X'kardiolog0
polski portal specjalistów kardiologii
Leczenie w stanach nagłych w nadciśnieniu tętniczym
Opublikowane: 2008-02-29 w kardiolog.pl
słowa kluczowe: Dziedzina kardiologia
Leczenie należy rozpocząć od przyjęcia do oddziału intensywnej terapii, założenia dojścia dożylnego i częstego monitorowania ciśnienia tętniczego. Należy unikać gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego, a celem pilnego leczenia powinno być osiągniecie wartości rozkurczowego ciśnienia w granicach 110 mmHg. Stopień obniżenia ciśnienia tętniczego w niektórych przypadkach powinien być nawet mniejszy, jeżeli przy zmniejszaniu ciśnienia zaczną pojawiać się objawy niedokrwienia tkanek. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów w wieku podeszłym z rozpoznaną chorobą naczyń mózgowych, którzy są bardziej wrażliwi na gwałtowne obniżenie systemowego ciśnienia tętniczego [1]. Według zaleceń American Stroke Association u pacjentów, u których niedawno wystąpił niedokrwienny udar mózgu, należy ostrożnie obniżyć ciśnienie o 10-15 %, jeżeli wartości ciśnienia skurczowego przekraczają 220 mmHg, a rozkurczowego 120 mmHg [2]. Jeżeli stan neurologiczny pacjenta pogarsza się w trakcie leczenia, należy w trybie pilnym wykonać tomografię komputerową głowy. Jeżeli zostanie stwierdzony obrzęk mózgu potencjalnie zagrażający życiu pacjenta, skuteczne może być zastosowanie diurezy osmotycznej z podaniem mannitolu, często z dożylnym podawaniem furosemidu [3]. Ponieważ nie przeprowadzono badań klinicznych porównujących skuteczność różnych leków hipotensyjnych w leczeniu stanów nagłych w nadciśnieniu tętniczym w kontekście zapobiegania wystąpieniu zdarzeń klinicznych, przy wyborze leku należy kierować się: szybkością działania, łatwością podania leku oraz ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Nitroprusydek sodu był szeroko stosowany i większość autorów wskazuje go jako lek pierwszego wyboru w większości stanów nagłych w nadciśnieniu tętniczym. Stosowanie nitroprusydku powoduje podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego oraz wiąże się z koniecznością stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, co stanowi przesłankę do szerszego stosowania innych skutecznych środków podawanych pozajelitowo, takich jak labetalol, nikardypina i fenyldopa.
Stosujemy leki hipotensyjne podawane pozajelitowo:
1. Diuretyki
Leczenie silnie działającym lekiem moczopędnym, najczęściej furosemidem, jest rozpoczynane często dożylnie. Nawet jeżeli diuretyk nie zostanie zastosowany jako lek pierwszego wyboru, to z dużym prawdopodobieństwem będzie użyty po zastosowaniu innych leków hipotensyjnych, ponieważ obniżeniu ciśnieniu tętniczego towarzyszy zazwyczaj odruchowa retencja sodu mogąca znieść efekt hipotensyjny leków nie będących diuretykami. Z drugiej strony, jeśli pacjent jest odwodniony w następstwie wywołanej wysokim ciśnieniem natriurezy oraz wcześniejszych nudności i wymiotów, dodatkowy efekt diuretyczny może być niebezpieczny. Dawka furosemidu: 20-40 mg w ciągu 1-2 minut, powtarzane i wyższe dawki u chorych z niewydolnością nerek.
2. Nitroprusydek sodu
Efekt hipotensyjny zanika w ciągu kilku minut po zaprzestaniu wlewu nitroprusydku sodu. Lek powinien być stosowany przy stałym monitorowaniu ciśnienia tętniczego. Nitroprusydek jest metabolizowany do cyjanków, a cyjanki są szybko metabolizowane w wątrobie do tiocyjanków. Jeżeli wysokie stężenie tiocyjanków (>10 mg/dl) utrzymuje się przez kilka dni, mogą się pojawić objawy zatrucia. Jeśli podejrzenie zatrucia cyjankami jest potwierdzone obecnością kwasicy metabolicznej i wysoką saturacją krwi żylnej, należy odstawić leczenie nitroprusydkiem i podać dożylnie w ciągu 2-4 minut 4-6 mg 3% roztworu azotynu sodu, a następnie rozpocząć wlew 50 ml 25% roztworu tiosiarczanu sodu [4]. Zatruciu cyjankami, mogącemu wystąpić podczas stosowania nitroprusydku sodu, można zapobiegać podając równocześnie hydroksykobalaminę [5]. Dawka nitroprusydku: 0,25-10,00 ug/kg/min jako wlew dożylny.
3. Nitrogliceryna
Nitrogliceryna w formie wlewu dożylnego jest często stosowana u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego, ponieważ wywołuje rozszerzenie naczyń wieńcowych, zmniejsza naprężenie mięśnia sercowego i zużycie tlenu [6]. Podobnie jak nitroprusydek sodu, nitrogliceryna powoduje rozszerzenie naczyń śródczaszkowych i może zwiększać ciśnienie śródczaszkowe. Dawka nitrogliceryny: 5-100 ug/minjako wlew dożylny.
4. Fenoldopam
Fenoldopam, agonista obwodowego receptora dopaminergicznego, w odróżnieniu od innych stosowanych dożylnie leków hipotensyjnych, utrzymuje na stałym poziomie, a nawet zwiększa nerkowy przepływ krwi, obniżając równocześnie ciśnienie tętnicze. Dawka fenoldopamu: 0,1-0,6 ug/kg/min jako wlew dożylny Szczególnie korzystny w pooperacyjnej niewydolności nerek.
5. Nikardypina i inni antagoniści wapnia
Antagoniści wapnia z grupy dihydropirydyny w postaci wlewu dożylnego powodują obniżenie ciśnienia tętniczego przy nieznacznych zmianach częstości rytmu serca i małym zwiększeniu objętości minutowej serca [6]. Inne dożylne preparaty antagonistów wapnia są również skuteczne, także werapamil. Nimodypina, cechująca się wyraźnie wyższą selektywnością w stosunku do naczyń wewnątrzczaszkowych, jest stosowana w prewencji skurczu naczyniowego współistniejącego z krwotokiem podpajęczynówkowym. Z drugiej strony stosowanie nimodypiny w przebiegu udaru niedokrwiennego jest szkodliwe. Dawka nikardypiny: 5-15 mg/godz. dożylnie Zachować ostrożność przy ostrej niewydolności serca.
6. Hydralazyna
Hydralazyna jest lekiem bezpośrednio rozszerzającym naczynia podawanym zarówno domięśniowo, jak i dożylnie. Początek działania leku jest stosunkowo wolny, a czas działania - długi; pozwala to na mniej intensywne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Znaczące wyrównawcze zwiększenie objętości minutowej ogranicza zastosowanie hydralazyny w monoterapii, ponieważ może wywoływać objawy niedokrwienia mięśnia sercowego. Z tego powodu lek może być bez ryzyka stosowany tylko u młodych pacjentów, np. u młodych kobiet ze stanem przedrzucawkowym. Dawka hydralazyny: 5-20 mg dożylnie; 10-40 mg domięśniowo.
7. Enalaprylat
Enalaprylat jest dożylnym preparatem aktywnej formy proleku, którym jest enalapryl. Może być stosowany w leczeniu stanów nagłych. Inhibitory konwertazy angiotensyny oraz antagoniści receptora angiotensyny zachowują autoregulację krążenia mózgowego oraz przesuwają krzywą autoregulacji w kierunku niższych wartości ciśnienia tętniczego; z tego powodu ich zastosowanie może być bezpieczniejsze niż stosowanie leków bezpośrednio rozszerzających naczynia. Dawka enalaprylatu: 1,25-5 mg dożylnie co 6 godzin.
8. Fentolamina
Fentolamina, alfa-adrenolityk, jest lekiem przeznaczonym specjalnie do leczenia guza chromochłonnego i przełomów katecholaminowych wywołanych tyraminą Dawka fentolaminy: 5-15 mg dożylnie.
9. Esmolol
Esmolol - względnie kardioselektywny beta-adrenolityk. Początek działania esmololu po jego podaniu jest prawie natychmiastowy, a lek jest szczególnie użyteczny w anestezjologii w celu zapobiegania zaburzeniom hemodynamicznym towarzyszącym intubacji. Dawka esmololu: 200-500 ug/kg/minutę dożylnie w ciągu 4 minut, następnie jako wlew dożylny z szybkością 50-300 ug/kg/minutę.
10. Labetalol
Labetalol ma działanie alfa- i beta- adrenolityczne. Labetalol może być prawdopodobnie stosowany w większości sytuacji klinicznych, wymagających pozajelitowego podawania leków hipotensyjnych, z wyjątkiem dysfunkcji lewej komory, która może zostać pogłębiona wskutek działania beta-adrenolitycznego. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć hipotonii ortostatycznej u pacjentów, którzy mogą wstawać z łóżka. Do działań niepożądanych labetalolu należą: nudności, świąd, drętwienie skóry. Dawka labetalolu: 20-80 mg w formie bolusów powtarzanych co 10 minut lub jako wlew dożylny z szybkością2 mg/minutę.
Autor: Lekarz Elżbieta Kalicińska Opublikowany: 2008-02-29