyna

• Terazosyna

• Trimazosyna

Podział:

1. Nieselektywne (blokujące rec. 1 i 2)

•Fenoksybenzamina

•Fentolamina

2. Selektywne (blokujące rec. 1)

• Prazosyna

• Doksazosyna

• Terazosyna

• Trimazosyna

•LABETALOL - zapobiega tachykardii i zmniejsza opór obwodowy

•KARWEDILOL

LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY WAPNIOWE

•powodują rozszerzenie naczyń i spadek oporu obwodowego

•Werapamil i Diltiazem mają ujemny wpływ inotropowy na serce, zwalniają częstość skurczów i hamują przewodnictwo a-v - przeciwwskazane u chorych z dysfunkcją lewej komory i blokiem a-v

•Pochodne dihydropirydynowe wywierają większy efekt na naczynia obwodowye, a słabiej działają na serce

•Pochodne dihydropirydynowe III generacji (głownie amlodypina i felodypina) charakteryzują się większą selektywnością naczyniową i łagodniejszym, a zarazem dłuższym działaniem hipotensyjnym w porównaniu do nifedypiny

Podział:

1. Pochodne papaweryny:

- Werapamil

2. Pochodne benzodiazepiny:

- Diltiazem

3. Pochodne dihydropirydynowe:

- Nifedypina, Nitrendypina

- Amlodypina, Felodypina

- Nikardypina

Objawy niepożądane antagonistów wapniowych dihydropirydynowych:

•bóle głowy

•obrzęki podudzi

•zaparcia

Leki z grupy antagonistów wapniowych powinny być stosowane jako leki I rzutu u chorych:

•z współwystępowaniem dławicy wysiłkowej, głównie przy przeciwwskazaniach lub braku skuteczności blokerów

•u osób w wieku podeszłym

•u otyłych

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

•mają najsilniejszy z leków hipotensyjnych wpływ na zmniejszenie masy lewej komory serca i grubości ściany tętniczek

•mają obojętny wpływ na gospodarkę węglowodanową i tłuszczową

•szczególnie wskazane przy współwystępowaniu:

-niewydolności krążenia

-cukrzycy, hiperlipidemii

-przerostu mięśnia lewej komory

-miażdżycy tętnic kończyn dolnych, astmy oskrzelowej

-podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicy

Najczęściej stosowane leki z grupy inh. ACE:

Kaptopryl

Enalapryl

Benazepryl

Chinapryl

Cilazapryl

Peryndopryl

Trandolapryl

ANTAGONIŚCI RECEPTORA ANGIOTENSYNY II

•wskutek blokowania receptorów angiotensynowych ma miejsce wazodilatacja tętniczek i zmniejszenie oporu obwodowego

•nie wykazano objawów niepożądanych - nie powodują kaszlu

•przeciwwskazania - identyczne jak dla inh. ACE

Preparaty:

-Losartan

-Irbesartan

-Walsartan

-Telmisartan

-Kandesartan

INNE LEKI

METYLDOPA

•zmniejsza opór obwodowy, objętość wyrzutową serca i aktywność reninową osocza

•szczególnie wskazana u kobiet ciężarnych

•działa na OUN - wywołuje senność, depresję

KLONIDYNA

•działa na OUN - wywołuje działania niepożądane

•nagłe odstawienie może doprowadzić do nasilenia objawów

MOKSONIDYNA

REZERPINA

DIHYDRALAZYNA - może być stosowana u kobiet w ciąży

TODRALAZYNA

Zalecane połączenia leków hipotensyjnych

•inh. ACE + diuretyk

•inh. ACE + antagonista wapniowy

•antagonista wapniowy dihydropirydynowy + -bloker

• -bloker + -bloker

Ostrożnie kojarzyć

•inh. ACE z diuretykiem oszczędzającym potas (niebezpieczeństwo hiperkalemii)

Unikać kojarzenia

•werapamilu, diltiazemu z -blokerami (bradykardia)

• -blokerów z diuretykiem (hipotonia ortostatyczna)

Leczenie nadciśnienia u osób starszych:

•lek I rzutu - diuretyk tiazydowy

• -blokery stosować tylko u chorych z chorobą wieńcową oraz po zawale serca - ich skuteczność hipotensyjna u osób starszych jest mniejsza niż u młodszych

•inh. ACE zalecane głównie u chorych z nadciśnieniem i niewydolnością serca bądź cukrzycą

Leczenie nadciśnienia u kobiet w ciąży:

•głównie zalecane: methyldopa i dihydralazyna

•bezwzględnie przeciwwskazane są inh. ACE i ant. receptorów angiotensyny II Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu serca powstają na tle:

• zwiększonej pobudliwości pozazatokowych (ektopowych) ośrodków bodźcotwórczych (nieprawidłowego wytwarzania pobudzeń)

• nieprawidłowej czynności rozrusznika zatokowego lub upośledzonego przewodzenia pobudzeń

Istnieją dysrytmie, które mają charakter złożony

Zmniejszona ilość pobudzeń

Leki ułatwiające przewodzenie w układzie bodźcotwórczym

Zwiększona ilość pobudzeń

Leki przeciwarytmiczne

LEKI UŁATWIAJĄCE PRZEWODZENIE W UKŁADZIE BODŹCOTWÓRCZYM

IZOPRENALINA I ORCYPRENALINA

Wskazania:

•nadmierna bradykardia zatokowa

•blok przedsionkowo-komorowy grożący zespołem MAS do czasu wszczepienia elektrycznego rozrusznika serca

ATROPINA

Wskazania:

•bradykardia i zahamowanie zatokowe

•zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

LEKI PRZECIWARYTMICZNE

Przed wdrożeniem leczenia przeciwarytmicznego trzeba rozważyć, czy określone zaburzenie rytmu serca wymaga w ogóle leczenia (przyczyną mogą być takie czynniki jak: hipokaliemia, kwasica, leki - glikozydy nasercowe, niewydolność serca, zatorowość płucna, zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego), a jeśli tak - jaki lek byłby najwłaściwszy i w jakiej dawce powinien być zastosowany

KLASA I - stabilizujące błonę komórkową - grupa IA

Działania niepożądane:

•silne właściwości proarytmiczne - przez wydłużenie QT

•zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

•uczulenia

•zaburzenia psychiczne - depresja, psychozy

Przeciwwskazania:

•blok serca

•migotanie i trzepotanie komór

•niewydolność krążenia

•hipotonia tętnicza

CHINIDYNA

•niemiarowości nadkomorowe i komorowe - migotanie i trzepotanie przedsionków, napadowy częstoskurcz nadkomorowy, pobudzenia przedwczesne komorowe

•jako pierwszy lek stosowana jedynie u osób bez organicznej choroby serca i tylko wówczas, gdy jest dobrze tolerowana

•uchodzi ona za skuteczny lek zapobiegający nawrotom nadkomorowych zaburzeń rytmu serca po kardiowersji, szczególnie w skojarzeniu z lekami β-adrenolitycznymi

PROKAINAMID

•dysrytmie komorowe - przedwczesne skurcze i częstoskurcz kom.

•zapobieganie migotaniu przedsionków, szczególnie u chorych z WPW

DIZOPIRAMID

•niemiarowości nadkomorowe i komorowe - przedwczesne skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy

AJMALINA

•częstoskurcz napadowy komorowy lub nadkomorowy

•

PRAJMALINA

•u chorych z zespołem WPW stosowana długotrwale w nawracających zaburzeniach rytmu pochodzenia nadkomorowego i komorowego

KLASA I - stabilizujące błonę komórkową - grupa IB

LIDOKAINA

•działa szybko i krótko

•podawana dożylnie - po podaniu doustnym nieskuteczna

•komorowe zaburzenia rytmu - częstoskurcz komorowy,

migotanie i trzepotanie komór, pobudzenia przedwczesne komorowe pochodzenia wielorozrusznikowego

TOKAINID I MEKSYLETYNA

•wchłaniają się z przewodu pokarmowego

•w częstoskurczu komorowym i niemiarowościach komorowych wywołanych niedokrwieniem serca lub glikozydami nasercowymi wykazują skuteczność nawet w przypadkach opornych na lidokainę

•długotrwałe stosowanie może zapobiec wystąpieniu zaburzeń rytmu

FENYTOINA

•niemiarowości spowodowane glikozydami naparstnicy

•dłuższe stosowanie wymaga monitorowania jej stężenia we krwi

•powoduje wtórny niedobór kwasu foliowego - niedokrwistość megaloblastyczną

KLASA I - stabilizujące błonę komórkową - grupa IC

PROPAFENON

•komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu - częstoskurcz komorowy i nadkomorowy, pobudzenia przedwczesne komorowe

KLASA II - hamujące IV fazę depolaryzacji - -adrenolityki

Wskazania:

częstoskurcz przedsionkowy i pojedyncze pobudzenia

dodatkowe przedsionkowe i komorowe, szczególnie z powodu:

•zatrucia glikozydami naparstnicy

•pobudzenia receptora β-adrenergicznego na skutek wysiłku

•wywołane środkami znieczulenia ogólnego

•stresu

•nadczynności tarczycy

Przykładowe leki:

Nadolol, Esmolol, Propranolol

KLASA III - wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego

AMIODARON

Wskazania:

•częstoskurcz nadkomorowy, związany z zespołem WPW

•migotanie i trzepotanie przedsionków

•częstoskurcz komorowy

•nawracające migotanie komór

•pobudzenia przedwczesne komorowe

KLASA III - wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego

AMIODARON

Działania niepożądane:

•żółtobrązowe złogi rogówkowe - ustępują po przerwaniu leczenia

•zaburzenia czynności tarczycy (nadczynność lub niedoczynność)

•objawy neurologiczne (polineuropatia, ataksja, tremor)

•powikłania płucne (zapalenie i zwłóknienie)

•powikłania nerkowe (zwiększenie stężenia kreatyniny)

•objawy skórne (niebieskie zabarwienie skóry, wypadanie włosów, nadwrażliwość na słońce)

SOTALOL

Wykazuje znaczną skuteczność w przerywaniu i profilaktyce:

•częstoskurczu nadkomorowego (u chorych z zespołem WPW) i komorowego

•nawracającego migotania przedsionków

BRETYLIUM

Skuteczny w:

•częstoskurczu komorowym

•zapobieganiu i leczeniu migotania komór

KLASA IV - o wybiórczym antagonizmie w stosunku do jonów Ca2+

WERAPAMIL

Zastosowany dożylnie, wykazuje znaczną skuteczność w:

•nadkomorowych zaburzeniach rytmu serca, zwłaszcza częstoskurczu napadowym

•migotaniu i trzepotaniu przedsionków

DILTIAZEM

Znajduje zastosowanie w:

•migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór

Diltiazem oraz inne leki blokujące kanały Ca2+ działają pod pewnymi

względami korzystnej od naparstnicy lub β-adrenolityków,

ponieważ zwiększają tolerancję wysiłku

Podsumowanie:

•do leczenia przewlekłego niemiarowości można stosować jedynie -blokery i amiodaron

•w leczeniu zaburzeń rytmu można kojarzyć leki p/arytmiczne, ale nigdy w ramach tej samej grupy

•w niektórych przypadkach konieczne jest monitorowanie stężenia leku we krwi (brak reakcji na lek, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek, brak współpracy ze strony pacjenta, kojarzenie leków)

•wiele leków p/arytmicznych wykazuje działanie arytmogenne (np. enkainid, propafenon, flekainid, amiodaron, meksyletyna, dizopiramid, chinidyna)

Częstoskurcz napadowy

nadkomorowy

próby pobudzenia n.

błędnego

werapamil, propafenon,

metoprolol, ajmalina

Migotanie przedsionków

u chorych z WPW

ajmalina, prokainamid, propafenon

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

Niewydolność krążenia występuje wtedy,

gdy serce nie zapewnia prawidłowego

krążenia krwi w narządach i tkankach.

Przyczyną jest niewydolność naczyń wieńcowych

serca (przewlekłe niedokrwienie, ostry zawał),

kardiomiopatie, zwiększone przeciążenie serca

(nadciśnienie tętnicze, wady serca, serce płucne),

niedokrwistość, nadczynność tarczycy.

Grupy leków mające zastosowanie w leczeniu NK

(wg ich skuteczności i kolejności zastosowania):

• Leki moczopędne

• Leki rozszerzające naczynia obwodowe (inh. ACE)

• Inodilatatory

• Glikozydy nasercowe

• Inne leki działające inotropowo dodatnio

• -adrenolityki

• Tlen

LEKI MOCZOPĘDNE

Jednym z podstawowych objawów pznk jest zatrzymywanie

w organizmie sodu i wody spowodowane spadkiem ukrwienia

nerek i wzrostem w surowicy stężenia aldosteronu

•diuretyki działające na kanaliki bliższe - acetazolamid

•diuretyki działające na pętlę nefronu (Henlego) - furosemid, kwas etakrynowy

•diuretyki działające na kanaliki dalsze - tiazydy (hydrochlorotiazyd, chlortalidon), diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, triamteren, amilorid)

•w przypadku nieskuteczności jednego leku można kojarzyć leki moczopędne ze sobą, ale muszą się one różnić punktem uchwytu

•niektóre leki obniżają stężenie potasu w surowicy - RYZYKO HIPOKALIEMII - acetazolamid, furosemid, kwas etakrynowy, hydrochlorotiazyd, chlortalidon

•niektóre leki wpływają na gospodarkę kwasowo-zasadową - acetazolamid może wywołać kwasicę metaboliczną, a furosemid - zasadowicę metaboliczną

LEKI ROZSZERZAJĄCE

NACZYNIA OBWODOWE (INH. ACE)

•wprowadzenie inhibitorów konwertazy angiotensyny stało się prawdziwym przełomem w farmakologicznym leczeniu niewydolności krążenia

•leki z tej grupy zmniejszają częstość występowania zawału serca i niestabilnej choroby wieńcowej oraz śmiertelność u pacjentów z przewlekłą niewydolnością krążenia

•np. kaptopril, enalapril, lisinopryl, chinalpryl, tranolapryl i fosnopryl

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

Mechanizm działania:

•rozszerzają tętnice i żyły

•poprawiają bilans tlenowy serca

•hamują proces przerostu komór

•zwiększają diurezę

•nie powodują tachykardii

•wykazują korzystny synergizm z diuretykami i digoksyną

INODILATATORY

Leki te zarówno rozszerzają naczynia obwodowe, jak i zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego

Podział:

•inhibitory fosfodiesterazy III - amrinon, milrinon - obecnie nie stosowane

•leki pobudzające głównie receptory β-adrenergiczne - dobutamina, prenalterol

•leki pobudzające głównie receptory dopaminowe - dopamina, dopeksamina

Leki z tej grupy są obecnie stosowane w NK

jako leki wspomagające

GLIKOZYDY NASERCOWE

Cechy działania glikozydów na serce:

•dodatni inotropizm (siła skurczu)

•dodatni tonotropizm (napięcie włókien mm. serca)

•ujemny chronotropizm (częstość)

•ujemny dromotropizm (przewodnictwo)

•dodatni batmotropizm (pobudliwość) - dz. proarytmiczne

Działanie na układ krążenia:

•wydłużenie okresu napełniania i refrakcji komór - poprawa ukrwienia

•zwiększenie objętości minutowej

•obniżenie ciśnienia żylnego krwi i zwiększenie powrotu żylnego

Wpływ na elektrokardiogram:

1. zwolnienie czynności serca

2. skrócenie odstępu QT

3. wydłużenie odcinka PQ aż do bloku przedsionkowo-komorowego

4. spłaszczenie lub nawet odwrócenie załamka T

5. zmiana kształtu odcinka ST (charakterystyczny kształt miseczkowaty)

6. wywołanie pobudzeń dodatkowych, zwłaszcza komorowych

Podział:

1. grupa I - strofantyna i acetylostrofantyna

nie wchłaniają się z p. pok., prawie nie łączą się z białkami osocza, działają w ciągu kilku minut od chwili podania dożylnego, nie kumulują się w organizmie

2. grupa II - digoksyna, lanatozyd C

wchłaniają się z p. pok. słabo, silniej wiążą się z białkami osocza krwi i mięśnia sercowego niż strofantyna i szybko rozwijają działanie po podaniu dożylnym, mają średnią zdolność do kumulacji

3. grupa III - digitoksyna i acetylodigitoksyna

najlepiej wchłaniają się z p. pok., silnie łączą się z białkami osocza krwi i mięśniem sercowym, posiadają dużą zdolność kumulacji

Zasady farmakoterapii:

1) wybór odpowiedniego preparatu

2) właściwe dawkowanie

3) uwzględnienie oporności lub zwiększonej wrażliwości na lek

4) systematyczna kontrola przebiegu leczenia i ocena jej wyniku

Podaje się najpierw dawkę wysycającą,

a następnie określa dawkę podtrzymującą

Wskazania:

•wszystkie postacie NK

•częstoskurcz napadowy nadkomorowy

Przeciwwskazania:

•blok zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy II i III st.

•częstoskurcz komorowy

•stenoza mitralna

Digoksyna należy do leków, których stężenie

powinno być monitorowane z uwagi na dobrą korelację

między stężeniem w surowicy krwi i działaniem

oraz ze względu na wąski współczynnik terapeutyczny

Główne wskazania do terapii monitorowanej obejmują:

1. wystąpienie działań niepożądanych

2. podejrzenie, że chory nie przyjmuje leku

3. niedostateczny skutek terapeutyczny (rozbieżność między spodziewanym a uzyskanym efektem terapeutycznym)

4. zmienioną czynność nerek, współistnienie innych chorób, ciążę

5. interakcje z innymi lekami, zwłaszcza u ciężko chorych

Działania niepożądane, wpływ na:

Serce - zaburzenia rytmu, upośledzenie przewodzenia

Przewód pokarmowy - bóle brzucha, nudności i wymioty, biegunka

Układ nerwowy - nadmierna pobudliwość nerwowa, bezsenność, uczucie osłabienia mięśni

Narząd wzroku - widzenie barwne lub przyćmione, mroczki błyski

INNE LEKI DZIAŁAJĄCE INOTROPOWO +

-ADRENOMIMETYKI

Działanie:

•inotropowo dodatnio

•chronotropowo dodatnio

•batmotropowo dodatnio

•zwiększają zapotrzebowanie serca na tlen

Izoprenalina, orcyprenalina, salbutamol

AGONIŚCI RECEPTORÓW DOPAMINOWYCH

Działanie:

•inotropowo dodatnio

•zmniejszenie oporu obwodowego

•↑ objętości minutowej, ↑ RR i przepływu nerkowego

•w większych dawkach - ↑ zapotrzebowania serca na tlen

Dopamina, Dobutamina

LEKI -ADRENOLITYCZNE

•do niedawna przeciwwskazane w niewydolności krążenia, obecnie odgrywają ważną rolę w jej leczeniu

•w leczeniu niewydolności krążenia stosowane są β-adrenolityki kardioselektywne - blokujące receptory β1 w mięśniu sercowym, np. metoprolol, bisoprolol oraz β-adrenolityki o działaniu złożonym: karwedilol, bucindolol, nebiwolol

•β-adrenolityki stosowane są szczególnie u pacjentów po zawale serca, natomiast są przeciwwskazane w ostrej niewydolności krążenia

Postępowanie w niewydolności krążenia

OSTRA i WSTRZĄS KARDIOGENNY

•głównie - dopamina, dobutamina

•leki nasercowe - digoksyna, lanatozyd C - właściwie wyparte przez powyższe

•diuretyki pętlowe - furosemid

•w obrzęku płuc - nitrogliceryna

PRZEWLEKŁA

•ograniczenie wysiłku fizycznego, podaży jonów sodu

•lek moczopędny

•inhibitor ACE

•glikozyd nasercowy

•leki działające inotropowo dodatnio

LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH

• zasadniczym celem leczenia hiperlipidemii jest poprawa profilu lipoprotein oraz profilaktyka pierwotna i wtórna choroby niedokrwiennej serca

• do rozwoju miażdżycy przyczyniają się takie czynniki, jak:

• hipercholesterolemia,

• nadciśnienie tętnicze,

• palenie tytoniu,

• otyłość,

• upośledzona tolerancja glukozy.

• cholesterol i triglicerydy występują w organizmie w połączeniu z białkami w postaci lipoprotein. Podział:

• lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL)

• lipoproteiny o małej gęstości (LDL)

• lipoproteiny o dużej gęstości (HDL)

leki zmniejszające głównie stężenie cholesterolu

(LDL)

zmniejszające stężenie

triglicerydów

(VLDL)

LECZENIE WSTPochodne kwasu fibrynowego (FIBRATY)

•pierwszy lek z tej grupy - klofibrat - obecnie nie stosowany

•obniżają stężenie VLDL (trójglicerydów), a podwyższają HDL

Fenofibrat

Gemfibrozil

Etofibrat

Działania niepożądane:

• hepatotoksyczność

• miotoksyczność

• niewydolność nerek

Przeciwwwskazania:

• kamica żółciowa

Inhibitory reduktazy HMG-CoA (STATYNY)

Działanie:

•obniżają głównie stężenie cholesterolu LDL,

•w mniejszym stopniu obniżają stężenie triglicerydów,

•w niewielkim stopniu zwiększają stężenie cholesterolu HDL

Główne wskazanie - podwyższone stężenie cholesterolu

Działania niepożądane:

• hepatotoksyczność

• miopatia i rabdomioliza

• bóle głowy

Lowastatyna

Simwastatyna

Fluwastatyna

Kwasy tłuszczowe OMEGA 3

•Kwas eikozapentenowy i kwas dekozaheksenowy hamują syntezę VLDL w wątrobie, mają działanie przeciwzakrzepowe i przeciwnadciśnieniowe

•Kwas 1,5-dikawowochinowy - wskazaniem do stosowania leku jest hipertriglicerydemia, miażdżyca, profilaktyka szkodliwego działania dwusiarczku węgla

•Kwas nikotynowy - zmniejsza biosyntezę i uwalnianie do krwi VLDL oraz zmniejsza stężenie frakcji LDL (TG + cholesterol). Hamuje również procesy fibrynolizy, działa rozkurczowo na mięśnie gładkie, zwłaszcza naczyń krwionośnych.

Żywice jonowymienne

•związki, które nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

•wiążą kwasy żółciowe w p. pok., prowadząc do zwiększonego ich wydalania i do zwiększonego katabolizmu cholesterolu

Działanie:

•zmniejszają frakcję LDL

•nie wpływają na frakcję VLDL

•mogą zwiększyć przejściowo stężenie TG i VLDL w surowicy

Wskazania - hipercholesterolemia

Kolestyramina, kolestipol

Działania niepożądane:

• dolegliwości żoł-jel.

• hipowitaminoza - suplementacja

LECZENIE WSTRZĄSU

Istotnym elementem wstrząsu każdego pochodzenia jest gwałtowne upośledzenie przepływu krwi przez naczynia włosowate powodujące tkankowy niedobór tlenu z kwasicą i wtórnymi zaburzeniami czynności organizmu

Bezpośrednimi przyczynami wstrząsu mogą być:

• zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego

• zmniejszenie objętości krwi krążącej

niedostateczna siła tłocząca serca

Ogólne zasady postępowania leczniczego we wstrząsie to:

•wypełnienie łożyska naczyniowego, zmniejszenie oporu obwodowego

•zwiększenie ciśnienia perfuzyjnego, szczególnie wieńcowego

•poprawa zaopatrzenia serca w tlen przez ↓ pracy serca

•zwiększenie siły skurczu serca, bez zwiększenia jego pobudliwości i zapotrzebowania na tlen

Wymienione cele można osiągnąć przez zastosowanie:

•tlenu

•płynów wypełniających łożysko naczyniowe (np. dekstran 40)

•leków alkalizujących (wodorowęglan sodowy), stosowanych do wyrównania kwasicy metabolicznej

•leków zwiększających kurczliwość serca (dopamina, dobutamina)

•leków zmniejszających napięcie układu adrenergicznego

•hormonów kory nadnerczy

•leków przeciwbólowych i uspokajających (morfina, fentanyl, diazepam)

1

---