dr hab. n. med. Elżbieta Czkwianianc
Katedra Gastroenterologii UM Łódź

Leczenie żywieniowe



integralna część procesu
leczniczego,



poprawa i utrzymanie stanu
odżywienia,



poprawa rokowania



i przyspieszenie wyleczenia.

Leczenie żywieniowe



ocena stanu zdrowia pacjenta



ocena stanu odżywienia



ocena stanu wyrównania metabolizmu



choroby współistniejące



ocena zapotrzebowania na substancje
odżywcze



ustaleniem drogi jego podania pokarmu



podawanie energii w postaci zbilansowanego
pokarmu (białko, węglowodany, tłuszcze,
pierwiastki śladowe, woda, elektrolity,
witaminy)

Droga leczenia
żywieniowego



żywienie „dojelitowe”  drogą

przewodu pokarmowego:



formy leczenia żywieniowego
prowadzonego preparatami
podawanymi doustnie



zgłębnikiem założonym do żołądka



zgłębnikiem założonym bezpośrednio do
jelita



żywienie pozajelitowe

Plan leczeniażywieniowego.

· cele doraźne i odległe
· skład mieszaniny odżywczej
· szybkość i częstotliwość podawania mieszaniny odżywczej
· metody przygotowywania i podawania mieszanin odżywczych
· zasady postępowania z urządzeniem zapewniającym dostęp do
żyły/
przewodu pokarmowego, sprzętem, preparatami odżywczymi
· plan monitorowania biochemicznego i badań kontrolnych
· zależnie od wskazań – rozszerzanie odżywiania drogą doustną
lub drogą dojelitową
· sposób rejestracji działań niepożądanych i powikłań
· sposób i terminy ocen uzyskiwania zaplanowanych postępów
leczenia.

Leczenie żywieniowe plan



ocena stanu zdrowia chorego, stopnia
zaawansowania choroby, stanu wydolności
poszczególnych narządów, stwierdzenie
niedoborów żywieniowych, ocena celu
leczenia i oczekiwanych działań
pożądanych



wyznaczenie podstawowego
zapotrzebowania energetycznego - PZE
(wzór Harrisa i Benedicta) oraz całkowitego
zapotrzebowania energetycznego (dodanie
do PZE 20-35 kilokalorii/ kg m. c.)

Podstawowa przemiana materii
PPM
Wzór Harrisa i Benedicta



PPM - najniższy poziom przemian

metabolicznych, które dostarczają energii,

niezbędnej do podstawowych funkcji

biologicznych.



Dla mężczyzn:
66,47 + 13,7 M + 5,0 W - 6,76 L



Dla kobiet:
66,51 + (9,567*M) + (1,85*W) - (4,68*L)
M - masa ciała [kg]
W – wzrost [cm]
L – wiek [lata]

Leczenie żywieniowe plan



wyznaczone całkowite
zapotrzebowanie energetyczne
bilansuje się odpowiednią podażą:



białka (20% całkowitej ilości
energii)



tłuszczów (30%)



i węglowodanów (50%).

Leczenie żywieniowe
plan



na wodę - podstawowe
zapotrzebowaie na wodę wylicza się
z wzoru:
1500 ml + (masa ciała - 20) x 20 ml



wyrównanie zaburzeń:



elektrolitowych,



witaminowych



pierwiastków śladowych

Zapotrzebowanie na płyny

u niemowląt i dzieci

wiek/m. c.

Podstawowe

zapotrzebowanie na

płyny

Noworodki (1-30 dni)

120-150ml/kg m.c.

Niemowlęta (1-5
miesięcy)

100-120 ml/kg m.c.

Dzieci: na pierwsze 10
kg m.c.

1000 ml/kg m.c

o masie ciała od 11 do 20
kg

1000 ml + 50ml/kg m.c.
ponad 10 kg

o masie ciała powyżej 20
kg

1500ml+ 20ml/kg m.c.
ponad 20 kg

Zapotrzebowanie na płyny

u niemowląt i dzieci



u dzieci chorych (utrata  płynów i

elektrolitów) – uzupełnianie - dodatkowa
podaż płynów o odpowiednim składzie.



u dzieci gorączkujących, których straty  z

wartości podstawowej 400 ml/m2/dobę do
10% tej wartości na 1

o

C > normę.

 
Prowadzenie leczenia
żywieniowego i podawanie
mieszanin odżywczych



droga dostępu

, zapewniająca, pokrycie potrzeb

żywieniowych



wraz z poprawą stanu zdrowia i/lub wchłaniania jelitowego
zmiana drogi pozajelitowej na dojelitową lub doustną



odżywianie może być prowadzone jednocześnie droga
dożylną, dojelitowo i doustnie



sprzęt do dostępu

żylnego lub przewodu pokarmowego

oraz metoda żywienia powinny umożliwiać dalsze żywienie
w warunkach domowych



cewnik dożylny lub zgłębnik do pp. zakłada/nadzoruje
lekarz,

Żywienie dojelitowe



najbardziej fizjologiczne, najtańsze,
najbezpieczniejsze



dodatki smakowe powodują, że
większość preparatów tzw. diet
przemysłowychnadaje się do
odżywiania doustnego i jest dobrze
tolerowana przez chorych.

Cele żywienia dojelitowego



utrzymanie lub poprawa czynności narządów i
zapobieganie niedożywieniu



utrzymanie prawidłowej struktury i czynności jelita,



zmniejszenie hiperkataholicznej odpowiedzi
organizmu na uraz,



zapobieganie translokacji bakterii i toksyn z jelita



poprawa stanu odporności,  ryzyko powikłań

septycznych



umożliwienie odżywianie jelita od strony jego światła,
pobudza wzrost kosmków jelitowych i regenerację
nabłonka jelitowego oraz stymuluje produkcję
hormonów jelitowych, immunoglobulin i innych
związków syntetyzowanych w ścianie jelita



5-krotnie tańsze niż żywienie pozajelitowe.

Wskazania do żywienia

dojelitowego



Wczesne wdrożenie żywienia dojelitowego po
operacjach jest najskuteczniejszą metodą terapii.



Dostępne obecnie preparaty i diety przemysłowe
oraz systemy podawcze pozwalają na zastąpienie
żywienia pozajelitowejgo po operacji żywieniem
dojelitowym u ok. 1 miliona chorych Amerykanów
i u ok. 1,5 miliona chorych wEuropie.



Dostarczanie probiotyków, (pałeczki bakterii
kwasu mlekowego), zwłaszcza u chorych
leczonych antybiotykami i z grzybicą/drożdżycą
p.p.

Wskazania do żywienia

dojelitowego



niedożywienie



zaburzenie połykania,



u nieprzytomnych, szczególnie po ciężkich
urazach czaszkowo-mózgowych, u których
zapotrzebowanie na energię i białko jest
bardzo zwiększone,



w rozległych oparzeniach obejmujących
powyżej 25% powierzchni ciała,



w zaostrzeniu n. z. j. (choroba
Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące
zapalenie jelita).

Wskazania do żywienia

dojelitowego



w zaburzeniach trawienia i wchłaniania,



w czasie radio- i chemioterapii,



w przewlekłym zapaleniu trzustki, w
przewlekłych chorobach wątroby, w
przewlekłej niewydolności nerek,



w okresie rekonwalescencji po ostrych łub
przewlekłych i chorobach, urazach lub
operacjach.

Kwalifikacja do
leczeniażywieniowego



chory, który nie może w wystarczającym zakresie odżywiać się
naturalną drogą doustną.



chory, który nie może w wystarczającym zakresie odżywiać drogą
przewodu pokarmową.



chory lub jego opiekun prawny musi być poinformowany w
sposób zrozumiały o oczekiwanych wynikach leczenia,
korzyściach i ryzyku związanym z wdrożeniem leczenia
żywieniowego, jego kosztach oraz
o alternatywnych metodach leczenia, a następnie wyrazić zgodę
na zastosowanie odpowiedniej metody leczenia żywieniowego



określenie potrzeb żywieniowych chorego, uwzględniając jego
stan odżywienia, współistniejące choroby i aktywność ruchową, a
u dzieci
i młodzieży także zapotrzebowanie związane z rozwojem
fizycznym



określenie przewidywanego czasu i metody odżywiania, a także
bezpośrednie i odległe cele leczenia

Pacjenci nieprzytomni



chorzy w śpiączce nie mogą być odżywiani
doustnie,



należy zapewnić dostęp dojelitowy



chorzy mogą i powinni być odżywiani
z wykorzystaniem przewodu pokarmowego,
aby zachować integralność jego ściany w
celu zapobiegania zjawisku translokacji
bakteryjnej
i atrofii śluzówki jelitowej.

Dostęp do przewodu
pokarmowego



Zgłębnik nosowo-żołądkowy, nosowo-
dwunastniczy lub nosowo-jelitowy
wprowadza lekarz lub przeszkolona
pielęgniarka



Przezskóne przetoki odżywcze
wytwarzane operacyjnie, endoskopowo
lub pod ekranem rtg przez lekarza.

 

Dostęp do przewodu
pokarmowego



Żywienie przez zgłębnik wprowadzony przez nos
do żołądka jest dla większości chorych metodą z
wyboru.



Obecnie cewniki z poliuretanu lub silikonu o
długości 70-90 cm.



Należy upewnić się, że koniec zgłębnika jest w
żołądku
i sprawdzić ewentualne zaleganie (odsysanie).



Kontrola radiologiczna położenia zgłębnika.

 

 

Żywienie dojelitowe



przez zgłębnik wprowadzony przez nos do:

•

żołądka,

• dwunastnicy lub
• jelita cienkiego oraz
• przez przetoki odżywcze.



pompa infuzyjna (umożliwiająca stałą podaż

diety z ustaloną szybkością)



dokładna kontrola podaży i zmniejsza

częstość występowania objawów

niepożądanych.

 

 

Żywienie dojelitowe



Żywienie poza odźwiernik, tj. do jelita czczego jest
wskazane:



uchorych w stanie krytycznym,



u chorych we wczesnym okresie po operacji



u chorych z naciekiem nowotworowym żołądka, gdyż
pozwala ominąć żołądek pozbawiony normalnej perystaltyki.



Zgłębniki dwukanałowe pozwalają na jednoczesne
odbarczanie żołądka (odsysanie zalegającej treści) i
żywienie poza odźwiernik.



Innym sposobem podaży diety są przetoki
dożołądkowe lub do jelita czczego, czyli gastro- i
jejuno-stomie, zakładane w czasie operacji lub z
wykorzystaniem techniki endoskopowej, albo
laparoskopowej. 

Przezskórnagastrostomiaendos

kopowa (PEG, PEJ)

PEG gdy żywienie dojelitowe musi być

stosowane dłużej niż 3-4 tygodnie.

Stosowane są dwie metody:



przezskórna gastrostomia endoskopowa

(percutaneous endoscopic gastrostomy –
PEG)



bezpośrednia jejunostomia przezskórna

(percutaneous endoscopic jejunostomy
(PEJ)).

 

Prowadzenie leczenia

żywieniowego

i podawanie mieszanin

odżywczych

Metoda podawania mieszaniny odżywczej

powinna być dostosowana do potrzeb.

Objętość i skład mieszaniny odżywczej w

zależności od:



stanu zdrowia



aktywności fizycznej chorego



kosztów, przy jednoczesnym zapewnieniu

maksymalnego bezpieczeństwa.



wykorzystuje przewód pokarmowy – naturalną
drogę podaży składników odżywczych:



dzięki naturalnemu trawieniu i wchłanianiu organizm sam
reguluje ilość składników odżywczych pobieranych ze światła
jelita



możliwe jest stosowanie mało inwazyjnego dostępu do
przewodu pokarmowego



stymuluje prawidłowe funkcje przewodu
pokarmowego:



utrzymuje wydzielanie hormonów przewodu
pokarmowego

ZALETY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO-

FIZJOLOGICZNE



zapewnia odżywianie komórek nabłonka
jelitowego:



zapobiega zanikowi kosmków jelitowych
będącego wynikiem głodzenia



wzmacnia barierę jelitową



zapobiega translokacji bakteryjnej

ZALETY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO-

ZALETY ŻYWIENIA DOJELITOWEGO-

FIZJOLOGICZNE

FIZJOLOGICZNE

NIEDOŻYWIENIE



Ubytek masy ciała w ciągu ostatnich 3
miesięcy powyżej 10%



Stężenie albumin < 3,5 g/dl



Całkowita liczba limfocytów we krwi
obwodowej <1500/mm³ krwi.

NIEDOŻYWIENIE

Zaburzenia metaboliczne  rozpad ważnych białek o

krótkim okresie półtrwania:

♦ immunoglobulin,
♦ fibrynogenu,
♦ transferyny,
♦ prealbuminy,
♦ protrombiny,
♦ albumin oraz
♦ białek wchodzących w skład śluzu pokrywającego

nabłonek jelitowy, które pełnią ważną rolę w
zapobieganiu kolonizacji bakterii chorobotwórczych i
ich translokacji

SKUTKI NIEDOŻYWIENIA



Pogorszenie stanu ogólnego pacjenta



Utrata masy ciała



Zmniejszona odporność



Zwiększona podatność na zakażenia



Opóźnione gojenie ran



Zwiększone ryzyko wystąpienia odleżyn



Zmniejszona

skuteczność

stosowanego

leczenia



Zaburzenia trawienia i wchłaniania



Spadek siły mięśni

WYNISZCZENIE



Prowadzi do systematycznego pogarszania
się stanu klinicznego chorych,
upośledzając jakość
i skracając długość ich życia.



U chorych występuje gorsza odpowiedź
na leczenie, a także większa liczba jego
powikłań (upośledzone gojenie ran,
większa toksyczność radio- i chemioterapii,
zakażenia
i zakrzepy)

RODZAJE DIET



Diety naturalne



Diety kuchenne (miksowane)



Diety przemysłowe

W tym:



Bogatobiałkowa



Hiperkaloryczna



Normokaloryczna



Ubogotłuszczowa



Bogatoresztkowa

DIETA PRZEMYSŁOWA A DIETA
MIKSOWANA

Zalety diety kuchennej:



Tanie składniki

Zalety diety przemysłowej:



Dokładnie znany i stały skład



Brak składników potencjalnie nietolerowanych
przez chorych (cholesterol, gluten, laktoza)



Minimalne ryzyko zakażenia



Mogą być podawane przez cienkie zgłębniki

DIETA PRZEMYSŁOWA A DIETA
MIKSOWANA

Wady diety kuchennej:



Niepewny skład ilościowy



Zawiera składniki potencjalnie nietolerowane przez
pacjenta (tj. gluten, cholesterol, laktoza)



Niehomogenne, mogą zatkać zgłębnik



Ryzyko zakażenia diety podczas przygotowywania i
podawania



Przygotowywanie i podawanie praco- i czasochłonne



Problem przechowywania diet



Duża gęstość uniemożliwia podawanie metodą
wlewu ciągłego

Wybór diety do żywienia
dojelitowego



60% chorych żywionych dojelitowo wymaga diety o
składzie zbliżonym do żywienia normalnego.



40% wymaga diet specjalnych, o składzie
dostosowanym do zaburzeń metabolicznych
wywołanych chorobą.



chorzy o zwiększonym zapotrzebowaniu na białko:
♦ w wieku podeszłym (14-16% energii z białka)
♦ z przewagą procesów katabolicznych (ok. 20%
energii z białka),
♦ z niedoborem białka (> 20% energii z białka).

PODAWANIE DIETY

Sposoby podaży przez zgłębnik:



Bolus (tylko do żołądka)



Wlew kroplowy:

- metoda grawitacyjna
- pompa infuzyjna

Podaż:



Do żołądka:
bolus 100 – 400 ml (max 500 ml)/ 20-30 min

wlew 40 – 150 ml/ h



Do dwunastnicy: wlew 25 – 120 ml/ h



Do jelita: wlew 25 – 120 ml/ h

DIETY PRZEMYSŁOWE:



polimeryczne

-oparte na nieprzetworzonych

surowcach. Wymagają zachowanych procesów
trawienia,wchłaniana i pasażu pp. Źródło białka -
kazeina mleka krowiego lub białko sojowe.
Stosowane do żywienia dojelitowego.



elementarne -

powyższe funkcje przewodu

pokarmowego upośledzone poprzez chorobę lub
zastosowane leczenie:



białka w formie niewymagającej trawienia, aminokwasy,
dwupeptydy, trójpeptydy



tłuszcze MCT,



wolne monosacharydy są stosowane rzadko.

Sposób podawania



Preparaty do podawania doustnego - a

kceptowalny

przez pacjentów smak i zapach



w płynie:

-

kompletne

- niekompletne



w proszku:

-

kompletne

- cząstkowe



Preparaty do podawania przez zgłębnik – smak i
zapach nie ma znaczenia

Przeznaczenie dla
chorych:



Preparaty standardowe

– standardowe zapotrzebowane na składniki odżywcze
- odpowiadają zapotrzebowaniu dorosłego człowieka bez
specjalnych wymagań żywieniowych.



Preparaty specjalistyczne

- specyficzne zapotrzebowanie na

składniki odżywcze:



preparaty do leczenia żywieniowego dla dzieci:



z fenyloketonurią



z nietolerancją białka mleka krowiego



dla "niejadków”



niewydolność oddechowa



biegunki



bez błonnika pokarmowego



z błonnikiem pokarmowym



choroba nowotworowa



preparaty dla pacjentów w stanie krytycznym

Wybór diety do żywienia
dojelitowego



w katabolizmie (choroba nowotworowa, oparzenia,
sepsa, po urazach czaszkowo-mózgowych)  diety

hiperkaloryczne > niż 1 kcal w 1 ml



w niewydolności wątroby (dieta > aminokwasów
rozgałęzionych, a < aromatycznych)



w niewydolności nerek, dostosowanie podaży białka,
fosforanów i sodu do stopnia wydolności nerek



w cukrzycy, utrzymanie wyrównania glikemii.



w przewlekłej niewydolności oddechowej, diety ze
zwiększoną zawartością tłuszczu.



w upośledzonym trawieniu i wchłanianiu tłuszczów,
diety ze średniołańcuchowymi kwasami
tłuszczowymi (MLT )

Leczenie żywieniowe
dojelitowe



Za najbardziej fizjologiczne uważane
jest podawanie do żołądka porcji po
200-300 ml
w ciągu 30 minut, z przerwą trwającą
od 1,5 do 2 godzin.



Po każdej porcji zgłębnik należy
przepłukać ciepłą wodą lub herbatą,



przed podaniem kolejnej porcji
sprawdzić zaleganie w żołądku.

Przeciwwskazania do żywienia

dojelitowego



Bezwzględnym przeciwwskazaniem do żywienia

dojelitowego, niezależnie od stosowanego

preparatu i sposobu podaży:



niedrożność mechaniczna lub porażenna przewodu

pokarmowego



okres wstrząsu lub nadwrażliwość na jeden ze

składników diety.



W przypadku chorób przebiegających z

zaburzeniami trawienia lub wchłaniania (np.

choroby zapalne jelit, przetoki jelitowe, ostre

zapalenie trzustki, zespól krótkiego jelita, itp.)

dobór diety należy dostosować do konkretnego

stanu pacjenta oraz do fazy i stopnia

zaawansowania choroby.

Przeciwwskazania do

Przezskórnej Endoskopowej

Gastrostomii:

♦ zmiany patologiczne ściany żołądka,
♦ niemożliwość podciągnięcia ściany

żołądka do powłok brzusznych,

♦ zaburzenia w krzepliwości krwi,
♦ zapalenie otrzewnej,
♦ ostre zapalenie trzustki,
♦ niedrożność porażenna jelita.

Wskazania do żywienia

POZAJELITOW

EGO

u dorosłych

OKRES OKOŁOOPERACYJNY



przed dużą operacją na pp. u niedożywionych,



żywienie pozajelitowe obwodowe - kaniula do żyły
obwodowej, zwykle przedramienia



żywienie pozajelitone centralne - cewnik umieszczony w żyle
centralnej, połączenie żyły głównej górnej i prawego
przedsionka.



drogą żył obwodowych wykorzystywane - w krótkotrwałym
żywieniu pozajelitowym oraz wówczas, gdy są
przeciwwskazania do wykorzystania żył centralnych.



tolerancja płynów zależy od:



osmolalności,



pH



szybkości wlewu



materiału, z jakiego wykonano cewnik lub kaniulę (poliuretan i silikon
mniej drażnią niż teflon)



średnicy kaniuli (im mniejsza, tym lepiej).

Wskazania do żywienia

POZAJELITOW

EGO

u dorosłych

OKRES OKOŁOOPERACYJNY



Początkowo oddzielne butelki (roztwory
aminokwasów, (10-20%) glukozy i 10-20% emulsje
tłuszczowe) z odpowiednimi dodatkami w każdej
butelce, podawano przez oddzielne zestawy do
wlewów połączone jednym łącznikiem



obecnie „all in one”.



W zależności od przewidywanego czasu utrzymywania
cewnika - 2 sposoby jego wprowadzania do żyły:



z tunelem podskórnym długości 10-25 cm, który zabezpiecza
chorego przed zakażeniem spowodowanym
wędrówką bakterii po zewnętrznej ścianie cewnika;



bez tunelu, gdy odległość między wniknięciem cewnika do
żyły a powierzchnią skóry wynosi ok. 1,5-2 cm.

Wskazania do żywienia

POZAJELITOWEGO

u

doro-słychpo zabiegu na przewodzie

pokarmowym:



żywionych pozajelitowo przed zabiegiem,



ciężkie niedożywienie, operowanych doraźnie i
nie żywionych parenteralnie przed zabiegiem.



w ciągu tygodnia od zabiegu nie są w stanie
pokryć przynajmniej 70% zapotrzebowania
białkowo-energetycznego drogą doustną,



u których wystąpiły powikłania pooperacyjne,
jak np. posocznica, ostra niewydolność
oddechowa, ostra niewydolność nerek.

Dostęp do układu
żylnego:

♦ Cewnik przezskórny lub port do długotrwałych

wlewów dożylnych, wprowadzany do żyły głównej
przez żyłę szyjną, podobojczykową, udową lub
cewnik wprowadzany operacyjnie przez odsłonięcie
naczynia

♦ Cewnik do żyły głównej przez żyłe obwodową

wprowadza przeszkolony lekarz lub przeszkolona
pielęgniarka,

♦ Wprowadzenie cewnika do naczynia żylnego

odbywa się w sposób aseptyczny z zachowaniem
wszystkich zasad opisanych w standardzie dostępu
żylnego.

Wskazania do żywienia

POZAJELITOWEGO

u dorosłych* ZESPÓŁ KRÓTKIEGO

JELITA

Masywna resekcja jelita cienkiego (ponad

70% jelita cienkiego), często wraz z prawą
połową okrężnicy prowadzi do ciężkich
zaburzeń trawienia i wchłaniania, biegunki,
szybko postępującego wyniszczenia i
groźnych zaburzeń gospodarki wodno-
elektrolitowej, którym zapobiec (a nawet
umożliwić przeżycie) może jedynie wcześnie
podjęte całkowite żywienie pozajelitowe.

Żywienie u dorosłych

* POOPERACYJNE ZEWNĘTRZNE PRZETOKI

JELITOWE



całkowite żywienie pozajelitowe,



czynne odsysanie treści z przetoki i ochrona skóry

wokół przetoki,



farmakologiczne zmniejszanie wydzielania

żołądkowego

i bierne odsysanie treści żołądkowej za pomocą

zgłębnika nosowo-żołądkowego.



zapobieganie, wczesne rozpoznawanie i leczenie

zakażeń,



unikanie wczesnych reoperacji,



intensywna, jak najwcześniejsza rehabilitacja i

uruchomienie chorych,



zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.

*CHOROBY ZAPALNE JELIT

CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA

Ograniczone, przewlekłe, nieswoiste zapalenie jelit,

zlokalizowane zwykle w końcowym odcinku jelita krętego, o
nieznanej etiologii. Może dotyczyć innych odcinków pp.



W ostrej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna niedożywienie
występuje u 25-80% chorych.



Do niedawna - żywienie pozajelitowe - miało pozwolić na
odpoczynek jelita sprzyjający gojeniu zmian zapalnych.



Od niedawna - leczenie dojelitowe - równie skuteczne, przy
czym nie udało się ustalić, jaki rodzaj diety: elementarna,
peptydowa, czy polimeryczna jest najbardziej skuteczna w
indukowaniu remisji
w ostrej fazie choroby.

 

CIĘŻKIE OSTRE ZAPALENIE
TRZUSTKI



Spośród chorych przyjmowanych do
szpitala z powodu ostrego zapalenia
trzustki, tylko ok. 20% ma ciężką,
obarczoną powikłaniami i zagrażającą
życiu postać choroby, którzy wymagają
leczenia żywieniowego pozajelitowego.



Pozostali – leczenie żywieniowe
dojelitowe, poza więzadłem Traitza 

Wskazania do żywienia

POZAJELITOWEGO

u noworodka



skrajna niedojrzałość przewodu

pokarmowego z powodu przedwczesnego

porodu i bardzo małej masy urodzeniowej;



anatomiczna wada przewodu

pokarmowego (uniemożliwiająca żywienie

doustne przed zabiegiem);



stany po zabiegach operacyjnych na

przewodzie pokarmowym;



przewlekła, oporna na leczenie biegunka



po zabiegach chirurgicznych



przedwcześnie urodzone.

Wskazania do żywienia

POZAJELITOWEGO

u niemowląt i dzieci



ostra choroba uniemożliwiająca żywienie doustne (śpiączka wątrobowa,
zapalenie trzustki, oparzenia przełyku)



choroba przewlekła, w której żywienie doustne jest bardzo ograniczone:

♦ przewlekła, oporna na leczenie biegunka.

♦ przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit,

♦ jadłowstr psychiczny (anoorexia nervosa).

♦ przewlekła niewydolność nerek.

♦ choroba nowotworowa.



stany zwiększonego zapotrzebowania energetycznego

♦ po urazie

♦ zabiegu operacyjnym,

♦ po oparzeniu.



noworodki urodzone przedwcześnie, u których zapasy energetyczne
są znikome.

Monitorowanie żywienia
pozajelitowego:



Wszystkie elementy kontroli i nadzoru
powinny być prowadzone wg ściśle
określonych pisemnych protokołów
postępowania.



W odniesieniu do żywienia pozajelitowego są
to: stan metaboliczny i kliniczny ustroju,
zwłaszcza pod kątem wczesnego wykrycia
zaburzeń okresu re-feeding u chorych
wyniszczonych oraz objawów zakażenia
dostępu żylnego i postępowania w przypadku
ich wystąpienia.

Prognoza skuteczności leczenia

żywieniowego



Brak odżywiania doustnego prowadzi do atrofii

kosmków jelitowych.



przed wdrożeniem żywienia drogą naturalną

doustną należy przeprowadzić próbę

polegającą na podaniu 5 g D-ksylozy w 200 ml

wody i zbieraniu moczu przez 5 godzin.



Jeżeli w zbiórce moczu znajdzie się około 36%

doustnie podanej ksylozy, to znaczy, że

wchłanianie węglowodanów jest wystarczające,

aby rozpocząć ich podawanie drogą naturalną.



Nie świadczy to o zdolności wchłaniania

tłuszczów i białek: z tego względu wdrażając

żywienie doustne należy bacznie obserwować

reakcje chorego. 

PREPARATY

1. Diety kompletne polimeryczne

2. Diety kompletne monomeryczne

3. Diety cząstkowe

NUTRISON proszek -
wskazania

Wskazania
Uzupełnienie diety jako:

-

zbilansowany dodatek odżywczy do pokarmów,

-

samodzielny posiłek,

u pacjentów wymagających wsparcia

żywieniowego, którzy mogą stosować dietę

naturalną.

Dawkowanie:
jako uzupełnienie diety: w zależności od

zapotrzebowania,

jako wyłączne źródło pożywienia: 1500 – 2000 kcal

/ dobę

NUTRISON ENERGY - wskazania

Wskazania



okres pooperacyjny przebiegający z

hiperkatabolizmem,



urazy wielonarządowe,



odleżyny,



oparzenia,



choroby nowotworowe,



pacjenci z koniecznością ograniczenia

podaży płynów, np. z niewydolnością

krążenia,



pacjenci z niewydolnością oddechową typu

obturacyjnego,



mukowiscydoza.

Dawkowanie: zwykle 1500 – 2000 kcal /

dobę, ale ilość diety powinna być

dostosowana do stanu pacjenta

NUTRISON MULTI FIBRE -
wskazania



w długotrwałym żywieniu przez
zgłębnik lub przetokę ze względu na
podobieństwo do naturalnej diety,



profilaktyka i leczenie zaparć oraz
biegunek w przebiegu leczenia
żywieniowego,



schorzenia wymagające diety
bogatoresztkowej, np.
uchyłkowatość jelita grubego.

Dawkowanie: 1500 – 2000 kcal / dobę

Zapobieganie lub leczenie niedożywienia u

pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem

na białko, w przypadkach takich jak:



urazy wielonarządowe,



okres pooperacyjny przebiegający z

hiperkatabolizmem,



choroby nowotworowe,



oparzenia,



niewydolność oddechowa lub układu krążenia,



infekcje o ciężkim przebiegu.

Dawkowanie: zwykle 1500 – 2500 kcal / dobę,

ale ilość diety powinna być dostosowana do

indywidualnego stanu pacjenta.

NUTRISON PROTEIN PLUS

-

wskazania

DIASON



Dla pacjentów z cukrzycą
lub nietolerancją glukozy



Do podawania przez sondę

PEPTISORB - wskazania



Leczenie żywieniowe w chorobach

połączonych z upośledzeniem trawienia

i wchłaniania białka, tłuszczów lub

dwucukrów, np.:

- ostre zapalenie trzustki,
- operacje na przewodzie pokarmowym,
- nieswoiste zapalenia jelit,
- zapalenia jelit w następstwie

radioterapii,

- zespół krótkiego jelita.



Przejście z żywienia pozajelitowego na

dojelitowe.



Żywienie skojarzone poza- i dojelitowe.

Dawkowanie: 1500 – 2000 kcal / dobę

Leczenie żywieniowe

pacjentów z trudno gojącymi
się ranami (odleżyny, rany
pooperacyjne).

Dawkowanie: 1500 – 2000

kcal/ dobę

CUBISON

- wskazania

NUTRIDRINK

• Energia
• Białko (16% energii)
• Węglowodany (49% energii)
• Tłuszcze (35% energii)
• 9 smaków :
truskawka, czekolada, tropik, wanilia,neutralny,

yoghurt waniliowo-cytrynowy, yoghurt malinowy,
jabłko-gruszka, ananasa

300 kcal
12 g
ok. 40 g
ok. 12 g

NUTRIDRINK Fat Free -
wskazania



Uzupełnienie diety u pacjentów

wymagających leczenia żywieniowego z

zaleceniem ograniczenia spożycia tłuszczu i

wybranych składników mineralnych, np:



- choroby pęcherzyka żółciowego,



- zapalenie i marskość wątroby,



- przewlekłe zapalenie trzustki,



- choroby nerek.



Może stanowić uzupełnienie diety

pacjentów,

u których wskazana jest suplementacja

diety Nutridrinkiem, ale nie lubią smaków

mlecznych.



Dawkowanie:



tylko jako uzupełnienie diety: 1-3 kartoniki

dziennie

DIASIP - wskazania

Pacjenci z cukrzycą lub upośledzoną

tolerancją glukozy wymagający leczenia

żywieniowego z powodu współistniejących

chorób wyniszczających lub w okresie

rekonwalescencji, np.



chorób nowotworowych,



zabiegów operacyjnych,



wieku podeszłego,



zaburzeń żucia i połykania.

Dawkowanie:
uzupełnienie diety: 2-4 kartoniki dziennie
kompletna dieta: 7-10 kartoników dziennie

PROTIFAR

proszek

- wskazania

Dodatkowe źródło białka dla pacjentów, u

których dieta nie pokrywa zapotrzebowania,

np. :

- oparzenia
- utrudnione gojenie się ran
- odleżyny
- nadmierna utrata białka z wydzielinami i

wydalinami ustrojowymi.

Dawkowanie: indywidualne, w zależności od

potrzeb pacjenta.

ZGŁĘBNIKI



Nieoperacyjny dostęp do przewodu
pokarmowego umożliwia zgłębnik założony
przez nos do żołądka, dwunastnicy lub
pierwszej pętli jelita czczego.



Do żywienia z wykorzystaniem zmiksowanej
diety używa się grubych zgłębników gumowych
lub lateksowych, jednak długotrwałe ich
utrzymywanie grozi wystąpieniem martwicy
skrzydełek nosa, odleżyn w gardle i przełyku,
refluksem przełykowym.

ZGŁĘBNIKI



Zdecydowanie nowocześniejsze

postępowanie wykorzystuje zgłębniki

specjalne, cienkie, o niewielkim

działaniu traumatycznym, wykonane

z silikonu lub poliuretanu.



W przypadku planowanego okresu

żywienia przekraczającego 30 dni

zaleca się wykonanie przezskórnej

endoskopowej gastrostomii (PEG) lub

jejunostomii odżywczej (PEJ)

SONDY FLOCARE PUR

Kontrastuje w promieniach RTG;

Zawiera: prowadnicę pokrytą

hydromerem,

uniwersalny łącznik;

Wymienia się co 6 tygodni.

Rozmiary:

CH 6/60 cm,

CH 10/110 cm,
CH 12/110 cm,
CH 8/130 cm,
CH 10/130 cm,

FLOCARE PEG

Ch 10/40 cm
Ch 14/40 cm
Ch 18/40 cm

Tworzywo – PUR

Cena netto: 200 zł

Pompa Flocare
800



Szybkość przepływu diety: 1 - 300 ml/godz.



Rozdzielczość ustawienia

szybkości podaży diety:

1 ml/godz.



Zakres ustawienia całkowitej dawki: 0 - 2500 ml

PODSUMOWANI
E

• Ściśle określona ilość składników

odżywczych makro i mikroelementów,
witamin

• Skład preparatu odpowiednio dobrany

pod kątem możliwości trawienia i
wchłaniania pacjenta

• Mniejsze ryzyko zakażenia diety
• Mniejsze ryzyko zatkania zgłębnika
• Diety nie wymagające przygotowania
• Tańsze i bezpieczniejsze niż TPN



brak lub odwodnienie małego stopnia

(spadek wagi < 3%)



odwodnienie łagodne i umiarkowane

(spadek wagi o 3-9%)



ciężkie odwodnienie ( spadek wagi > 9%)

Ostra biegunka. Stopnie odwodnienia
wg WHO:

Istotny jest dobrze zebrany wywiad

dotyczący:



ostatnich pomiarów masy ciała



liczby zużytych pieluszek ( w przypadku

noworodków i niemowląt)



diurezy



wymiotów ( częstości i objętości)



stolców ( objętości i liczby)



stanu ogólnego



aktywności



ilości przyjmowanych płynów



temperatury ciała

Jak ocenić stopień
odwodnienia?



przedłużony czas powrotu kapilarnego

(włośniczkowego)



zmniejszone napięcie skóry



nieprawidłowy rytm oddychania

Najlepsze parametry służące do oceny
stopnia odwodnienia:

Stopień
(ubytek
masy
ciała)

Brak
lub
niewiel
kie
( < 3%)

Umiarkow
ane (3-
9%)

Ciężkie
( > 9%)

Stan ogólny

spokojne,
przytomn
e

niespokojne ,
pobudzone

senne lub
nieprzytomne,
wiotkie

Pragnienie

normalne pije

łapczywie,
spragnione

pije słabo lub
niezdolne do
samodzielnego
picia

Czynność
serca

prawidło
wa

prawidłowa
lub
przyspieszona

tachykardia
(w ciężkich
przypadkach
bradykardia)

Tętno

prawidło
we

prawidłowe
lub osłabione

osłabione lub
słabo wyczuwalne

Oddech

prawidło
wy

prawidłowy
lub
przyspieszony

głęboki

Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u
dzieci:

Stopień

ubytek

masy

ciała

Brak lub

niewielkie

(< 3%)

Umiarkow

ane

(3-9%)

Ciężkie

( > 9%)

Gałki oczne prawidłowo

napięte

zapadnięte

(podkrążone

)

bardzo zapadnięte

(podkrążone) i

podsychające

Łzy

+

-

-

Jama ustna

i język

wilgotne

suche

bardzo suche

Skóra

(fałd)

rozprostowu

je się szybko

rozprostowu

je się powoli

rozprostowuje się

bardzo wolno

Czas

powrotu

kapilarneg
o

prawidłowy

wydłużony

wydłużony

Kończyny

ciepłe

chłodne

chłodne

Diureza

prawidłowa
lub

zmniejszona

zmniejszona minimalna

Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u
dzieci

*

Doustny płyn nawadniający jako

podstawowe leczenie pierwszego
rzutu u dzieci z ostrą biegunką
i odwodnieniem od lekkiego i

umiarkowanego

Schemat nawadniania doustnego dzieci
z ostrą biegunką wg ESPGHAN:



płyn o odpowiednio zbilansowanym składzie jonów,

glukozy i wodorowęglanów



wykorzystuje mechanizm czynnego wchłaniania sodu

i glukozy- pociągających za sobą cząsteczki wody



droga podania- doustna lub przez zgłębnik żołądkowy

(w przypadku wystąpienia wymiotów płyn należy

schłodzić i podawać małymi porcjami np. 5ml co

parę minut)



obecnie zaleca się stosowanie DPN o stężeniu sodu

około 60 mmol/l

Doustny płyn nawadniający
(DPN):

Odpowiedni skład zgodny ze standardami
ESPGHAN mają np. preparaty Floridral, Orsalit,
Hipp ORS 2000, Gastrolit

Stopień

odwodnienia

Zalecana objętość

DPN

Faza
rehydratacji
(0-4 godzin)

< 3 %

30-50 ml / kg/ 4
godziny

3-9 %

50-100ml/ kg/ 4
godziny

> 9 %

> 100 ml/kg/ 4
godziny

Faza leczenia
podtrzymując
ego
( > 4 godzin)

* powrót do diety
dziecka
* DPN lub inne płyny
obojętne w celu
pokrycia
podstawowego
zapotrzebowania
wodnego

Zasady stosowania doustnych płynów
nawadniających (DPN):

Uwaga: dodatkowo 5-10 ml/kg po każdym biegunkowym
stolcu i/lub wymiotach (uzupełnianie bieżących utrat)

Nazwa

Na

mmol

/l

K

mmol

/l

Zasad

y

mmol/

l

Węglowod.

mmol/l

Osmolarn

ość

mOsm/)

WHO
2002

75

20

30

75( glukoza) 245

ESPHG
AN

60

20

30

74-111

200-250

Floridr
al

60

20

14

89

214

Gastrol
it

60

20

30

80( glukoza) 240

Hipp
ORS
200

52

25

7

Glukoza-67;
sacharoza-
23;
fruktoza-
28; skrobia
ryżowa

240

Orsalit

75

20

10

75( glukoza) 245

Skład glukozo- elektrolitowych
doustnych płynów nawadniających:

Leczenie żywieniowe nzj



prawidłowa dieta – wyeliminowanie /

ograniczenie spożycia produktów wzdymających,

orzechów, owoców z drobnymi pestkami,

produktów ciężkostrawnych, produktów

bogatych w cukier oraz błonnik (błonnik można

dostarczyć w delikatnych warzywach i owocach),

kawy i mocnej herbaty oraz napojów

gazowanych, produktów smażonych, fastfoodów,

często też owoców cytrusowych.



Dieta powinna być możliwie łatwo przyswajalna i

urozmaicona oraz powinna dostarczać

organizmowi wszystkie niezbędne substancje

odżywcze. Posiłki powinny być małe

objętościowo, (co najmniej 5 posiłków), a

spożycie płynów nie mniej niż 1,5l na dobę.

Leczenie żywieniowe nzj



Należy bacznie obserwować organizm i w razie
niepokojących objawów wyeliminować produkt
powodujący dolegliwości. 



leczenie żywieniowe preparatami
bezresztkowymi: Peptamen, Nutridrink, Peptisorb
czy Modulen IBD (nieosiągalny w Polsce).



Głównym celem leczenia żywieniowego jest
wprowadzenie chorego w remisję, a nie jak się
powszechnie wydaje dożywianie lub odżywianie,
przy czym jest ono równie skuteczne jak
farmakologiczne, a przy tym nieobarczone
ryzykiem działań niepożądanych.

Leczenie żywieniowe

mukowiscydozy – dieta

Zapotrzebowanie kaloryczne dzieci z CF jest zazwyczaj

większe o ok. 30–50% w stosunku do zdrowych
rówieśników. Zalecana jest dieta wysokoenergetyczna,
wysokobiałkowa (15% energii) i wysokotłuszczowa (35–
45% energii), zapewniająca harmonijny rozwój fizyczny.

Małe dzieci jak najdłużej powinny być karmione piersią,

karmienie sztuczne powinno być oparte na mieszankach
mlecznych typowych dla danego wieku.

Tylko znaczne nasilenie objawów klinicznych choroby i

utrata tłuszczu w kale, trudna do opanowania, wymaga
zastosowania diet specjalnych (hydrolizaty białkowe,
preparaty z tłuszczami MCT).

Leczenie żywieniowe

mukowiscydozy – dieta

Dieta może być uzupełniana dietami przemysłowymi o

wysokiej "gęstości" energetycznej, podawanymi oprócz

właściwych posiłków.

Należy pamiętać o konieczności uzupełniania diety w

NaCl, zwłaszcza w czasie upałów i u chorych

gorączkujących.

W razie braku skuteczności metod zachowawczych

leczenia żywieniowego należy rozważyć możliwość

zastosowania metod inwazyjnych – żywienie nocne za

pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego, przezskórna

endoskopowa gastrostomia – PEG, czy żywienie

pozajelitowe u chorych ze znacznymi niedoborami

białkowo-energetycznymi, niedoborami pierwiastków

śladowych oraz witamin.

dieta: 130-150% kalorii, białko 2.5 g/kg/d, tłuszcze- 50%
MCT, 3-5% niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe,
nocne żywienie enteralne.

enzymy trzustkowe:

Niemowlęta: lipaza: < 1 r. -2000-4000j / 120 ml mieszanki,

2-4 l - 1000j/kg/ posiłek, >4 l 500j / kg/posiłek

Nie przekraczać-10000 j/kg/d,

kwas ursodezoksycholowy (Ursofalk),

Witaminy: A- 5000 – 10000 IU dz, D-400-800 IU/dz, E
-100-200 IU/dz , K 5 mg 2 x w tyg.

W czasie upałów podaż NaCl - 0.5-1 g/dz niemowlęta do 3-
5 g 4-5 r

Powikłanie: zbyt duża dawka lipazy > 10000j/kg/dz -
kolonopatia włókniejąca

Leczenie żywieniowe mukowiscydozy

– dieta

Wrodzona nietolerancja laktozy:

•dziedziczona autosomalnie recesywnie-
chromosom2

•budowa histologiczna błony śluzowej jelita
cienkiego prawidłowa

•-         brak laktazy
•-         pozostałe enzymy – wartości prawidłowe
•wodnista biegunka, wymioty, odwodnienie, wzdęcie
brzucha po podaniu laktozy, objawy występują od
urodzenia

•leczenie: bieta bezlaktozowa: Prosobee, Humana
SL, Nutramigen

Wtórna nietolerancja laktozy (przejściowa)

Może wystąpić we wszystkich chorobach w
których dochodzi do uszkodzenia błony
śluzowej jelita cienkiego:

•celiakia,
•sprue tropikalna,
•lamblioza,
•ch. Crohna,
•biegunki w niedoborach immunologicznych,
•przedłużająca się biegunka wirusowa,
bakteryjna

•przerost bakteryjny flory jelita cienkiego

Nietolerancja laktozy typu

dorosłych

•początek objawów 3-5 rok życia
•dziedziczenie autosomalne recesywne,
duże różnice etniczne ( 5-12% rasa biała,
70% rasa czarna, w Polsce 20-30%
dorosłych)

•objawy: wodnista biegunka, wymioty,
odwodnienie, wzdęcie brzucha

•leczenie: dieta bezlaktozowa, Lact-Aid,
Lactosanol

 

Wrodzony niedobór sacharazy, izomaltazy

•dziedziczenie autosomalne recesywne chromosom 3
•objawy - po spożyciu sacharozy: wymioty, biegunka
wodnista, wzdęcie brzucha, ból kolkowy,
odwodnienie

•leczenie: dieta bez sacharozy, zmniejszenie ilości
skrobii, owoców

 Wrodzony niedobór glukoamylazy

objawy- osmotyczna wodnista biegunka po spożyciu
skrobii

Dieta w chorobach wątroby

Wątroba odgrywa kluczową rolę w
regulacji
żywienia i w metabolizmie produktów
trawienia
i wchłaniania, ich dalszą dystrybucję w
organizmie człowieka oraz właściwe
wykorzystanie.

Niedobory żywieniowe w przewlekłych
chorobach wątroby upośledzając
funkcjonowanie organizmu
i sprzyjając rozwojowi powikłań i zakażeń.

Szczególnie podatne na niedobory
żywieniowe są dzieci, zaburzenia wzrostu,
dojrzewania
a przy niedoborach żywieniowych w ciągu
pierwszego roku życia – także zaburzenia
rozwoju intelektualnego.

Niedożywienie u chorych z przewlekłymi chorobami
wątroby

- upośledzone łaknienie
- zaburzenie trawienia i wchłaniania
- wzrost wydatku energetycznego
- innymi wątrobowymi lub
pozawątrobowymi
nieprawidłowościami

Dieta w chorobach wątroby

W przebiegu różnych chorób wątroby dochodzi do
jej mniejszego
lub większego uszkodzenia.

Dieta w przewlekłych chorobach wątroby jest
uzależniona od stopnia ograniczenia lub
wypadnięcia określonych czynności wątroby.

Z punktu widzenia leczenia dietetycznego
istotniejsza jest ocena
stopnia niewydolności wątroby niż klasyfikacja
wg podziałów klinicznych.

Dieta w chorobach wątroby

W celu udzielenia właściwej porady i leczenia
dietetycznego, należy dokonać oceny stanu
odżywienia na początku terapii i następnie
kontrolować ich stan w określonych przez
przebieg choroby odstępach czasowych. Ocena
stanu:
- wywiady chorobowe
- badanie fizykalne
- pomiary antropometryczne
- ocena wartości indeksu kreatyniny
- ocena siły mięśniowej
- analiza wartości impedancji bioelektrycznej
- dwuwiązkowa rentgenowska absorpcjometria
- badania biochemiczne
- ocena stężenia mikroelementów i witamin
- ocena układu immunologicznego

Dieta w chorobach wątroby

Nadal brakuje jednoznacznych ustaleń, które z
wymienionych
technik oceny stanu niedożywienia należy
wykorzystać u chorych z przewlekłymi chorobami
wątroby. W oparciu o dotychczas przeprowadzone
badania wydaje się, że najbardziej przydatnymi są:

- wywiad chorobowy i dietetyczny
- badania antropometryczne
- pomiar siły mięśniowej

Celem żywienia jest dostarczenie ustrojowi
chorego wszystkich niezbędnych składników
pokarmowych potrzebnych do utrzymania
prawidłowego stanu odżywienia
lub usunięcia niedoborów, regeneracji komórek
wątrobowych i jednocześnie maksymalnego
odciążenia narządu w przypadku upośledzenia
jego czynności.

Dieta w chorobach wątroby

W chorobach wątroby, przebiegających z
wydolnością
tego narządu, nawet w okresie niewyrównania
zaleca się
stosowanie diety bogatobiałkowej, natomiast z
chwilą
pojawienia się niewydolności (stan
przedśpiączkowy,
śpiączka wątrobowa) obowiązuje ograniczenie
podaży białka i stosowanie diety
ubogobiałkowej.

Wskazaniami do diety bogatobiałkowej:

- przewlekłe aktywne zapalenie wątroby
- marskość wątroby
- okres rekonwalestencji po ostrym wirusowym
zapaleniu wątroby
- toksyczne uszkodzenie wątroby
- stłuszczenie wątroby

Dieta w chorobach wątroby

Zapotrzebowanie na białko u chorych z przewlekłymi
chorobami
wątroby jest większe i wynosi 1,0-1,5 g/kg masy
ciała/dobę
i zależy od stopnia dekompensacji czynności wątroby.

Natomiast chorzy z ostrą niewydolnością wątroby,
encefalopatią
i śpiączką wątrobową nie powinni otrzymywać więcej
niż 0,5 g/kg masy ciał/dobę białka.

U chorych na przewlekłe choroby wątroby zwiększa
się
zapotrzebowanie na energię pochodzenia
pozabiałkowego.

Ważna jest również suplementacja witaminami
i pierwiastkami śladowymi.

Żywienie parenteralne należy wprowadzać z dużą
ostrożnością
i tylko w uzasadnionych przypadkach.

Dieta w chorobach wątroby

Ogólne wytyczne stosowania diety w przewlekłych
chorobach wątroby:

1. Żywienie nie powinno być schematyczne, lecz
indywidualne
i dostosowane do stanu chorego i fazy choroby.
2. Zmiana sposobu żywienia powinna być stopniowa i
połączona
z baczną obserwacją chorego.
3. Dieta powinna być urozmaicona, a poszczególne
posiłki,
(jeśli to możliwe) zgodne z upodobaniami i
zwyczajami
żywieniowymi chorego.
4. Edukacja chorego i jego rodziny na temat choroby i
stosowanego
leczenia żywieniowego.
5. W sytuacjach upośledzonego łaknienia należy dążyć
do zapewnienia
dowozu produktów o dużej wartości biologicznej, a
wyłączyć
pokarmy sycące i zmniejszające łaknienie (słodycze,
tłuszcze).

Choroba trzewna –
definicja



Choroba trzewna (celiakia, enteropatia
glutenozależna) jest to choroba
uwarunkowana genetycznie, wywołana
wzmożonąodpowiedzią immunologiczną
ustroju na spożywaną i zawartą



w glutenie: gliadynę (pszenica), sekalinę
(żyto), hordeinę (jęczmień) i aweninę
(owies) ?.



W następstwie reakcji immunologicznej
dochodzi do uszkodzenia i zaniku kosmków
jelitowych z wydłużeniem i hiperplazją krypt
oraz naciekiem limfocytarnym

1.

Postać jawna: objawy i typowe zmiany histopatologiczne obecne



klasyczna: przewlekła, tłuszczowa biegunka, ból brzucha, wzdęcie, powiększenie
obwodu brzucha, utrata lub niedobór masy ciała, zahamowanie wzrostu, spadek
łaknienia, anemia, zmiana usposobienia



nietypowa: objawy pozajelitowe (afty w jamie ustnej, anemia, hipoplazja
szkliwa,osteoporoza)

2.

Postać asymptomatyczna lub niema – bez klinicznych objawów
choroby lub objawy minimalne, abiopsja jelita cienkiego wykazuje
patologiczne zmiany typowe dla choroby trzewnej.

3.

Postać utajona – w danym momencie nie występują ani objawy
kliniczne, ani histopatologiczne. Dotyczy chorych przestrzegających
diety, lub krewnych pierwszego stopnia chorych na celiakię,
cukrzycę typu I. Objawy mogą pojawić się w czasie dużego stresu,
ciąży, połogu czy zwiększenia spożycia glutenu.

4.

Celiakia potencjalna– bez objawów, ale z obecnością we krwi
przeciwciał przeciwendomyzjalnych i z niejednoznacznym wynikiem
histopatologicznym (bez zaniku kosmków, ale ze zwiększoną liczbą
limfocytów śródnabłonkowych błony śluzowej jelita cienkiego).

Postaci kliniczne i
klasyfikacja

Choroba trzewna

Diagnostyka

Rozpoznanie celiakii:



objawy kliniczne z lub z poza przewodu pokarmowego



podejrzenie celiakii w grupach ryzyka



obecności wskaźników serologicznych:



przeciwciał IgA przeciw endomysialnych EmA



przeciwciał IgA przeciw transglutaminazie tkankowej tTg



(oznaczanie przeciwciał przeciwko gliadynie AGA jest zbyt

mało czułym i swoistym testem by służyć diagnostyce.

Może być stosowany od oceny przestrzegania diety w

celiakii)



prawidłowe stężenie immunoglobulin IgA w surowicy



stwierdzeniu zaniku kosmków jelitowych w badaniu

histopatologicznym



poprawa kliniczna po wprowadzeniu diety bezglutenowej.

Podczas wykonywania badań diagnostycznych w kierunku celiakii pacjent

musi być eksponowany na gluten i nie może stosować diety

bezglutenowej.

Choroba trzewna – obraz histopatologiczny

Choroba trzewna - rozpoznanie

Rozpoznanie polega na wykazaniu u osób spożywających gluten:

1. objawów klinicznych choroby trzewnej
2. obecności przeciwciał w surowicy (co najmniej dwóch rodzajów)
- przeciwretikulinowych (ARA)
- przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG)
- przeciwgliadynowych (AGA)
- przeciwendomyzjum mięśni gładkich (EmA)
3. zmian w bioptacie jelita cienkiego (zanik kosmków błony
śluzowej jelita cienkiego z przerostem krypt i zwiększoną liczbą
limfocytów śródnabłonkowych)

Leczenie



Podstawową metodą leczenia celiakii
jest zastosowanie diety bezglutenowej



W niektórych przypadkach może okazać
się konieczne:



uzupełnianie witamin, żelaza czy wapnia



stosowanie leków immunosupresyjnych

Produkt bezglutenowy:

Gluten < 1 mg / 100 g produktu (10 mg / 100 g produktu zachodnia
Europa)

Bezglutenowe naturalnie : Kukurydza, ryż, proso, gryka, soja, mąka
ziemniaczana

bezglutenowe przemysłowe: skrobia pszenna

Produkty zawierające gluten : pszenica, żyto, jęczmień,

niektóre leki: hismanal, ibuprofen, tylenol.

Owies – w Polsce u dzieci jeszcze nie zalecany.

W innych krajach dopuszczony w ramach diety bezglutenowej opisano
pojedynczych chorych u których wystąpiła reakcja po wprowadzeniu owsa.

Choroba trzewna - leczenie

Leczenie polega na stałym stosowaniu diety bezglutenowej
przez całe życie, polegającej na wyłączeniu z diety produktów
z ziaren pszenicy, żyta, jęczmienia, owsa, a zastąpienia
ich bezglutenowym: ryżem, kukurydzą, gryką, prosem, soją,
bezglutenową skrobią pszenną.

Stosowanie diety bezglutenowej powoduje ustąpienie zmian
w błonie śluzowej jelita, zniknięcie wyżej wymienionych
przeciwciał, ustąpienie objawów klinicznych zapewniając dziecku
prawidłowy rozwój psychosomatyczny, dobrą jakość życia
i zapobiega odległym powikłaniom choroby.

Choroba trzewna - leczenie

Produkty zabronione – mąka pszenna, żytnia, pieczywo
zwykłe: bułki, chleb zwykły, chleb razowy, pieczywo chrupkie,
zwykłe makarony, kasza manna, jęczmienna, pęczak,
płatki owsiane, ciasta, herbatniki, słodycze zawierające
mąkę pszenną, przetwory zbożowe z orkiszu, opłatek komunijny.

Choroba trzewna - leczenie

Produkty dozwolone – mąka ryżowa, kukurydza,
skrobia kukurydziana, mączka ziemniaczana, tapioka, mąka sojowa,
chleb bezglutenowy, bułki bezglutenowe, ryż, płatki ryżowe,
kaszki ryżowe błyskawiczne, kasza kukurydziana, chrupki
kukurydziane, kukurydza prażona, kasza gryczana, kasza jaglana,
ciasteczka i słodycze bezglutenowe i wszystkie inne produkty
oznaczone symbolem „Przekreślony Kłos” lub napisem
„Produkt bezglutenowy”.

Powikłania

(brakdietybezglutenowej)



Hyposplenizm, osteoporoza, niepłodność,
zaburzenianeuropsychiatryczne.



Chłoniaki: EATL- enteropathy associated
T-cell lymphoma



Gruczolakorakjelitacienkiego I żołądka



Wrzodziejacezapaleniejelitaczczegoikręte
go

Czym jest otyłość?



zespół chorobowy o złożonej etiologii.



stan nadmiernego gromadzenia

tłuszczów w organizmie.



O otyłości u mężczyzn mówimy, gdy

tłuszcze stanowią powyżej 25% masy

ich ciała, a u kobiet powyżej 30% masy

ciała.



Otyłość może, ale nie musi być

przyczyną nadwagi (kulturyści).

Przyczyny otyłości:



Jako następstwo dodatniego bilansu
energetycznego, który może być spowodowany
nadmierną podażą nośników energetycznych,
zmniejszonym wydatkiem energetycznym lub
współdziałaniem obu czynników,



Działanie czynników pochodzenia
podwzgórzowego – uszkodzenie, zapalenie,
nowotwory jąder brzuszno-przyśrodkowych
podwzgórza,



Otyłość z endokrynopatii- hiperkortyzolizm,
hiperinsulinizm, niedoczynność tarczycy,
przytarczyc, niedobór estrogenów lub androgenów

Przyczyny otyłości:



Działanie czynników genetycznych-



jeżeli oboje rodzice są otyli, to
prawdopodobieństwo wystąpienia
otyłości u ich dzieci wynosi 80%, gdy
jedno z rodziców jest otyłe to
prawdopodobieństwo to spada do 40%,



Zespoły przebiegające z otyłością to np:



Zespół Bardeta- Biedla,



Zespół Alströma,



Zespół Cohena,

Niezależnie od czynnika

etiologicznego, otyłość może

być powodowana przez:



Nadmierne odkładanie się triglicerydów

(nadmierny pobór pokarmów, wzmożona

lipogeneza de novo, zwiększona aktywność

lipazy lipoproteinowej),



Zmniejszoną mobilizację lipidów z tkanki

tłuszczowej (niedobór hormonów

lipolitycznych, defekt lipolizy w obrębie

adipocytów),



Zmniejszone zużytkowanie lipidów (brak

aktywności fizycznej, starzenie się,

upośledzone utlenianie kwasów tłuszczowych,

upośledzona termogeneza).

Klasyfikacja otyłości:



Podział patogenetyczny:

otyłość egzogenna

(nadmierny pobór

pokarmów) i endogenna

(otyłość metaboliczna),



Podział ze względu na

rozmieszczenie tkanki

tłuszczowej: otyłość

biodrowa i brzuszna,



Podział na podstawie

badania liczby i

wielkości adipocytów:

otyłość hipertroficzna,

hiperplastyczna,

mieszana.

Otyłość jest przyczyną:



Zwiększenia stężenia cholesterolu w

frakcji VLDL, a zmniejszenia go we

frakcji HDL,



Zwiększenia nietolerancji

węglowodanów (DM II),



Zaburzeń endokrynnych (u M zmniejsza

się poziom testosteronu, a u K poziom

testosteronu i androstendionu rośnie,

czynność glikokortykosteroidowa

nadnerczy rośnie, wydzielenie hormonu

wzrostu zostaje upośledzony).

Otyłość sprzyja

powstawaniu:



Nadciśnienia, miażdżycy (głównie naczyń

wieńcowych), żylaków, zmian zakrzepowych naczyń

(udary mózgowe, zawał mięśnia sercowego),



Zaburzeń wentylacji płuc- tzw. zespół Pickwicka

(otyłość, senność, sinica, przeciążenie prawego

serca, hipoksja, kwasica oddechowa) oraz bezdech

występujący w czasie snu,



Dyskinezy dróg żółciowych, kamicy żółciowej,

marskości wątroby, zapaleniu trzustki,



Komicy dróg moczowych, zapaleniu nerek,



Zmian ortopedycznych- zwyrodnienia stawów,

szpotawe i koślawe kolana,



Zmian skórnych (grzybica, wypryski),



Zmian osobowościowych- nerwice i psychonerwice

Otyłość u dzieci:



W praktyce lekarskiej dominuje otyłość prosta

(98%), uwarunkowana zwykle środowiskowo,

przez utrwalone od wczesnego dzieciństwa

błędy żywieniowe (nadmierna podaż kalorii, przy

obniżonej aktywności fizycznej, nagradzanie i

pocieszanie dziecka słodyczami),



Otyłość prosta występuje u około 5-8% populacji

dzieci i młodzieży szkolnej ( dane z 2002r.)



U dzieci rzadko występuje otyłość

podwzgórzowa, genetyczno-hormonalna,

polekowa.

Czy sposób prowadzenia diety

niemowlęcej predysponuje do

otyłości?



Dawniej uważano, że tak, dziś wiadomo,że

komórki tłuszczowe mają zdolność do

magazynowania tłuszczu w każdym wieku,

choć największy jest on w okresie

niemowlęctwa, co związane jest z

fizjologicznym wzrostem komórek.



Dzieci przeciętnie odżywione mogą zwiększyć

liczbę adipocytów w wieku późniejszym, jeśli

potrzeba magazynowania tłuszczu przekroczy

liczbę aktualnych komórek tłuszczowych.

OTYŁOŚĆ W OKRESIE NIEMOWLĘCYM NIE

DETERMINUJE OTYŁOŚCI W WIEKU

DOJRZAŁYM!



W okresie noworodkowym 1/3 energii uzyskiwanej

z pożywienia jest wykorzystywana na rozrost

tkanek.



Około 6 miesiąca życia 25% masy ciała stanowi

tłuszcz.



Z chwilą ograniczenia ilości mleka i zwiększenia

aktywności ruchowej u większości dzieci tkanka

tłuszczowa zanika.



Dla okresu wczesnego dzieciństwa

charakterystyczne jest wyszczuplenie sylwetki

ciała, już około 1 roku życia.



Systematyczne odkładanie tkanki tłuszczowej bez

wyszczuplania około 6 roku życia zagraża otyłością

w wieku dojrzałym.

Nawyki żywieniowe predysponujące

do powstania otyłości:



Preferowanie potraw wysokokalorycznych,

zwłaszcza tłustych i (lub) brak dyscypliny

w jedzeniu,



Nieregularne spożywanie posiłków, częste

przekąszanie głównie- słodyczy, batonów,

chrupek, chipsów, zaburza prawidłową

regulację łaknienia,



W DIECIE DZIECKA MUSZĄ DOMINOWAĆ

OWOCE, WARZYWA, DRÓB, RYBY, CHUDE

MIĘSO I PRODUKTY BIAŁKOWE.

Predyspozycja do późniejszej

otyłości - przejście z karmienia

naturalnego na sztuczne

(nieprawidłowe nawyki żywieniowe)



Sposób odstawiania do piersi:



Opóźnianie wprowadzania potraw stałych,
wymagających żucia,



Przedłużanie karmienia butelką (opóźnione
dojrzewanie dietetyczne),



Błędy w organizowaniu posiłków i
przekąsek.



Błędy postawy (psychologiczne
podejście do żywienia):



Stosowanie pokarmów jako smoczka

lub nagrody,



Akceptacja umiejętności

niemowlęcych (manipulacja lub
zabawa pokarmem),



Tolerowanie kaprysów żywieniowych

,

Predyspozycja do późniejszej

otyłości - przejście z karmienia

naturalnego na sztuczne

(nieprawidłowe nawyki żywieniowe)



Rodzaj diety po odstawieniu od piersi:



Popieranie szczególnego upodobania do słodyczy,



Nieurozmaicanie potraw, niechęć do owoców i

warzyw, zachęcanie do potraw smażonych

.

Znaczna część standaryzowanych mieszanek dziecięcych

zawiera 2,2 g białka na 100 kcal. Stosowanie mieszanki

wysokobiałkowej jako głównego posiłku dostarcza 3,5

g/kg białka dziennie, a żywienie pełnym mlekiem 5,6

g/kg/dzień! Przekarmianie białkiem jest ryzykowne ze

względu na rozwój otyłości i niepotrzebne obciążanie

nerek sodem.

Predyspozycja do późniejszej

otyłości - przejście z karmienia

naturalnego na sztuczne

(nieprawidłowe nawyki żywieniowe)

Zasady leczenia:



Tylko w nielicznych przypadkach istnieje

możliwość przyczynowego leczenia otyłości,



Istotą otyłości jest rozwój większych ilości tkanki

tłuszczowej, nawet gdy osoba otyła zmniejszy

swoją

masę ciała (jest to uwarunkowane zwiększoną

liczbą adipocytów lub zmianami

metabolicznymi).



PRZECIWDZIAŁANIE PROLIFERACJI ADIPOCYTÓW

MOŻLIWE JEST TYLKO W OKRESIE DZIECIŃSTWA

PRZEZ UNIKANIE PRZEKARMIANIA DZIECI.

Zasady leczenia:



Z lekarskiego punktu widzenia każda otyłość wymaga
leczenia.



Względnymi przeciwwskazaniami do leczenia są- ostre
stany zapalne bakteryjne i wirusowe, przewlekła
niewydolność nerek, zaburzenia psychiczne (depresje),



Leczenie farmakologiczne, czy chirurgiczne jest
niewskazane w leczeniu otyłości u dzieci,



U dzieci otyłość leczymy przede wszystkim przez
zwiększenie aktywności fizycznej!,



Po określeniu dziennego bilansu energetycznego,
możemy wprowadzić leczenie dietetyczne (pamiętając,
aby zapewnić dziecku odpowiednią dla niego ilość
witamin, składników mineralnych i odżywczych).

Zasady leczenia



Odchudzający się dorośli ograniczają

spożycie węglowodanów oraz tłuszczów.



W przypadku dziecka nie jest to proste.

Tłuszcze są potrzebne do rozwoju mózgu i

układu nerwowego, więc maluch nadal

powinien je jeść (może jednak oczywiście

obyć się bez tłustych mięs czy kremówek).



W diecie dziecka muszą się również

znaleźć węglowodany złożone, zawarte np.

w kaszach, pieczywie.

Jaką więc dietę zastosować u
grubaska?



nie pozwalać mu na podjadanie między

posiłkami.



Nie podawać chipsów, frytek, hamburgerów,

hot dogów, słodyczy.



Jeśli malec chce zjeść coś słodkiego, niech

to będzie domowe, niezbyt słodkie ciasto lub

owocowa sałatka.



Ograniczać soki –są kaloryczne.



Należy też przekonać malca do chudego

mięsa, owoców i warzyw.

Przekąski....



badanie, czy dzieci w obecnych czasach częściej

sięgają po przekąski niż ich rówieśnicy dwadzieścia lat

temu.



Zbierano informacje na temat częstości przekąszania i

charakteryzowano rodzaje przekąsek.



Szczególną uwagę zwracano na ich udział w

pokrywaniu dziennego zapotrzebowania kalorycznego.



wykazano:



rośnie częstość "przegryzania" we wszystkich badanych grupach

wiekowych.



średnia waga oraz kaloryczność przekąsek utrzymuje się na tym

samym poziomie.



rosnąca liczbę przekąsek, stanowi coraz ważniejszy punkt w

dziennym pokrywaniu zapotrzebowania kalorycznego.



W przekąskach jest mniej wapnia, a więcej tłuszczów niż w innych

posiłkach.

Wyniki badania wskazują na konieczność promowania spożywania

zdrowych przekąsek w postaci owoców i warzyw

[Barry M. Popkin Journal of Pediatrics]