FARMAKOLOGIA UKŁADU KRWIONOŚNEGO

Zespół objawów klinicznych, u podłoża którego leży dysproporcja między podażą a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen

Przyczyny:

• organiczne zmiany w tętnicach wieńcowych prowadzące do ich zwężenia

• zmiany nieorganiczne, jak skurcz tętnic wieńcowych

• stany ograniczające napływ krwi do tętnic wieńcowych, jak zwężenie lewego ujścia tętniczego

• pozasercowe - nadczynność tarczycy lub niedokrwistość

Postacie kliniczne:

• Klasyczna dławica wysiłkowa czyli stabilna dławica piersiowa

• Dławica spontaniczna (naczynioskurczowa - Prinzmetala)

• Ostre zespoły wieńcowe do których zalicza się:

• Dławicę niestabilną,

• Zawał mięśnia serca bez załamka Q

• Zawał mięśnia z załamkiem Q

• Nagły zgon wieńcowy

Cel leczenia:

• usunięcie lub złagodzenie objawów niedokrwienia

• poprawa jakości życia

• zapobieganie progresji i powikłaniom chns

Podejście terapeutyczne musi być wielopłaszczyznowe i obejmuje poza farmakoterapią:

• zmianę trybu życia

• unikanie sytuacji prowokujących napady dławicowe jak: wysiłek fizyczny, stresy psychiczne, obfite posiłki, narażenie na zimno

• przestrzeganie diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, zaprzestanie palenia tytoniu

Stosowanie leków przeciwdławicowych ma na celu:

zwiększenie przepływu krwi do obszarów niedokrwionych i/lub zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

Wzrost przepływu krwi uzyskuje się przez:

• rozszerzenie tętnic wieńcowych

• zwiększenie przepływu przez oboczne tętnice wieńcowe

• obniżenie ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze

• przedłużenie okresu rozkurczu (↑ czasu perfuzji tt. wieńcowych)

Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen uzyskuje się przez:

• zwolnienie czynności serca

• zmniejszenie kurczliwości

• obniżenie ciśnienia tętniczego

• zmniejszenie wymiarów komory

Grupy leków stosowane w zapobieganiu i leczeniu ChNS

• Nitraty (azotyny i azotany)

• Syndoiminy

• Blokery receptorów -adrenergicznych

• Antagoniści wapnia

• Inhibitory enzymu konwertującego (ACE)

• Leki przeciwpłytkowe

NITRATY

• jedyne leki, które natychmiast znoszą lub istotnie łagodzą ból dławicowy niezależnie od mechanizmu wywołującego niedokrwienie

• bezpieczne, dobrze tolerowane i skutecznie rozszerzające naczynia krwionośne

• nagłe odstawienie może spowodować nasilenie objawów

• często powstaje na nie tolerancja, która stanowi poważny problem kliniczny i należy jej przeciwdziałać przez podawanie najmniejszej dawki skutecznej oraz przestrzeganie odpowiednio długich, przynajmniej 8-godz. przerw między kolejnymi dawkami

Mechanizm działania:

• zmniejszają napływ żylny do serca - zmniejszają ciśnienie i objętość końcoworozkurczową, czyli obciążenie wstępne przez rozszerzenie naczyń żylnych

• zmniejszają zapotrzebowanie na tlen przez zmniejszenie naprężenia skurczowego komory

• rozszerzają zarówno duże jak i małe tętnice wieńcowe i powodują redystrybucję krwi do obszarów niedokrwionych

• łagodzą skurcz tętnic wieńcowych i rozszerzają tętnice zmienione miażdżycowo, o ile jest jeszcze dostateczna ilość mięśni gładkich w ścianie naczynia

Trójazotan glicerolu - NITROGLICERYNA - podawana dożylnie i podjęzykowo, bo nie wchłania się z p. pokarmowego. Działa już po 60 s. Stosowana doraźnie w leczeniu i profilaktyce bólu wieńcowego oraz w zawale mięśnia sercowego i ostrej niewydolności lewokomorowej

Dwuazotan izosorbitolu (ISDN) - preparaty szybko działające (SORBONIT) i długo działające (CARDONIT prolong.). Dobrze wchłaniają się z p. pokarmowego.

Monoazotan izosorbitolu IS-5-MN - MONONIT i MONONIT RETARD. Dobrze wchłaniają się z p.

pok.

Działania niepożądane:

• bóle głowy - zwykle ustępują po kilku dniach stosowania

• zaczerwienienie i uczucie gorąca na twarzy i szyi

• tachykardia - łagodzi ją równoczesne podawanie -blokerów

• niedociśnienie i bradykardia z omdleniem

Przeciwwskazania:

• jaskra

• hipotonia - należy zachować ostrożność

SYNDOIMINY

MOLSIDOMINA - podawana doustnie i podjęzykowo

• rozszerza naczynia krwionośne zarówno żylne jak i tętnicze

• zmniejsza obciążenie wstępne i następcze

• poprawia bilans tlenowy mięśnia sercowego

• hamuje agregację płytek krwi

Wskazania:

• dusznica bolesna i zawał serca

• zastoinowa niewydolność krążenia

• nadciśnienie tętnicze

Działania niepożądane:

• bóle głowy

• zaczerwienienie twarzy

• hipotonia ortostatyczna

Przeciwwskazania: jaskra

LEKI -ADRENOLITYCZNE

• najskuteczniejsze w leczeniu dławicy wysiłkowej

• działają synergistycznie z nitratami, zapobiegając jednocześnie tachykardii przez nie wywołanej

Przeciwwskazania:

• dławica naczynioskurczowa Prinzmetala

• bradyarytmia

• zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

• niewydolność lewej komory

• POChP, astma, choroby tt. obwodowych, cukrzyca

LEKI -ADRENOLITYCZNE

Mechanizm działania:

• zwalniają częstość węzła zatokowego

• zmniejszają siłę skurczu

• działają hipotensyjnie

• powodują regresję przerostu lewej komory

• zwiększają tolerancję na ból, działając depresyjnie na OUN

LEKI -ADRENOLITYCZNE

Działania niepożądane:

• skurcz oskrzeli

• hipotonia, bradykardia

• blok przedsionkowo-komorowy

• hiperlipidemia, hiperglikemia

• omamy, zaburzenia widzenia

• nasilenie chromania przestankowego

Mniej nasilone i rzadziej występują po zastosowaniu -blokerów kardioselektywnych

Istnieje ryzyko nasilenia objawów dławicy w następstwie nagłego odstawienia blokerów receptorów  - leczenie blokerami prowadzi do zwiększenia gęstości receptorów , dlatego po odstawieniu leku chorzy

są wrażliwsi na pobudzające działanie katecholamin, reagując znacznym przyspieszeniem akcji serca i zwyżką ciśnienia tętniczego, co wzmaga zapotrzebowanie na tlen i wywołuje objawy dławicowe.

Może to doprowadzić do zaostrzenia objawów dławicy, komorowych zaburzeń rytmu a nawet zawału serca!

METOPROLOL (Metocard)

ATENOLOL (Atehexal)

BISOPROLOL (Concor)

PROPRANOLOLszczególnie preferowany przy współistniejącym nadciśnieniu oraz nadczynności tarczycy

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

• bezpieczne u chorych ze spastycznymi stanami oskrzeli, niewydolnością tętnic obwodowych lub cukrzycą

• u chorych na dławicę należy unikać stosowania preparatów krótko działających (np. nifedypiny) ze względu na silne pobudzenie układu sympatycznego oraz ryzyko zaostrzenia objawów choroby i zawału serca - tylko leki długo działające

Przeciwwskazania:

• niewydolność krążenia

• hipotonia

• blok przedsionkowo - komorowy

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

Mechanizm działania:

• hamując napływ Ca2+ do komórki przez błonowe kanały - zmniejszają kurczliwość serca i mięśni gładkich naczyń

• rozszerzają tętnice wieńcowe i systemowe, hamują automatyzm i przewodzenie w węźle zatokowym i przedsionkowo-komorowym

• zmniejszają zapotrzebowanie na tlen w następstwie zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego

• poprawiają krążenie oboczne i zwiększają przepływ krwi do obszarów niedokrwionych

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

Zastosowanie:

• w dusznicy bolesnej (diltiazem, werapamil)

• w nadciśnieniu tętniczym (nifedypina, nitrendipina, werapamil, diltiazem)

• w zaburzeniach krążenia mózgowego (nimodipina)

• w niewydolności krążenia (nifedypina)

• w zaburzeniach rytmu serca (werapamil, diltiazem)

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

stosowane w ChNS

WERAPAMIL

DILTIAZEM

Działania niepożądane:

• bóle i zawroty głowy

• bóle brzucha, zaparcia

• bradykardia

• hipotonia

• blok przedsionkowo - komorowy

INHIBITORY ENZYMU KONWERTUJĄCEGO (ACE)

• działają ochraniająco na serce i naczynia - zapobiegając przebudowie mięśnia sercowego

• u pacjentów po zawale mięśnia sercowego powinny być stosowane do końca życia

Objawy niepożądane:

• kaszel

• hipotonia ortostatyczna

• zaburzenia smaku

INHIBITORY ENZYMU KONWERTUJĄCEGO (ACE)

Mechanizm działania:

• powodują krótkotrwałe zmiany hemodynamiczne

• powodują długotrwałe zmiany strukturalne w sercu i naczyniach

• działanie przeciwzakrzepowe

• działanie przeciwproliferacyjne

• działanie przeciwmiażdżycowe

• hamują aktywację neurohumoralną spowodowaną przez niedokrwienie (działanie doraźne i przewlekłe)

Przeciwwskazania:

• ciąża - działanie teratogenne na płód i niewydolność nerek u płodu

• obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

• obustronne zwężenie tętnic nerkowych albo jednej tętnicy u osoby z jedną nerką

• hiperkalemia

• niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny w surowicy powyżej 3 mg%

INHIBITORY ENZYMU KONWERTUJĄCEGO (ACE)

ENALAPRYL (Enarenal, Enap)

CILAZAPRYL (Inhibace)

TRANDOLAPRYL (Gopten)

PERINDOPRYL (Prestarium)

LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

stosowane głównie we wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca - szczególnie u pacjentów po zawale

• istotnie zmniejszają śmiertelność i liczbę powtórnych zawałów

Działania niepożądane:

• ryzyko krwotoku śródczaszkowego u chorych > 75 rż z nadciśnieniem

• choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

• krwotok z przewodu pokarmowego

• uczulenia - w tym astma aspirynowa

LEKI PRZECIWPŁYTKOWE

• KWAS ACETYSALICYLOWY - w dawce 70-100mg/d

• TYKLOPIDYNA

• KLOPIDOGREL

Farmakoterapia stabilnej dławicy piersiowej

Redukcja czynników ryzyka

Leczenie antyagregacyjne - kwas acetylosalicylowy lub tyklopidyna

Leczenie zmniejszające niedokrwienie

- azotany (stosowane przewlekle lub doraźnie, jeśli bóle nie są częstsze niż 1-2 w tygodniu) lub/i molsidomina

- blokery receptorów 

- antagoniści wapnia jako trzeci lek lub w razie przeciwwskazań do beta-blokerów

Leczenie chorób współistniejących sprzyjających progresji choroby niedokrwiennej

Farmakoterapia niestabilnej dławicy piersiowej

Chorzy wymagają leczenia szpitalnego

Podczas ataku:

- kwas acetylosalicylowy, nitrogliceryna podjęzykowo,

- w razie potrzeby narkotyczny lek p/bólowy (morfina, fentanyl)

- heparyna dożylnie

- beta-bloker, jeśli nie ma przeciwwskazań i.v, a następnie p.o.

Po ustąpieniu dolegliwości:

- kwas acetylosalicylowy - przewlekle

- azotany doustnie

- beta-bloker lub antagonista wapnia (werapamil lub diltiazem)

Świeży zawał serca

Jak najszybciej podać:

- kwas acetylosalicylowy - od pierwszego dnia do końca życia

- narkotyczne leki przeciwbólowe (morfina, fentanyl)

- leczenie trombolityczne (tkankowy aktywator plazminogenu t-PA, streptokinaza lub anistreplaza APSAC)

- nitrogliceryna - we wlewie

- heparyna - w razie planowanej rewaskularyzacji

- leki blokujące receptory  - w ciągu 12 godzin od wystąpienia zawału zwłaszcza z nawracającymi bólami, tachyarytmią

Postępowanie u chorych po zawale serca

Modyfikacja czynników ryzyka

Rehabilitacja

Farmakoterapia

- kwas acetylosalicylowy (gdy nie ma przeciwwskazań)

- -blokery (gdy nie ma przeciwwskazań)

- inhibitory enzymu konwertującego - w przypadku dysfunkcji lewej komory lub współistniejącym nadciśnieniu

- leki przeciwlipemiczne (statyny)

Leki te powinny być stosowane do końca życia pacjenta, gdyż

istotnie przedłużają życie i zmniejszają ryzyko ponownego zawału

Nadciśnienie tętnicze

Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego

Leczenie należy rozpoczynać od postępowania nie farmakologicznego polegającego na modyfikacji stylu życia

• Zmiana stylu życia powinna być zalecana każdemu pacjentowi z nadciśnieniem tętniczym - w łagodnych postaciach może sama spowodować normalizację ciśnienia, a u chorych z wyższymi ciśnieniami spowoduje mniejsze zapotrzebowanie na leki hipotensyjne

• Leczenie farmakologiczne - wybór leku hipotensyjnego zależy od indywidualnych potrzeb chorego, działania leku, istniejących przeciwwskazań i współistniejących schorzeń

• Leczenie należy zaczynać od najmniejszych skutecznych dawek i monoterapii

Leki stosowane w terapii nadciśnienia:

Leki moczopędne

• Leki blokujące receptory α-adrenergiczne

• Leki blokujące receptory β-adrenergiczne

• Leki blokujące receptory α i β

• Antagoniści wapnia

• Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE)

• Antagoniści receptorów angiotensyny II

• Inne - metyldopa, klonidyna, moksonidyna, rezerpina, dihydralazyna, todralazyna

LEKI MOCZOPĘDNE

• zalecane są jako leki I rzutu w leczeniu niepowikłanego nadciśnienia tętniczego

• szczególnie przydatne w leczeniu hipotensyjnym u osób w wieku podeszłym i u chorych ze współistniejącą niewydolnością krążenia i nerek - u osób starszych mogą powodować ortostatyczne spadki ciśnienia

• w leczeniu skojarzonym dodanie tiazydów moczopędnych wzmaga efekt hipotensyjny blokerów, antagonistów wapniowych i inhibitorów ACE

Mechanizm działania:

• zmniejszenie objętości krążących płynów

• zmniejszenie oporu obwodowego

Działania niepożądane:

• hipokalemia, hiponatremia

• hiperkalcemia

• hiperglikemia, hiperlipidemia

• odwodnienie

• omdlenia ortostatyczne

• dna moczanowa

TIAZYDOWE: hydrochlorotiazyd

DIURETYKI TIAZYDOPODOBNE: indapamid

DIURETYKI PĘTLOWE: furosemid, torsemid szczególnie u chorych z upośledzoną funkcją nerek

DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS: spironolakton, amiloryd, triamteren - leki te nie dają objawów niepożądanych charakterystycznych dla hydrochlorotiazydu. Nie powinny być kojarzone z inhibitorami konwertazy angiotensyny, a w przypadku ich łącznego podawania konieczne jest ścisłe monitorowanie stężenia potasu w surowicy

LEKI -ADRENOLITYCZNE

• zalecane są jako leki I rzutu szczególnie u pacjentów po zawale i u osób młodych

• nie powodują ortostatycznych spadków ciśnienia

• nie zatrzymują w organizmie wody i jonów sodu

• słabo wyrażone działania niepożądane przy dużej skuteczności

• przewlekłego leczenia nie należy nagle przerywać!

• doskonale nadają się do terapii skojarzonej

• leczenie należy rozpoczynać od minimalnych dawek

Działania niepożądane:

• hiperlipidemia

• hiperglikemia

• inne charakterystyczne dla tej grupy

Ze względu na mniejszą ilość działań niepożądanych powinno się stosować leki kardioselektywne, np.

ATENOLOL

METOPROLOL

ESMOLOL

ACEBUTOLOL

LEKI -ADRENOLITYCZNE

• blokują postsynaptyczne receptory  w ścianie tętniczek oporowych powodując ich rozszerzenie i spadek oporu obwodowego

• charakteryzują się korzystnym efektem metabolicznym: obniżają stężenie LDL i podwyższają HDL

• stosowane najczęściej u mężczyzn z przerostem gruczołu krokowego

Działania niepożądane:

• hipotonia ortostatyczna i tachykardia (głównie po prazosynie)

• wysychanie śluzówek nosa

• zaburzenia ejakulacji

• uczucie zmęczenia

• bóle głowy

Wskazania:

• szczególnie u chorych, u których są przeciwwskazane leki -adrenolityczne czy tiazydy - astma oskrzelowa, cukrzyca, miażdżyca zarostowa tętnic, bradykardia

Podział:

1. Nieselektywne (blokujące rec. 1 i 2)

• Fenoksybenzamina

• Fentolamina

2. Selektywne (blokujące rec. 1)

• Prazosyna

• Doksazosyna

• Terazosyna

• Trimazosyna

Podział:

1. Nieselektywne (blokujące rec. 1 i 2)

• Fenoksybenzamina

• Fentolamina

2. Selektywne (blokujące rec. 1)

• Prazosyna

• Doksazosyna

• Terazosyna

• Trimazosyna

LABETALOL - zapobiega tachykardii i zmniejsza opór obwodowy

KARWEDILOL

LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY WAPNIOWE

• powodują rozszerzenie naczyń i spadek oporu obwodowego

• Werapamil i Diltiazem mają ujemny wpływ inotropowy na serce, zwalniają częstość skurczów i hamują przewodnictwo a-v - przeciwwskazane u chorych z dysfunkcją lewej komory i blokiem a-v

• Pochodne dihydropirydynowe wywierają większy efekt na naczynia obwodowye, a słabiej działają na serce

• Pochodne dihydropirydynowe III generacji (głownie amlodypina i felodypina) charakteryzują się większą selektywnością naczyniową i łagodniejszym, a zarazem dłuższym działaniem hipotensyjnym w porównaniu do nifedypiny

Podział:

1. Pochodne papaweryny:

- Werapamil

2. Pochodne benzodiazepiny:

- Diltiazem

3. Pochodne dihydropirydynowe:

- Nifedypina, Nitrendypina

- Amlodypina, Felodypina

- Nikardypina

Objawy niepożądane antagonistów wapniowych dihydropirydynowych:

• bóle głowy

• obrzęki podudzi

• zaparcia

Leki z grupy antagonistów wapniowych powinny być stosowane jako leki I rzutu u chorych:

• z współwystępowaniem dławicy wysiłkowej, głównie przy przeciwwskazaniach lub braku skuteczności blokerów

• u osób w wieku podeszłym

• u otyłych

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

• mają najsilniejszy z leków hipotensyjnych wpływ na zmniejszenie masy lewej komory serca i grubości ściany tętniczek

• mają obojętny wpływ na gospodarkę węglowodanową i tłuszczową

• szczególnie wskazane przy współwystępowaniu:

• niewydolności krążenia

• cukrzycy, hiperlipidemii

• przerostu mięśnia lewej komory

• miażdżycy tętnic kończyn dolnych, astmy oskrzelowej

• podwyższonego stężenia kwasu moczowego w surowicy

Najczęściej stosowane leki z grupy inh. ACE:

Kaptopryl

Enalapryl

Benazepryl

Chinapryl

Cilazapryl

Peryndopryl

Trandolapryl

ANTAGONIŚCI RECEPTORA ANGIOTENSYNY II

• wskutek blokowania receptorów angiotensynowych ma miejsce wazodilatacja tętniczek i zmniejszenie oporu obwodowego

• nie wykazano objawów niepożądanych - nie powodują kaszlu

• przeciwwskazania - identyczne jak dla inh. ACE

Preparaty:

- Losartan

- Irbesartan

- Walsartan

- Telmisartan

- Kandesartan

INNE LEKI

METYLDOPA

• zmniejsza opór obwodowy, objętość wyrzutową serca i aktywność reninową osocza

• szczególnie wskazana u kobiet ciężarnych

• działa na OUN - wywołuje senność, depresję

KLONIDYNA

• działa na OUN - wywołuje działania niepożądane

• nagłe odstawienie może doprowadzić do nasilenia objawów

MOKSONIDYNA

REZERPINA

DIHYDRALAZYNA - może być stosowana u kobiet w ciąży

TODRALAZYNA

Zalecane połączenia leków hipotensyjnych

• inh. ACE + diuretyk

• inh. ACE + antagonista wapniowy

• antagonista wapniowy dihydropirydynowy + -bloker

• -bloker + -bloker

Ostrożnie kojarzyć

• inh. ACE z diuretykiem oszczędzającym potas (niebezpieczeństwo hiperkalemii)

• Unikać kojarzenia

• werapamilu, diltiazemu z -blokerami (bradykardia)

• -blokerów z diuretykiem (hipotonia ortostatyczna)

Leczenie nadciśnienia u osób starszych:

• lek I rzutu - diuretyk tiazydowy

• -blokery stosować tylko u chorych z chorobą wieńcową oraz po zawale serca - ich skuteczność hipotensyjna u osób starszych jest mniejsza niż u młodszych

• inh. ACE zalecane głównie u chorych z nadciśnieniem i niewydolnością serca bądź cukrzycą

Leczenie nadciśnienia u kobiet w ciąży:

• głównie zalecane: methyldopa i dihydralazyna

• bezwzględnie przeciwwskazane są inh. ACE i ant. receptorów angiotensyny II Zaburzenia rytmu

Zaburzenia rytmu serca powstają na tle:

• zwiększonej pobudliwości pozazatokowych (ektopowych) ośrodków bodźcotwórczych (nieprawidłowego wytwarzania pobudzeń)

• nieprawidłowej czynności rozrusznika zatokowego lub upośledzonego przewodzenia pobudzeń

Istnieją dysrytmie, które mają charakter złożony

• Zmniejszona ilość pobudzeń

• Leki ułatwiające przewodzenie w układzie bodźcotwórczym

• Zwiększona ilość pobudzeń

• Leki przeciwarytmiczne

LEKI UŁATWIAJĄCE PRZEWODZENIE W UKŁADZIE BODŹCOTWÓRCZYM

IZOPRENALINA I ORCYPRENALINA

Wskazania:

• nadmierna bradykardia zatokowa

• blok przedsionkowo-komorowy grożący zespołem MAS do czasu wszczepienia elektrycznego rozrusznika serca

ATROPINA

Wskazania:

• bradykardia i zahamowanie zatokowe

• zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

LEKI PRZECIWARYTMICZNE

Przed wdrożeniem leczenia przeciwarytmicznego trzeba rozważyć, czy określone zaburzenie rytmu serca wymaga w ogóle leczenia (przyczyną mogą być takie czynniki jak: hipokaliemia, kwasica, leki - glikozydy nasercowe, niewydolność serca, zatorowość płucna, zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego), a jeśli tak - jaki lek byłby najwłaściwszy i w jakiej dawce powinien być zastosowany

KLASA I - stabilizujące błonę komórkową - grupa IA

Działania niepożądane:

• silne właściwości proarytmiczne - przez wydłużenie QT

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• uczulenia

• zaburzenia psychiczne - depresja, psychozy

Przeciwwskazania:

• blok serca

• migotanie i trzepotanie komór

• niewydolność krążenia

• hipotonia tętnicza

CHINIDYNA

• niemiarowości nadkomorowe i komorowe - migotanie i trzepotanie przedsionków, napadowy częstoskurcz nadkomorowy, pobudzenia przedwczesne komorowe

• jako pierwszy lek stosowana jedynie u osób bez organicznej choroby serca i tylko wówczas, gdy jest dobrze tolerowana

• uchodzi ona za skuteczny lek zapobiegający nawrotom nadkomorowych zaburzeń rytmu serca po kardiowersji, szczególnie w skojarzeniu z lekami β-adrenolitycznymi

PROKAINAMID

• dysrytmie komorowe - przedwczesne skurcze i częstoskurcz kom.

• zapobieganie migotaniu przedsionków, szczególnie u chorych z WPW

DIZOPIRAMID

niemiarowości nadkomorowe i komorowe - przedwczesne skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy, migotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy

AJMALINA

częstoskurcz napadowy komorowy lub nadkomorowy

PRAJMALINA

u chorych z zespołem WPW stosowana długotrwale w nawracających zaburzeniach rytmu pochodzenia nadkomorowego i komorowego

KLASA I - stabilizujące błonę komórkową - grupa IB

LIDOKAINA

• działa szybko i krótko

• podawana dożylnie - po podaniu doustnym nieskuteczna

• komorowe zaburzenia rytmu - częstoskurcz komorowy, migotanie i trzepotanie komór, pobudzenia przedwczesne komorowe pochodzenia wielorozrusznikowego

TOKAINID I MEKSYLETYNA

• wchłaniają się z przewodu pokarmowego

• w częstoskurczu komorowym i niemiarowościach komorowych wywołanych niedokrwieniem serca lub glikozydami nasercowymi wykazują skuteczność nawet w przypadkach opornych na lidokainę

• długotrwałe stosowanie może zapobiec wystąpieniu zaburzeń rytmu

FENYTOINA

• niemiarowości spowodowane glikozydami naparstnicy

• dłuższe stosowanie wymaga monitorowania jej stężenia we krwi

• powoduje wtórny niedobór kwasu foliowego - niedokrwistość megaloblastyczną

KLASA I - stabilizujące błonę komórkową - grupa IC

PROPAFENON

komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu - częstoskurcz komorowy i nadkomorowy, pobudzenia przedwczesne komorowe

KLASA II - hamujące IV fazę depolaryzacji - -adrenolityki

Wskazania:

częstoskurcz przedsionkowy i pojedyncze pobudzenia dodatkowe przedsionkowe i komorowe, szczególnie z powodu:

• zatrucia glikozydami naparstnicy

• pobudzenia receptora β-adrenergicznego na skutek wysiłku

• wywołane środkami znieczulenia ogólnego

• stresu

• nadczynności tarczycy

Przykładowe leki:

Nadolol, Esmolol, Propranolol

KLASA III - wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego

AMIODARON

Wskazania:

• częstoskurcz nadkomorowy, związany z zespołem WPW

• migotanie i trzepotanie przedsionków

• częstoskurcz komorowy

• nawracające migotanie komór

• pobudzenia przedwczesne komorowe

Działania niepożądane:

• żółtobrązowe złogi rogówkowe - ustępują po przerwaniu leczenia

• zaburzenia czynności tarczycy (nadczynność lub niedoczynność)

• objawy neurologiczne (polineuropatia, ataksja, tremor)

• powikłania płucne (zapalenie i zwłóknienie)

• powikłania nerkowe (zwiększenie stężenia kreatyniny)

• objawy skórne (niebieskie zabarwienie skóry, wypadanie włosów, nadwrażliwość na słońce)

SOTALOL

Wykazuje znaczną skuteczność w przerywaniu i profilaktyce:

• częstoskurczu nadkomorowego (u chorych z zespołem WPW) i komorowego

• nawracającego migotania przedsionków

BRETYLIUM

Skuteczny w:

• częstoskurczu komorowym

• zapobieganiu i leczeniu migotania komór

KLASA IV - o wybiórczym antagonizmie w stosunku do jonów Ca2+

WERAPAMIL

Zastosowany dożylnie, wykazuje znaczną skuteczność w:

• nadkomorowych zaburzeniach rytmu serca, zwłaszcza częstoskurczu napadowym

• migotaniu i trzepotaniu przedsionków

DILTIAZEM

Znajduje zastosowanie w:

• migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór

Diltiazem oraz inne leki blokujące kanały Ca2+ działają pod pewnymi

względami korzystnej od naparstnicy lub β-adrenolityków,

ponieważ zwiększają tolerancję wysiłku

Podsumowanie:

• do leczenia przewlekłego niemiarowości można stosować jedynie -blokery i amiodaron

• w leczeniu zaburzeń rytmu można kojarzyć leki p/arytmiczne, ale nigdy w ramach tej samej grupy

• w niektórych przypadkach konieczne jest monitorowanie stężenia leku we krwi (brak reakcji na lek, zaburzenia funkcji wątroby lub nerek, brak współpracy ze strony pacjenta, kojarzenie leków)

• wiele leków p/arytmicznych wykazuje działanie arytmogenne (np. enkainid, propafenon, flekainid, amiodaron, meksyletyna, dizopiramid, chinidyna)

Częstoskurcz napadowy

nadkomorowy

próby pobudzenia n.

błędnego

werapamil, propafenon,

metoprolol, ajmalina

Migotanie przedsionków

u chorych z WPW

ajmalina, prokainamid, propafenon

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA

Niewydolność krążenia występuje wtedy,

gdy serce nie zapewnia prawidłowego

krążenia krwi w narządach i tkankach.

Przyczyną jest niewydolność naczyń wieńcowych

serca (przewlekłe niedokrwienie, ostry zawał),

kardiomiopatie, zwiększone przeciążenie serca

(nadciśnienie tętnicze, wady serca, serce płucne),

niedokrwistość, nadczynność tarczycy.

Grupy leków mające zastosowanie w leczeniu NK (wg ich skuteczności i kolejności zastosowania):

• Leki moczopędne

• Leki rozszerzające naczynia obwodowe (inh. ACE)

• Inodilatatory

• Glikozydy nasercowe

• Inne leki działające inotropowo dodatnio

• -adrenolityki

• Tlen

LEKI MOCZOPĘDNE

Jednym z podstawowych objawów pznk jest zatrzymywanie

w organizmie sodu i wody spowodowane spadkiem ukrwienia

nerek i wzrostem w surowicy stężenia aldosteronu

• diuretyki działające na kanaliki bliższe - acetazolamid

• diuretyki działające na pętlę nefronu (Henlego) - furosemid, kwas etakrynowy

• diuretyki działające na kanaliki dalsze - tiazydy (hydrochlorotiazyd, chlortalidon), diuretyki oszczędzające potas (spironolakton, triamteren, amilorid)

• w przypadku nieskuteczności jednego leku można kojarzyć leki moczopędne ze sobą, ale muszą się one różnić punktem uchwytu

• niektóre leki obniżają stężenie potasu w surowicy - RYZYKO HIPOKALIEMII - acetazolamid, furosemid, kwas etakrynowy, hydrochlorotiazyd, chlortalidon

• niektóre leki wpływają na gospodarkę kwasowo-zasadową - acetazolamid może wywołać kwasicę metaboliczną, a furosemid - zasadowicę metaboliczną

LEKI ROZSZERZAJĄCE NACZYNIA OBWODOWE (INH. ACE)

• wprowadzenie inhibitorów konwertazy angiotensyny stało się prawdziwym przełomem w farmakologicznym leczeniu niewydolności krążenia

• leki z tej grupy zmniejszają częstość występowania zawału serca i niestabilnej choroby wieńcowej oraz śmiertelność u pacjentów z przewlekłą niewydolnością krążenia

• np. kaptopril, enalapril, lisinopryl, chinalpryl, tranolapryl i fosnopryl

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

Mechanizm działania:

• rozszerzają tętnice i żyły

• poprawiają bilans tlenowy serca

• hamują proces przerostu komór

• zwiększają diurezę

• nie powodują tachykardii

• wykazują korzystny synergizm z diuretykami i digoksyną

INODILATATORY

Leki te zarówno rozszerzają naczynia obwodowe, jak i zwiększają kurczliwość mięśnia sercowego

Podział:

• inhibitory fosfodiesterazy III - amrinon, milrinon - obecnie nie stosowane

• leki pobudzające głównie receptory β-adrenergiczne - dobutamina, prenalterol

• leki pobudzające głównie receptory dopaminowe - dopamina, dopeksamina

Leki z tej grupy są obecnie stosowane w NK jako leki wspomagające

GLIKOZYDY NASERCOWE

Cechy działania glikozydów na serce:

• dodatni inotropizm (siła skurczu)

• dodatni tonotropizm (napięcie włókien mm. serca)

• ujemny chronotropizm (częstość)

• ujemny dromotropizm (przewodnictwo)

• dodatni batmotropizm (pobudliwość) - dz. proarytmiczne

Działanie na układ krążenia:

• wydłużenie okresu napełniania i refrakcji komór - poprawa ukrwienia

• zwiększenie objętości minutowej

• obniżenie ciśnienia żylnego krwi i zwiększenie powrotu żylnego

Wpływ na elektrokardiogram:

1. zwolnienie czynności serca

2. skrócenie odstępu QT

3. wydłużenie odcinka PQ aż do bloku przedsionkowo-komorowego

4. spłaszczenie lub nawet odwrócenie załamka T

5. zmiana kształtu odcinka ST (charakterystyczny kształt miseczkowaty)

6. wywołanie pobudzeń dodatkowych, zwłaszcza komorowych

Podział:

1. grupa I - strofantyna i acetylostrofantyna

nie wchłaniają się z p. pok., prawie nie łączą się z białkami osocza, działają w ciągu kilku minut od chwili podania dożylnego, nie kumulują się w organizmie

2. grupa II - digoksyna, lanatozyd C

wchłaniają się z p. pok. słabo, silniej wiążą się z białkami osocza krwi i mięśnia sercowego niż strofantyna i szybko rozwijają działanie po podaniu dożylnym, mają średnią zdolność do kumulacji

3. grupa III - digitoksyna i acetylodigitoksyna

najlepiej wchłaniają się z p. pok., silnie łączą się z białkami osocza krwi i mięśniem sercowym, posiadają dużą zdolność kumulacji

Zasady farmakoterapii:

1) wybór odpowiedniego preparatu

2) właściwe dawkowanie

3) uwzględnienie oporności lub zwiększonej wrażliwości na lek

4) systematyczna kontrola przebiegu leczenia i ocena jej wyniku

Podaje się najpierw dawkę wysycającą, a następnie określa dawkę podtrzymującą

Wskazania:

• wszystkie postacie NK

• częstoskurcz napadowy nadkomorowy

Przeciwwskazania:

• blok zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy II i III st.

• częstoskurcz komorowy

• stenoza mitralna

Digoksyna należy do leków, których stężenie

powinno być monitorowane z uwagi na dobrą korelację między stężeniem w surowicy krwi i działaniem

oraz ze względu na wąski współczynnik terapeutyczny

Główne wskazania do terapii monitorowanej obejmują:

1. wystąpienie działań niepożądanych

2. podejrzenie, że chory nie przyjmuje leku

3. niedostateczny skutek terapeutyczny (rozbieżność między spodziewanym a uzyskanym efektem terapeutycznym)

4. zmienioną czynność nerek, współistnienie innych chorób, ciążę

5. interakcje z innymi lekami, zwłaszcza u ciężko chorych

Działania niepożądane, wpływ na:

Serce - zaburzenia rytmu, upośledzenie przewodzenia

Przewód pokarmowy - bóle brzucha, nudności i wymioty, biegunka

Układ nerwowy - nadmierna pobudliwość nerwowa, bezsenność, uczucie osłabienia mięśni

Narząd wzroku - widzenie barwne lub przyćmione, mroczki błyski

INNE LEKI DZIAŁAJĄCE INOTROPOWO +-ADRENOMIMETYKI

Działanie:

• inotropowo dodatnio

• chronotropowo dodatnio

• batmotropowo dodatnio

• zwiększają zapotrzebowanie serca na tlen

Izoprenalina, orcyprenalina, salbutamol

AGONIŚCI RECEPTORÓW DOPAMINOWYCH

Działanie:

• inotropowo dodatnio

• zmniejszenie oporu obwodowego

• ↑ objętości minutowej, ↑ RR i przepływu nerkowego

• w większych dawkach - ↑ zapotrzebowania serca na tlen

Dopamina, Dobutamina

LEKI -ADRENOLITYCZNE

• do niedawna przeciwwskazane w niewydolności krążenia, obecnie odgrywają ważną rolę w jej leczeniu

• w leczeniu niewydolności krążenia stosowane są β-adrenolityki kardioselektywne - blokujące receptory β1 w mięśniu sercowym, np. metoprolol, bisoprolol oraz β-adrenolityki o działaniu złożonym: karwedilol, bucindolol, nebiwolol

• β-adrenolityki stosowane są szczególnie u pacjentów po zawale serca, natomiast są przeciwwskazane w ostrej niewydolności krążenia

Postępowanie w niewydolności krążenia

OSTRA i WSTRZĄS KARDIOGENNY

• głównie - dopamina, dobutamina

• leki nasercowe - digoksyna, lanatozyd C - właściwie wyparte przez powyższe

• diuretyki pętlowe - furosemid

• w obrzęku płuc - nitrogliceryna

PRZEWLEKŁA

• ograniczenie wysiłku fizycznego, podaży jonów sodu

• lek moczopędny

• inhibitor ACE

• glikozyd nasercowy

• leki działające inotropowo dodatnio

LECZENIE ZABURZEŃ LIPIDOWYCH

• zasadniczym celem leczenia hiperlipidemii jest poprawa profilu lipoprotein oraz profilaktyka pierwotna i wtórna choroby niedokrwiennej serca

• do rozwoju miażdżycy przyczyniają się takie czynniki, jak:

• hipercholesterolemia,

• nadciśnienie tętnicze,

• palenie tytoniu,

• otyłość,

• upośledzona tolerancja glukozy.

• cholesterol i triglicerydy występują w organizmie w połączeniu z białkami w postaci lipoprotein. Podział:

• lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL)

• lipoproteiny o małej gęstości (LDL)

• lipoproteiny o dużej gęstości (HDL)

leki zmniejszające głównie stężenie cholesterolu

(LDL) zmniejszające stężenie triglicerydów (VLDL)

LECZENIE WSTPochodne kwasu fibrynowego (FIBRATY)

• pierwszy lek z tej grupy - klofibrat - obecnie nie stosowany

• obniżają stężenie VLDL (trójglicerydów), a podwyższają HDL

Fenofibrat

Gemfibrozil

Etofibrat

Działania niepożądane:

• hepatotoksyczność

• miotoksyczność

• niewydolność nerek

Przeciwwwskazania:

• kamica żółciowa

Inhibitory reduktazy HMG-CoA (STATYNY)

Działanie:

• obniżają głównie stężenie cholesterolu LDL,

• w mniejszym stopniu obniżają stężenie triglicerydów,

• w niewielkim stopniu zwiększają stężenie cholesterolu HDL

Główne wskazanie - podwyższone stężenie cholesterolu

Działania niepożądane:

• hepatotoksyczność

• miopatia i rabdomioliza

• bóle głowy

Lowastatyna

Simwastatyna

Fluwastatyna

Kwasy tłuszczowe OMEGA 3

Kwas eikozapentenowy i kwas dekozaheksenowy hamują syntezę VLDL w wątrobie, mają działanie przeciwzakrzepowe i przeciwnadciśnieniowe

Kwas 1,5-dikawowochinowy - wskazaniem do stosowania leku jest hipertriglicerydemia, miażdżyca, profilaktyka szkodliwego działania dwusiarczku węgla

Kwas nikotynowy - zmniejsza biosyntezę i uwalnianie do krwi VLDL oraz zmniejsza stężenie frakcji LDL (TG + cholesterol). Hamuje również procesy fibrynolizy, działa rozkurczowo na mięśnie gładkie, zwłaszcza naczyń krwionośnych.

Żywice jonowymienne

• związki, które nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

• wiążą kwasy żółciowe w p. pok., prowadząc do zwiększonego ich wydalania i do zwiększonego katabolizmu cholesterolu

Działanie:

• zmniejszają frakcję LDL

• nie wpływają na frakcję VLDL

• mogą zwiększyć przejściowo stężenie TG i VLDL w surowicy

Wskazania - hipercholesterolemia

Kolestyramina, kolestipol

Działania niepożądane:

• dolegliwości żoł-jel.

• hipowitaminoza - suplementacja

LECZENIE WSTRZĄSU

Istotnym elementem wstrząsu każdego pochodzenia jest gwałtowne upośledzenie przepływu krwi przez naczynia włosowate powodujące tkankowy niedobór tlenu z kwasicą i wtórnymi zaburzeniami czynności organizmu

Bezpośrednimi przyczynami wstrząsu mogą być:

• zwiększenie pojemności łożyska naczyniowego

• zmniejszenie objętości krwi krążącej niedostateczna siła tłocząca serca

Ogólne zasady postępowania leczniczego we wstrząsie to:

• wypełnienie łożyska naczyniowego, zmniejszenie oporu obwodowego

• zwiększenie ciśnienia perfuzyjnego, szczególnie wieńcowego

• poprawa zaopatrzenia serca w tlen przez ↓ pracy serca

• zwiększenie siły skurczu serca, bez zwiększenia jego pobudliwości i zapotrzebowania na tlen

Wymienione cele można osiągnąć przez zastosowanie:

• tlenu

• płynów wypełniających łożysko naczyniowe (np. dekstran 40)

• leków alkalizujących (wodorowęglan sodowy), stosowanych do wyrównania kwasicy metabolicznej

• leków zwiększających kurczliwość serca (dopamina, dobutamina)

• leków zmniejszających napięcie układu adrenergicznego

• hormonów kory nadnerczy

leków przeciwbólowych i uspokajających (morfina, fentanyl, diazepam)

1

---