Złamania miednicy

Strona:

Badanie RTG, podział Zł. A.1 - B.2 Zł. B.3 - C.3; wskazania do zabiegu, uszkodzenia dróg moczowych Zł. panewki jw., centralne zwichnięcie stawu biodrowego, zwichnięcia stawu biodrowego: podział Zwichnięcia stawu biodrowego: powikłania, leczenie, uszkodzenie n. kulszowego

Badania RTG:

1. outlet view - jak AP, ale pochylone od strony nóg pod katem 45*; znosi przodopochylenie, określa przemieszczenia pionowe i osiowe

2. inlet view - jw., ale pochylone od strony głowy; ocenia pierścień kostny miednicy

3. 2 skośne pod kątem 45* od boków; oceniają profile kolumn

4. ocenić linie Petera, Kuslika, Roser - Nelatona, Shoemakera, trójkąt Brianta, objawy Poigenfürsta

5. do oceny złamań panewki 5 linii pomocniczych Weiganda & Schweikerta

6. diagnostyka metodami CT, zwłaszcza trójwymiarową, wykazuje znaczną niedokładność klasycznych RTG

Podział złamań miednicy [wg Heima i Baltensweilera, przy udziale Islera]:

1. stabilne złamania bez zajęcia stawu biodrowego:

• brzeżne, jednostronne nieprzemieszczone zł. k. łonowych,...

2. częściowo stabilne lub niestabilne zł. bez zajęcia st. biodrowego:

• przerwanie przedniej lub tylnej części pierścienia, przerwanie struktur chrzęstno - więzadłowych spojenia łonowego i stawu krzyżowo - biodrowego; możliwe uszkodzenia urologiczne szczególnie w obustronnym zł. obu k. łonowych [„zł. motyla”] i uszkodzenia naczyń miednicy mniejszej,..

3. zł. panewki :

• zł. przedniej i/lub tylnej kolumny [podwichnięcie centralne] z/bez dodatkowego rozerwania miednicy, zł. tylnego brzegu panewki,..

W podziałach złamań miednicy zaczęto uwzględniać jej trójwymiarowość, obecnie badalną dzięki CT - oprócz niestabilności na płaszczyźnie horyzontalnej pojawiło się pojęcie niestabilności na płaszczyźnie czołowej, czyli w osi ciała.

Podział złamań miednicy [wg Tile'a, 1988, obowiązujący w WKO, PAM i nie tylko]:

1. uszkodzenia stabilne:

1. brzeżne, awulsyjne:

1. kolec bpg ⇒ m. krawiecki

2. kolec bpd ⇒ m. prosty uda

3. guz kulszowy ⇒ zginacze podudzia

2. minimalne bez / z niewielkim przemieszczeniem:

1. zł. talerza Duverneya

2. zł. pojedyńcze jednostronne k. kulszowej

3. zł. pojedyńcze jednostronne k. łonowej

4. zł. obustronne k. łonowej

5. zł. k. krzyżowej [zł. pionowo przez otwory krzyżowe = zł. Mathie]

6. zł. k. guzicznej

3. zł. k. ogonowej, k. krzyżowej z przemieszczeniem lub bez, poprzeczne [horyzontalne] lub skośne

2. uszkodzenia częściowo niestabilne - stabilne osiowo, niestabilne horyzontalnie:

1. zł. „otwartej książki” - spojenia łonowego + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. k. krzyżowej

2. zł. „zamkniętej książki” - spojenie zwichnięte do wewn. + rozerwanie st. krzyżowo - biodrowego lub zł. talerza przy stawie

3. obustronny typ B-2

3. uszkodzenia niestabilne osiowo i horyzontalnie:

1. jednostronne - rozerwanie spojenia łonowego + zwichnięcie st. krzyżowo - biodrowego ku górze = zwichnięcie połowy miednicy

2. obustronne - jedno stabilne, drugie częściowo niestabilne = B + C-1

3. obustronne całkowicie niestabilne w obu płaszczyznach = C-1 + C-1

4. złamania panewkowe [wg innej numeracji to C-3]

• w leczeniu złamań miednicy b. ważna profilaktyka p.-zakrzepowa !!!

A-1 złamania awulsyjne:

• jądra kostnienia miednicy zanikają 13 - 35 r. ż. !

• młodzi, silni, często sportowcy

• przy gwałtownym ruchu lub jego nagłym zablokowaniu

• L. zachowawcze [u starszych i bez przemieszczenia] - leżenie w pozycji odciążającej 4 - 5 tyg., stopniowe obciążanie

• L. operacyjne [młodzi, ciężko pracujący, sportowcy] - śruby gąbczaste

A-2, a zł. Duverneya:

• z urazu bezpośredniego w płaszczyźnie czołowej

• bez przemieszczenia lub samoistne zaklinowane

• L: leżenie z niewielkim zgięciem i odwiedzeniem, pionizacja po 6 tyg.

A-2, b zł. jednej gałęzi k. kulszowej:

• z urazu bezpośredniego lub pośredniego ściskania w płaszczyźnie czołowej

• dość często powikłane uszk. cewki moczowej, rzadko n. kulszowy

• L: leżenie 4 tyg z wyprostowanymi nogami

A-2, c zł. jednej gałęzi k. łonowej:

• uraz bezpośredni lub ściskający miednicę w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej

• czasem powikłane urologicznie stłuczeniem pęcherza moczowego, zatrzymaniem moczu, bólami przeniesionymi do brzucha

• L: leżenie 4 tyg ze zgiętymi nogami

A-2, e zł. poprzeczne k. krzyżowej:

• mechanizm bezpośredni, często upadek z wysokości; rzadko przed zrośnięciem się kręgów krzyżowych [25 r.ż.]

• zwykle bez przemieszczeń, jeśli, to przemieszczenie do miednicy części dalszej

• możliwe powikłanie z uszkodzenia korzeni krzyżowych i zaburzeniami zwieraczy

• L: leżenie i zapobieganie zaparciom; nastawianie dużych przemieszczeń per rectum może uszkodzić jelito !

A-2, f zł. k. guzicznej:

• pourazowe, poporodowe

• odłam dalszy pociągany do miednicy przez m. odbytniczo - guziczny

• L: nastawienie ręczne, w kokcygodynii usunięcie k. guzicznej

B-1 rozejście spojenia

• pourazowe, poporodowe

• powikłania wczesne: odruchowe zatrzymanie moczu, krwiak okołopęcherzowy, pęknięcie pęcherza moczowego, uszkodzenie struktur tylnych miednicy

• powikłania późne: bolesne zapalenia spojenia [1%], periostitis pubis, osteoporosis pubis

• rozerwanie spojenia jest [wg Poigenfürsta] prawdopodobnie powikłane uszkodzeniem tylnych struktur, gdy:

• spojenie zieje > 14 mm [> 20 mm - pewne !]

• spojenie zieje < 14 mm, ale złamane są gałęzie k. łonowych

• spojenie jest rozerwane ze skróceniem

• podział rozerwania spojenia łonowego [wg Tile'a]:

1. rozejście spojenia łonowego do 2,5 cm

2. rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i uszkodzenie jednostronne więzadeł krzyżowo - biodrowych

3. rozejście spojenia łonowego > 2,5 cm i obustronne uszkodzenie więzadeł, ale niestabilność tylko rotacyjna

• leczenie:

1. leżenie na plecach i boku

2. hamak 4 - 6 tyg, pas „strażacki”, ostrożna pionizacja

3. ostrożnie operacyjnie: pętla drutu lub b. mocny niewchłanialny szew, płyta AO, ZESPOL nad skórą, 2 śruby [Gruca]; + zespolenie st. krzyżowo - biodrowego [czasem wystarcza samo]

B-1, 2 zł. k. łonowej i kulszowej jednostronne

• uraz bezpośredni lub ściskający

• pacjent w pozycji „obronnej” ze zgięciem kolan i bioder

• powikłania jak w rozejściu się spojenia

• L: leżenie z nogą zgiętą w obu stawach i odwiedzioną w biodrze

• zł. Waltera = przez panewkę i podstawę k. kulszowej i łonowej

B-3 zł. obustronne k. kulszowej i łonowej

• duży uraz bezpośredni lub pośredni ⇒ wstrząs urazowy

• przemieszczenia odłamów ku górze i miednicy mniejszej

• L: bez przemieszczenia ⇒ leżenie na plecach z kończyną jw.; w przemieszczeniach ⇒ wyciągi za nadkłykcie poprzez przywodziciele reponują odłamy; chodzenie po 10 12 tyg.

C-1, 2 zwichniecie st. krzyżowo - biodrowego

• silny uraz na pośladek od tyłu i dołu ⇒ uszkodzenie więzadeł krzyżowo - kolcowych, krzyżowo - guzicznych, krzyżowo - lędźwiowych lub oderwanie wyrostków poprzecznych L₄ i L₅, wtórne uszkodzenie spojenia łonowego

• w RTG przemieszczenie powyżej 1cm ⇒ dgn pewna

• L: repozycja m. Convella - na stole Grucy wyciąg w osi po stronie chorej, kontrwyciąg ręcznikiem przez pachwinę i spychanie zwichniętego talerza ⇒ wyciąg bezpośredni utrzymujący nastawienie

• powikłanie - niedowład n. kulszowego, bolesne zwyrodnienie,..

• L operacyjne: zespolenie m. Grucy - 2 śruby 3 cm w bok i do przodu od kolca btg prostopadle do kości

C-3 zł. pionowe podwójne miednicy [Malgaige'a]

• działanie dużej siły na jedna polowe miednicy, zwykle upadek z wysokości

• zł. k. biodrowej równolegle do stawu k-b + rozejście spojenia lub zł. przedniej obręczy ⇒ b. ciężki uraz, zwykle wielonarządowy, wstrząs, utrata krwi

• powikłania - uszkodzenie n. kulszowo, naczyń i układu moczowego, zatory tłuszczowe lub zakrzepowe, zaburzenia statyki

• L: nastawienie na stole Grucy; stabilizatory zewnętrzne np. Hoffmana, Molskiego, stabilizator Aesulap ⇒ potwierdzenie w RTG

Wskazania do leczenia operacyjnego miednicy:

1. bezwzględne:

- złamania otwarte

- uszkodzenie naczyń

- uszkodzenia urologiczne

2. względne:

- złamanie pierścienia niestabilne lub częściowo niestabilne

- oderwanie większych fragmentów tylnej ściany panewki

- złamanie przedniej lub tylnej kolumny

Uszkodzenia pęcherza i dróg moczowych

• gł. pęcherz i tylna część cewki moczowej, rozległość zależy od wypełnienia pęcherza

• towarzyszy 15 % złamań miednicy, szcz. rozerwaniu spojenia łonowego, rzadziej izolowanemu zł. kości kulszowej i łonowej, centralnemu zwichnięciu stawu biodrowego

• zawsze wykluczyć uszkodzenia nerek i innych narządów wewnętrznych

• włączyć profilaktykę wstrząsu, infekcji wikłającej uraz oraz zakrzepicy żylnego splotu pęcherzowego

• patomechanizm:

1. rozdarcie lub zranienie przez przemieszczony odłam

1. rozdarcie z pociągania przez więzadła łonowo - pęcherzowe i łonowo - sterczowe

1. pęknięcie z tępego uderzenia w okolicę krocza

1. oderwanie tylnej cewki moczowej po upadku z wysokości

• uszkodzenie pęcherza może być otwarte i zamknięte, wewnątrzotrzewnowe [zaciek moczowy ⇒ objawy otrzewnowe] i zewnątrzotrzewnowe [obrzęk podbrzusza i moszny]

• pęcherz może zostać stłuczony, rozdarty lub przebity

• objawy: krwawy bezmocz przy uczuciu parcia na mocz ⇒⇒ natychmiastowe cewnikowanie ! ⇒⇒ badania dodatkowe: RTG, USG, urografia, cystografia, urecystografia wstępująca kontrastem nieoleistym [zatory!]

• leczenie: czasowa przetoka nadłonowa przy uszkodzonej cewce, operacyjne zaopatrzenie uszkodzenia przez specjalistę urologa we współpracy z ortopedą stabilizującym złamanie

• powikłania:

1. wczesne - krwawienie, wstrząs, zacieki moczowe, infekcje, zapalenie otrzewnej, ropowica

2. późne - zator tętnicy płucnej, zwężenie cewki moczowej, zaburzenie funkcji zwieraczy, przetoki moczowe, zapalenie kości

Złamania panewki stawu biodrowego

• złamania śródstawowe, z mechanizmu przeważnie pośredniego [gł. wypadki samochodowe], siła poprzez k. udową uderza głową w panewkę, miejsce urazu panewki zależy od jej ustawienia w stawie biodrowym

• może towarzyszyć wstrząs, powikłania neurologiczne oraz naczyniowe

• zawsze towarzyszy różnego stopnia stłuczenie chrząstki stawowej oraz warstwy podchrzęstnej głowy i panewki

Podział uszkodzeń głowy k. udowej [wg Grucy]:

1. zgniecenie chrząstki głowy

2. zmiażdżenie chrząstki

3. złamanie podchrzęstne z wgnieceniem lub rozkawałkowaniem [wg Rąpały - główne wskazanie do operacji]

4. odbicie chrząstki w części przyśrodkowej głowy

Podział złamań głowy k. udowej [wg Pipkina]:

1. fragment głowy z więzadłem obłym

1. duży fragment głowy z przyczepem więzadła obłego

1. złamanie głowy i szyjki k. udowej

1. złamanie głowy, szyjki k. u. i krawędzi panewki

Podział złamań panewki [wg Letournel & Judet]:

1. uszkodzenie tylnej krawędzi [jedno - i wieloodłamowe]

2. uszkodzenie tylnej kolumny [biodrowo - kulszowej]

3. złamanie z roztrzaskaniem [eksplozyjne dna i stropu ze zwichnięciem centralnym głowy typu „guzik w dziurce”]

4. złamanie przedniej kolumny [biodrowo - łonowej]

5. złamania poprzeczne; na różnej wysokości

Podział złamań panewki [wg Letournel & Judet]: (inny cóś)

1. złamania proste:

1. złamanie tylnej ściany [jedno - i wieloodłamowe]

2. złamanie tylnej kolumny [biodrowo - kulszowej]

3. złamanie przedniej ściany

4. złamanie przedniej kolumny [biodrowo - łonowej]

5. złamania poprzeczne; na różnej wysokości

2. złamania złożone:

1. złamania ╦

2. złamania tylnej kolumny i tylnej ściany

3. złamania poprzeczne i tylnej ściany ╣

4. złamanie przedniej ściany lub przedniej kolumny ze złamaniem półpoprzecznym tylnym ╠

5. złamanie obu kolumn

1. Złamanie tylnej krawędzi panewki:

• uraz typu „deski rozdzielczej” - siła działa wzdłuż k. udowej ustawionej w zgięciu 90 °, stopień odwiedzenia warunkuje rozległość złamania tylnej krawędzi panewki; przemieszczenie uznaje się za duże od 3 mm !

1. złamanie drobnego fragmentu - przy dużym przywiedzeniu i niewielkiej sile, stłuczenie chrząstki i w. podchrzęstnej stosunkowo niewielkie; L.: czynnościowe lub unieruchomienie gipsem

2. złamanie dużego fragmentu - duża siła urazu, biodro zgięte w pozycji pośredniej, duże stłuczenie chrząstki i w. podchrzęstnej ⇒ niedokrwienie i martwica głowy, nawet całkowita,

• L.: bez przemieszczenia ⇒ wyciąg nadkostkowy, długie odciążanie, nawet rok

• L.: z przemieszczeniem ⇒ dostęp tylno - boczny Gibsona ⇒ odcięcie krótkich rotatorów ⇒ zabezpieczenie n. kulszowego ⇒ zespolenie 2 - 3 śrubami ⇒ leczenie czynnościowe i późne obciążanie

• wskazania do operacji [wg Szulca]:

1. odłam na tyle duży, aby udało go się przyśrubować

2. db stan ogólny po przygotowaniu pacjenta [opt. termin zabiegu 7. - 21. dzień]

3. rozkawałkowanie tylnej krawędzi panewki ⇒ leczenie czynnościowe i bardzo późne obciążanie

2. Złamanie tylnej kolumny panewki:

• przy zgiętym i odwiedzionym ok. 20 ° biodrze

• szczelina biegnie od dna panewki skośnie do tyłu i góry, przemieszczenie niewielkie

• L.: czynnościowe i długie odciążanie;

• L.: operacyjne - z dojścia tylnego Kochera - Langenbecka, Gibsona lub Osborne'a ⇒ odsłonięcie krętarza w. i rotatorów ⇒ przecięcie ich ⇒ odsłonięcie tylnej torebki ⇒ zespolenie śrubami ⇒ doleczanie czynnościowe na wyciągu; ew. dostęp przedni Judet -Letournel czy Iliaco-Inguinalis ⇒ zespolenie płytą specjalną do rekonstrukcji miednicy wzdłuż linea terminalis

4. Złamanie przedniej kolumny panewki:

• duża siła, staw ustawiony w wyproście, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej

• skośny przebieg szczeliny, niewielkie przemieszczenie [stabilizuje więzadło Bertina]

• L.: czynnościowe

• L. operacyjne: dostęp przedni ⇒ jw.

5. Złamanie poprzeczne panewki:

• = centralne zwichnięcie I° = zł. Waltera

• duży uraz bezpośrednio na krętarz większy ⇒ zł. w miejscu podparcia przez głowę

• L.: czynnościowe 6 - 8 tyg. ⇒ długie odciążanie

3. Centralne zwichnięcie stawu biodrowego:

• duża siła łamiąca działająca w osi szyjki na biodro w ustawieniu pośrednim ⇒ duży uraz głowy k. u. ⇒ wtórne zmiany zwyrodnieniowe, nawet jałowa martwica głowy

• ciężki stan ogólny

podział [wg Grucy]:

1. złamanie dna panewki bez przemieszczenia głowy

2. zagłębienie głowy mniej niż po równik, wieloodłamowe złamanie dna

3. wpadnięcie głowy do miednicy poza równik, rozkawałkowane dno

leczenie:

1. leczenie czynnościowe, obciążanie po min. 6 m-cach

II ° i III ° :

1. nastawienie jednoczasowe: na stole Grucy ⇒ odwiedzenie 30 ° + wyciąg w osi + boczny z niewielkimi ruchami zginania i prostowania ⇒ RTG ⇒ wyciąg nadkłykciowy 1/10 wagi ciała ⇒ leczenie czynnościowe

2. nastawienie powolne: szyna Grucy ⇒ wyciąg szkieletowy za nadkłykcie 1/7 wagi ciała + wyciąg w osi szyjki 1/10 wagi ciała hamakowy lub szkieletowy za krętarz + pochylenie łóżka dla przeciwwagi ciężarem ciała

3. nastawienie krwawe: cięcie Smith - Petersena [wgląd do stawu między m. krawieckim a naprężaczem p. s. po odcięciu m. prostego uda] ⇒ dojście po wewn. powierzchni k. biodrowej ⇒ zespolenie śrubami lub płytką ⇒ doleczanie czynnościowe

• nastawienie powolne zmodyfikowaną cienką śrubą Leveufa - złe wyniki wg WKO

• odciążanie przez 12 m-cy z powodu ciężkiego uszkodzenia chrząstki - wg WKO zawsze, również w I °

Zwichnięcie stawu biodrowego

• więzadła stawu biodrowego:

1. biodrowo - udowe [iliofemorale Bertini]

1. łonowo - udowe [pubofemorale]

1. kulszowo - udowe [ischiofemorale]

1. warstwa okrężna [zona orbicularis Weberi]

1. głowy k. udowej, więzadło obłe [lig. capitis femoris, teres femoris]

• najbardziej stabilny w wyproście - obrąbek pokrywa głowę poza jej równik, aparat torebkowo - więzadłowy napina się i skręca, dociskając pow. stawowe; inne pozycje niestabilne, szczególnie zgięcie + przywiedzenie + rotacja zewn. [„noga na nogę”]

• mięśnie stawu stanowią układ „mechanicznej gotowości do zwichnięcia” [Tylman]

• skutek działania siły zwichającej zależy od jej wielkości, ustawienia stawu w chwili jej zadziałania i stanu chorego

Podział zwichnięć stawu biodrowego [wg Keya & Corvella]:

tylne:	biodrowe - 57 %, siła działa na udo przywiedzione, zrotowane wewn. i zgięte < 90 ° ⇒ ustawia się w przywiedzeniu, rotacji wewn. i zgięciu ; ⇐ upadek z wysokości i komunikacyjne kulszowe - 18 %, siła działa na udo przywiedzione, zrotowane wewn. i zgięte > 90 ° ⇒ większe zgięcie i rotacja; ⇐ uraz „deski rozdzielczej”
przednie:		łonowe - 20 %, siła działa na udo odwiedzione, zrotowane zewn. i wyprostowane ⇒ takież ustawienie; ⇐ rozsunięcie się jednej ze stóp na łódce, na lodzie, ... zasłonowe - 5 %, siła działa na udo odwiedzione, zrotowane zewn. i zgięte; ⇐ upadek na plecy z odwiedzionymi udami kroczowe mosznowe

Podział zwichnięć tylnych [typy wg Thompsona & Epsteina; Campbell, 1992]:

1. zwichnięcie bez złamania

2. zwichnięcie ze zł. dużego fragmentu tylnej krawędzi panewki

3. zwichnięcie ze zł. wieloodłamowym tylnej krawędzi panewki

4. zwichnięcie ze zł. dna i krawędzi panewki

5. zwichnięcie ze zł. głowy k. udowej

Powikłania:

1. wczesne:

1. złamanie głowy lub panewki

2. uszkodzenie nerwu kulszowego, udowego i zasłonowego

3. uszkodzenie tętnicy udowej

2. późne:

1. zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające

2. jałowa martwica głowy kości udowej

3. skostnienia pozaszkieletowe

Leczenie:

1. zachowawcze [nastawienia zamknięte metodami ABS]:

1. zwichnięcie tylne niepowikłane

1. Allis - chory leży na plecach, znieczulenie ogólne, zgięte biodro i kolano ⇒ wyciąg w osi z przeciwyciągiem za miednicę + niewielkie ruchy rotacyjne i odwodzące ⇒ głowa wydostaje się z rotatorów krótkich i przez brzeg panewki do uszkodzonej torebki stawowej

2. Bigelow - leży jw. ⇒ zwiększenie zgięcia ⇒ odwiedzenie ⇒ rotacja zewn. ⇒ prostowanie; wprowadzenie głowy do panewki dołem

3. Stimson - leży na brzuchu na stole ze zwisającą nogą ⇒ nastawiający zgina kolano chorego trzymając stopę ⇒ powoli naciskając swoim kolanem na podudzie zwiększa dźwignię

2. zwichnięcia przednie niepowikłane

1. Allis - zgięcie biodra i kolana do 90° ⇒ wyciąg z ruchami rotacyjnymi ⇒ stopniowe przywodzenie

2. Bigelow - zgięcie ⇒ przywiedzenie ⇒ rotacja wewnętrzna ⇒ wyprost; głowa wraca również dołem

⇒ po nastawieniu założyć wyciąg nadkłykciowy lub nadkostkowy 1/7 ciężaru ciała ⇒ doleczanie czynnościowe [po gipsie przykurcze]

2. operacyjne :

1. wskazania:

1. uszkodzenie nerwów lub naczyń

2. brak nastawienia [po 24 g. = zwichnięcie zastarzałe; po 2 tyg. nienastawialne z powodu przebudowy krwiaka w panewce; po 8 tyg. ⇒ alloplastyka lub usztywnienie]

2. dostępy

1. w tylnym - Gibsona

2. w przednim Smith - Petersena

3. po operacji doleczanie czynnościowe

Uszkodzenie nerwu kulszowego

• neuropraxis, axonotmesis lub neurotmesis częściowe lub całkowite

• część strzałkowa na poziomie uda unerwia tylko gł. krótką m. dwugłowego, część piszczelowa - gł. długą, półbłoniasty, półścięgnisty oraz przywodziciel duży; zdarza się uszkodzenie tylko cz. strzałkowej [częściowe !]

• L. w neuropraxis i axonotmesis: nastawienie stawu ⇒ ułożenie odbarczające [zgięcie 90° biodra i kolana] ⇒ leki p.-obrzękowe, p.-zapalne, kortykoterapia, fizykoterapia

• L. w neurotmesis ⇒ neurochirurgiczne w ośrodku specjalistycznym

6

---