Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Niedożywienie białkowo-kaloryczne stwierdza się u
65-90% osób chorujących na przewlekłe choroby
wątroby
• Niemal u 100% osób zakwalifikowanych do
przeszczepu
• Silna zależność między stanem odżywienia a
przebiegiem marskości wątroby, wynikami jej
leczenia i rokowaniem
• U niedożywionych częściej występuje: encefalopatia,
zakażenia, krwawienia z żylaków przełyku
• Niedożywienie, niezależny, niekorzystny czynnik
rokowniczy w chorobach wątroby
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
Przyczyny niedożywienia w chorobach
wątroby:
1.
Przyjmowanie mniejszej ilości pokarmu z powodu
zaburzenia smaku9 niedobór witaminy A i Zn), szybkiego
poczucia sytości ( wodobrzusze, wysoki poziom leptyn),
zalecanych ograniczeń dietetycznych, osłabienia i
encefalopatii
2.
Zaburzenia wchłaniania spowodowane niedoborem
kwasów żółciowych, przerostem flory bakteryjnej,
nadciśnieniem wrotnym, lekami
3.
Podwyższony wydatek energetyczny u 50% osób chorych
4.
Obniżona tolerancja węglowodanów. Jawna cukrzyca u 15-
37% chorych z marskością wątroby. Incydenty
hipoglikemii
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
Nasilona lipoliza przy prawidłowym poziomie
tłuszczu w surowicy, niski poziom
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych.
Przemiana białkowa jest prawidłowa, u
części podwyższona. Zdolność do syntezy
białek i odbudowania beztłuszczowej masy
ciała jest zachowana.
Niewydolność wątroby w zakresie przemiany
azotu i kumulacja amoniaku ujawnia się z
chwilą wystąpienia zaburzeń nasilających
katabolizm-uraz, infekcja
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Ocena stanu odżywienia pacjenta z
marskością wątroby jest trudna: BMI,
masa ciała, poziom białek osocza są
nieprzydatne ze względu na
występowanie zaburzeń wodno
elektrolitowych i wodobrzusza
• SGA, badania czynnościowe( np. siły
mięśniowej), izotopowy pomiar
beztłuszczowej masy ciała
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
Poprawa stanu odżywienia:
1. Zalecenia dietetyczne: naturalna dieta bez
szczególnych ograniczeń żywieniowych
2. Marskość skompensowana-posiłki
bogatowęglowodanowe, również późno
wieczorem żeby przerwa nie była zbyt długa
3. Doustne suplementy pokarmowe, żywienie
dojelitowe i żywienie pozajelitowe
4. Poprawa stopnia zaawansowania choroby
5. Prawidłowe leczenie zaburzeń glikemii
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Brak uzasadnienia w istotnym
ograniczeniu podaży białka.
• Marskość wyrównana: 25-35
kcal/kg/dobę energii pozabiałkowej, 1-1,2
g/kg/ dobę białka
• Powikłania infekcyjne 1,5 g/kg/dobę
• Encefalopatia I i II stopnia 0,5-
1,0g/kg/dobę
• Encefalopatia III i IV stopnia
0,5g/kg/dobę
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• U chorych z zaostrzeniami encefalopatii
wątrobowej, szczególnie spożywających
pokarmy wysokobiałkowe zasadne jest
krótkotrwałe ograniczenie ilości białka do
0,2-0,5 g/kg/dobę (ok. 20g/dobę)
• Następnie ilość białka stopniowo się
zwiększa do 1-1,5 g/kg/dobę (60g/dobę)
• Długotrwałe ograniczenie białka u chorych
z marskością wątroby może
prowadzić do niedożywienia
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Zastąpienie białka zwierzęcego
białkiem roślinnym i pochodzącym z
nabiału. Dieta wegetariańska,
mleczno-jarzynowa
• Wartość energetyczna spożywanych
posiłków. Minimum 2000 kcal/dobę
głównie w postaci węglowodanów.
Dodatkowo 10-20% roztwór glukozy
dożylnie lub przez sondę
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Korzystny wpływ aminokwasów
rozgałęzionych, BCAA, na bilans azotowy,
zwiększenie syntezy białek w wątrobie
• Podawanie diet ubogich w aminokwasy
aromatyczne a zwiększona ilość BCAA-
brak kumulacji fałszywych
neurotransmiterów w mózgu
• Skuteczność BCAA w leczeniu encefalopatii
• Podawanie mieszanin BCAA droga doustną
lub dojelitową, lub w porze nocnej przez
zgłębnik (synteza białek a nie do
glukoneogenezy)
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Niedobór witamin rozpuszczalnych w
wodzie głównie B1, cynku i selenu
• Niedobór cynku jest rozpatrywany jako
czynnik patogenetyczny encefalopatii
wątrobowej. Koenzym enzymów biorących
udział w metabolizmie amoniaku (cykl
mocznikowy)
• W cholestazie zaburzenia wchłaniania
tłuszczów i rozpuszczalnych w nich witamin
• Rutynowe stosowanie witamin. Doniesienia
o toksycznym działaniu witaminy A w
marskości wątroby
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Żywienie dojelitowe przez zgłębnik
• Diety standardowe lub wzbogacone w
BCAA
• U chorych z retencją płynów,
mieszaniny wysokoenergetyczne, 1,5
kcal/dobę z niską zawartością sodu,
40mmol/dobę
• Żywienie dojelitowe w poalkoholowym
zapaleniu wątroby
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Żywienie pozajelitowe u chorych, u których
podaż dojelitowa jest niewystarczająca lub
niemożliwa.
• Skład mieszaniny odżywczej zależy od stopnia
niewydolności wątroby oraz od objawów
encefalopatii. Ilość i jakość aminokwasów
• Stadium wyrównania: standardowe mieszaniny
zawierające wszystkie niezbędne aminokwasy.
Modyfikacji podlega jedynie ich ilość na dobę
• Roztwory typu Hepa ze zwiększonym
stężeniem BCAA a zmniejszoną ilością
aminokwasów aromatycznych i metioniny
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Roztwory „śpiączkowe” zawierające
wyłącznie aminokwasy rozgałęzione,
krótkotrwałe leczenie encefalopatii
• Roztwory BCAA nie przedłużają życia
chorego
• Szybkie włączenie żywienia
dojelitowego po zabiegach
operacyjnych
Leczenie żywieniowe w
chorobach wątroby
• Wpływ różnych metod żywienia na wyniki
leczenia ostrych chorób wątroby nie jest
znany
• Zapobieganie hipoglikemii
• Ważnym źródłem energii dla hepatocytów są
tłuszcze. Mieszaniny emulsji tłuszczowych
LCT i MCT
• Źródło aminokwasów standardowe
mieszaniny wzbogacone w BCAA
• Monitorowanie poziomu mleczanów w
surowicy, glikemii, amoniaku i trójglicerydów
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
Prawidłowe wchłanianie zależy od:
1. Mechanicznego mieszania i rozdrabniania
pokarmu
2. Produkcji wydzielania i aktywności
enzymów trawiennych
3. Prawidłowej funkcji błony śluzowej
4. Prawidłowego krążenia trzewnego
5. Prawidłowej czynności motorycznej
przewodu pokarmowego
6. Prawidłowej flory bakteryjnej
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
•
Objawy: biegunka, stolce tłuszczowe, niedożywienie, utrata masy
ciała, niedokrwistość
Trzy grupy mechanizmów
1.
Zaburzenia trawienia: niedostateczne mechaniczne przetworzenie
pożywienia ( zespoły po gastrektomii, operacje bariatryczne),
niedostateczne wydzielanie enzymów trawiennych i żółci (choroby
wątroby dróg żółciowych z cholestazą, choroby trzustki
W zespołach poresekcyjnych poza brakiem mechaniczne
przetworzenia pokarmu mamy do czynienia z brakiem kwasu
solnego, przyspieszonym pasażem, osmotycznym oddziaływaniem
pokarmu na ścianę jelita i zaburzeniami flory bakteryjnej.
Odpowiednie zalecenia
dietetyczne, okresowe lub trwałe leczenie żywieniowe
Przed rozpoczęciem żywienia, wyrównanie zaburzeń
metabolicznych, uzupełnienie jonów i witamin. Próba żywienia
dojelitowego dietą peptydową. Żywienie pozajelitowe
Kontrola poziomu witaminy B12, i Fe
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
2. Zaburzenia czynności błony śluzowej i lub
ściany jelita.
- Zmniejszenie masy powierzchni wchłaniania
- Niedostateczna ekspozycja na działanie
enzymów trawiennych
- Przyspieszenie pasażu treści pokarmowej
- Najczęstszym zaburzeniem jest choroba
trzewna, 3-8 osób na 1000, najczęstszy objaw
u dorosłych niedokrwistość z niedoboru żelaza
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Zmiany morfologiczne w błonie
śluzowej jelita mogą być spowodowane
także infekcją Helicobacter pylori,
stosowaniem niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, NLPZ, nieswoistymi
chorobami jelit, chorobami tkanki
łącznej, nadwrażliwością na inne
składniki diety, alergią pokarmową
- Testy serologiczne
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Niedokrwistość u 20% chorych, niedobór Fe w mniejszym
stopniu kwasu foliowego i witaminy B12
- Niedobór witaminy D i zaburzenia wchłaniania wapnia,
wtórna nadczynność przytarczyc i osteoporoza
- Dieta bezglutenowa
- Oporność na dietę bezglutenową 7-30% przypadków.
Nieprzestrzeganie diety, inne przyczyny złego
wchłaniania. Większe ryzyko chłoniaka w tej grupie
chorych
- Leczenie immunosupresyjne
- Uzupełnienie niedoborów Fe, kwasu foliowego, witamin
D,K
- Konieczność zastosowania leczenia żywieniowego,
pozajelitowego
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Enteropatia immunologiczna. Zmiany
histotatologiczne podobne jak w chorobie
trzewnej. Brak reakcji na dietę bezglutenową.
Biegunka mimo stosowania żywienia
pozajelitowego
- Badania immunologiczne
- Sterydoterapia i leczenie immunosupresyjne
- Leczenie pozajelitowe aż do czasu poprawy
czynności przewodu pokarmowego
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Zaburzenia wchłaniania w chorobach
tkanki łącznej (twardzina układowa).
Zmiany w warstwie mięśniowej, która
jest zastępowana włóknami kolagenu,
zaburzenia funkcji motorycznej jelita,
zwężenia, poszerzenia, zaburzenia
flory bakteryjnej, obraz zespołu ślepej
pętli z typowymi zaburzeniami
wchłaniania
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Podobny mechanizm dotyczy neuropatii
cukrzycowej, skrobiawicy, braku zwojów
nerwowych, po operacjach przewodu
pokarmowego ( np. zespolenia omijające)
- Zaawansowane zmiany w przebiegu kolagenoz są
nieodwracalne i wymagają żywienia pozajelitowego
- Skrobiawica w przebiegu chorób tkanki łącznej
(rzs)- głębokie zaburzenia wchłaniania, uporczywa
biegunka, żywienie pozajelitowe
- Rokowanie zależy od zmian w innych narządach
głównie w nerkach i sercu
- Duże ryzyko powikłań infekcyjnych
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Brak zwojów nerwowych: poszerzenie pętli
jelitowych, zaleganie treści, zaburzenia flory
bakteryjnej. W przypadkach zaawansowanych
całkowite żywienie pozajelitowe
- Następstwa odległych zmian po radioterapii.
Interwencje chirurgiczne, zabiegi resekcyjne,
enterostomia, zespół krótkiego jelita, ŻP.
Podniedrożności, postępujące niedożywienie.
Ograniczenie żywienia doustnego,
zastosowanie długotrwałego żywienia
pozajeliotowego
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Zaburzenia spowodowane działaniem
mikroorganizmów
- Zaleganie treści, tworzenie ślepej pętli,
spowolnienie pasażu
- Zaburzenia wchłaniania i biegunka
- Przetoki wewnętrzne
- Brak kwasu solnego ( gastrektomia,
autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej
żołądka, cukrzyca), długotrwałe stosowanie leków
zmniejszających wydzielanie żołądkowe( H2
blokery histaminowe, blokery pompy protonowej)
- Zjawisko dekoniugacji kwasów żółciowych przez
szczepy bakteryjne, biegunki tłuszczowe,
zaburzenia wchłaniania witamin ADEK i B12
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Zaburzenia flory bakteryjne prowadzą do
uszkodzenia nabłonka błony śluzowej jelita,
zwłaszcza rąbka szczoteczkowego
- Zaburzenia wchłaniania aminokwasów i cukrów
- Antybiotyki, probiotyki
- Choroby infekcyjne i inwazyjne jelita
( choroba Whipplea,
lambliaza,kryptosporidioza), leczenie
celowane, brak wskazań do leczenia
żywieniowego
Leczenie żywieniowe w
zaburzeniach wchłaniania
- Nabyte i wrodzone zaburzenia odporności
- Naciek komórek zapalnych, zmniejszenie
tkanki limfoidalnej, mikroorganizmy
chorobotwórcze
- Terapia przyczynowa
- Żywienie dojelitowe, diety peptydowe
z dużą zawartością sodu i błonnika
- Żywienie pozajelitowe
- Ryzyko powikłań infekcyjnych