Bez tytułu slajdu

Średni czas życia 35-letniego mężczyzny

w zależności od wartości ciśnienia

tętniczego

Ciśnienie tętnicze (mm Hg)

Średni wiek

życia (lata)

150/100

140/95

130/90

120/80

Zdrowi

Choroba wieńcowa

Udar

Niewydolność

serca

Chromanie

przestankowe

mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety

Ryzyko powikłań narządowych nadciśnienia

tętniczego

ść

só

Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571-6

Ryzyko zgonu związanego z chorobą

wieńcową w zależności od wartości ciśnienia

tętniczego

(Prospective Study Collaboration)

120

160

256

Skurczowe ciśnienie tętnicze

mmHg

Wiek:

80-89 lat

70-79 lat

60-69 lat

50-59 lat

40-49 lat

256

Rozkurczowe ciśnienie tętnicze

mmHg

Wiek:

80-89 lat

70-79 lat

60-69 lat

50-59 lat

40-49 lat

110

Lancet 2002; 360: 1903

Adler i wsp. BMJ 2000;

321: 412

Ryzyko powikłań narządowych cukrzycy typu 2

a ciśnienie tętnicze

(Badanie UKPDS 38)

114

125

135

144

154

168

Wartość skurczowego ciśnienia

tętniczego (mm Hg)

ść

(

)

Powikłania cukrzycy



Zawał serca



Nagły zgon sercowy



Choroba wieńcowa



Udar



Niewydolność nerek



Miażdżyca zarostowa



Zgon z powodu hipo-

hiperglikemii



Niewydolność serca



Krwawienie do ciała

szklistego



Koagulacja siatkówki



Usunięcie zaćmy

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

107

<0,25

0,25-1,0

1,0-3,0

>3,0

białkomocz

(g/dobę)

Średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg)

Spadek GFR

(ml/min/rok)

MDRD, Ann Intern Med, 1995, 123, 754

Zależność pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego

a progresją do schyłkowej niewydolności nerek

(badanie MDRD)

Powikłania nadciśnienia

tętniczego

Bezpośrednio zależne od

ciśnienia ()



encefalopatia



obrzęk płuc



ostra niewydolność nerek



retinopatia

Pośrednio zależne od
ciśnienia ()



choroba wieńcowa



zawał serca



niewydolność serca



udar mózgu



otępienie naczyniowe



chromanie

przestankowe



migotanie przedsionków



niewydolność nerek

Choroby nerek

Kłębuszkowe zapalenia nerek
Śródmiąższowe zapalenia nerek
Torbielowatość nerek
Wodonercze
Popromienne zapalenie nerek
Naczyniowo-nerkowe
Przeszczep nerki
Guzy wydzielające reninę

Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania
Choroby nadnerczy

Pierwotny hyperaldosteronizm (choroba Conna)
Wady metabolizmu mineralokortykoidów
Wrodzony przerost nadnerczy
Zespół Cushinga
Guz chromochłonny
Nadczynność przytarczyc
Akromegalia

Związane z ciążą
Zwężenie cieśni aorty

Choroby układu nerwowego

Porfiria
Neuropatia wegetatywna
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
Zatrucie ołowiem
Tetraplegia
Zespół Guillain-Barre

Po zabiegach chirurgicznych
Związane z lekami i środkami chemicznymi

Cyklosporyna
Doustne leki antykoncepcyjne
Glikokortykoidy
Mineralokortykoidy
Sympatykomimetyki

Izolowane nadciśnienie skurczowe

Zmniejszenie podatności aorty

Zwiększony rzut serca

Nadczynność tarczycy
Niedokrwistość
Niedomykalność aortalna

Zmniejszenie oporu naczyniowego

Przetoki tętniczo-żylne
Choroba Pageta
Beriberi

Nadciśnienie tętnicze wtórne

Ciśnienie tętnicze krwi

Geny

Środowisko

Ciśnienie prawidłowe

Nadciśnienie

Wpływ czynników genetycznych i warunków

środowiska na wielkość ciśnienia tętniczego w

populacji

50 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130

Rozkład rozkurczowego ciśnienia tętniczego

mm Hg

n = 158 906

Monogenowe postacie nadciśnienia

tętniczego

Gen

Choroba

Podjednostka  lub 

Zespół Liddle’a

nabłonkowego kanału dla sodu (ENaC)

Kinaza WNK1, WNK2

Pseudohipoaldosteronizm typu 2
(zespół Gordona)

„Chimeryczny” gen
11-hydroksylaza /syntaza aldosteronu

GRA (glucocorticoid-

remediable aldosteronism)

11-hydroksylaza (CYP11B1)

Wrodzony przerost

nadnerczy

Dehydrogenaza 11-hydroksysterydów

Widoczny nadmiar

mineralokortykosteroidów

(Apparent mineralocorticoid excess)

Czynniki środowiskowe



otyłość



alkohol



nadmierne spożycie soli



niedobór potasu, wapnia w

diecie (?)



mała masa urodzeniowa



mała aktywność fizyczna



stres

Patogeneza pierwotnego

nadciśnienia tętniczego

Zmiana składu pożywienia

człowieka

Paleolit

Współcześnie

Żródła energii (%)

Białko

Cukry

45-50

Tłuszcze

20-25

Tłuszcze nienasycone/nasycone

1,41

0,44

Błonnik (g)

10-20

Sód (mg)

604

3400

Potas (mg)

6970

2400

Wapń (mg)

1520

740

Patogeneza pierwotnego nadciśnienia

tętniczego



Wynik złej adaptacji do nadmiaru sodu (wrodzony

niedobór nefronów)



Zwiększona aktywacja układu współczulnego



Zwiększone wytwarzanie czynników naczynio-kurczących

(angiotensyna, endotelina, leptyna, insulina?)



Zwiększona wrażliwość na czynniki naczyniokurczące



Zmniejszone wytwarzanie substancji naczynio-

rozszerzających

Odrębności procesów

patologicznych w tętnicach

Właściwości zmian

Atherosclerosis

Arteriosclerosis

Rozmieszczenie

ogniskowe

uogólnione

Lokalizacja

intima

media,

adventitia
Światło naczynia

zwężone

rozszerzone

patolomorfologia

tworzenie blaszki

 elastyna kolagen,

Ca
Patofizjologia

proces zapalny



sztywność ściany
Następstwa

niedokrwienie

 obciążenia

lewej komory

Przyczyny zwiększonej sztywności

dużych tętnic



wzrost średnicy (15-35%) naczynia wraz z

wiekiem (2080 r.ż.)



zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie

naczynia



zanik i fragmentacja włókien elastynowych



wzrost zawartości kolagenu



odkładanie złogów wapnia



nieprawidłowa struktura glikowanych białek

macierzy

Skurcz

Rozkurcz

40%

60%

50
%

60%

50
%

Fala

tętna

Stan prawidłowy

Zmniejszona podatność tętnic

Następstwa zmniejszonej

podatności tętnic

Zmiana wartości ciśnienia tętniczego z wiekiem

Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

105

115

125

135

145

155

kobiety

mężczyźni

SBP

DBP

mm Hg

Wiek

Następstwa zwiększonej sztywności

dużych tętnic



Izolowane nadciśnienie skurczowe



Wzrost obciążenia następczego

(afterload)



Zwiększone zużycie tlenu przez serce



Przerost lewej komory



Upośledzenie krążenia wieńcowego



Upośledzenie czynności rozkurczowej

lewej komory



Wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany

aorty

-1

-7

-8

-9

- INS

Arch. Intern. Med. 1992; 152:56

DBP (mm Hg)

SBP (mmHg)

Zgony sercowe a wartość skurczowego

i rozkurczowego ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze -

postępowanie



Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego



Wykluczenie postaci wtórnej



Określenie zagrożenia sercowo-
naczyniowego



Ocena zmian narządowych i powikłań



Modyfikacja czynników ryzyka



Ustalenie wskazań do farmakoterapii



Wybór leku hipotensyjnego



Monitorowanie skuteczności terapii
hipotensyjnej

Najczęściej popełniane błędy powodujące

zawyżenie

wartości ciśnienia tętniczego



zbyt mały mankiet w stosunku do obwodu ramienia



pomiar gdy mankiet znajduje się poniżej serca



brak podparcia dla kończyny



palenie papierosów, picie kawy, wysiłek fizyczny

bezpośrednio przed pomiarem ciśnienia



złe „wyzerowanie” aparatu

Kategoria

Ciśnienie tętnicze (mm Hg)

skurczowe

rozkurczowe

Ciśnienie optymalne

<120

<80
Ciśnienie prawidłowe

<130

<85
Ciśnienie wysokie prawidłowe

130-139

85-89

Nadciśnienie tętnicze
Stopień 1 (łagodne)

140-159

90-99

"graniczne"

140-149

90-94

Stopień 2 (umiarkowane)

160-179

100-

109
Stopień 3 (ciężkie)

>180

>110
Izolowane skurczowe nadciśnienie

>140

<90

Graniczne izolowane skurczowe

140-149

<90

Podział nadciśnienia tętniczego

WHO/ISH 1999 (ESC 2003)

Podział nadciśnienia tętniczego (JNC VII)

Ciśnienie tętnicze (mm Hg)

Klasyfikacja

Skurczowe

Rozkurczowe

Prawidłowe

<120

<80

Stan przednadciśnieniowy

120-139

lub

80-

89 (Prehypertension)

Nadciśnienie stopnia 1

140-159

lub

90-

Nadciśnienie stopnia 2

160

lub

100

Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych

czynności

Czynność

Ciśnienie tętnicze

skurczowe

rozkurczowe

Zebranie

+20,2

+15,0

Praca

+16,0

+13,0
Podróż

+14,0

+9,2

Spacer

+12,0

+5,5
Ubieranie się

+11,5

+9,5
Prace domowe

+10,7

+6,7

Rozmowa telefoniczna

+9,5

+7,2

Posiłek

+8,8

+9,6

Rozmowa

+6,7

Czytanie

+1,9

+2,2

Oglądanie telewizji

+0,3

+1,1

Spoczynek

Sen

-10

-7,6

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w

zależności od metody pomiaru (ESC/ISH)

Ciśnienie tętnicze

(mm Hg)

Skurczowe

Rozkurczowe

Pomiar w gabinecie

140

24-godzinny (średnia)

125

Domowy (samokontrola)

135

Nadciśnienie „białego fartucha” -
epidemiologia



stwierdzane u 10 - 30% osób



w każdej badanej grupie chorych



częstość występowania zależy od:



kryterium rozpoznania nadciśnienia w

pomiarze całodobowym



stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego



częściej u kobiet



częściej u osób w wieku podeszłym



rzadziej rozpoznawane na kolejnych wizytach

Wskazania do ABPM



Podejrzenie nadciśnienia białego fartucha



znaczne różnice ciśnienia w czasie kolejnych
wizyt



wysokie ciśnienie w gabinecie przy braku innych
czynników ryzyka



różnice pomiędzy pomiarami w gabinecie i w
domu



Podejrzenie nadciśnienia w nocy



Podejrzenie nadciśnienia w ABPM („zamaskowanego”)



Podejrzenie oporności na leczenie



Ocena nocnego spadku ciśnienia tętniczego



Nadciśnienie tętnicze w ciąży



Potencjalne



Nadciśnienie w wieku podeszłym



Ocena wskazań do leczenia hipotensyjnego



Cukrzyca typu 1



Obiektywizacja objawów sugerujących hipotonię
ortostatyczną



Dysfunkcja układu autonomicznego

Ocena 24-h pomiaru ciśnienia

tętniczego

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego



Średnie ciśnienie dzienne > 135/85 mm Hg



Średnie ciśnienie całodobowe >120/85 mm Hg



„Ładunek” nadciśnienia > 40%

Ocena rytmu dobowego ciśnienia tętniczego



Nocny spadek ciśnienia tętniczego < 10%



(dippers vs. nondippers – zwiększone ryzyko

powikłań)



„extreme dippers” (nocny spadek >55 mm Hg) –

zwiększone ryzyko powikłań naczyniowo-mózgowych



Rozpoznanie nadciśnienia



zaawansowanie nadciśnienia



nadciśnienie “białego fartucha”



nadciśnienie rzekome



Ustalenie przyczyny nadciśnienia tętniczego



wiek wykrycia



“historia naturalna” nadciśnienia



wywiad rodzinny



towarzyszące dolegliwości i objawy



wyniki badań laboratoryjnych



Określenie uszkodzenia narządów



Identyfikacja współistniejących czynników ryzyka

Badanie chorego z nadciśnieniem

tętniczym

Główne dolegliwości i dotychczasowy przebieg choroby



Kiedy rozpoznano nadciśnienie tętnicze?



Rejestrowane wartości ciśnienia tętniczego?



Czy zwyżkom ciśnienia towarzyszą objawy?



Jakie leki przyjmował?



Odpowiedź na lek – spadek ciśnienia, objawy niepożądane?

Dolegliwości ze strony innych układów



Wskazujące na wtórny charakter nadciśnienia tętniczego



Choroby nerek – obrzęki, poliuria, krwiomocz, pienienie się moczu, ...



Hormonalnie uwarunkowane



Pheochromocytoma - napadowe, poty, tachykardia, zblednięcie

skóry



Pierwotny hiperaldosteronizm - osłabienie mięśniowe, poliuria)



Naczyniowo-nerkowe - zaawansowana miażdżyca



Objawy zmian narządowych



bóle w klatce piersiowej



zaburzenia rytmu



duszność



obrzęki



chromanie przestankowe



zaburzenia widzenia, objawy uszkodzenia OUN



wyniki badań laboratoryjnych, EKG

Wywiad rodzinny (rodzice, rodzeństwo – wiek rozpoznania, powikłania
narządowe, przyczyny zgonu)

Ważne dane z wywiadu u chorego z

nadciśnieniem tętniczym

Wiarygodny pomiar ciśnienia tętniczego

Ocena zmian narządowych



uderzenie koniuszkowe



tony serca i szmery serca



tętno na tętnicach obwodowych



szmery naczyniowe (jama brzuszna,

tętnica szyjna)



cechy zastoju w krążeniu małym



ocena wypełnienia żył szyjnych



ocena wielkości nerek

Ważne dane z badania

przedmiotowego chorego z

nadciśnieniem tętniczym

Badania dodatkowe u chorego z

nadciśnieniem tętniczym

Rutynowo



glukoza



cholesterol całkowity

+ HDL



trójglicerydy



kwas moczowy



kreatynina



potas



hemoglobina



badanie ogólne moczu



mikroalbuminuria

(cukrzyca)



EKG

Zalecane



echo



USG tętnic



CRP



mikroalbuminuria



dobowe wydalanie białka



badanie dna oka (ciężkie

nadciśnienie)

I KWB
II KWB

Wczesne objawy

miażdżycy

Przerost lewej

komory serca

Koncentryczna

przebudowa

lewej komory serca

Mikroalbuminuria

Zaawansowanie zmian na dnie oka u pacjentów a

powikłania narządowe u pacjentów z

nadciśnieniem tętniczym

Cuspidi i wsp. J Hypertension 2004;22:2095-2102

Ciśnienie tętnicze (mm Hg)

Prawidłowe

Wysokie

Nadciśnienie tętnicze

prawidłowe

Stopień1

Stopień 2

Stopień 3

SBP

120-129

130-139

140-159

160-179

>180

lub DBP

80-84

85-89

90-99

100-109

>110

Czynniki ryzyka/
choroby

Brak

przeciętne

małe dodane

średnie dodane

wysokie

dodane

1-2 czynniki

małe dodane małe dodane

średnie dodane

b. wysokie dodane

>3 czynniki
lub cukrzyca

średnie dodane

wysokie dodane

b. wysokie dodane

lub zmiany
narządowe

Choroby

wysokie dodane

b. wysokie dodane

współistniejące

Ocena łącznego ryzyka (ESC 2003)

Czynniki ryzyka powikłań nadciśnienia

tętniczego



wartość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego

(SBP i DBP)



wiek > 55 lat (M), >65 lat (K)



palenie tytoniu



dyslipidemia



Cholesterol > 250 mg/dl (6,5 mmol/l)



LDL-cholesterol > 155 mg/dl (4,0 mmol/l)



HDL-cholesterol < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) – (M); < 48

mg/dl (1,2 mmol/l) –(K)



Rodzinny wywiad chorób układu krążenia: < 55 lat (M); <

65 lat (K)



Otyłość trzewna (obwód w pasie: M> 102; K > 88 cm)



CRP > 1 mg/dl

Lipidowe i nie-lipidowe czynniki ryzyka chorób układu

krążenia

Ridker PM. Circulation.
2001;103:1813-1818

8.0

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0.5

Ryzyko względne przyszłych powikłań

Lipoproteina (a)

Homocysteina

Cholesterol całkowity (TC)

LDL-cholesterol

TC:HDL-C

hs-CRP

hs-CRP + TC:HDL-C

Danesh J i wsp. N Eng J Med.
2004;350:1387-97

Objawy uszkodzenia narządów w przebiegu

nadciśnienia tętniczego



przerost lewej komory mięśnia serca



EKG: Sokołow-Lyon >38 mm; Cornell>2440 mm*ms



Echo: LVMI M > 125; K > 110 g/m



Zmiany w dużych tętnicach (USG)



IMT w tętnicy szyjnej > 0,9 mm



Obecność blaszki miażdżycowej



Łagodna niewydolność nerek



Kreatynina: M = 1,3-1,5 (115-133); K = 1,2-1,4 mg/dl

(107-124 mol/l)



Mikroalbuminuria



30-300 mg/24h



Wskaźnik albumina/kreatynina: M > 22 (2,5); K > 31

mg/g (3,5 mg/mmol)

Czynniki wpływające na masę

lewej komory serca

Czynniki

genetyczne

Czynniki

środowiskowe

Płeć

Czynniki

prenatalne

Warunki

hemodynamiczne

Aktywność

fizyczna

Układ

współczulny

Wiek

Czynniki

humoralne

Masa

ciała

Dieta

LVH

Przerost lewej komory serca w

nadciśnieniu tętniczym



często nierozpoznawany



echokardiografia metodą o największej czułości

i swoistości diagnostycznej



niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-

naczyniowych



ustępuje w czasie skutecznej terapii

hipotensyjnej



wpływ leków hipotensyjnych na przerost może

wykraczac poza efekt obniżania ciśnienia

Badane parametry grubości błony

środkowej i wewnętrznej (intima-media

complex, IMT)

Wewnętrzna (IC)

Zewnętrzna (EC)

Skóra

Ściana

bliższa

1.0 cm

0.5-1.0 cm

1.0 cm

CBM

max

= średnia max IMT 4

ścian bliższych i dalszych w
CC i Bif (obustronnie)

max

= średnia max IMT ścian

bliższych i dalszych w CC, Bif
i IC (obustronnie)

Rozdwojenie (Bif)

Wspólna (CC)

Ściana

dalsza

Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu lub

zawału serca w zależności od łącznej grubości błony

wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej

Lata

ła

1 kwintyl
2 kwintyl
3 kwintyl
4 kwintyl

5 kwintyl

Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group 1999

Śmiertelność sercowo-naczyniowa a

GFR

NHANES II Mortality Study

J Am Soc Nephrol, 2002

1.0

0.75

0.50

0.25

0.0

50 55 60 65 70 75 80

Wiek

lat

ść

> 90 ml/min GFR

70-90 ml/min GFR

< 70 ml/min GFR

Mikroalbuminuria w

pierwotnym nadciśnieniu

tętniczym



Wzrost śmiertelności



Zwiększone tempo progresji do schyłkowej
niewydolności nerek



Zwiększone ryzyko powikłań sercowo-
naczyniowych



Częściej przerost lewej komory



Hiperlipidemia



Oporność na insulinę



Otyłość

Łagodna niewydolność nerek –

podsumowanie



często współistnieje w nadciśnieniu tętniczym



zwykle przebiega z mikroalbuminurią



niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-

naczyniowych



wynik rozległych zmian odnaczyniowych w

narządach



nie zwiększa znacząco ryzyka rozwoju

niewydolności nerek

Cukrzyca i choroby związane z

nadciśnieniem tętniczym



Cukrzyca



glukoza na czczo >126 mg/dl (7,0 mmol/l)



glukoza po posiłku >198 mg/dl (11,0 mmol/l)



Udar



Przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)



Choroba wieńcowa



Zawał



Niewydolność serca



Przebyty zabieg rewaskularyzacji naczyń wieńcowych



Nefropatia



Białkomocz > 300 mg/24h



Kreatynina M > 1,5 mg/dl (133 mol/l); K > 1,4

mg/dl (124 mol/l)



Choroby tętnic obwodowych



Zaawansowana retinopatia (wybroczyny/wysięki;

obrzęk tarczy n.I)

Haffner SM i wsp. NEJM 1998; 339: 229

Zgony sercowe u chorych z cukrzycą i

przebytym zawałem serca

Bez cukrzycy, bez zawału

serca
Cukrzyca, bez zawału serca
Bez cukrzycy, zawał serca
Cukrzyca, zawał serca

ży

)

100

Dlaczego nadciśnienie

tętnicze jest najważniejszą

chorobą?



podstawowy czynnik ryzyka

chorób układu krążenia



najczęściej występująca choroba



najczęściej leczona choroba



zwykle źle leczona choroba



„najdroższa” choroba

Document Outline