Farmakologia

Farmakologia ośrodkowego
i obwodowego układu nerwowego

UKŁAD WEGETATYWNY

• Podział:

• cz. współczulna

• cz. przywspółczulna

• cz. jelitowa

• włókna trzewno-czuciowe

• Cechy odróżniające układ wegetatywny od somatycznego:

• podwójne unerwienie (synergistyczne lub przeciwstawne tych samych narządów)

• zwoje i synapsy poza CUN, w zwojach autonomicznych

• reakcja wysyłana włóknami niezmielinizowanymi C (dłuższa latencja niż w układzie somatycznym, ale krótsza niż w hormonalnym).

Receptor

• składnik komórki odpowiedzialny za połączenie komórki ze światem zewnętrznym. Jest makrocząsteczką, wykorzystuje powinowactwo do ligandu, zdolność połączenia z ligandem, który zmienia strukturę receptora i może wywołać określone zmiany w komórce. Rodzaje:

• metabotropowe (większość) - wyst. w błonie komórkowej, funkcja związana z białkiem G (np. β-adrenergiczny)

• jonotropowe - przechodzą przez całą szerokość błony (tzw. receptory kanałów jonowych), składają się z 5 części, otwierają się pod wpływem kinaz (np. nikotynowy)

• przezbłonowe - kinaza tyrozynowa

• cytoplazmatyczne - wewnątrz komórki, związane z procesem transkrypcji, np. steroidowy, retinoidowy

Układ przywspółczulny

występują tu dwa rodzaje receptorów:

• muskarynowe

• M1 - CUN, nerwy obwodowe

• M2 - CUN, nerwy obwodowe, serce; jest receptorem presynaptycznym (jego pobudzenie powoduje skutek odwrotny niż pobudzenie pozostałych)

• M3 - CUN, nerwy obwodowe, gruczoły wydzielnicze, żołądek

• M4 i M5 - CUN (funkcja M4=M2, M5=M1)

• nikotynowe

Układ przywspółczulny
(parasympatyczny,
cholinergiczny)

• mediatorem w układzie przywspółczulnym jest acetylocholina

• leki:

• parasympatykotoniki (cholinomimetyki) - pobudzające układ przywspółczulny

• parasympatykolityki (cholinolityki) - hamujące układ przywspółczulny

Efekty pobudzenia układu parasympatycznego:

• wpływ na źrenice: zwężenie, obniżenie ciśnienia płynu śródgałkowego

• wpływ na serce: zwolnienie akcji przez hamowanie węzła przedsionkowo-komorowego, zmniejszenie siły skurczu

• wpływ na jelita: przyspieszenie perystaltyki, zwiększenie wydzielania do jelita

• wpływ na pęcherz moczowy: skurcz opróżniacza, rozkurcz zwieracza (w efekcie wywołanie mikcji)

• wpływ na gruczoły zewnątrzwydzielnicze: wzrost wydzielania

Leki układu parasympatycznego:

• PARAMSYMPATYKOMIMETYKI

• bezpośrednio pobudzające receptory muskarynowe

• acetylocholina i estry choliny

• alkaloidy cholinomimetyczne

• leki pośrednio pobudzające receptory muskarynowe (nasilające działanie endogennej Ach)

• inhibitory acetylocholinesterazy

• odwracalne

• nieodwracalne

• PARASYMPATYKOLITYKI

• cholinolityki naturalne

• cholinolityki syntetyczne

Leki układu parasympatycznego:

PARASYMPATYKOMIMETYKI
(parasympatykotoniki, cholinomimetyki)

1. estry choliny

• acetylocholina - w medycynie niestosowana, ponieważ działa bardzo szybko i krótko

• β-cholina (metacholina) - działa podobnie do Ach, ale znacznie dłużej (nie jest rozkładana przez pseudocholinesterazę).
  Zastosowanie:

• częstoskurcz napadowy nadkomorowy

• atonia pooperacyjna

• diagnostyka zatrucia atropiną (20-30 mg nie powoduje parasympatykotonii)

• jako lek prokinetyczny (zapobiega refluksom, bo następuje zwiększenie perystaltyki)

• karbachol - działa długo, bo nie jest rozkładany przez pseudocholinesterazę i cholinesterazę. Wskazaniem są tylko stany przewlekłe:

• jaskra z wąskim kątem przesączania

• betanechol - stosowany tylko w badaniach i diagnostyce, ponieważ działa szybko i bardzo silnie

PARASYMPATYKOMIMETYKI

2. alkaloidy cholinomimetyczne

• pilokarpina - pobudza wydzielanie gruczołów łzowych, ślinowych, potowych. Zastosowanie:

• jaskra (lek z wyboru). Stosuje się 0.5-2-4% co 4 godziny z lekiem moczopędnym

• zespół Sjoegrena

• próba pilokarpinowa w mukowiscydozie

• najsilniejszy lek napotny

• diagnostyka zaburzeń wydzielania śliny

• muskaryna - występuje w grzybach (m.in. muchomor czerwony Amanita muscaria); zatrucie powoduje wystąpienie zespołu cholinergicznego (objawy wyst. szybko, po 2-3 godz., ustępują po 6h. Nie dochodzi do uszkodzenia narządów, rokowanie dobre)

• zespół falloidynowy - po zatruciu muchomorem sromotnikowym; jest skutkiem uszkodzenia narządów (wątroba, nerki), a nie pobudzeniem rec. muskarynowych. B. groźny, objawy pojawiają się po 12-24 godz.)

• arekolina - otrzymywana z nasion palmy, stosowana jako lek przeciwrobaczy i przeczyszczający dla zwierząt

PARASYMPATYKOMIMETYKI

3. inhibitory acetylocholinesterazy (wiążą się z Ach-esterazą i hamują jej aktywność)

- odwracalne (nietrwałe)

• naturalne

• fizostygmina - ma budowę III-rzędową, tzn. że łatwo przechodzi do CUN. Zastosowanie:

• zatrucie atropiną i innymi związkami wywoł. ośrodkowy zespół cholinolityczny

• jaskra

• zatrucie etanolem

• zatrucie amfetaminą

PARASYMPATYKOMIMETYKI

• syntetyczne (nie przechodzą do CUN, słabo wchłaniają się z przew. pok. (budowa IV-rzęd.) - dostępność z podania doustnego jest bardzo słaba, trzeba stosować 30 razy większe dawki niż przy podaniu pozajelitowym)

• prostygmina (neostygmina, polstygmina)

• przerwanie działania tubokuraryny

• atonia pooperacyjna jelit i pęcherza

• myasthenia gravis (hamuje rozkład Ach)

• pirydostygmina

• demakarium

• edrofonium - w diagnostyce MG (działa tylko 10 min., dlatego nie nadaje się do leczenia)

• ambenonium - leczenie MG

• nowe: takryna, donepezil, riwastigmina, galantamina - stosowane w leczeniu zespołów otępiennych, m.in.. choroby Alzheimera

PARASYMPATYKOMIMETYKI

- nieodwracalne (trucizny) - wiążą się z enzymem na kilkanaście dni, po odłączeniu enzym jest już „za stary”

• pestycydy - organiczne estry kwasu ortofosforowego, które trwale fosforylują cholinesterazę

• insektycydy - pochodne kwasu karbaminowego

• środki bojowe - lotne estry kwasu ortofosforowego (tabun, sarin)

• leki - preparaty miejscowe stosowane w leczeniu jaskry (fluostygmina, jodek ekotiopatu)

Zastosowania lecznicze cholinomimetyków

• atonia pooperacyjna przewodu pokarmowego i dróg moczowych

• nużliwość mięśni (myasthenia gravis)

• jaskra

• zaburzenia rytmu serca

• zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa

• zatrucia lekami cholinolitycznymi, przeciwhistaminowymi

• zespoły otępienne

Objawy zatrucia -
Zespół cholinergiczny

• objawy zatrucia wynikają z nagromadzenia Ach w organizmie, ponieważ pobudza ona receptory M i N, dlatego występują objawy muskarynowe i nikotynowe (wynikające z działania Ach na receptory N znajdujące się w zwojach i złączach nerwowo-mięśniowych). Czas wystąpienia objawów zależy od dawki i drogi wprowadzenia, np.:

• drogą wziewną - po kilku minutach

• per os - po ok. 1 godzinie

• przez skórę - po kilku godzinach

Zespół cholinergiczny

• Objawy muskarynowe (pojawiają się nawet po kilku mg): obfite poty, wzmożone ślinienie, nadmierne wydzielanie w drogach oddechowych, nudności, wymioty, kurczowe bóle brzucha, biegunka, zwężenie źrenic, duszność, bradykardia.
  

• Objawy nikotynowe (występują po dużych dawkach): drżenia włókienkowe mięśni, drgawki kloniczno-toniczne, osłabienie mięśni, ogólne znużenie, oczopląs.
  

• Objawy ośrodkowe: bóle i zawroty głowy, niepokój, bezsenność, trudności w koncentracji, osłabienie pamięci, zaburzenia mowy, zaburzenia psychiczne, drgawki, uczucie lęku, zamroczenie, śpiączka, porażenie ośrodka oddechowego, naczynioruchowego, termoregulacji (w przypadkach skrajnych).

Zespół cholinergiczny - leczenie

• najważniejsze są pierwsze godziny! - polega na blokowaniu działania Ach

• atropina (blokuje receptory muskarynowe)

• reaktywatory tkankowe (Pralidoxym, Obidoxym)- uwalniają enzym od trucizny (łączą się z trucizną).

• dostarczanie substytutu naturalnego enzymu (Serum-Cholinesteraze) - jest to wyciąg z naturalnego osocza, 1mg suchej substancji odpowiada aktywności enzymu w 500ml świeżego osocza.

Wskazania do stosowania reaktywatorów tkankowych

• zatrucia insektycydami fosfoorganicznymi

• długotrwały bezdech po suksametonium

• przedawkowanie suksametonium podczas zabiegu chirurgicznego

• genetyczny defekt cholinesterazy osoczowej

• znaczny spadek ilości cholinesterazy osoczowej (choroby wątroby)

Przeciwwskazania do stosowania cholinomimetyków

• jaskra z wąskim kątem przesączania

• ostre zapalenie tęczówki

• uszkodzenia rogówki

• dychawica oskrzelowa

• niewydolność krążenia

• choroba wrzodowa żołądka i XII-nicy

• zaparcia spastyczne

• mechaniczna niewydolność jelit, dró moczowych i wątrobowych

• stany zapalne otrzewnej

• nadczynność tarczycy

• padaczka

• choroba Parkinsona

PARASYMPATYKOLITYKI (cholinolityki)

naturalne - alkaloidy tropinowe znajdujące się w roślinach (belladonna, lulek czarny, bieluń dziędzierzawa)

• atropina - odmiana racemiczna hioscyjaminy, jest nieselektywnym antagonistą receptorów M., blokuje głównie M1 i M3. Objawy działania atropiny:

• rozszerzenie źrenicy

• porażenie akomodacji na ok. 2 dni

• zmniejszenie wydzielania potu, śliny, śluzu, soków trawiennych

• obniżenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli, żołądka, jelit, dróg żółciowych, moczowodów, pęcherza moczowego, osłabienie zwieraczy

• przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia

• w dużych dawkach - rozszerzenie naczyń i spadek ciśnienia

PARASYMPATYKOLITYKI (cholinolityki)

• skopolamina (hioscyna) - przechodzi do CUN, słabe działanie obwodowe; w dawkach leczniczych działa uspokajająco i nasennie („farmakologiczny fartuch bezpieczeństwa”).

• bromowodorek hioscyny - blok receptorów M. Przenika do CUN, działa psychodepresyjnie. Hamuje wydzielanie gruczołów zewn.

• butylobromek hioscyny - nie przenika do CUN. Działa silnei spazmolitycznie na przewód pokarmowy

Działanie atropiny i skopolaminy na mózg jest psychodepresyjne, ale atropina najpierw hamuje ośrodki hamowania, a dopiero później ośrodki pobudzenia (dlatego w pierwszej fazie działania leku występuje pobudzenie)

błędem jest podanie leku uspokajającego w zatruciu atropiną!!!),

natomiast skopolamina działa hamująco jednocześnie na ośrodki hamowania i pobudzenia, dlatego od razu występuje efekt uspokojenia.

Różnice między atropiną a skopolaminą

PARASYMPATYKOLITYKI

syntetyczne

• nie przenikające do CUN (działanie hamujące rec. M, działanie kuraropodobne i ganglioplegiczne)

• oksyfenonium

• adyfenina

• pirenzepina

• ipratropium

• przechodzące do CUN (stosowane w leczeniu choroby Parkinsona)

• biperiden

• benzatropina

• triheksyfenidyl

Efekty działania cholinolityków (hamowania układu parasympatycznego)

• oko - rozkurcz zwieracza źrenicy i mięśni rzęskowych, zaburzenia akomodacji

• rozkurcz mm gładkich pęcherza moczowego, oskrzeli, jelit

• skurcz naczyń krwionośnych

• zmniejszenie wydzielania gruczołów ślinowych, łzowych, śluzowych układu oddechowego i pokarmowego

• tachykardia

• zaburzenia pamięci krótkotrwałej, pobudzenie psychiczne lub zahamowanie

Zastosowanie lecznicze cholinolityków

• stany skurczowe mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, moczowych, żeńskich narządów płciowych

• biegunki

• stany skurczowe dróg oddechowych (astma)

• diagnostyka okulistyczna (tropicamid)

• premedykacja przedoperacyjna

• choroba Parkinsona

• zatrucia lekami cholinomimetycznymi, związkami fosfoorganicznymi (atropina)

Przeciwwskazania:

• jaskra

• choroba niedokrwienna serca

• zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz)

• zaparcia

• choroby gorączkowe

• nużliwość mięśni (myasthenia gravis)

• przerost gruczołu krokowego)

Objawy zatrucia atropiną:

• dawka śmiertelna

• u dzieci: 10mg, u dorosłych 100mg

• objawy wynikają z zahamowania układu przywspółczulnego

• wygląd zatrutego atropiną:

„rozpalony jak piec, ślepy jak nietoperz, suchy jak pieprz, czerwony jak burak, niespokojny jak tygrys w klatce”

(A. Danysz)

• Leczenie: fizostygmina, neostygmina, barbiturany (zniesienie pobudzenia CUN)

Układ współczulny

• Składa się z trzech części

• neurony przedzwojowe,

• zwoje przykręgowe,

• włókna pozazwojowe.

• Mediatorami są aminy katecholowe: noradrenalina, adrenalina, dopamina neuropeptyd Y, i in.

• Aminy katecholowe są b. szybko rozkładane przez monoaminooksydazę (MAO) w neuronie i metylotransferazę katecholową (COMT) w synapsie

Główne objawy pobudzenia układu współczulnego

• pobudzenie ośrodkowe

• bladość, ochłodzenie i wzmożona potliwość skóry

• rozszerzenie oskrzeli

• przyspieszenie rytmu serca, kołatanie, dodatkowe pobudzenia komorowe i nadkomorowe

• wzrost ciśnienia tętniczego

• zaparcia, kolkowe bóle przewodu pokarmowego, trudności w oddawaniu moczu

Receptory układu współczulnego

• α-adrenergiczne (większe powinowactwo ma noradrenalina)

• α₁ - postsynaptyczne; wybiórczy agonista: fenylefryna; antagonista: prazosyna

• α₂ - presynaptyczne; agonista: klonidyna; antagonista: johimbina

• β-adrenergiczne (większe powinowactwo ma adrenalina)

• β₁ - mięsień sercowy

• β₂ - oskrzela, naczynia krwionośne

• β₃ - tkanka tłuszczowa

Receptory adrenergiczne:
α1 - działanie przez układ fosfatydyloinozytolu

Receptory adrenergiczne:
β1, β2, β3 - aktywują cyklazę adenylową

Receptory adrenergiczne:
β1, β2, β3 - aktywują cyklazę adenylową

Receptory adrenergiczne:
β1, β2, β3 - aktywują cyklazę adenylową

Preparaty działające na receptory α:

SYMPATYKOMIMETYKI

• bezpośrednio pobudzające receptory adrenergiczne

• aminy katecholowe

• noradrenalina (NA)

• adrenalina (A)

• dopamina (DA)

• izoprenalina

• leki α-adrenomimetyczne

• fenylefryna

• nafazolina

• leki β-adrenomimetyczne

• izoprenalina

• orcyprenalina

• pośrednio pobudzające receptory adrenergiczne

ADRENALINA

• działanie:

• skurcz mm gładkich naczyń krwionośnych skóry, płuc, nerek

• rozkurcz mm gładkich naczyń krwionośnych mięśni szkieletowych, mięśni gładkich oskrzeli

• zastosowanie lecznicze:

• wstrząs anafilaktyczny

• anemizacja błon śluzowych

• hamowanie drobnych krwotoków powierzchownych

• dodatek do środków miejscowo znieczulających

• i.v. w zatrzymaniu akcji serca

NORADRENALINA

• podwyższa ciśnienie krwi poprzez skurcz naczyń obwodowych - spadek przepływu obwodowego i centralizacja krążenia

DOPAMINA

• jedyna amina, która poprawia przepływ nerkowy (w małych dawkach pobudza rec. dopaminergiczne, w większych też adrenergiczne)

• stosowana we wstrząsie i niewydolności krążenia

• działania niepożądane:

• zwiększenie zapotrzebowania mięśnia serca na tlen

• dodatkowe skurcze

IZOPRENALINA

• syntetyczna amina katecholowa

• pobudza rec. α-adrenergiczne

Wpływ NA, A i izoprenaliny na podstawowe parametry hemodynamiczne

α₁-ADRENOMIMETYKI

• fenylefryna - silny agonista α₁

• miejscowo: nieżyty błony śluzowej nosa i gardła

• dosutnie: w odczynach uczuleniowych

• nafazolina, tetryzolina, ksylometazolina

• wyłacznie miejscowo w nieżytach, zapaleniu zatok, zapaleniu spojówek

α₂-ADRENOMIMETYKI

• klonidyna - efekty przeciwstawne do pobudzenia receptora α₁

• hamowanie uwalniania NA z zakończeń presynaptycznych

• działanie na ośrodek naczyniowy w rdzeniu przedłużonym (rozszerzenie naczyń, obniżenie ciśnienia, zwolnienie akcji serca, zmniejszenie frakcji wyrzutowej)

β₁ i β₂-ADRENOMIMETYKI

• izoprenalina

• orcyprenalina

• bametan

• bufenina

Wskazania:

• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• stany spastyczne oskrzeli (izo, orcy)

• stany skurczowe obwodowych naczyń krwionośnych (bametan, bufenina)

β₁-ADRENOMIMETYKI

• dobutamina

• podawana we wstrząsie z objawami niewydolności krążenia

β₂-ADRENOMIMETYKI

salbutamol

terbutalina

fenoterol

salmeterol

formoterol

• receptory w oskrzelach i macicy

• zastosowanie:

• astma, stany spastyczne oskrzeli

• zapobieganie porodom przedwczesnym

SYMPATYKOMIMETYKI pośrednio pobudzające receptory adrenergiczne

• wpływają na uwalnianie endogennych neuroprzekaźników lub na aktywność enzymów rozkładających

• efedryna

• uwalnia NA z zakończeń presynapt.

• zmniejsza jej wychwyt zwrotny

• zastosowanie: niedociśnienie, narkolepsja, zespół bezdechu śródsennego etc.

Wpływ poszczególnych amin katecholowych na receptory

Leki hamujące czynność układu współczulnego

• leki blokujące kompetycyjnie postsynaptyczne receptory α i β

• α-adrenolityki

• β-adrenolityki

• leki sympatykolityczne - hamują
  czynność presynapatycznych neuronów adrenergicznych. Leki te zmniejszają biosyntezę, magazynowanie bądź uwalnianie NA z zakończeń adrenergicznych.

α-adrenolityki

• nieselektywne, hamujące receptory α₁ i α₂

• naturalne

• alkaloidy sporyszu (ergotamina, dihydroergotamina)

• syntetyczne

• fentolamina

• tolazolina

• selektywnie blokujące receptory α₁

• prazosyna, trimazosyna, doksazosyna, terazosyna, urapidil

Alkaloidy sporyszu

• Ergotamina - naturalny alkaloid sporyszu. Działa silnie kurcząco na mięśnie gładkie oraz wykazuje słabe działanie α-adrenolityczne.

• Zastosowanie w tzw. migrenie czerwonej,

• w położnictwie:

• w krwawieniach połogowych,

• po poronieniu.

• Dihydroergotamina - uwodorniony alkaloid sporyszu posiadający silne właściwości α-adrenolityczne, a jednocześnie pozbawiony działania kurczącego na mięśnie gładkie.

• Stosowana głównie w czasie i w przerwach między napadami migreny.

• Nie należy podawać w czasie ciąży i w okresie karmienia

• Dihydroegotoksyna - mieszanina uwodornionych alkaloidów sporyszu. Działanie i zastosowanie jw.

Syntetyczne α-adrenolityki

• Fentolamina

• nadciśnienie (guz chromochłonny)

• W czasie terapii mogą wystąpić: hipotonia ortostatyczna, częstoskurcz, przekrwienie błony śluzowej nosa, apatia i senność.

• Leku nie stosuje się w miażdżycy, niewydolności krążenia, chorobie wieńcowej.

• Tolazolina

• efekt jest słabszy lecz dłuższy. Powoduje uwalnianie histaminy.

• Stosowana w zaburzeniach ukrwienia kończyn dolnych

• w owrzodzeniach podudzi

• w stanach skurczowych naczyń obwodowych (choroba Raynauda, choroba Bürgera

Selektywne α₁-adrenolityki

• prazosyna, trimazosyna, doksazosyna, terazosyna, urapidil - działanie:

• rozkurcz naczyń,

• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,

• zmniejszenie obciążenie następczego serca oraz zastoju w krążeniu płucnym

• korzystne działanie na gospodarkę lipidową (zwiększają frakcje HDL, a obniżają frakcję LDL cholesterolu)

• Zastosowanie lecznicze: nadciśnienie tętnicze, niewydolność mięśnia sercowego.

• Głównym działaniem niepożądanym jest hipotonia ortostatyczna, zalecane dawkowanie: mała dawka wieczorem

β-adrenolityki

• β₁-ADRENOLITYKI (KARDIOSELEKTYWNE)

• ATENOLOL

• ACEBUTOLOL

• METOPROLOL

• BISOPROLOL

• β -ADRENOLITYKI O DZIAŁANIU ZŁOŻONYM

• LABETALOL

• CELIPROLOL

• CARVEDILOL

• β₁+β₂-ADRENOLITYKI (NIESELEKTYWNE)

• PROPRANOLOL

• OKSPRENOLOL

• ALPRENOLOL

• PINDOLOL

• SOTALOL

• TYMOLOL

Działanie leków β-adrenolitycznych

• blokując receptory β₁ powodują:

• zwolnienie czynności serca w wyniku ujemnego działania chrono- i dromotropowego,

• zmniejszenie pracy serca i zapotrzebowania na tlen wskutek działania inotropowego ujemnego,

• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (działanie ośrodkowe i obwodowe),

• zmniejszenie uwalniania reniny,

• hamowanie drżeń mięśniowych,

• działanie uspokajające

Działanie leków β-adrenolitycznych

• blokując receptory β₂powodują:

• skurcz oskrzeli,

• skurcz naczyń obwodowych, skurcze
  macicy,

• hamowanie glikogenolizy, uwalnianie
  insuliny,

• hamowanie lipolizy

Zastosowanie lecznicze
β-adrenolityków

• nadciśnienie tętnicze

• profilaktyka wtórnego zawału serca

• choroba niedokrwienna serca

• zawał serca

• zaburzenia rytmu serca

• nadczynność tarczycy

• nerwica lękowa

• choroba Parkinsona

• migrena

• inne

Działania niepożądane

• bradykardia

• zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego,

• hipotensja, bóle i zawroty głowy,

• niewydolność krążenia,

• wystąpienie objawów bronchospastycznych,

• skurcz naczyń obwodowych,

• nudności, wymioty i biegunka,

• drżenie i bóle mięśni,

• uczucie zmęczenia, senność,

• impotencja,

• hipercholesterolemia

Leki sympatolityczne

• silnie blokują transmisję adrenergiczną: wypłukują noradrenalinę z jej magazynów, zakłócają syntezę katecholamin.

• guanetydyna,

• guanoksan,

• guanfacyna,

• metyldopa

• stosowane są w leczeniu ciężkiego nadciśnienia tętniczego oraz u ciężarnych (Dopegyt)

• Działania niepożądane: hipotonia ortostatyczna, zmniejszenie przesączania kłębuszkowego, stany depresyjne.

GANGLIOPLEGIKI
(leki porażające zwoje układu wegetatywnego)

GANGLIOPLEGIKI

• antagoniści receptorów nikotynowych

• trimetafan (Arfonad)

• mekamylamina

• Działania farmakologiczne

• rozszerzenie się tętnic i żył oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi

• zmniejszenie objętości minutowej serca

• zmniejszenie motoryki i funkcji wydzielniczych przewodu pokarmowego

• atonia pęcherza moczowego i macicy

• Zastosowanie

• ograniczone - działanie zbyt drastyczne

• stosowane tylko w ostatniej fazie utrwalonego nadciśnienia złośliwego oraz w zabiegach chirurgicznych wykonywanych z kontrolowanym podciśnieniem i obniżeniem temperatury ciała w celu zmniejszenia krwawienia w polu operacyjnym

GANGLIOPLEGIKI

• Działania niepożądane

• zapaść ortostatyczna,

• omdlenia,

• bóle głowy, senność

• zaparcia,

• suchość błon śluzowych jamy ustnej,

• wzrost ciśnienia sródgałkowego i zaburzenia widzenia

• zatrzymanie moczu

• Przeciwwskazania

• stany niedokrwienne mózgu, serca, nerek,

• zwężenie odźwiernika,

• jaskra,

• wstrząs,

• ciąża.

LEKI WPŁYWAJĄCE
NA ZAKOŃCZENIA RUCHOWE

• leki zwiotczające

• I rzędu

• kuraryny

• II rzędu

• pseudokuraryny

• leki pobudzające

• inhibitory Ach-esterazy

• prostygmina

• polstygmina

• neostygmina

Leki zwiotczające

• leki konkurencyjne (niedepolaryzujące) - leki I rzędu - KURARYNY (np. d-tubokuraryna)

• współzawodniczą z Ach o receptor, ale po połączeniu nie wywołują pobudzenia

• nadmiar Ach wypiera kuraryny z połączeń z receptorem - działanie odtruwające inhibitorów Ach-esterazy

• czas działania krótki, zależy od dawki

• działanie występuje natychmiast po podaniu i.v.

• Kolejność porażania mięśni prążkowanych

• mięśnie oczu (podwójne widzenie),

• mięśnie twarzy (twarz maskowata, opadanie powiek),

• mięśnie głowy, szyi, kończyn, grzbietu,

• w końcu mięśnie oddechowe międzyżebrowe i brzuszne,

• przepona

kuraryny - c.d.

• Po ustąpieniu działania powrót funkcji jest odwrotny.

• podczas stosowania tych środków istnieje konieczność prowadzenia oddechu wspomaganego bądź kontrolowanego

• Zastosowanie

• w chirurgii w zabiegach operacyjnych na jamie brzusznej i klatce piersiowej,

• w czasie intubacji dotchawiczej,

• w czasie stosowania długotrwałego oddechu kontrolowanego w niewydolności oddechowej,

• w zatruciu toksynami wywołującymi skurcz mięśni (strychnina, toksyna tężcowa),

• w psychiatrii (w elektrowstrząsach),

• w kardiologii (w kardiowersji),

• w zabiegach endoskopowych (rzadko)

• Przeciwwskazania

• nużliwość mięśni (myastenia gravis).

kuraryny - działania niepożądane

• spadek ciśnienia krwi w wyniku blokowania rdzenia nadnerczy

• przyspieszenie akcji serca (wynik blokowania zwojów nerwu błędnego)

• D-tubokuraryna powoduje uwalnianie histaminy, prowadząc do skurczu oskrzeli, zwłaszcza u chorych z dychawicą oskrzelową oraz spadku ciśnienia krwi

Leki zwiotczające - c.d.

• leki depolaryzujące - leki IIrzędu - PSEUDOKURARYNY (np. sukcynylocholina)

• wywołują przedłużoną depolaryzację błony kom. mięśniowej (blok depolaryzacyjny), ponieważ znacznie wolniej ulegają rozkładowi przez acetylocholinesterazę niż Ach

• Blok depolaryzacyjny wykazuje następujące cechy:

• Po podaniu leku występuje początkowo drżenie pęczkowe, które jest wyrazem przedłużonej depolaryzacji, manifestujące się przykurczami mięśni, zwłaszcza twarzy, szyi i kończyn.

• Mięśnie prążkowane słabiej reagują na drażnienie prądem elektrycznym.

• Blok jest nieodwracalny, zastosowanie inhibitorów AChE potęguje blok nerwowo-mięśniowy.

pseudokuraryny - c.d.

• Zastosowanie kliniczne i przeciwwskazania - analogiczne jak dla kuraryn.

• Nie wywierają działań niepożądanych charakterystycznych dla d-tubokuraryny. Powodują jedynie wzrost ciśnienia śródgałkowego. Ponadto u 1 na 3000 pacjentów występuje genetyczny niedobór AChE i u tych chorych obserwujemy nadwrażliwość na suksametonium.

Leki pobudzające zakończenia ruchowe

• inhibitory acetylocholinesterazy

• prostygmina

• polstygmina

• neostygmina

• zastosowanie:

• myasthenia gravis

• zatrucia kuraryną

Leki znieczulenia miejscowego

blokują przewodzenie impulsów we włóknach nerwowych przebiegających w miejscu, do którego zostały podane i dlatego osłabiają lub znoszą odczuwanie doznań czuciowych z tej okolicy. Nie działają nasennie i nie powodują utraty świadomości (wyjątek: kokaina)

Mechanizm działania

• blokowanie napięciozależnych kanałów sodowych w błonie komórkowej, co powoduje zahamowanie przewodzenia impulsów wzdłuż włókien nerwowych.

• Najszybciej i najsilniej hamowany jest przepływ impulsów we włóknach o małej średnicy, bez osłonki mielinowej, a najpóźniej we włóknach grubych, zmielinizowanych.
  Z tego względu czucie znoszone jest w następującej kolejności:

• czucie bólu rozlanego, długotrwałego, które przewodzone jest przez włókna bezmielinowe o najmniejszej średnicy
  (< 1 μm, włókna C),

• czucie ciepła, zimna i dotyku, które przewodzone jest przez włókna cienkomielinowe o średnicy 1-3 μm (włókna Β),

• czucie głębokie, czucie ucisku i bólu ostrego, krótkotrwałego, które przewodzone jest przez włókna mielinowe o dużej średnicy (> 20 μπι, włókna A).

Mechanizm działania - c.d.

• Leki znieczulające miejscowo blokują przewodzenie także w cienkich i pozbawionych mieliny włóknach pozazwojowych układu autonomicznego, co powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych w okolicy zaopatrywanej przez te włókna nerwowe. Powoduje to:

• Zwiększone wchłanianie leku znieczulającego z miejsca podania,

• osłabia i skraca jego działanie miejscowe

• może powodować wystąpienie ogólnoustrojowych działań niepożądanych

Mechanizm działania - c.d.

• Działanie znieczulające rozwija się w ciągu 2-5 min od podania leku.

• W celu nasilenia i przedłużenia działania, do niektórych preparatów dodane są środki kurczące naczynia.

• Najczęściej dodana jest adrenalina lub noradrenalina w stężeniach 1:25 000-1:100 000.

• Leki znieczulające miejscowo silniej i dłużej działają na włókna nerwów, w których przewodzenie impulsów jest intensywne.

• W środowisku kwaśnym leki znieczulające miejscowo występują głównie w formie zjonizowanej, która nie przenika do wnętrza komórek i dlatego w miejscach zmienionych zapalnie ich działanie jest słabsze.

Rodzaje znieczulenia

• znieczulenie powierzchniowe

• znieczulenie głębokie

• nasiękowe,

• przewodowe,

• podpajęczynówkowe,

• zewnątrzoponowe

• śródwięzadłowe.

Znieczulenie powierzchniowe

• polega na podaniu środka znieczulającego miejscowo na powierzchnię błony śluzowej lub skóry. Środki znieczulające miejscowo przenikają do głębszych warstw i porażają wychodzące z zakończeń czuciowych włókna nerwowe.

• najczęściej stosuje się kilku% roztwory lidokainy

• leki znieczulające miejscowo stosowane powierzchniowo ulegają wchłonięciu przez błony śluzowe lub skórę i mogą wywierać niepożądane działania ogólnoustrojowe i dlatego należy je ostrożnie stosować, szczególnie na dużych powierzchniach

Znieczulenie przewodowe

• polega na podaniu leku znieczulającego miejscowo w najbliższą okolicę pnia nerwowego lub splotu nerwowego.

• Znieczulenie przewodowe przeprowadzane jest zazwyczaj przy użyciu 0,5-1,5% lidokainy lub 0,25-0,5% bupiwakainy. W tym celu mogą być używane preparaty z dodatkiem środka kurczącego naczynia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

• uzyskiwane jest w wyniku podania leku znieczulającego miejscowo do płynu mózgowo-rdzeniowego, co powoduje zahamowanie przewodzenia impulsów przez włókna nerwowe czuciowe i ruchowe rdzenia kręgowego tej okolicy.

• Najczęściej stosuje się 5% lidokainę.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

• polega na wprowadzeniu leku znieczulającego miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej rdzenia kręgowego.

• Tak podany środek znieczulający działa na korzenie nerwów rdzeniowych. Zazwyczaj używana jest 1-2% lidokaina lub 0,5% bupiwakaina.

Znieczulenie śródwięzadłowe zęba

• jest szczególnym rodzajem znieczulenia głębokiego, które stosowane jest w stomatologii.

• Polega na wstrzyknięciu środka znieczulającego do szpary ozębnowej. Lek działa na tkanki okołozębowe: ozębną, dziąsła i włókna nerwowe wnikające do miazgi zęba na wierzchołku korzenia. Dzięki temu możliwe jest uzyskanie silnego znieczulenia na małym obszarze i ograniczenie uszkodzenia tkanek wywołanego iniekcją.

• Najczęściej używane są 2% roztwory lidokainy podawa­ne w ilości 0,2-0,4 ml na jeden ząb.

Działania niepożądane

• Leki znieczulające miejscowo mogą wpływać na czynność wszystkich narządów, w których powstają i przewodzone są impulsy elektryczne.

• najważniejszy jest ich wpływ na:

• ośrodkowy układ nerwowy

• pobudzenie CUN

• niepokój,

• drżenia

• drgawki kloniczne

• w wyniku porażenia ośrodka od­dechowego może nastąpić zgon.

• serce

• mniejszają pobudliwość i silę skurczu mięśnia sercowego,

• zwalniają przewodzenie w układzie bodźcoprzewodzącym

• przedłużają okres refrakcji

• przedawkowanie grozi wystąpieniem niemiarowości i bloku serca co może być przyczyną zgonu

• Niektóre leki znieczulające miejscowo stosowane są w leczeniu zaburzeń rytmu serca jako leki antyarytmiczne (lidokaina)

Działania niepożądane - c.d.

• reakcje uczuleniowe

• wysypki skórne,

• napady dychawicy oskrzelowej

• wstrząs anafilaktyczny.

• Reakcje alergiczne wywoływane są częściej przez leki znieczulające miejscowo o budowie estrowej, natomiast wyjątkowo rzadko przez leki o budowie amidowej.

• Niekiedy przyczyną reakcji alergicznych są substancje konserwujące

Objawy zatrucia

• oszołomienie

• lęk,

• bladość

• zlewne poty,

• nudności,

• wymioty,

• duszność,

• sinica,

• obniżenie ciśnienia tętniczego,

• pobudzenie,

• drgawki

• utrata świadomości.

• Śmierć jest najczęściej spowodowana porażeniem ośrodka oddechowego lub zatrzymaniem krążenia.

Zatrucie - postępowanie

• należy natychmiast przerwać podawanie leku znieczulającego miejscowo

• zapewnić drożność dróg oddechowych

• podać tlen do oddychania

• Dalsze postępowanie zależy od przebiegu zatrucia i ma na celu podtrzymanie podstawowych czynności życiowych, oddychania i krążenia.

• Jeżeli występują drgawki należy podać dożylnie diazepam w dawce 10-20 mg. Jeżeli wystąpi wstrząs uczuleniowy lub zapaść krążeniowa trzeba wdrożyć właściwe postępowanie

Spazmolityki

• leki miolityczne - pochodne izochinolinowe: papaweryna i drotaweryna,

• hamowanie fosfodiesterazy i zwiększanie stężenia cAMP

• leki cholinolityczne o silnym działaniu
  miolitycznym: butylobromek hioscyny, adyfenina, oksyfenonium

• substancje roślinne

Leki miolityczne

• Wskazania:

• stany skurczowe przewodu pokarmowego,

• kolka żółciowa,

• kolka nerkowa,

• bolesne miesiączkowanie,

• skurcze oskrzeli,

• stany skurczowe obwodowych i wieńcowych naczyń krwionośnych

• Działania niepożądane:

• zaparcia,

• nudności,

• zaburzenia przewodzenia w układzie bodźcoprzewodzącym serca

• Przeciwwskazania:

• zaburzenia przewodzenia w układzie bodźcoprzewodzącym serca

• choroby wątroby

Cholinolityki o działaniu miolitycznym

• Wskazania:

• stany skurczowe przewodu pokarmowego,

• kolka żółciowa,

• kolka nerkowa,

• bolesne miesiączkowanie

• Działania niepożądane:

• suchość błon śluzowych,

• zaparcia,

• zaburzenia akomodacji oka, rozszerzenie źrenic,

• zawroty głowy, pobudzenie psychoruchowe

• Przeciwwskazania:

• jaskra,

• przerost gruczołu krokowego,

• nużliwość mięśni,

• ciąża,

• okres karmienia piersią

UWAGA!!!

• Stosowanie leków spazmolitycznych z tej grupy stanowi przeciwwskazanie do prowadzenia pojazdów mechanicznych przede wszystkim z powodu ich działania na ośrodkowy układ nerwowy i na narząd wzroku oraz obecność barbituranów w wielu preparatach złożonych

Leki pochodzenia
roślinnego o działaniu spazmolitycznym

• pokrzyk wilcza jagoda (Atropa belladonna)

• ziele glistnika, dziurawca, połonicznika, serdecznika pospolitego,

• korzeń lukrecji, arcydzięgla, biedrzeńca,

• liść ruty, szałwii, rozmarynu, podbiału, melisy, mięty pieprzowej,

• owoc kminku, kopru, biedrzeńca,

• rumianek, głóg, kozłek lekarski

Leki
znieczulenia ogólnego

(ANESTETYKI OGÓLNE)

Znieczulenie ogólne (anestezja)

• zniesienie świadomości (głęboki sen)

• zniesienie odczuwania bólu (analgezja)

• zniesienie odruchów wegetatywnych

• zwiotczenie mięśni

Premedykacja farmakologiczna

• Przed znieczuleniem ogólnym stosujemy leki, które mają na celu przygotowanie pacjenta do zabiegu i zapobieganie niektórym powikłaniom.

• w dniu poprzedzającym zabieg stosujemy leki uspokajające i przeciwlękowe, które zmniejszają napięcie psychiczne pacjenta i lęk przed operacją (anksjolityki: diazepam, hydroksyzyna), lub neuroleptyki, np. chloropromazyna)

Premedykacja farmakologiczna - c.d.

• W dniu zabiegu ponownie stosujemy leki anksjolityczne oraz narkotyczne leki przeciwbólowe (dolargan, fortral) - jest to NEUROLEPTOANALGEZJA

• Neuroleptoanalgezja (NLA) jest stanem, w którym pacjent nie odczuwa bólu i lęku, jest uspokojony psychicznie i ruchowo, pozbawiony emocji i obojętny na bodźce zewnętrzne. Jednocześnie ma zachowaną świadomość i można utrzymywać z nim kontakt

• W premedykacji nie należy stosować morfiny, ponieważ:

• działa depresyjnie na ośrodek oddechowy i naczynioruchowy w rdzeniu przedłużonym, a działanie to nasila się w wyniku synergizmu ze środkami znieczulenia ogólnego

• kurczy mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i układu moczowego

• zwęża źrenice i uniemożliwia tym samym ocenę głębokości snu narkotycznego

Premedykacja farmakologiczna - c.d.

• Przed samym wywołaniem znieczulenia ogólnego podawana jest dożylnie atropina (parasympatykolityk). Działanie:

• zmniejsza wydzielanie gruczołów ślinowych oraz śluzowych w układzie pokarmowym i drzewie oskrzelowym,

• hamuje perystaltykę i napięcie mięśni gładkich układu pokarmowego i moczowego, działa przeciwwymiotnie

• hamując zakończenia nerwu błędnego, atropina zapobiega odruchowej bradykardii i zatrzymaniu akcji serca, jakie może wystąpić w czasie intubacji i zabiegu chirurgicznego.

• Jest więc lekiem bardzo ważnym, którego nie można pominąć w premedykacji

Środki znieczulenia ogólnego

• Ze względu na drogę podania, dzielimy na

• wziewne, wchłaniane z pęcherzyków płucnych

• dożylne, podawane w infuzji ciągłej lub w bezpośredniej iniekcji dożylnej

Wziewne środki
znieczulenia ogólnego

• Znajomość oznak głębokości znieczulenia jest podstawowym warunkiem bezpiecznego stosowania narkotyków chirurgicznych. Wszystkie wziewne środki znieczulenia ogólnego wywołują charakterystyczne objawy, zależne od ich stężenia w organizmie.

Okresy głębokości znieczulenia:

I - okres bezbolesności (stadium analgesiae),

II - okres podniecenia (stadium excitationis),

III - okres znieczulenia chirurgicznego (stadium analgesiae chirurgicae),

IV - okres porażenia oddychania (stadium paralysis· respirationis), trwający aż do czasu zatrzymania akcji serca.

Ważne jest takie prowadzenie znieczulenia ogólnego, aby jak najbardziej skrócić lub wyeliminować okres pobudzenia (II) i nie dopuścić do wystąpienia okresu IV, który występuje jedynie w przypadku przedawkowania środka narkotycznego. Natomiast okres III może mieć różny czas trwania, nawet wiele godzin.

Wziewne środki
znieczulenia ogólnego

• podtlenek azotu

• halotan

• metoksyfluran

• sewofluran

• enfluran

• izofluran

• Stosowany przez wiele lat eter dwuetylowy stracił swe znaczenie ze względu na łatwopalność, tworzenie mieszanin wybuchowych z powietrzem, wywoływanie długiego okresu pobudzenia i silne drażnienie dróg oddechowych.

• Niepalny chloroform, który był głównym środkiem znieczulenia ogólnego w chirurgii polowej w czasie I wojny światowej ze względu na możliwość operowania przy świecach, posiada mały współczynnik terapeutyczny, czyli rozpiętość pomiędzy dawką wywołującą sen narkotyczny z analgezją a dawką porażającą ośrodek oddechowy i krążenia.

• Jeszcze mniejszy współczynnik terapeutyczny posiada alkohol etylowy, dlatego nie może być stosowany jako środek znieczulenia ogólnego (często mamy do czynienia z narkozą alkoholową w głębokim upojeniu alkoholowym).

Podtlenek azotu (N₂O)

• wywiera słabe działanie anestetyczne i dość silne działanie analgetyczne. Nie wywołuje zwiotczenia mięśni prążkowanych.

• Podczas indukcji znieczulenia podtlenek azotu wywiera działanie euforyzujące, dlatego nazywany jest gazem rozweselającym.

• Stosuje się go w mieszaninie z powietrzem lub z tlenem w stężeniach 50-75%. Łatwo dyfunduje z pęcherzyków płucnych do osocza, wydala się w postaci niezmienionej przez drogi oddechowe i w niewielkiej ilości przez skórę.

• Jest środkiem nietoksycznym, nie drażni śluzówki drzewa oskrzelowego, nie wpływa na ośrodek oddechowy, nie uszkadza wątroby ani nerek, nie powoduje nudności ani wymiotów.

• Wadą podtlenku azotu jest jego słabe działanie anestetyczne i brak działania zwiotczającego mięśnie szkieletowe. Dlatego stosuje się go często w połączeniu z niewielkimi dawkami innych środków znieczulenia ogólnego, z lekami przeciwbólowymi i zwiotczającymi.

Halotan

• działa silnie anestetycznie i słabiej przeciwbólowo.

• Napięcie mięśni prążkowanych znosi słabo

• Powoduje szybkie zasypianie i szybkie budzenie się po odstawieniu. Rzadko powoduje nudności i wymioty.

• Wydala się przez drogi oddechowe w 80% w stanie niezmienionym i w 20% z moczem w postaci metabolitu, kwasu trójfluorooctowego.

• Nie drażni dróg oddechowych, hamuje wydzielanie śliny i śluzu oskrzelowego, znosi odruchy krtaniowe i gardłowe.

• Zmniejsza wrażliwość ośrodka oddechowego na dwutlenek węgla.

Halotan - c.d.

• Po wprowadzeniu halotanu do lecznictwa wydawało się, że jest on środkiem bardzo bezpiecznym. Jednak szerokie stosowanie ujawniło jego wiele działań niepożądanych:

• działa niekorzystnie na układ krążenia (zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, zmniejsza rzut minutowy, poraża układ bodźcoprzewodzący i zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na arytmogenne działanie amin katecholowych), prowadząc najpierw do bradykardii a potem do ciężkich arytmii. Ponadto hamuje kurczliwość naczyń krwionośnych, powodując tym samym spadek ciśnienia krwi. Wywołuje też zaburzenia termoregulacji.

Metoksyfluran

• działa bardzo silnie anestetycznie i przeciwbólowo, a ponadto wykazuje działanie kuraropodobne na mięśnie prążkowane.

• Ma silniejsze od halotanu działanie porażające ośrodek oddechowy, dlatego przy jego stosowaniu należy prowadzić oddech kontrolowany.

• indukcja znieczulenia i budzenie się jest przyjemne ale powolne (działa po 20 min). Dla układu krążenia jest bardziej bezpieczny niż halotan. Nie uszkadza komórek wątrobowych, ale uważany jest za środek nefrotoksyczny.

• Może być stosowany jako środek analgetyczny w drobnych zabiegach (nastawianie zwichnięć i złamań, zmiana bolesnych opatrunków itp.).

Enfluran

• wywołuje pobudzenie OUN przez co może w trakcie znieczulenia wywołać drgawki

• Powoduje szybką indukcję znieczulenia i szybkie budzenie się (7-10 min).

• Poraża ośrodek oddechowy i działa zwiotczająco podobnie do metoksyfluranu.

• W mniejszym stopniu niż halotan upośledza układ krążenia.

• Jest przeciwwskazany w cukrzycy, ponieważ podnosi poziom glukozy we krwi.

• Może być stosowany równocześnie z podtlenkiem azotu.

Izofluran

• jest najbezpieczniejszym i najsilniej działającym środkiem anestetycznym ze wszystkich pochodnych halogenowych. Działa też silnie zwiotczająco.

• nie wpływa depresyjnie na układ krążenia i nie uczula mięśnia sercowego na działanie amin katecholowych.

• Nie ulega przemianom ustrojowym i jest wydalany w postaci niezmienionej.

• Nie zaburza autoregulacji krążenia mózgowego, dlatego
  jest lekiem z wyboru w zabiegach neurochirurgicznych.

• Powoduje natomiast zespół podkradania w obrębie krążenia wieńcowego, dlatego nie powinien być stosowany u chorych z chorobą niedokrwienną serca. Może wywołać depresję ośrodka oddechowego, wymaga więc stosowania oddechu kontrolowanego.

Sewofluran

• jest gazem, działa podobnie jak izofluran.

• Nie zaburza regulacji krążenia mózgowego, jest więc często stosowany w neurochirurgii.

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

• powodują natychmiastowy (w ciągu 1-2 min), krótkotrwały (5-10 min po jednorazowej dawce), głęboki sen narkotyczny, bez wywoływania okresu pobudzenia.

• Niektóre z nich nie wywierają działania przeciwbólowego, muszą więc być stosowane łącznie z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi.

• Środki te mogą być stosowane w dawkach jednorazowych, powtarzanych wstrzyknięciach lub w ciągłym wlewie dożylnym

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

• znieczulenie dożylne może być stosowane jako samodzielne znieczulenie w drobnych zabiegach chirurgicznych (często w ginekologii - przy łyżeczkowaniu jamy macicy, ręcznym wydobyciu łożyska, szyciu krocza po porodzie itp.) lub bolesnych zabiegach diagnostycznych (np. bronchoskopia)

• najczęściej środki te znajdują zastosowanie jako wprowadzenie do znieczulenia ogólnego złożonego. Podanie ich, łącznie z lekami zwiotczającymi, pozwala na zaintubowanie pacjenta i dalsze prowadzenie narkozy wziewnej.

Dożylne środki znieczulenia ogólnego

• Pochodne kwasu barbiturowego

• tiopental

• metoheksytal

• Związki niebarbiturowe

• Propanidid

• Etomidat

• Altezyna

• Propofol

• Ketamina

Pochodne kwasu barbiturowego

• zastosowanie znalazły tylko pochodne kwasu barbiturowego działające szybko i krótko

• Początek ich działania występuje w czasie krążenia ramię-mózg, a czas trwania znieczulenia zależy od zastosowanej dawki.

• Ich działanie polega na hamowaniu czynności kory mózgowej i tworu siatkowatego pnia mózgu.

• Barbiturany nie posiadają działania przeciwbólowego, a w okresie ustępowania snu narkotycznego powodują nawet zwiększenie wrażliwości bólowej, dlatego muszą być stosowane z lekami przeciwbólowymi lub/i środkami wziewnymi o takim właśnie działaniu. W dawkach stosowanych dla celów anestetycznech barbiturany nie wpływają też na zwiotczenie mięśni prążkowych.

Pochodne kwasu barbiturowego

• zmniejszają przemianę materii

• Mimo że sen narkotyczny wywoływany przez te związki trwa krótko, senność i spowolnienie psychoruchowe (tzw. okres ponarkotyczny) trwa znacznie dłużej, około 3-4 godziny lub dłużej. Wynika to z powolnej eliminacji barbituranów (około 70% wiąże się z białkami krwi oraz ulega zdeponowaniu w tkance tłuszczowej, skąd jest powoli uwalniane)

• upośledzają funkcję ośrodka oddechowego, zmniejszają jego wrażliwość na CO2, mogą doprowadzić do jego porażenia. Wywołują też depresję układu krążenia (osłabienie siły skurczu mięśnia sercowego) i ośrodka naczynioruchowego.

• Dlatego nie można prowadzić znieczulenia ogólnego z zastosowaniem barbituranów bez zabezpieczenia sprzętu umożliwiającego oddech wspomagany i defibrylację w przypadku wystąpienia powikłań.

Pochodne kwasu barbiturowego -p/wskazania

• porfirie wrodzone i nabyte (przeciwwskazanie bezwzględne)

• podeszły wiek,

• zmniejszony rzut serca (np. wstrząs),

• astma oskrzelowa (zwiększają uwalnianie histaminy),

• duża utrata krwi,

• wyniszczenie i niedożywienie (zmniejszona zdolność wiązania barbituranów, możliwość przedawkowania)

Związki niebarbiturowe

• Należą do nich leki z różnych grup chemicznych, które również powodują wystąpienie krótkotrwałego snu narkotycznego po podaniu dożylnym

• Propanidid

• Etomidat

• Altezyna

• Propofol

• Ketamina

Propanidid

• lek o silnym działaniu anestetycznym i analgetycznym.

• Po podaniu dożylnym w dawce 5 mg/kg wywołuje w ciągu 30 sekund sen trwający 6-8 min. Znieczulenie można przedłużyć podaniem dawki uzupełniającej leku.

• Jest przydatny w zabiegach ambulatoryjnych, ponieważ nie wywołuje okresu ponarkotycznego.

• Działa depresyjnie na mięsień sercowy, powodując spadek ciśnienia krwi.

• Zwiększa uwalnianie histaminy i może wywoływać reakcje alergiczne i wstrząsowe.

• Nasila działanie leków zwiotczających.

Etomidat

• lek o silnym działaniu anestetycznym, pozbawiony działania analgetycznego i zwiotczającego. Stosowany w dawce 0,15-0,30 mg/kg wywołuje sen trwający 5-7 min.

• Nie wywołuje okresu ponarkotycznego.

• Nie powoduje depresji układu krążenia. W połączeniu z lekami analgetycznymi jest przydatny w praktyce ambulatoryjnej

Altezyna

• Działa szybko i krótko, po podaniu dawki jednorazowej sen narkotyczny utrzymuje się przez 7-10 min.

• Ma słabe działanie analgetyczne.

• Depresja ośrodka oddechowego jest znacznie słabiej wyrażona niż w przypadku barbituranów, depresja krążenia jest wyraźniejsza.

• Współczynnik terapeutyczny altezyny jest większy niż barbituranów, ketaminy i propanididu.

• Może być bezpiecznie stosowana w zabiegach ambulatoryjnych. Znajduje też zastosowanie w indukcji znieczulenia.

Propofol (Diprivan)

• Daje przyjemne, szybkie i krótkie znieczulenie ogólne po podaniu dożylnym dawki 1,5 mg/kg.

• Znieczulenie może być utrzymywanie dłużej przez stosowanie ciągłego wlewu dożylnego propofolu w dawce 6-12 mg/kg/godz. (wyłącznie w roztworze 5% glukozy), ponieważ nie wywołuje depresji układu krążenia.

• Nie wywiera działania przeciwbólowego.

• Może być stosowany w praktyce ambulatoryjnej, ponieważ nie powoduje stanu ponarkotycznego.

• Propofol może powodować spadek ciśnienia krwi większy od tiopentalu. W okresie budzenia mogą wystąpić przemijające halucynacje i zaburzenia widzenia.

• Propofol jest przeciwwskazany u chorych z padaczką, z chorobą niedokrwienną serca i w ciąży.

Ketamina

• pochodna fencyklidyny.

• Działa odmiennie od dotychczas wymienionych anestetyków, wywołując dezorganizację różnych struktur oun. Działa depresyjnie na neurony kory mózgowej, zwłaszcza w okolicy płatów czołowych oraz w układzie wzgórzowo-korowym, powodując tzw. anestezję dysocjacyjną (rozkojarzeniową).

• Czas trwania snu po podaniu pojedynczej dawki dożylnie (1-2 mg/kg) wynosi 10 mi­nut, a domięśniowo (6-12 mg/kg) 25 minut, ale przez następne 2-3 godziny utrzymuje się senność, w czasie której mogą wystąpić halucynacje. Zapobiega im podanie diazepamu.

Ketamina - c.d.

• Ketamina znosi świadomość i czucie powierzchowne, słabo działa na czucie trzewne. Napięcie mięśniowe jest wzmożone. Powoduje nasilenie odruchów gardłowo-krtaniowych, dlatego nie może być stosowana w laryngologii. Zwiększa też ślinienie i wydzielanie śluzu w drzewie oskrzelowym, dlatego jest stosowana łącznie z atropiną.

• Ketamina znajduje coraz szersze zastosowanie w anestezjologii.

• Jest jako jedyny anestetyk stosowana w drobnych zabiegach, nie powodujących bólu trzewnego. Jest bardzo przydatna u pacjentów z trudnym dostępem do żył (stosowanie domięśniowe), w oparzeniach, w operacjach plastycznych oraz w zabiegach diagnostycznych u dzieci. Może być stosowana u tego samego pacjenta w odstępach 3-4-dniowych. W dużych zabiegach chirurgicznych może być stosowana do indukcji znieczulenia oraz w podtrzymywaniu znieczulenia złożonego.

• Jest przeciwwskazana u chorych psychicznie i alkoholików.

LEKI PSYCHOTROPOWE

Leki psychotropowe

• leki przeciwlękowe (anksjolityki) = trankwilizery małe

• leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) = trankwilizery duże

• leki przeciwdepresyjne (tymoleptyki)

Leki
przeciwlękowe

Co to jest lęk?

Leki przeciwlękowe

• pochodne benzodiazepiny

• najliczniejsza obecnie grupa leków przeciwlękowych

• pierwsze benzodiazepiny (chlorodiazepoksyd, diazepam) zostały zsyntetyzowane w latach 60. XX wieku

• agoniści receptora serotoninergicznego 5-HT_1A

• np. buspiron

Pochodne benzodiazepiny

• działanie:

• przeciwlękowe

• przeciwdrgawkowe

• obniżające napięcie mięśni prążkowanych

• kojące

• ułatwiające zasypianie

• nasenne

• przeciwagresywne

• wywołujące niepamięć wsteczną

• Poszczególne leki wykazują różnice w działaniu:

• możemy wyróżnić benzodiazepiny o zrównoważonym profilu klinicznym lub o przeważającym działaniu anksjolitycznym, nasennym czy przeciwdrgawkowym

Pochodne benzodiazepiny

• W mechanizmie działania leków przeciwlękowych istotną rolę odgrywa układ GABA-ergiczny, który jest głównym układem hamującym w OUN.

• Neuroprzekaźnikiem w tym układzie jest powstający z kwasu glutaminowego kwas γ-aminomasłowy (GABA).

• podstawowym działaniem benzodiazepin jest nasilenie hamującego działania GABA, co wtórnie prowadzi do zmniejszenia aktywności różnych grup neuronów (katecholaminergicznych, serotoninergicznych, cholinergicznych), będących pod hamującym wpływem układu GABA-ergicznego.

• benzodiazepiny nasilają działanie GABA zwiększając jego powinowactwo do receptora GABA-A co prowadzi do otwarcia kanału chlorowego, wnikania jonów chloru do wnętrza komórki, jej hiperpolaryzacji, a w efekcie do hamowania aktywności określonych neuronów.

• W ten sposób dochodzi do hamowania neuronów w strukturach limbicznych, (jądra migdałowate, hipokamp), które są odpowiedzialne za generowanie reakcji lękowych.

Pochodne benzodiazepiny

• Pochodne BZD dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego (diazepam lepiej wchłania się do krwi po podaniu doustnym, niż po domięśniowym). Po wchłonięciu w sposób odwracalny w dużym procencie wiążą się z albuminami krwi.

• są związkami lipofilnymi. Łatwo przenikają przez barierę krew-mózg i szybko osiągają wysokie stężenia w ośrodkowym układzie nerwowym (diazepam, klorazepat). Słabiej rozpuszczalne w tłuszczach - lorazepam czy oksazepam - są wolniej adsorbowane i działanie ich zaczyna się później.

• Benzodiazepiny mogą ulegać zjawisku redystrybucji, tzn. przemieszczeniu, np. do tkanki tłuszczowej, co może tłumaczyć zanikanie działań ośrodkowych (np. nasennych).

Pochodne benzodiazepiny

• Metabolizm benzodiazepin odbywa się w wątrobie i związany jest z cytochromem P-450. BZD ulegają procesom N-dealkilacji i hydroksylacji. Powstaje w ten sposób wiele aktywnych metabolitów, które mogą ulegać kumulacji. Wpływa to znacząco na okres pół-trwania i czas działania farmakologicznego.

• Następną fazą jest powstanie, w wyniku sprzęgania z kwasem glukuronowym, nieaktywnych glukuronianów wydalanych z moczem. Część BZD nie podlega metabolizmowi (lorazepam, oksazepam)

• Ze względu na okres półtrwania oraz szybkość dystrybucji, benzodiazepiny dzielimy na: krótko, średnio i długo działające

Pochodne benzodiazepiny
- wskazania

• zaburzenia lękowe o różnej etiologii, (szczególnie zespoły lęku uogólnionego)

• pomocniczo w zespołach nerwicowych, chorobach somatycznych, znosząc towarzyszące tym chorobom takie objawy, jak poczucie zagrożenia, napięcie układu autonomicznego, bezsenność

• z uwagi na działanie przeciwdrgawkowe stosowane są w leczeniu padaczki. Podawane dożylnie są lekami z wyboru w leczeniu stanu padaczkowego (diazepam, klonazepam).

• Stosowane są również w tężcu i rzucawce porodowej

• Efekty miorelaksacyjne wykorzystywane są pomocniczo w leczeniu schorzeń układu mięśniowego np. stanach spastycznych mięśni, zespołach pozapiramidowych (diazepam, klorazepat)

• w zapobieganiu i leczeniu zespołów abstynencyjnych poalkoholowych (diazepam, chlorodiazepoksyd).

• Skuteczne są również w zatruciach halucynogenami lub kokainą

• Ze względu na efekty amnestyczne (powodujące niepamięć okresu zabiegu), korzystny wpływ na nudności i wymioty, czy słaby wpływ na układ krążenia i oddechowy, stosowane są w premedykacji.

Pochodne benzodiazepiny
- działania niepożądane

• spowolnienie psychoruchowe,

• zaburzenia koordynacji

• ospałość

• długotrwałe stosowanie benzodiazepin może spowodować zaburzenia pamięci, sprawności intelektualnej, utratę apetytu i zaburzenia dysforyczne

Pochodne benzodiazepiny
- kiedy ostrożnie stosować:

• u osób starszych, czas eliminacji tych leków jest znacznie wydłużony, co może prowadzić do kumulacji związków macierzystych lub ich aktywnych metabolitów, a w konsekwencji do wystąpienia nadmiernej senności lub obniżenia ciśnienia krwi

• w ciąży (zwłaszcza w pierwszym trymestrze) i okresie okołoporodowym. Opisywano występowanie takich wad wrodzonych jak rozszczep wargi i/lub podniebienia u noworodków, których matki zażywały BZD. Stosowane tuż przed porodem (rzucawka) mogą spowodować u noworodka hipotermię, hipotonię i depresję oddechową

• BZD przechodzą do mleka matki czego następstwem u dziecka może być śpiączka, brak łaknienia i spadek wagi ciała.

• w chorobach wątroby (marskość), gdy ulegają zaburzeniu procesy dealkilacji i hydroksylacji, co może prowadzić do kilkukrotnego wydłużenia czasu eliminacji BZD

• nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych

BZD - interakcje

• Nasilają depresyjne działanie:

• alkoholu (spożyte łącznie z alkoholem mogą być przyczyną zgonu)

• neuroleptyków

• leków przeciwalergicznych

• barbituranów

• morfiny

• Zwiększają poziom digoksyny we krwi

• Przedłużają blok płytki motorycznej, wywołany środkami zwiotczającymi mięśnie

BZD - przedawkowanie

• objawy:

• senność

• ataksja

• zaburzenia widzenia

• śpiączka

• Leczenie: dożylnie flumazenil (antagonista receptorów dla BZD)

BZD - uzależnienie

• Podczas długotrwałego stosowania BZD (ponad 3-4 miesiące) dochodzi do stopniowego osłabienia ich działania i rozwoju tolerancji.

• Tolerancja rozwija się w stosunku do większości efektów BZD.

• W najmniejszym stopniu dotyczy to działania przeciwlękowego i miorelaksacyjnego.

• Benzodiazepiny uważane są powszechnie za leki bezpieczne, dlatego też dochodzi często do ich nadużywania.

• Stosowane długotrwale prowadzą do powstania (słabszej niż w przypadku barbituranów) zależności psychicznej i fizycznej, o czym świadczy występowanie zespołu abstynencyjnego w przypadku nagłego odstawienia leku.

• szczególnie duże właściwości uzależniające ma lorazepam

BZD - objawy odstawienne

• lęk,

• stany napięcia,

• dysforia,

• niepokój,

• zaburzenia koncentracji uwagi,

• zaburzenia snu.

• Najpoważniejsze, występujące rzadko, to drgawki i zaburzenia świadomości

• Profilaktyka zespołu odstawiennego polega na stopniowym odstawianiu leku

Inne anksjolityki

• antagoniści receptora 5-HT_1A

• buspiron

• w leczeniu zespołów lęku uogólnionego, leczeniu odwykowym alkoholików, pomocniczo w depresji

• efekt przeciwlękowy występuje po około 2 tyg. i jest słabszy u osób uprzednio leczonych BZD

• nie działa sedatywnie ani nasennie

• nie upośledza pamięci i funkcji poznawczych

• nie wywołuje uzależnienia

• nie wyst. zjawisko „z odbicia” po odstawieniu

• wywiera także działanie przeciwdepresyjne

• nie wykazuje interakcji z alkoholem

• stosowany jest doustnie

Inne leki, niezaliczane do anksjolityków, o działaniu p/lękowym

• przeciwdepresyjne:

• imipramina,

• selektywne inhibitory MAO (moklobemid)

• selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (fluoxetyna)

• propranolol

• klonidyna

• neuroleptyki:

• chlorprotiksen

• flupentiksol

Neuroleptyki
(NL)
(Leki przeciwpsychotyczne)

Podział chemiczny
i farmakologiczny NL:

• Podział chemiczny

• pochodne fenotiazyny,

• pochodne butyrofenonu,

• pochodne tioksantenu,

• pochodne difenylobutylopiperydyny,

• pochodne benzamidu,

• pochodne dibenzodiazepiny.

• Podział farmakologiczny

• klasyczne leki neuroleptyczne

• atypowe leki neuroleptyczne

Mechanizm działania
przeciwpsychotycznego

• blokowanie przekaźnictwa:

• dopaminergicznego (neuroleptyki klasyczne)- 5 typów receptorów, NL wiążą się z nimi w różnym stopniu

• skuteczność kliniczna leków koreluje z blokowaniem receptorów dopaminergicznych (D₂) w układzie mezolimbicznym

• serotoninergicznego (neuroleptyki atypowe)

• blokują receptory serotoninergiczne należące do typu 5-HT_2A, z podobną lub większą siłą niż receptory D2, z czym wiąże się ich większa skuteczność w tłumieniu negatywnych objawów schizofrenii oraz mniejsza częstotliwość pojawienia się niekorzystnych efektów pozapiramidowych

Mechanizm działania
przeciwpsychotycznego

• Z osłabieniem funkcji dopaminergicznych w strukturach limbicznych związane jest znoszenie objawów wytwórczych, natomiast w układzie nigrostriatalnym występowanie objawów pozapiramidowych

• farmakoterapii neuroleptykami klasycznymi towarzyszy znacznie więcej działań niepożądanych (związanych z blokowaniem receptorów α₁-adrenergicznych, histaminergicznych, cholinergicznych), nie znoszą też zaburzeń funkcji poznawczych, w odróżnieniu od leków atypowych

• Blokowanie przez leki atypowe w większym stopniu receptorów α₂ niż α₁ stanowi przyczynę opóźnienia ejakulacji i występowania priapizmu.

NL -zastosowanie

• Neuroleptyki są skuteczne w chorobach psychicznych niezależnie od ich etiologii (endo-, egzo- czy psychogennej):

• znoszą objawy w zespołach urojeniowych, urojeniowo-omamowych, maniakalnych, w egzogennych psychozach z zaburzeniami świadomości,

• działają silnie uspokajająco i są stosowane u chorych pobudzonych psychomotorycznie,

• działają aktywizująco u chorych z obniżoną aktywnością i mniejszym zainteresowaniem,

• działają przeciwdepresyjnie (niektóre)

• Neuroleptyki podane jednorazowo nie znoszą objawów psychotycznych, działają natomiast uspokajająco i nasennie. Efekt przeciwpsychotyczny występuje dopiero po 2-3 tygodniach leczenia.

Schizofrenia: zespół zaburzeń psychicznych

NL -zastosowanie

• inne działania:

• przeciwwymiotne wynikające z blokowania receptorów dopaminergicznych D2 w obszarze chemoreceptorów opuszki,

• hipotermiczne jako skutek zaburzeń czynności ośrodka termoregulacji w podwzgórzu z powodu blokowania przekaźnictwa w układach noradrenergicznym i serotoninergicznym,

• przeciwbólowe dotyczy tylko niektórych pochodnych fenotiazyny, które potęgują działanie opioidowych leków przeciwbólowych,

• drgawkotwórcze, które nie jest oczywiście działaniem leczniczym, ale wymaga zachowania szczególnej ostrożności w przypadkach podejrzenia padaczki, czy w zespołach odstawienia.

Farmakokinetyka NL

• droga podania: doustna, dożylna, domięśniowa. Podane doustnie całkowicie i szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego.

• W wątrobie ulegają intensywnej biotransformacji do nieczynnych metabolitów (efekt pierwszego przejścia).

• Wydalane są z moczem, kałem, potem, w ślinie i we łzach.

• Są lekami lipofilnymi, łatwo przenikają do tkanki mózgowej i płynu mózgowo-rdzeniowego.

• Łatwo przenikają również do krążenia płodowego i mleka kobiet karmiących. Dotyczy to szczególnie pochodnych fenotiazyny, które nie powinny być podawane kobietom w pierwszym trymestrze ciąży (możliwość działania teratogennego), a także w kolejnych trymestrach ze względu na ich działanie na układ nerwowy płodu.

Działania niepożądane
i toksyczność

• Najczęściej: objawy pozapiramidowe

• reakcje dystoniczne (napadowe skurcze toniczne mięśni barków, twarzy, gałek ocznych, języka) już w ciągu pierwszych dni stosowania leków neuroleptycznych, zwłaszcza z grupy pochodnych butyrofenonu i fenotiazyny.

• parkinsonizm (zespół hipertoniczno-hipokinetyczny) i akatyzja pojawiają się po dłuższym leczeniu.

• akatyzja (niepokój ruchowy, konieczność ciągłej zmiany pozycji) ustępuje po zmniejszeniu dawki leku,

• parkinsonizm wymaga leczenia.

• późne dyskinezy są skutkiem wielomiesięcznego stosowania neuroleptyków w dużych dawkach i mają charakter zmian nieodwracalnych

Działania niepożądane
i toksyczność - c.d.

• zaburzenia endokrynne

• zaburzenia cyklu miesiączkowego,

• spadek libido,

• mlekotok,

• ginekomastia

• wysypki skórne, zaburzenia pigmentacji,

• zaburzenia rytmu serca

• uszkodzenia szpiku kostnego (alergiczne lub toksyczne)

• złośliwy zespół poneuroleptyczny: (zaburzenia wegetatywne, zaburzenia świadomości i zab. ruchowe)

• Neuroleptyki są lekami względnie bezpiecznymi o wysokim indeksie terapeutycznym. W psychiatrii stosowane są w dawkach wielokrotnie niższych od dawek, które mogłyby spowodować zatrucie

Objawy zatrucia

• pobudzenie lub działanie depresjogenne,

• bóle głowy,

• nudności,

• obrzęk błon śluzowych,

• zmiany pigmentacyjne skóry,

• obniżenie temperatury ciała,

• tachykardia,

• hipotonia,

• drżenie mięśniowe,

• sinica,

• zaburzenia przewodzenia w mięśniu sercowym,

• napady drgawek

Leczenie zatrucia - objawowe.

Przeciwwskazania

• stany depresyjne

• zespół Parkinsona

• padaczka

• uszkodzenie wątroby

• uszkodzenie nerek

• poważne zaburzenia krążenia

• choroby układu krwiotwórczego

• ciąża

Podział chemiczny
i farmakologiczny NL:

• Podział chemiczny

• pochodne fenotiazyny,

• pochodne butyrofenonu,

• pochodne tioksantenu,

• pochodne difenylobutylopiperydyny,

• pochodne benzamidu,

• pochodne dibenzodiazepiny.

• Podział farmakologiczny

• klasyczne leki neuroleptyczne

• atypowe leki neuroleptyczne

Pochodne fenotiazyny

• chlorpromazyna

• lewomepromazyna

• promazyna - u starszych chorych, działa łagodnie przeciwpsychotycznie, silnie uspokajająco oraz przeciwwymiotnie

• tiorydazyna

• flufenazyna - działa aktywizująco i antyautystycznie

• tioperazyna

Pochodne butyrofenonu

• haloperidol - silnie działa uspokajająco, nie działa cholinolitycznie i przeciwhistaminowo

• spiperon

• trifluperidol - działa silniej na objawy wytwórcze, równocześnie częściej niż haloperidol, wywołuje dyskinezy i akatyzję

Pochodne tioksantenu

• chlorprotiksen

• klopentiksol

• są lekami bardziej bezpiecznymi od pochodnych fenotiazyny, wywierają bowiem słabsze działania pozapiramidowe, działają wyraźnie przeciwdepresyjnie

• Są stosowane w majaczeniu alkoholowym

Pochodne benzamidu

• sulpiryd

• amisulpiryd

• blokują receptory D2 w strukturach mezolimbicznych

• nie wywołują objawów pozapiramidowych

Pochodne dibenzodiazepiny

• klozapina - mielotoksyczna

• olanzapina

• kwetiapina

• blokują receptory D1 i D2 w strukturach mezolimbicznych

• nie wywołują objawów pozapiramidowych

Leki przeciwdepresyjne

(LPD)

DEPRESJA - objawy

• zaburzenie życia uczuciowego, któremu towarzyszy wyraźne obniżenie nastroju z niemożnością odczuwania i przeżywania radości, przyjemności, zadowolenia (anhedonia)

• Zaburzenia napędu psychoruchowego objawiają się najczęściej zahamowaniem najbardziej złożonych procesów psychicznych, np. podejmowania decyzji, ale również i pobudzeniem motorycznym, któremu towarzyszy niepokój i lęk.

• zaburzenia rytmów biologicznych, np. bezsenność lub nadmierna senność, u kobiet zaburzenia cyklu menstruacyjnego oraz objawy somatyczne, najczęściej związane z zaburzeniami czynności układu wegetatywnego.

Podział depresji

• depresje endogenne

• choroby afektywne jednobiegunowe

• choroby afektywne dwubiegunowe (zespół maniakalno-depresyjny)

• depresje psychogenne, spowodowane urazami psychicznymi i przeżyciami,

• depresje objawowe, wywołane przez
  różne czynniki, jak np. choroby somatyczne, niektóre leki

Mechanizm działania LPD

• hamowanie wychwytu zwrotnego

• noradrenaliny (NA)

• serotoniny (5-HT).

• Wpływ poszczególnych leków na te procesy jest zróżnicowany

• Podstawowym mechanizmem działania jest więc nasilanie przekaźnictwa w układzie adrenergicznym i serotoninergicznym

• Leki antydepresyjne nowej generacji hamują selektywnie wychwyt NA (np. maprotylina), natomiast fluoksetyna czy fluwoksamina, należą do selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

• Niektóre leki, jak np. bupropion, blokują wychwyt doneuronalny dopaminy (DA) z równoczesnym, ale znacznie słabszym wychwytem NA.

• Bupropion jest wolny od znaczącego działania serotoninergicznego, czyli nie wywołuje dysfunkcji seksualnych, które są niepożądanym działaniem SSRI.

Mechanizm działania LPD

• Działanie kliniczne LPD występuje wyraźnie dopiero po 2-3 tygodniach ich stosowania, w tym czasie wytwarzają się zmiany adaptacyjne, które zwiększają bądź zmniejszają aktywność odpowiednich układów neuroprzekaźnikowych, co prowadzi do pojawienia się efektów leczniczych.

Klasyfikacja LPD

• nieselektywne inhibitory wychwytu monoamin (NA, 5-HT, DA)

• trójpierścieniowe leki o działaniu receptorowym (TLPD)

• amitryptylina

• amoksapina

• dezipramina

• imipramina

• klomipramina

• nortryptylina

• wielopierścieniowe bez działania receptorowego

• milnacipran

• wenlafaksyna

Klasyfikacja LPD

• „selektywne” inhibitory wychwytu NA (SNRI), NA+DA (NDRI)

• maprotylina

• reboksetyna

• bupropion

• selektywne inhibitory wychwytu 5-HT (SSRI)

• citalopram

• fluoksetyna

• fluwoksamina

• paroksetyna

• sertralina

• nefazodon

Klasyfikacja LPD

• inhibitory MAO (IMAO)

• nieselektywne

• fenelzyna

• selektywne MAO-A

• moklobemid

• nietypowe LPD - o innych mechanizmach działania

• mianseryna

• mirtazapina

• tianeptyna

klasyfikacja kliniczna

• o wyraźnym działaniu przeciwlękowym i uspokajającym bez wpływu na napęd: doksepina

• o słabszym działaniu przeciwlękowym
  i umiarkowanym wpływie na napęd: amitryptylina, fluoksetyna, imipramina, klomipramina, moklobemid

• działające „odhamowująco" na obniżony napęd psychoruchowy, bez wpływu
  uspokajającego i przeciwlękowego:
  dezipramina nortryptylina

Nieselektywne inhibitory wychwytu monoamin (NA, 5-HT, DA)

• TLPD i wielopierścieniowe (wenlafaksyna)

• TLPD działają skutecznie leczniczo w ściśle określonym zakresie stężeń, mają bardzo wąskie „okno terapeutyczne". Przy stężeniach we krwi poniżej „okna terapeutycznego", pacjenci odczuwają tylko dokuczliwe skutki uboczne (takie jak nieostre widzenie, zaparcia, tachykardię itd.) bez efektu terapeutycznego.

• TLPD mają niski indeks terapeutyczny (około 3), co sprawia, że już 3-4-krotne przekroczenie dawki maksymalnej wywołuje objawy zatrucia ostrego, a nawet zejście śmiertelne

Wskazania do stosowania TLPD

• depresje endogenne w przebiegu chorób afektywnych

• inne stany depresyjne:

• przewlekła subdepresja,

• depresje reaktywne, nerwicowe, w zatruciach, w chorobach organicznych oun, w uzależnieniach

Przeciwwskazania

• jaskra (z zamkniętym kątem przesączania),

• zaburzenia rytmu serca (tachykardia, migotanie przedsionków),

• choroba wieńcowa

• znaczne nadciśnienie tętnicze

• znaczna hipotonia,

• znaczna nadczynność gruczołu tarczowego,

• schorzenia układu krążenia,

• przerost gruczołu krokowego,

• zaburzenia układu krzepnięcia i krwawienia,

• uszkodzenia oun, zwłaszcza padaczka.

• TLPD i ich aktywne metabolity przenikają przez łożysko i mogą być szkodliwe dla płodu.

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny NSRI i noradrenaliny oraz dopaminy NDRI

• inhibitory wychwytu NA

• maprotylina

• reboksetyna (również słabe działanie antycholinergiczne)

• inhibitor wychwytu NA i DA

• bupropion

Selektywne inhibitory wychwytu 5-HT (SSRI)

• brak hamowania wychwytu zwrotnego NA i działań receptorowych umożliwia ich stosowanie u chorych, u których są przeciwwskazania do leczenia TLPD

• Działanie psychotropowe poszczególnych leków tej grupy jest podobne, obejmuje efekty:

• przeciwdepresyjny,

• umiarkowany przeciwlękowy

• odhamowujący

SSRI - wskazania:

• depresje,

• zaburzenia dystymiczne

• stany depresyjne z przeciwwskazaniami do leczenia TLPD.

• Leki te są szczególnie przydatne w terapii depresji w warunkach ambulatoryjnych

SSRI - przeciwwskazania

• nadwrażliwość na lek,

• padaczka,

• parkinsonizm,

• niewydolność wątroby

• Szczególnej ostrożności wymaga ich stosowanie u chorych z niepokojem, lękiem i tendencjami samobójczymi

• Nie powinny być stosowane u kobiet w ciąży i w okresie karmienia piersią

SSRI - działania niepożądane

• objawy ze strony przewodu pokarmowego:

• utrata łaknienia,

• nudności,

• wymioty,

• biegunki, których skutkiem jest zmniejszenie masy ciała

• inne objawy:

• bezsenność,

• bóle głowy,

• niepokój,

• lęk,

• zaburzenia seksualne

Preparaty SSRI

• Fluoksetyna (Prozac)

• Fluwoksamina (Faverin)

• Paroksetyna (Seroxat)

Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

• mechanizm działania: hamowanie oksydatywnej deaminacji monoamin

• MAO-A metabolizuje NA, 5-HT i A

• MAO-B deaminuje DA i fenyloetyloaminę.

• Wśród inhibitorów ΜΑΟ wyróżniamy inhibitory nieselektywne, które hamują oba te enzymy, np. fenelzyna oraz selektywne

• Przeszkodą w stosowaniu inhibitorów nieselektywnych są niebezpieczne objawy niepożądane i interakcje (kryza nadciśnieniowa) z niektórymi lekami i pokarmem zawierającym tyraminę (sery pleśniowe, wino czerwone)

Selektywne IMAO

• moklobemid

• hamuje MAO-A w sposób odwracalny

• siła działania porównywalna z TLPD

• jest lekiem dobrze tolerowanym przez pacjentów, wywołuje objawy niepożądane o niewielkim nasileniu, w zasadzie nie wywiera niekorzystnego wpływu na układ krążenia, tzn. nie powoduje tachykardii i obniżenia ciśnienia tętniczego

Nietypowe LPD - o innych mechanizmach działania

• mianseryna

• jest antagonistą receptorów presynaptycznych α₂ i α₁ działa także słabo na receptory serotoninowe

• mirtazapina

• analog mianseryny, bez niektórych ujemnych cech: ryzyka napadów padaczkowych i działania na układ białokrwinkowy

• selektywny inhibitor receptorów presynaptycznych α₂, dzięki temu zwiększa przekaźnictwo noradrenergiczne.

• nasila przekaźnictwo serotoninergiczne na drodze dwóch synergistycznych mechanizmów: jest antagonistą receptorów 5-HT₂ i 5-HT₃ oraz blokuje presynaptyczne heteroreceptory α₂-adrenergiczne zwiększając uwalnianie serotoniny

Nietypowe LPD - o innych mechanizmach działania

• Mirtazapina wykazuje dużą skuteczność w leczeniu depresji

• działanie przeciwdepresyjne obserwuje się już po 7-10 dniach jej stosowania

• objawy uboczne występujące w czasie leczenia związane są głównie z powinowactwem do receptorów histaminowego i cholinergicznego (sedacja, senność, wysychanie błon śluzowych)

• działanie adrenergiczne kompensuje przede wszystkim efekt sedatywny

Leki nasenne
i uspokajające

Podział leków nasennych

• w zależności od budowy chemicznej

• pochodne kwasu barbiturowego

• pochodne niebarbiturowe

• pochodne benzodiazepiny

• klinicznie

• leki ułatwiające zasypianie

• leki pogłębiające i przedłużające sen

Barbiturany

• Mechanizm działania, podobnie jak pochodnych benzodiazepiny polega na ich działaniu na kompleks receptorowy GABA-A

• Barbiturany, łącząc się ze swoim miejscem wiązania, przedłużają czas otwarcia kanału chlorkowego zwiększając bezpośrednio napływ jonów chlorkowych do wnętrza neuronu, natomiast pochodne benzodiazepiny zwiększając częstotliwość otwarcia kanału chlorkowego nasilają działanie endogennego GABA. Zwiększenie stężenia jonów chlorkowych w neuronach prowadzi do zahamowania ich aktywności

Barbiturany

• Inne działania barbituranów:

• stabilizacja błon komórkowych

• zmniejszenie zużycia tlenu przez tkankę nerwową

• hamowanie procesów fosforylacji

• Barbiturany nasilają aktywność wątrobowych układów enzymatycznych, co stanowi przyczynę wielu niekorzystnych interakcji, przykładem tego może być osłabienie działania doustnych leków przeciwkrzepliwych, hipoglikemicznych i środków antykoncepcyjnych.

Barbiturany
profil farmakologiczny

Barbiturany

• Różny stopień rozpuszczalności w tłuszczach warunkuje różny czas ich działania nasennego.

• Leki o krótkim i ultrakrótkim działaniu są dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, szybko gromadzą się w oun, ale działają krótko ze względu na proces redystrybucji do tkanki tłuszczowej i mięśniowej.

• Barbiturany o średnim czasie działania są dobrze rozpuszczalne w tłuszczach i są szybko metabolizowane w wątrobie.

• Najsłabiej rozpuszczają się w tłuszczach leki barbituranowe o bardzo długim czasie działania 8-10 godz.

• wywołują zależność psychiczną i fizyczną połączoną z rozwojem tolerancji

• mają niski indeks terapeutyczny, co w praktyce stwarza potencjalne zagrożenie zatruć ostrych (około 5-krotne przekroczenie dawki maksymalnej).

Ostre zatrucie B

• charakteryzuje się utratą przytomności, zapaścią krążeniową i upośledzeniem funkcji ośrodka oddechowego aż do jego porażenia

• Leczenie zatrucia obejmuje, niezależnie od podtrzymywania funkcji układu oddechowego i krążenia, stosowanie zabiegów mających na celu usunięcie trucizny z ustroju.

• Wydalanie leku można zwiększyć przez zastosowanie środków alkalizujących mocz oraz wymuszoną diurezę. Zależnie od stanu pacjenta, konieczna okazać może się dializa otrzewnowa lub hemodializa.

Przeciwwskazania

• choroby nerek

• porfiria

• ciąża

• okres karmienia

Leki niebarbiturowe

• Zolpidem

• Zopiklon

• pochodne imidazopirydyny i cyklopirolonu, wykazujące powinowactwo do kompleksu receptorowego GABA-A.

• Oba leki działają zwiotczająco na mięśnie szkieletowe,

• nie powodują następnego dnia po ich podaniu senności i niepamięci wstecznej.

Leki niebarbiturowe

Pochodne benzodiazepiny

• Lormetazepam

• Midazolam

• Triazolam

• Estazolam

• Flunitrazepam

• Lorazepam (Lorafen)

• Temazepam (Signopam)

• Diazepam (Relanium)

• Flurazepam

• Nitrazepam (Mogadon)

Pochodne benzodiazepiny

Leki uspokajające

• działają łagodnie tłumiąco na oun, powodują uspokojenie, ułatwiają zaśnięcie.

• Tę grupę leków reprezentują przede wszystkim

• środki roślinne

• sole bromu (stosowane bardzo rzadko)

• Bromki szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego, ale wydalane są bardzo wolno (t1/2 ponad 10 dni), z czym wiąże się ryzyko ich kumulacji w ustroju. Przy długotrwałym podawaniu może dojść do zatrucia przewlekłego z charakterystycznymi zmianami skórnymi (trądzik), a ze strony oun zaburzeniami psychicznymi.

Roślinne leki uspokajające

Leki
przeciwpadaczkowe

Padaczka

• Jest przewlekłym zespołem chorobowym, charakteryzującym się występowaniem nawracających, spontanicznych napadów wywołanych zaburzeniami czynności mózgu (nadmierne wyładowanie bioelektryczne grupy neuronów z patologiczną synchronizacją)

Napady padaczkowe

• częściowe - czynność bioelektryczna pojawia się w określonej części mózgowia, a następnie zanika lub uogólnia się, dając napad wtórnie uogólniony

• proste - bez zaburzeń świadomości

• ruchowe, czuciowe, zmysłowe, wegetatywne, mieszane

• złożone (padaczka skroniowa)

• wtórnie uogólnione - z zaburzeniami świadomości, napad toniczno-kloniczny

Obraz kliniczny może być bardzo różny, zależnie od lokalizacji ogniska

• pierwotnie uogólnione - nieprawidłowa czynność bioelektryczna dotyczy jednocześnie obu półkul mózgowych; zawsze z utratą świadomości

• przebiegające tylko z zaburzeniami świadomości (napady niedrgawkowe = petit mal) - najczęściej u dzieci

• przebiegające z zaburzeniami świadomości i komponentą ruchową

• miokloniczne, toniczne, kloniczne, toniczno-kloniczne (grand mal), atoniczne

Leki przeciwpadaczkowe
zasady stosowania

• stosowanie zawsze rozpoczynać w formie monoterapii.

• Jeżeli skuteczność leku jest niezadowalająca, można rozważyć zmianę jednego leku na drugi. Wtedy pierwszy z nich stopniowo wycofuje się, a drugi stopniowo wprowadza w zwiększanych cotygodniowo dawkach.

• Nagłe odstawienie leku przeciwpadaczkowego może sprowokować wystąpienie stanu padaczkowego

• Dopiero gdy alternatywna monoterapia zawiedzie trzeba rozważyć stosowanie politerapii.

• Udowodniono, że skuteczność leczenia nie zwiększa się, gdy do trzech już stosowanych leków dodaje się lek czwarty. Dlatego też nie powinno stosować się w kombinacji więcej niż trzech leków przeciwpadaczkowych.

Leki przeciwpadaczkowe
zasady stosowania

• przy wprowadzaniu do terapii nowego leku przeciwpadaczkowego, regułą jest powolne dochodzenie do stężenia terapeutycznego - stopniowe zwiększanie dawek.

• Im szybciej dochodzi się do stężenia terapeutycznego, tym większe jest ryzyko wystąpienia poważnych objawów niepożądanych

• Jeśli przez kilka lat stosowania terapii przeciwpadaczkowej nie obserwuje się napadów, wtedy można rozważyć możliwość jej zakończenia.

Leki przeciwpadaczkowe
zasady stosowania

• Wycofywanie się z leczenia polega na stopniowym zmniejszaniu dawki (lub dawek leków). Okres ten powinien trwać kilka miesięcy.

• Prawdopodobieństwo nawrotu drgawek wynosi około 40% u dorosłych i 1-8% u dzieci (w przypadku uogólnionych napadów toniczno-klonicznych) oraz 25% (w przypadku napadów częściowych).

• Jeżeli udaje się całkowicie kontrolować napady przy względnie niskich dawkach leków przeciwpadaczkowych, które nie powodują objawów niepożądanych, to należy zastanowić się, czy warto jest podjąć ryzyko zakończenia terapii

Leki przeciwpadaczkowe

• Leki przeciwpadaczkowe, stosowane w postaci monoterapii u ok. 50-70% pacjentów prowadzą do całkowitego zniesienia lub istotnego zmniejszenia liczby napadów.

• Politerapia - skuteczność u kolejnych 20%

• 15% - padaczka lekooporna

• U pacjentów opornych na farmakoterapię należy roz­ważyć stymulację nerwu błędnego (za pomocą elektrody i wszczepionego stymulatora) lub zabieg neurochirurgiczny

• Pojedynczy napad drgawkowy nie jest wskazaniem do zastosowania leków przeciwpadaczkowych

Leki przeciwpadaczkowe

• mechanizm działania:

• pobudzanie receptora GABA-ergicznego, (kompleksu receptorowego GABA-A)

• blokowanie receptorów dla kwasu glutaminowego

• blokowanie kanałów sodowych i wapniowych

• Uwaga! - Patomechanizm napadów absencyjnych różni się od pozostałych typów napadów. Wydaje się, że wzrost neuroprzekaźnictwa GABA-ergicznego, zwiększa częstotliwość występowania napadów absencyjnych.

Leki przeciwpadaczkowe

• I generacja

• fenytoina

• karbamazepina

• pochodne kwasu barbiturowego

• kwas walproinowy

• imidy kwasu bursztynowego

• pochodne benzodiazepiny

• II generacja

• felbamat

• gabapentyna

• lamotrygina

• okskarbazepina

• tiagabina

• topiramat

• wigabatryna

Fenytoina

• skuteczna w zapobieganiu napadom częściowym i uogólnionym toniczno-klonicznym

• bloker kanałów sodowych

• objawy niepożądane:

• oczopląs,

• niezborność ruchów,

• podwójne widzenie,

• senność

• nudności

• przerost dziąseł i hirsutyzm ograniczają stosowanie u dzieci i młodzieży. Lek ten może też w tych grupach wiekowych powodować osteomalacic i hipokalcemię, co wynika z niekorzystnego wpływu fenytoiny na metabolizm witaminy D

Karbamazepina

• skuteczna w napadach częściowych i uogólnionych toniczno-klonicznych

• bloker kanałów sodowych

• powoduje autoindukcję mikrosomalnych enzymów wątrobowych

• objawy niepożądane:

• oczopląs,

• nieostre widzenie,

• niezborność ruchów

• podwójne widzenie

Pochodne kwasu barbiturowego

• skuteczne w napadach częściowych i uogólnionych toniczno-klonicznych

• Barbiturany posiadają miejsce wiązania na receptorze GABA-A, łącząc się z nim powodują hiperpolaryzację neuronów.

• fenobarbital

• benzobarbital (benzonal)

• metylofenobarbital (prymidon)

• !!!!! fenobarbital i inne pochodne kwasu barbiturowego zaostrzają przebieg padaczki absencyjnej

• Działania niepożądane

• senność

• u dzieci, lek ten może wywoływać wręcz nasilenie aktywności ruchowej

Kwas walproinowy

• ma szeroki zakres działania terapeutycznego, hamuje:

• napady częściowe,

• uogólnione toniczno-kloniczne,

• miokloniczne,

• częściowe

• zwiększa stężenie GABA w przestrzeni synaptycznej, hamując aktywność transaminazy GABA, jest także antagonistą kanałów sodowych

• hamuje aktywność enzymów mikrosomalnych

• Działania niepożądane:

• jest lekiem dobrze tolerowanym

• u niewielkiego procenta pacjentów może powodować nudności i wymioty

• Opisywano także efekty hepatotoksyczne, niekiedy o ciężkim przebiegu, szczególnie u dzieci, które leczono metodą politerapii

Imidy kwasu bursztynowego (etosuksymid)

• zapobiega napadom absencyjnym

• Nie wywołuje poważnych objawów niepożądanych - do najczęściej spotykanych należą nudności i wymioty

Pochodne benzodiazepiny

• diazepam

• do przerywania stanu padaczkowego

• przewlekłe doustne podawanie nie jest zalecane ze względu na szybki rozwój tolerancji

• w czasie dożylnego podawania diazepamu może wystąpić depresja ośrodka oddechowego i naczynioruchowego

• klonazepam

• w napadach mioklonicznych i absencyjnych oraz w stanie padaczkowym

• podczas terapii może dojść do wystąpienia senności, niezborności ruchów i zmian nastroju

Leki przeciwpadaczkowe II generacji

• Leki te pojawiły się w powszechnym użyciu w latach dziewięćdziesiątych XX w.

• Charakteryzują się dobrą skutecznością, mniejszą zdolnością wchodzenia w interakcje farmakokinetyczne w porównaniu do leków podstawowych

• wywołują mniej objawów ubocznych

• felbamat

• gabapentyna

• lamotrygina

• okskarbazepina

• tiagabina

• topiramat

• wigabatryna

Felbamat

• podczas stosowania tego leku istnieje ryzyko uszkodzenia szpiku i wystąpienia anemii aplastycznej

• stosowany jest jedynie w opornych na inne leki napadach padaczkowych u dzieci, np. w tzw. zespole Lennoxa-Gastauta

Topiramat

• Jako jedyny z nowych leków przeciwpadaczkowych został dopuszczony do stosowania u dzieci od 2. roku życia

• Lek ten hamuje występowanie napadów częściowych i uogólnionych toniczno-klonicznych.

STAN PADACZKOWY

• Powtarzające się napady padaczkowe pomiędzy którymi pacjent nie odzyskuje przytomności (min. 30 minut)

• grand mal - napady toniczno-kloniczne

• przedłużone napady nieświadomości (głównie dzieci)

• Często efekt odstawienia leków lub nadużycia alkoholu

• Natychmiastowa hospitalizacja - zagrożenie życia

Leki stosowane w stanie padaczkowym

• diazepam (5-10 mg i.v.), dawkę tę można zwiększyć do nawet 120 mg jednorazowo, nie przekraczając szybkości podawania 12 mg/min.

• fenytoina, zastosowana w dożylnej dawce 15-18 mg/kg z szybkością 150 mg/min.

• fenobarbital (9-18 mg/kg)

• kwasu walproinowy

• ważne jest zastosowanie leku, który nie tylko zwlacza drgawki, ale działa też neuroprotekcyjnie - takie działanie ma diazepam

Leki stosowane
w schorzeniach neurodegeneracyjnych

Choroby neurodegeneracyjne

• choroba Parkinsona

• pląsawica Huntigtona

• choroba Alzheimera

• CJD

Choroba Parkinsona

• niedoczynność układu dopaminergicznego i nadczynność układu cholinergicznego

• objawy:

• zmniejszona aktywność motoryczna

• wzrost napięcia mięśni szkieletowych, tzw. drżenie zamiarowe (drżenie kończyn przed planowanym ruchem)

• maskowatość twarzy wyrażająca się zmniejszoną mimiką

• zaburzenia chodzenia

• Farmakoterapia opiera się na stosowaniu 2 grup leków: pobudzających układ dopaminowy i hamujących układ cholinergiczny, co powoduje zmniejszenie konsekwencji neurodegeneracji w obrębie istoty czarnej.

Cholinolityki

• biperiden (Akineton)

• triheksyfenidyl (Parkopan)

Leki nasilające przekaźnictwo dopaminowe

• amantadyna

• wzrost uwalniania dopaminy z zakończeń nerwowych

• bromokryptyna

• pobudzenie receptorów dopaminowych zlokalizowanych na neuronach cholinergicznych w prążkowiu

• selegilina

• hamowania aktywności enzymu odpowiedzialnego za rozkład dopaminy - monoaminooksydazy-B

• lewodopa

Lewodopa (L-Dopa)

• Aminokwasowy prekursor dopaminy

• W neuronach istoty czarnej, które nie uległy degeneracji, aminokwas ten przy udziale dekarboksylazy zostaje przekształcony w dopaminę i uwalniany z zakończeń nerwowych w prążkowiu

• Podawanie pacjentom samego L-DOPA powoduje jego intensywną przemianę w dopaminę przy udziale obwodowej dekarboksylazy aromatycznych aminokwasów, jeszcze przed przejściem bariery krew-mózg. Dlatego tylko około 10% L-DOPA przechodzi do mózgu.

Lewodopa (L-Dopa)

• Duże ilości dopaminy, które powstają w tkankach obwodowych mogą powodować wiele działań niepożądanych, szczególnie poprzez oddziaływanie na serce (możliwość częstoskurczu lub skurczów dodatkowych).

• Dlatego powinno stosować się preparaty L-DOPA w skojarzeniu z inhibitorem obwodowego enzymu - benserazydem.

• Benserazyd zwiększa ilość L-DOPA w mózgu, a zmniejszając powstawanie dopaminy w tkankach obwodowych, minimalizuje jej niekorzystne działania obwodowe.

• Z powodu możliwych interakcji toksycznych, pacjenci, którym podawana jest L-DOPA nie powinni przyjmować leków sympatykomimetycznych.

Pląsawica Huntingtona

• chlorpromazyna

• lek blokujący receptory dopaminowe

• baklofen

• lek zmniejszający napięcie mięśni szkieletowych

Choroba Alzheimera

• donepezil

• rivastigmina

• odwracalne inhibitory acetylocholinesterazy

• memantyna (nowość!)

• Axura, Ebixa

• niekompetycyjny antagonista receptora NMDA

• blokuje efekty patologiczne zwiększonego stężenia glutaminianu

1

---