PowerPoint Presentation

Niedożywienie:

• Jest zjawiskiem powszechnym
• Sprzyja występowaniu powikłań
• Wydłuża czas hospitalizacji
• Zwiększa koszty terapii

Terapia żywieniowa powinna

być integralną częścią

leczenia szpitalnego.

LECZENIE ŻYWIENIOWE

ŻYWIENIE

podaż odpowiedniej

ilości

jakości

substratów

pokarmowych

dożylnie

dojelitowo

DZIAŁANIE

FARMAKOLOGICZNE

modulacja

reakcji

immunologicznej

humoralnej

metabolicznej

hemodynamicznej

Żywienie pozajelitowe

powinno być zastąpione tak

szybko jak to jest tylko

możliwe przez żywienie

dojelitowe !!!

Zalety żywienia

drogą przewodu

pokarmowego

• korzystny wpływ na budowę i

czynność przewodu pokarmowego,

• stymulacja wytwarzania enzymów

nabłonka jelitowego,

• stymulacja wytwarzania hormonów

jelitowych,

• zmniejsza ryzyko ogólnoustrojowego

zakażenia pochodzenia jelitowego,

• jest tańsze niż żywienie pozajelitowe.

Bariera

immunologiczna

• Tkanka limfatyczna okołojelitowa,
• Wydzielanie IgA, stymulowane

przez endogenną florę jelitową,

• Skupiska limfocytów pod

nabłonkiem jelitowym,

• Kępki Peyera, węzły chłonne

krezki.

Bariera anatomiczna

• Obecność zwieraczy

: przełyku, odźwiernika,

więzadła Treitza. Nadaje kierunek

zawartości przewodu pokarmowego

• „

Szczelność jelita

”: bardzo ścisłe połączenie

pomiędzy komórkami śródbłonka

jelitowego.

Bariera mikrobiologiczna:
flora beztlenowa

Przy podaży odżywek do

jelita wcześniej należy

opróżnić żołądek!

Rozdęcie żołądka

zwiększa wydzielanie

gastryny,

co powoduje zwolnienie

perystaltyki.

Chory może być żywiony drogą

przewodu pokarmowego

Ocena zalegania w żołądku

300 ml/dobę

Coordinax 4x10 mg

Ocena po 24h

300 ml

Coordinax 4x20mg można

podać do

żołądka

300 ml

Sonda dojelitowa

Zalety żywienia

dojelitowego

Zalety dotyczące wyłącznie żywienia do

jelita cienkiego

• Wczesne żywienie pooperacyjne

• Brak stymulacji wydzielania enzymów

trzustkowych

Zalety żywienia

dodwunastniczego

• Możliwość stosowania diet

polimerycznych

• Niższe ryzyko wystąpienia

biegunki

• Obkurczanie pęcherzyka

żółciowego

• Niższe ryzyko zachłystowego

zapalenia płuc

Zalety żywienia
dożołądkowego

• Możliwość podawania diety w

bolusach

• Zachowana naturalna fizjologia

trawienia i wchłaniania

• Zachowana bariera

przeciwbakteryjna

• Możliwość szerszego stosowania

diety domowej

Zalety żywienia per os

• Szeroka możliwość stosowania diet

domowych uzupełnianych dietami

przemysłowymi.

• Niski koszt

• Najwyższy komfort dla chorego

• Zachowana faza głowowa trawienia

Zalecenia:

• Podstawowa

przemiana energii –
1500kcal

(1 kcal/1kg/1 godz)

• Energia

– Mężczyźni:

2150 – 3350 kcal

– Kobiety:

2150 – 2500 kcal

• Białko 15%kcal

– Mężczyźni: 63 –84 g/d
– Kobiety: 54 – 62 g/d

• Tłuszcz 30 %kcal

– 10%

jednonienasycone

– 10% nasycone
– 10% NNKT

• Węglowodany

55 %kcal

– 10% proste

Zalecenia dotyczące

podaży energii i wody.

• Kalorymetria pośrednia - niedostępna
• Wzory Harrisa Benedicta -

niewygodne

• 30 - 35 kcal/kg m.c./d.

– 25 - 30 kcal/kg m.c./d - „kalorie

pozabiałkowe”

• H

O: 35-50 ml/kg/d (2,3-3,0 l/d)

– Straty pozanerkowe ~ 900 ml/d

Zalecenia

dotyczące podaży białka

• WHO - 0,75 g kg m.c./d

• 15% dobowego zapotrzebowania

energetycznego

• 1,0 -1,2 g/ kg m.c./ d

Podaż elektrolitów

TPN

[mmol/d]

80 – 100

K [mmol/d]

60 – 150

[mmol/d]

5 – 9

8 – 15

P [mmol/d]

15 – 30

20 – 40

Ca [mmol/d]

2,5 – 5

25 - 50

ESPEN Basic Course 1999

Większość chorych wymaga

stosowania diety, przypominającej

składem normalny pokarm

• 12-14% wartości energetycznej

w postaci

białka,

• 50-60% wartości energetycznej

w postaci

węglowodanów,

• 25-35% wartości energetycznej

w postaci

tłuszczu.

Diety monomeryczne

• Diety elementarne

– Wolne aminokwasy
– Mono – i disacharydy
– Hydrolizowany tłuszcz głównie MCT

• Diety peptydowe

– Dipeptydy, tripeptydy, wolne

aminokwasy

– Niskocząsteczkowe maltodekstryny,

disacharydy

– Alitraq, Perative, Peptison

Przykłady diet

przemysłowych

• peptydowe normokaloryczne:

Salvipeptid MCT (Clintec-

Salvia),

Nutricomp Peptid ( Braun),

• peptydowe ubogotłuszczowe:

Nutri 2000 (Nutricia),
Vivonex TEN (Norwich, Eaton).

Diety polimeryczne

• Standardowe

(Ensure)

– 1 kcal/ml
– 6g N/1000ml (Q= 150 kcal/gN )

• Zmodyfikowane

– Wysokoenergetyczne 1,5 – 2,0

kcal/ml

– Wysoko białkowe Q < 150 kcal / gN
– Wysokotłuszczowe
– MCT karnityna, tauryna,

immunonutrition

Podział diet

przemysłowych

• Diety standardowe

– Ensure, Ensure Plus, Nutrison,

Nutrison Energy +, Peptison

• Diety specjalistyczne

– Cukrzyca

(Glucerna)

– Niewydolność oddechowa

(Pulmocare)

– Hiperkatabolizm

(Alitraq)

– Niewydolność nerek, z ograniczeniem

•

podaży białka

(Suplena)

•

podaży płynów

(Nepro)

Immunonutrition

• Glutamina

(Alitraq)

• Arginina

(Perative, Alitraq)

-3

(Perative, Alitraq, Nepro,

Suplena)

• Oliwa z oliwek (MUFA)

Glucerna

• Nukleotydy ( RNA)
• Antyoksydanty

(-karoten Perative)

• Glicyna

Rola błonnika

pokarmowego.

• Zwiększenie objętości stolca

• Ułatwianie defekacji

• Wiązanie kwasów żółciowych

• Ograniczenie wchłaniania cholesterolu

• Źródło energii dla kolonocytów - SCT

Kaloryczność diet.

• Dieta normokaloryczna

– 1 kcal / ml

• Diety wysokoenergetyczne

– 1,5 kcal / ml

– Konieczne są, gdy istnieją

ograniczenia w podaży płynów.

Diety domowe – diety

szpitalne

• Tanie
• Zmienny skład
• Niska gęstość energetyczna
• Trudna do oszacowania podaż

składników odżywczych

• Rosoły, buliony, przecierane zupy

jarzynowe –

żywieniowa fikcja

Per os

Do
żołądka

Do
dwunastni
cy

Do jelita
cienkiego

Smak / zapach

B. ważny

Dość ważny

Nieważny

Osmolarność

Nieważna

Bardzo ważna

Sposób podawania

Bolus

Bolus?

Wlew ciągły

Czy ma znaczenie konieczność trawienia

Nieważna

Ważna

Bardzo
ważna

Fantomalt
Protifar
Nutridrink
Ensure

Nutrison
Ensure

Nutrison
Peptison
Osmolite

Peptison
Alitraq
Perative

Laktuloza

• zmniejsza ilość bakterii jelitowych,

rozkładających białko i
wytwarzających amoniak,

• metabolizowana w jelicie grubym

do kwasu mlekowego, octowego i
mrówkowego,

• hamuje tworzenie amoniaku

poprzez włączenie go do białek
bakterii.

Skuteczność terapii

żywieniowej

-badania podstawowe

• Bilans azotowy

– Dobowa podaż dobowa azotu -

dobowa utrata azotu

Dobowa utrata azotu

= dobowe

wydalanie azotu jako BUN + 4g

• 4g = 1g (inne ciała azotowe w moczu)

+2g (z kałem) + 1g (naskórek, włosy)

• Pomiar masy ciała ?

– Niska czułość

– Wpływ nawodnienia

Powikłania terapii

żywieniowej

• Terapia żywieniowa może być

nieskuteczna

• Terapia żywieniowa może być

szkodliwa

„co jest pożywieniem dla jednych może być

trucizną dla innych”

Lukrecjusz

Refeeding

Syndrom

• Grupy ryzyka

– Przewlekle niedożywieni

(Ch. Crohna, Colitis ulcerosa)

– Alkoholicy (przewlekłe zapalenie

trzustki)

• Objawy kliniczne

– Bóle mięśniowe
– Niewydolność krążenia
– Niewydolność oddechowa
– Zaburzenia neurologiczne
– Zaburzenia świadomości (śpiączka)

Refeeding Syndrom -

postępowanie

• Ograniczenie podaży kaloryczno -

białkowej

– ograniczenie podaży glukozy

• „Terapeutyczne” dawki i.v.:

– fosforanów do 80 mmol/d
– wit. B1 do 500 mg/d
– Mg do 20 mmol/d

Stłuszczenie wątroby i

cholestaza

wewnątrzwątrobowa

•

Postępowanie

– Ograniczenie podaży kaloryczno

- białkowej

– Redukcja podaży glukozy
– Zwiększenie podaży emulsji

tłuszczowych

Technika żywienia

dojelitowego

Rozpoczynamy od płynów obojętnych
100-150 ml lub wlew 50 ml/h.

Jeśli nie ma zalegania, rozpoczynamy
podaż odżywek:

•

pierwszy dzień: 0,25 kcal/ml,

• drugi dzień: 0,5 kcal/ml,
• trzeci dzień:1,0 kcal/ml.

74- letnia chora, waga 95 kg, wzrost
155 cm, przyjęta do szpitala z
powodu ostrych bólów brzucha, o
18.00. Dotychczas nie leczona.

Amylaza w sur. 74 j., amylaza w
moczu 2000 j.

Laparotomia:

ropny

płyn w jamie otrzewnej, dużo mydeł,
martwiczo- krwotoczne zapalenie
trzustki, wykonano drenaż
j.brzusznej i gastrostomię. Po
operacji RR 60/0, cz.serca 150/’,
diureza do końca operacji 150 ml.
Chora przyjęta do OIT
zaintubowana, nieodkuraryzowana o
godz. 21.50.

Ocena stanu chorej:

rozpoznajesz ?

Jak dodatkowo oceniasz wydolność
krążenia i stan wypełnienia łożyska
naczyniowego ?

Postępowanie p/wstrząsowe – leki

Jakich zaburzeń metabolicznych
spodziewasz się u tej chorej ?

Jakie badania zlecisz natychmiast, a
jakie na najbliższy dzień ?

Otrzymałeś wyniki:

pH 7.12; paO

190 mmHg, paCO

mmHg, glukoza 307 mg%, białko 4.2
g%; mocznik 107 mg%; kreatynina 2.3
mg%.

Chora powinna otrzymać

antybiotyki.

Jakie i w jakiej dawce je stosować ?

Dlaczego taki wybór i dawki ?

Chora została wyprowadzona ze
wstrząsu. Wydala mocz.

Wydaliła w ciągu ostatniej doby 3300
ml moczu o zawartości 1020 mg%
mocznika.

Jaka jest (orientacyjnie) utrata azotu
u tej chorej i jakiej utracie białka to
odpowiada ?

Chora traci ok. 1300 ml z

gastrostomii.

Ile i jakich płynów powinna
otrzymywać dla utrzymania
równowagi wodno- elektrolitowej?

Dlaczego ?

Co będziesz kontrolować w czasie
CŻP i jak często ?

Jak długo będziesz prowadzić takie
leczenie ?

Kiedy zaczniesz wykorzystywać

gastrostomię ?

Jakie preparaty do żywienia
zastosujesz?

U chorej wystąpiła biegunka?

Jaka może być jej przyczyna?

Jak będziesz postępował?

OZT – postać ciężka

• Wczesna interwencja żywieniowa
• Żywienie dojelitowe (do jelita

cienkiego)

– Dieta peptydowa

• Żywienie dojelitowe + pozajelitowe

– 25 – 35 kcal/kg m.c./d
– Węglowodany: 4-6 g/kg m.c./d
– Białko: 1,2 – 1,5 g/kg m.c./d
– Lipidy: do 2 g/kg m.c./d

Dieta peptydowa

• lepiej i szybciej wchłaniana

z przewodu pokarmowego,

• zawiera NNKT i tłuszcze MCT

w ilości 0,8 - 30%,

• zawiera węglowodany w postaci

glukozy lub oligosacharydów w
ilości 55 - 85%.

Diety polimeryczne,

zmodyfikowane,

normokaloryczne

• Salvimulsin MCT

(Clintec-Salvia),

• Nutricomp

(Braun),

• Fresubin 750 MCT

(Fresenius),

• Peptison

(Nutricia),

• Pepti 2000

(Nutricia),

• Ensure

(Abbott)

Monitorowanie żywienia

dojelitowego

• Badania rutynowe

( Na, K,

glukoza, gazometria) - częstotliwość

uzależniona od stanu chorego

+ obowiązkowo 1 - 2 x tyg.

• Poziom w surowicy i dobowe

wydalanie z moczem

P, Mg, Ca,

BUN

• Aktywność w surowicy:

GGTP,

FALK, AlAT, AspAT

Definicja

hiperkatabolizmu

• Wzrost BUN w surowicy o:

– >11mmol/l/d; 15,4mg%

lub

– BUN w moczu > 15g/d

• katabolizm umiarkowany:

– BUN w moczu 5-10g/d

• Katabolizm wysoki

– BUN w moczu >10g/d

Niewydolność krążenia.

• Wstrząs

– Żywienie przeciwwskazane

• Zdekompensowana niewydolność

krążenia

– Ograniczona podaż płynów.
– Ograniczona podaż sodu.

• Wskazane diety wysokoenergetyczne

Hiperkapnia.

• Wskaźnik oddechowy RQ

– V CO

/ V O

• RQ

– Węglowodany RQ = 1,0
– Tłuszcze RQ = 0,7

• Wskazane diety bogatotłuszczowe

– Pulmocare

Cukrzyca - zasady

żywienia

• Ograniczenie wahania glikemii

– Zmniejszenie ilości podawanych

węglowodanów (dieta wysokotłuszczowa).

– Stosowanie węglowodanów wolno

wchłaniających się (fruktoza)

– Spowolnienie wchłaniania glukozy

(błonnik pokarmowy, dieta
wysokotłuszczowa)

• Przeciwdziałanie zaburzeniom

metabolicznym (dyslipidemii).

MUFA

- jednonienasycone kwasy

tłuszczowe.

Oliwa z oliwek

• Korygują poziom cholesterolu

całkowitego

• Obniżają cholesterol LDL
• Podwyższają cholesterol HDL
• Normalizują triglicerydy

Glucerna

Niewydolność nerek:

• Wczesna i zaawansowana

przewlekła niewydolność nerek –
leczenie zachowawcze.

• Zespół nerczycowy.
• Hemodializa.
• Dializa otrzewnowa.
• Transplantacja nerek.
• Ostra niewydolność nerek

LPD – low protein diet

• 0,55 – 0,6 g/kg należnej m.c./d.

– 2/3 białko wysokiej wartości biologicznej.
– Pod kontrolą mocznika <150 – 180 mg/dl

• 600 – 700 mg fosforanów.
• Właściwa podaż energii.
• Dokładne monitorowanie stanu

odżywienia.

Suplena

PNN

Zapotrzebowanie

energetyczne

•

>35 kcal/ kg należnej m.c./d.

– < 30% z tłuszczu

– < 10% z nasyconych kwasów tłuszczowych.
– < 10% z cukrów prostych

• < 300 mg cholesterolu

– Dalsze modyfikacje – zależnie od

występowania hiperlipidemii

• Diety przemysłowe

N/kcal = 1 / 318 - 427

Ostra niewydolność

nerek.

• Ujemny bilans azotowy.
• Hiperkatabolizm.
• Toksyny mocznicowe
• Niewdolność wielonarządowa,

krwawienia

• Leczenie zachowawcze
• Hemodializa

ONN – podaż energii.

• Zapotrzebowanie na energię nie

wzrasta.

• Raczej niska podaż energii

– 26 kcal/kg m.c./d niż 35 kcal/kg m.c./d.
– Nie przekraczać 40kcal/kg m.c./d.
– x 1,3 PPM [x1,5-1,7]

• MCT – brak przewagi.
• Emulsje tłuszczowe: 20 –25%

Zalecenia

szczegółowe

• Energia: 25 - 30 kcal/kg m.c./d

– ( do 35 - 40 kcal/kg m.c./d )

• kalorie z glukozy : kalorie z tłuszczu jak

65-50% : 35 - 50%

• Białko: 1,0 - 1,2g/kg m.c./d

– ( do 1,6g/kg m.c./d )

• Preferowane roztwory aminokwasów w

wersji podstawowej.

• MCT/LCT są dobrze tolerowane.

Zalecenia

w przypadku

encefalopatii

• Encefalopatia I

i II

w przypadku

niedożywienia, nie jest przeciwwskazaniem
do wysokiej podaży białka.

• Encefalopatia:

– 0,5g/kg m.c./d + 0,25g/kg m.c./d BCAA.

– 1,0g/kg m.c./d preparatów typu „hepar”.

Suplena

Dieta restrykcyjna powinna być

utrzymywana jak najkrócej.

Stan kliniczny

Energia

kcal/kg

m.c./d

Białko

g/kg/d

Marskość

skompensowana

25-30

1,0 – 1,2

Niedożywienie

35 - 40

1,5

Encefalopatia

I i II

25 - 35

Krótko: 0,5 +BCAA

Potem: 0,5-1,5

Encefalopatia

III i IV

25 - 35

0,5 – 1,2 “hepar”

Diagnostyka

niedożywienia – badania

podstawowe

• Badania antropometryczne

– Masa ciała, BMI

• Badania biochemiczne

– Albumina
– Transferyna
– Limfocyty
– Cholesterol

BEE-

podstawowy wydatek energetyczny –

25x

m.c.

M – 66+(13,7x mc) + (5,0x wzrost) –(6,7 x

wiek)

K- 665 +(9,6 x mc)+(1,8x wzrost) – (4,7x

wiek)

•

Niewielki stres BEE x

1,2

•

Umiarkowany stres BEE x

1,4

•

Duży stres BEE x

1,6

Żywienie dojelitowe

Węglowodany

• Amylaza rozkłada polisacharydy do olisacharydów,

które
z kolei są rozkładane do cukrów prostych: glukozy,

galaktozy i sacharozy.

• Najlepiej tolerowane są wyższe polimery glukozy (>

10 cząsteczek), które dobrze się wchłaniają nawet

przy braku alfa-amylazy w świetle jelita (Vivonex)

• Nietolerancja laktozy (disacharyd glukoza +

galaktoza)
w wyniku niedoboru laktazy:

preparat Lactase 500

firmy Fresenius.

Żywienie dojelitowe

• Dobowa podaż białka 70 - 100 g,

• 30 - 40 g białka wydziela się do przewodu

pokarmowego w sokach trawiennych i
złuszczonych nabłonkach,

• białko pokarmowe jest trawione i

wchłaniane
w początkowym odcinku jelita cienkiego,
a białko endogenne w jelicie grubym,

• w okresie pooperacyjnym wchłanianie

białka
i aminokwasów nie zmienia się.

Zalety żywienia do jelita

cienkiego

• Utrzymanie integralności ściany

przewodu pokarmowego

• Stymulacja układu

immunologicznego

• Utrzymanie bariery

przeciwbakteryjnej

• Enterohormony (ochronny wpływ

na miąższ wątroby).

Właściwości tłuszczu

MCT

LCT

MCT

Żółć

Tak

Nie

Lipaza

Tak

Nie

Transport

Limfa

Osocze

Ketogenez
a

Tak

Karnityna

Tak

Nie

Metabolizm glutaminy w

stresie

• Enterocyty

– główne źródło energii
– czynnik umożliwiający proliferację

• Wątroba - synteza:

– glukozy
– aminokwasów dla białek ostrej fazy
– glutationu

• Nerki -

równowaga kwasowo - zasadowa

Metabolizm glutaminy

w stresie

Stres

wyrzut glutaminy z puli

wewnątrzkomórkowej

deficyt wewnątrzkomórkowy

glutaminy

rozpad białek mięśniowych
uwolnienie glutaminy z białek 40%
synteza de novo z innych

aminokwasów 60%

•Prebiotyki

–

niestrawne

dodatki do żywności wzmagające
rozrost probiotyków.

•Probiotyki –

korzystne dla

zdrowia żywe kultury bakteryjne.

Kaloryczność

składników odżywczych

1 g =

Węglowodany

4 kcal

Białko

4 kcal

Tłuszcz

9 kcal

1g azotu = 6,25g białka

ŻYWIENIE

W NIEWYDOLNOŚCI

NEREK

Stanowisko ESPEN

Clin Nutr 2000

Zalecenia dotyczące

białka

• Nefropatia bez niewydolności nerek GFR>70

ml/min

– 0,8 – 1,0 g/kg/d

• GFR 25 – 70 ml/min [?]

– LPD 0,55 – 0,6 [0,5-0,8] g/kg/d
– Fosforany: 600 – 700 mg/d

• GFR < 25 ml/min

– LPD
– Fosforany 600-700mg/d

• GFR 10 –20 ml/min

– Jako alternatywa dla dializy: VLPD

Hemodializa – podaż

białka

białka.

• > 1,2 g/kg należnej m.c./d

– [1,2 – 1,4 g/kg/d]
– 50% - białko wysokowartościowe.
– < 1.2 g/kg m.c./d – zagrożenie

niedożywieniem.

• Konieczna adekwatna dializa.
• 1,0 –1,1 g/kg m.c./d.

– Tylko u chorych z prawidłowymi

białkami osoczowymi.

– Konieczny skrupulatny nadzór

Hemodializa – podaż

energii.

• > 35 kcal/kg należnej m.c./d
• Konieczna korekta ze względu na:

– Beztłuszczową masę ciała.
– Hipermetabolizm (infekcje, choroby

towarzyszące)

Hemodializa

Hemodializa – podaż

płynów i elektrolitów.

• 500 – 800 ml/d + diureza resztkowa +

parowanie.

[ wliczona zawartość wody w pokarmach]

• Na:

umiarkowana / średnia podaż.

[ Na: 60 – 100 mmol/d – NaCl: 3,56g/d]

• K

: jeśli zachowana diureza – tylko niewielkie

ograniczenia w podaży.

– K: >6mmol/L – podaż < 1mmol/kg m.c./d.

• Ca

: >1000-1500 mg/d; Pi: <17mg/kg m.c./d.

Nepro

Energia
kcal/kg/d

Białko g/kg/d

GFR >70

>35

1,0 - 0,8

GFR 70-25

[0,8] 0,6 - 0,55

GFR <25

J/w

0,28+KA+EAA

>35

1,4 - 1,2

CADO

>35

1,5

Nerczyca

>35

1,0 - 0,8

ONN

25 - 35

1,0 - 0,55

ONN h/kat.

>1,3xBEE

1,5 - 1,0

Potransp

25 - 30

1,0

Żywienie w

niewydolności wątroby

Stanowisko ESPEN

Clin Nutr 1997

Ogólne zalecenia

dietetyczne:

• 4 - 7 posiłków dziennie.
• Co najmniej jeden posiłek późnym

wieczorem.

• W zasadzie nie ograniczać podaży

tłuszczu.

Document Outline