FARMAKOLOGIA UKŁADU POKARMOWEGO

GRUPY LEKÓW STOSOWANE
W ZABURZENIACH FUNKCJI UKŁADU POKARMOWEGO

• Leki stosowane w zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego

• Leki wpływające na funkcje wydzielnicze przewodu pokarmowego

• Leki stosowane w leczeniu zakażeń Helicobacter pylori

• Leki wpływające na odruch wymiotny

• Leki wpływające na czynność wydzielniczą wątroby i trzustki

1. Leki stosowane w zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego

BIEGUNKA

• Leczenie objawowe - wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowy (płyny + dieta)

- leki zapierające

• Leczenie przyczynowe - leki przeciwbakteryjne (nie stosowane rutynowo, bo główną przyczyną biegunek są wirusy)

• Leki normalizujące bakteryjną florę jelitową

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE - objawowe

1. Doustne sole nawadniające - zawierające N⁺, K⁺, CL^-, glukozę

2. Leki zmniejszające perystaltykę jelit - agoniści receptorów opioidowych, ↑ napięcie mm. gładkich

• nieznacznie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

• wykazują długotrwałe i silne działanie zapierające

Dz. niepożądane - obj. cholinolityczne - suchość w jamie ustnej, nudności i wymioty, zaburzenia snu

Przeciwwskazania - niedrożność jelit, ciąża, dzieci * 2rż

SYNTETYCZNE OPIOIDY:

Loperamid - nie przenika do OUN

Difenoksylat - przenika do OUN

3. Środki ściągające:

• tworzą na powierzchni błony śluzowej p. pok. nieprzepuszczalną warstwę ochronną ścinając białka i śluz

• zmniejszają ilość wysięku zapalnego i działanie substancji zawartych w treści pokarmowej na mm. gładkie jelit

• wywołują umiarkowany efekt przeciwzapalny

Garbniki roślinne - np. kora dębu, dębianki (Taninal)

Związki bizmutawe - działanie ściągające i przeciwbakteryjne

4. Środki adsorbujące:

• wiążą w przewodzie pokarmowym różne substancje, np. bakterie i toksyny bakteryjne, wydzieliny zapalne, trucizny

• pokrywają śluzówkę warstwą ochronną

• zmniejszają zawartość wody w stolcach

• działają nieswoiście - adsorbują składniki pok., witaminy

• nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

Węgiel leczniczy - stosowany szczególnie w leczeniu zatruć

Smekta - ostre i przewlekłe biegunki, szczególnie u dzieci

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE - przyczynowe

Leki przeciwbakteryjne - w biegunkach bakteryjnych o ciężkim i powikłanym przebiegu

• Fluorochinolony

• Cefalosporyny

• Aminopenicyliny

• Metronidazol - Gardia intestin Entamoeba histolytica

LEKI PRZECIWBIEGUNKOWE - normalizujące bakteryjną florę jelitową

Enteral, Lacidofil

LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE

• nasilając czynność motoryczną jelit, ułatwiają wydalenie mas kałowych

• wywołują liczne działania niepożądane - mogą m. in. prowadzić do zaniku naturalnych odruchów defekacyjnych

Często nadużywane przez pacjentów!

Rzeczywiste wskazania:

• Długotrwałe unieruchomienie

• Niewydolność krążenia i przebyty zawał m. sercowego

• Przepukliny

• Zabiegi operacyjne i diagnostyczne na jamie brzusznej

• Zatrucia doustne - środki osmotyczne

• Przewlekłe stosowanie leków powodujących zaparcia, np. morfiny

Przeciwwskazania:

• Bóle brzucha o nieznanej przyczynie

• Niedrożność mechaniczna jelit

• Porażenie perystaltyki

• Stany zapalne jamy brzusznej i miednicy mniejszej

• Ciąża i karmienie piersią (z wyjątkiem środków masowych)

Środki masowe - zwiększając objętość mas kałowych, poprzez ich uwodnienie, pobudzają perystaltykę i pasaż jelitowy. Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Działają po 12-72 godz.

• jako jedyne mogą być stosowane w ciąży i w okresie karmienia

• zalecane jako leki pierwszego rzutu w przewlekłych zaparciach

• niektóre pokarmy (zawierające błonnik, pektyny) - otręby pszenne i żytnie, pieczywo razowe, kasze i warzywa

Środki osmotyczne - zwiększając ciśnienie osmotyczne treści jelitowej zatrzymują wodę w świetle jelita i powodują upłynnienie i powiększenie objętości mas kałowych

• w małych dawkach działają powoli i łagodnie, w dużych wywołują gwałtowne biegunki

• mogą zaburzać gospodarkę wodno-elektrolitową

• przeciwwskazania - niedrożność jelit

1. Siarczan magnezu (sól gorzka) - uwaga w niewydolności nerek- działa po 3-8h

2. Siarczan sodu (sól glauberska) - działa po 3-8h

3. Fosforan sodu - stosowany doustnie lub doodbytniczo

4. Laktuloza - rozkładana przez bakterie jelitowe do kwasu mlekowego i octowego, które wiążą jony amonowe zmniejszając ich wchłanianie - podawana w encefalopatii wątrobowej

Środki poślizgowe

• Olej parafinowy - obecnie właściwie nie stosowany ze względu na liczne działania niepożądane (podrażnienia śluzówki odbytu, upośledzenie wchłaniania związków rozpuszczalnych w tłuszczach, np. witamin) i bardzo gwałtowne działanie

• Olej rycynowy - glicerol + kwas rycynolowy

- działa drażniąco na jelito cienkie i ↓ wchłanianie H2O i elektr.

- powoduje przekrwienie narządów j. brzusznej i może wywołać zaostrzenie stanów zapalnych i poronienie

BEZWZGLĘDNIE PRZECIWWSKAZANY W CIĄŻY!

Środki kontaktowe - mają właściwości drażniące jelito grube. Ponadto hamują wchłanianie zwrotne wody i elektrolitów. Mają silne działanie i liczne działanie niepożądane - powinny być stosowane tylko doraźnie.

• Glikozydy - kora kruszyny, kłącze rzewienia, liście senesu

- działają po 8-12 h

- mogą wywoływać silne bóle brzucha, zaburzenia elektrolitowe, poronienia

• Bisakodyl - działa po 1 h po podaniu doodbytniczym i po 4-6 h po podaniu doustnym

2. Leki wpływające na funkcje wydzielnicze przewodu pok.

Wydzielanie żołądkowe:

2500 ml kwaśnego soku żołądkowego/dobę, w skład którego wchodzą m. in.:

Kwas solny (komórki okładzinowe)

Pepsyna (komórki główne)

Czynnik wewnętrzny (Castle'a), Śluz

Prawidłowa ilość i skład soku żołądkowego warunkują

trawienie i ochronę dalszych odcinków przewodu

pokarmowego przed działaniem bakterii

HCL H

1. LEKI POBUDZAJĄCE WYDZIELANIE ŻOŁĄDKOWE

2. LEKI HAMUJĄCE WYDZIELANIE ŻOŁĄDKOWE

3. LEKI WZMACNIAJĄCE BARIERĘ ŚLUZÓWKOWĄ

4. LEKI NEUTRALIZUJĄCE KWAS SOLNY

LEKI POBUDZAJĄCE WYDZIELANIE ŻOŁĄDKOWE

Stosowane są w:

• stanach niedokwaśności

• stanach bezsoczności

• zaburzeniach trawienia

• braku łaknienia

Kwas solny - skuteczność kwestionowana

Substancje gorzkie (amara) - ziele tysięcznika, kłacze tataraku, korzeń goryczki

LEKI HAMUJĄCE WYDZIELANIE ŻOŁĄDKOWE

Stosowane są w leczeniu i profilaktyce

choroby wrzodowej

Farmakoterapia ma na celu:

zwalczanie dolegliwości bólowych, gojenie owrzodzeń i zapobieganie ich nawrotom

1. Antagoniści receptora H2

2. Inhibitory pompy protonowej

3. Leki cholinolityczne: Pirenzepina, Telenzepina

4. Leki blokujące receptor gastrynowy Proglumid

1. Antagoniści receptora H2

• Najczęściej stosowana grupa leków przeciwwrzodowych

• Hamują wydzielanie kwasu solnego w fazie spoczynkowej i po stymulacji pokarmem

• Hamują wydzielanie i aktywność pepsyny

• Nie mogą być stosowane w ciąży i podczas karmienia piersią

Wskazania:

• Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• Zapobieganie nawrotom wrzodów - w dawkach mniejszych o połowę przez wiele miesięcy

• Profilaktyka wrzodów stresowych i przewlekłe leczenie NLPZ

• Zespół Zollingera-Ellisona

• Zapalenie przełyku (reflux żołądkowo-przełykowy)

• Przygotowanie do nagłych zabiegów operacyjnych - ↓ kwaśności - zapobieganie zachłyśnięciu kwaśną treścią żołądkową

Działanie niepożądane:

• Zaburzenia świadomości, omamy, halucynacje - głównie po cymetydynie, która przechodzi przez barierę krew-mózg

• Zaburzenia hormonalne - ginekomastia u mężczyzn, mlekotok u kobiet - cymetydyna

• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe, biegunki, bóle głowy

• W przypadku nagłego odstawienia może dojść do perforacji wrzodu

PALENIE TYTONIU ↓ SKUTECZNOŚĆ LEKÓW TEJ GRUPY

• Cymetydyna (Altramet) - obecnie rzadko stosowana

• Ranitydyna (Ranigast) - lek II generacji - dobrze tolerowana

• Nizatydyna

• Famotydyna (Famogast) - lek III generacji - bardzo dobrze tolerowana

LEKI HAMUJĄCE WYDZIELANIE ŻOŁĄDKOWE

2. Inhibitory pompy protonowej

• Nieodwracalnie hamują aktywność ATP-azy

• Prawie całkowicie hamują wydzielanie - zarówno podstawowe, jak i stymulowane pokarmem

• Działanie po jednorazowej dawce utrzymuje się przez około 24 godziny - do czasu zsyntetyzowania nowego enzymu

Wskazania:

• Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy - także w przypadkach opornych na leczenie antagonistami receptorów H2

• Zespół Zollingera-Ellisona

• Zapalenie przełyku (reflux żołądkowo-przełykowy)

• Eradykacja Helicobacter pylori

Działania niepożądane:

• Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• Bóle i zawroty głowy

• Reakcje nadwrażliwości, głównie skórne

Przeciwwskazania:

• Owrzodzenia na tle nowotworowym

• Ciąża i okres karmienia piersią

• Omeprazol

• Pantoprazol

• Lansoprazol - jest prolekiem - w komórkach okładzinowych ulega przemianie do aktywnych metabolitów

LEKI WZMACNIAJĄCE BARIERĘ ŚLUZÓWKOWĄ:

1. Prostaglandyny - działają cytoprotekcyjnie na błonę śluzową żołądka

Mizoprostol - syntetyczny analog PGE1 - zmniejsza wydzielanie HCl, zwiększa wydzielanie śluzu i wodorowęglanów.

Powoduje zaburzenia ze strony p. pok.

Przeciwwskazany w ciąży - wywołuje poronienia

2. Leki osłaniające - działają miejscowo - chronią błonę śluzową żołądka tworząc kompleksy z białkami.

Dobrze tolerowane, dają szybką subiektywną poprawę.

Nieselektywne - osłaniają całą błonę śluzową

Selektywne - mają powinowactwo do uszkodzonej i zmienionej błony śluzowej, bardziej skuteczne

Koloidalne związki bizmutu - działają p/bakteryjnie na H. pylori

- barwią język i kał na czarno

Sukralfat (Ulgastron) - wodorotlenek glinu + siarczan sacharozy

UWAGA W NIEWYDOLNOŚCI NEREK - kumulacja!

LEKI NEUTRALIZUJĄCE KWAS SOLNY (antacida)

• Wiążą kwas solny

• Słabo zasadowe sole, tlenki lub wodorotlenki metali

• Działają objawowo

• Nieprawidłowe stosowanie prowadzi do hipersekrecji HCl

• Wskazane głównie w chorobie wrzodowej dwunastnicy

• Wpływają na wchłanianie innych leków

• Stosowane w skojarzeniu z lekami nowszej generacji

1. Związki glinu (Alusal, Alugastrin) - działają zapierająco

2. Związki magnezu - działają przeczyszczająco

3. Węglan wapnia - działa zapierająco

4. Kompleksy glinowo-magnezowe - nie wpływają na częstość wypróżnień

UWAGA W NIEWYDOLNOŚCI NEREK - kumulacja!

3. Leki stosowane w leczeniu zakażeń Helicobacter pylori

Każdego pacjenta, u którego zdiagnozowano zakażenie H. pylori należy poinformować o możliwości leczenia, zwracając uwagę, iż etiologia dolegliwości może być niezwiązana z infekcją i leczenie może nie przynieść poprawy. Należy zwrócić uwagę na ryzyko działań niepożądanych terapii, jak:

• rzekomobłoniaste zapalenie jelit

• biegunka

• zaburzenia smaku

• po skutecznej eradykacji opisywano również przypadki wystąpienia objawów przypominających GERD

Wskazania do leczenia eradykacyjnego w POZ:

-choroba wrzodowa żołądka i XII-nicy, także w wywiadzie

-przebyta operacja z powodu choroby wrzodowej

-zapalenie żołądka

-rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa)

-dyspepsja czynnościowa nie poddająca się innym sposobom leczenia i niezdiagnozowana

-planowane leczenie NLPZ (zalecenia z Maastricht 2002)

-choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa (GERD) (zalecenia z Maastricht 2002)

-osoby bez objawów klinicznych - tylko na żądanie pacjenta

Wskazania do leczenia zakażenia H. pylori w opiece specjalistycznej:

-chłoniak żołądka typu MALT

-zmiany przedrakowe (wieloogniskowe zmiany zanikowe, metaplazja, dysplazja)

-resekcja żołądka z powodu wczesnego raka

-polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka (stan po ich usunięciu)

-brak efektu po drugiej próbie leczenia

Brak wskazań do eradykacji:

-osoby bez objawów klinicznych i bez czynników ryzyka raka żołądka

-przewlekłe powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka

Szeroko zakrojone diagnozowanie, a następnie leczenie wszystkich zakażonych H. pylori przy wysokim wskaźniku nosicielstwa w populacji nie ma żadnego uzasadnienia i może prowadzić do wzrostu oporności bakterii na zalecane antybiotyki

Eradykacja - brak obecności bakterii w typowym dla nich środowisku co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia

Eliminacja - brak obecności bakterii bezpośrednio po zakończeniu leczenia

Złoty standard leczenia (terapia 3-składnikowa):

• SCHEMAT I

-inhibitor pompy protonowej 2 x dobę (do wyboru: omeprazol 20mg, lanzoprazol 30mg, panteoprazol 40mg)

-amoksycylina 2 x 1000mg + klarytromycyna 2 x 500mg

• SCHEMAT II

-inhibitor pompy protonowej 2 x dobę

-klarytromycyna 2 x 500mg + metronidazol 2 x 500mg

• SCHEMAT III

-inhibitor pompy protonowej 2 x dobę

-amoksycylina 2 x 1000mg + metronidazol 2 x 500mg

• Czas leczenia - 7 dni

• Niektórzy zalecają kontynuowanie leczenia PPI przez 3-4 tyg. (koniecznie u chorych z krwawiącym wrzodem żołądka lub XII-nicy)

• W Polsce, z powodu prawdopodobieństwa wysokiej oporności na metronidazol, a u części chorych również na klarytromycynę, nie zaleca się jako leczenia I rzutu schematów zawierających jednocześnie metronidazol i klarytromycynę.

• Przy braku skuteczności, leczenie można powtórzyć zmieniając jeden antybiotyk lub zastosować leczenie czteroskładnikowe dodając dicytrynian tripotasowo-bizmutawy.

4. Leki wpływające na odruch wymiotny

Ośrodek wymiotny znajduje się w tworze siatkowatym rdzenia przedłużonego

• Odruch wymiotny realizują:

• Substancje chemiczne we krwi

• Pobudzenie błędnika

• Bodźce czuciowe - drażnienie narządów trzewnych

• Mechaniczne drażnienie gardła i podniebienia

• Bodźce z innych narządów zmysłów, np. węchowe

• Bodźce psychiczne

Mediatory, które biorą udział: Dopamina, Serotonina, Histamina, Acetylocholina

LEKI WYMIOTNE

1.Bezpośrednio pobudzają ośrodek wymiotny lub drażnią błonę śluzową żołądka

2.Stosowane w leczeniu zatruć

Apomorfina - działa ośrodkowo,

jest agonistą receptora dopaminergicznego,

wymiotnie działa tylko po podaniu pozajelitowym.

Emetyna - w małych dawkach działa wykrztuśnie,

w dużych wymiotnie, nie działa ośrodkowo -

powszechnie stosowana w leczeniu zatruć

Siarczan miedzi

LEKI PRZECIWWYMIOTNE

1.Leki prokinetyczne

2.Neuroleptyki

3.Leki cholinolityczne

4.Antagoniści receptora H1

5.Antagoniści receptora serotoninowego 5-HT3

LEKI PRZECIWWYMIOTNE - prokinetyczne

• Pobudzają perystaltykę górnego odcinka p. pokarmowego

• Zamykają zwieracz wpustu, a rozkurczają odźwiernik i pobudzają perystaltykę dwunastnicy

• Nie hamują wymiotów pochodzenia błędnikowego

Wskazania - wymioty pooperacyjne, polekowe

- reflux żołądkowo-przełykowy i inne zaburzenia motoryki żołądka (z wyj. Domperidonu)

Przeciwwskazania - krwawienie z p. pok.

1. Metoklopramid - działa ośrodkowo (1 i2 to dopaminolityki)

2.Domperidon - działa obwodowo

3.Cizaprid - działa na rec. 5-HT4

LEKI PRZECIWWYMIOTNE - neuroleptyczne

• Działanie dopaminolityczne, cholinolityczne i p/histaminowe

• Zamykają zwieracz wpustu, a rozkurczają odźwiernik i pobudzają perystaltykę dwunastnicy

• Nie hamują wymiotów pochodzenia błędnikowego

Wskazania - wymioty pooperacyjne, polekowe, mocznica

- wymioty poch. błędnikowego (Tietylperazyna)

• wymioty ciężarnych (Chlorpromazyna)

Tietylperazyna

Prochlorperazyna

Chlorpromazyna

Cholinolityczne

Skopolamina - stosowana w kinetozach

Antagoniści receptora H1 - stosowane w kinetozach

Dimenhydrinat (Aviomarin)

Prometazyna (Diphergan)

LEKI PRZECIWWYMIOTNE - antagoniści rec. 5-HT3

• Niektóre leki (głównie cytostatyki) i radioterapia powodują uwalnianie serotoniny w jelicie, co powoduje pobudzenie nerwu błędnego i wywołuje wymioty

• Dlatego wymioty wywołane leczeniem p/nowotworowym udaje się opanować jedynie przy pomocy tej grupy leków

• Wykazują też aktywność przeciwlękową

Wskazania - wymioty podczas leczenia p/nowotworowego

- wymioty wywołane środkami znieczulenia ogólnego

• wymioty ciężarnych

5. Leki wpływające na czynność wydzielniczą wątroby i trzustki

• Żółć jest ciągle produkowana przez wątrobę, ale w okresie międzytrawiennym wydzielana żółć jest gromadzona w pęcherzyku żółciowym.

• Żółć odgrywa rolę w procesie trawienia i wchłaniania tłuszczów oraz substancji rozpuszczalnych w tłuszczach (np. wit. A, D, E, K)

• Z żółcią usuwane są niektóre produkty przemiany materii, np. cholesterol

• Żółć reguluje czynność motoryczną jelit i hamuje rozwój drobnoustrojów w drogach żółciowych

• W skład żółci wchodzą - cholesterol, kwasy tłuszczowe, lecytyna, kwasy żółciowe, bilirubina

LEKI WPŁYWAJĄCE NA WYDZIELANIE ŻÓŁCI:

Żółciotwórcze - zwiększają wytwarzanie żółci przez wątrobę

Żółciopędne - powodują skurcz i opróżnienie pęch. żółciowego

O podwójnym mechanizmie działania

Wskazania:

• Zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów

• Profilaktyka i leczenie kamicy żółciowej

• Dyskinezy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

• Stany zapalne dróg żółciowych pochodzenia bakteryjnego

Leki żółciotwórcze (choleretica)

Kwasy żółciowe - kw. dehydrocholowy, kw. deoksycholowy

- przeciwwskazania: żółtaczka mechaniczna i kamica żółciowa

- dz. niepożądane: duża toksyczność w stosunku do mięśnia sercowego, nerek i wątroby

Leki żółciopędne (cholekinetica)

• Pobudzają wydzielanie żółci z pęcherzyka żółciowego.

• Większość z nich wykazuje również działanie żółciotwórcze

Tłuszcze - oliwa, żółtka jaj

Pochodne kwasu nikotynowego

Pochodne kwasu salicylowego - Osalmid

Olejki eteryczne - Raphacholin, Terpichol, Boldaloina, Cholegran, Cholesol

LEKI WPŁYWAJĄCE NA MIĄŻSZ WĄTROBY

Ornityna (Hepatil) - bierze udział w syntezie mocznika z amoniaku

Kwas liponowy

Silimaryna (Sylimarol)

Interferon 2b - stosowany w leczeniu WZW t. B i C

• Trzustka bierze udział w wytwarzaniu licznych enzymów proteolitycznych, m.in. trypsyny, chymotrypsyny, lipazy, fosfolipazy, -amylazy, maltazy, karboksypeptydazy

• Jej niewydolność prowadzi do zaburzenia trawienia tłuszczów i białek i w konsekwencji biegunek tłuszczowych

• Wskazania do suplementacji enzymów: mukowiscydoza, przewlekłe zapalenie trzustki, niewydolność trzustki innego pochodzenia

• Stosowane są różne mieszaniny enzymów - preparaty:

Pankreatyna, Creon, Pancreon, Enzymix.

11

Komórka okładzinowa

Rec. H₂

Histamina

---