Porody zabiegowe

Historia

Historia nacięcia krocza sięga XVII wieku.

Początkowo stosowano je niechętnie , jako środek

ostateczny , z obawy przed ryzykiem infekcji.

Jednym z propagatorów rutynowego nacięcia

krocza był amerykański położnik Joseph De Lee,

przez którego została opublikowana teza ,że każdy

poród jest procesem patologicznym i wymaga

interwencji chirurgicznej.

W latach 8o. XX wieku rutynowe nacięcie krocza

zostało poddane krytyce. Światowa Organizacja

Zdrowia w dokumencie „ Poród nie jest chorobą ‘’

zaleciła ograniczenie stosowania epizjotomii.

Obecnie nacięcie krocza jest najczęściej

stosowanym podczas porodu zabiegiem

chirurgicznym .

Wskazania

•

Poród w ciąży nie donoszonej

•

Ostry stan zagrożenia życia płodu w końcowym etapie

porodu

•

Niepodatność krocza, zagrożenie pęknięciem krocza

•

Położenie miednicowe płodu u pierwiastek

•

Zwrot potylicowy tylny i ułożenie odgięciowe główki

•

Poród zabiegowy

•

Poród z zaleceniem skrócenia II okresu porodu

•

Częściej pierwiastki niż wieloródki

•

Poród po przebytym cięciu cesarskim

•

Wąski łuk podłonowy

Warunki do nacięcia krocza

•

Poród fizjologiczny, położenie płodu podłóżne

głowkowe:

Część przodująca na wychodzie

Krocze napięte, cienkie, bielejące pod naporem cz.

Przodującej

Szczyt skurczu

Współpraca rodzącej- parcie

Znieczulenie 10 ml 1% lidokainą

•

Pozostałe przypadki, cięcie elektywne

Znieczulenie

Nieznaczne napięcie krocza pod naporem cz.

Przodującej

Brak parcia ze strony rodzącej

Zalety epizjotomii

•

Chroni przed pęknięciem tkanek zewnętrznych i

uszkodzeniem mięśni przepony moczowo – płciowej z

następczym zaburzeniem statyki narządów płciowych

•

Umożliwia zredukowanie oporu tkanek co z kolei

zmniejsza ryzyko uszkodzenia mózgu płodu

•

Stwarza możliwość łatwego zszycia z odtworzeniem

warunkow anatomicznych

•

Zapobiega lub zmniejsza ryzyko pęknięcia m.

zwieracza odbytu

•

Zapobiega nietrzymaniu stolca

•

Skraca czas trwania II okresu porodu

•

Zmniejsza ryzyko niedotlenienia

nacięcie centralne

•

Nacięcie w kierunku od spoidełka tylnego

do odbytnicy.

•

Zalety : nie uszkadza się mięśnia

opuszkowo-jamistego, łatwe do

wykonania, mało bolesne, dobrze się goi.

•

Wadą jest możliwość pęknięcia

w kierunku odbytnicy i pęknięcia

zwieracza

nacięcie boczne

•

Nacięcie wykonuje się bocznie od dolnego brzegu

na ukos w kierunku guza kulszowego po stronie

prawej lub lewej.

•

Jest bezpieczniejsze od centralnego. Nie grozi

pęknięciem w stronę odbytu .Nie należy nacinać

zbyt głęboko i daleko .Duże nacięcie powoduje

otworzenie dołu kulszowego odbytnicy co wiąże się

z większym ryzykiem zakażenia od odbytnicy .

•

Silniejszy ból, większe krwawienie, trudniejsze

gojenie.

Krocze należy zawsze szyć w znieczuleniu

miejscowym.

Przy szyciu należy przestrzegać bardzo surowo

zasad aseptyki, ponieważ zakażone krocze ,

które nie goi się przez rychłozrost , przedłuża

okres gojenia, a co ważniejsze powstała w tym

miejscu blizna ,nie dając dobrego zamknięcia

sromu , może być przyczyną dolegliwości

związanych z tym stanem.

Szycie naciętego krocza

Etapy szycia krocza

•

Dezynfekcja

•

Znieczulenie 1% roztworem lignokainy

•

Szycie błony śluzowej pochwy , które

zaczyna się od zaopatrywania

wierzchołka rany

•

Szycie mięśni i tkanek głębokich krocza

•

Szycie skóry krocza

Szycie krocza

•

Do szycia krocza powinno się umyć chirurgicznie ręce i

nałożyć jałowe rękawice. Krocze należy dokładnie

zdezynfekować płynem antyseptycznym.

•

Przystępując do szycia trzeba najpierw dokładnie

obejrzeć nacięte krocze i przedsionek, a we wziernikach :

część pochwową, sklepienie i pochwę. Celem tego

oglądania jest sprawdzenie, czy poza nacięciem nie ma

jeszcze dodatkowych pęknięć i obrażeń wewnątrz kanału

rodnego , ponieważ pozostawienie niezszytych tkanek

może być przyczyną powstania krwiaka penetrującego

tkanki miękkie i krwotoku niebezpiecznego dla życia

pacjentki.

Szycie błony śluzowej

pochwy

•

Szycie krocza należy zacząć od szczytu, tzn. od błony śluzowej

pochwy. Niedoszyty wierzchołek rany w pochwie jest miejscem, z

którego może dalej sączyć się krew , może też powstać krwiak

rozwarstwiający ściany pochwy. Przy szyciu należy pamiętać o

tym, aby dobrze zaadaptować nacięte tkanki i zszyć przecięte

warstwy na odpowiednim poziomie.

•

Błonę śluzową pochwy szyje się szwem ciągłym, przekładanym

,wkłuwając się w odległości ok. 0,5cm od brzegu nacięcia i ok.

1cm jeden szew od drugiego . Szew ten przeprowadza się przez

całą grubość naciętej błony śluzowej i tkanki podśluzowej i

kończy się go na granicy przedsionka. Błonę śluzową pochwy

można zszyć także szwami pojedynczymi. Po zszyciu błony

śluzowej pozostaje od strony krocza otwór , w którego głębi

znajdują się mięśnie i tkanka podskórna.

•

Szycie tkanek głębokich krocza zaczyna się od góry ku

dołowi, szwami pojedynczymi. Jeżeli nacięcie było bardzo

rozległe, należy zszyć dwiema warstwami, Aby uniknąć zbyt

dużego napięcia tkanek. Przy zakładaniu szwów należy

chwytać całość przeciętej rany aż do dna nacięcia, aby nie

pozostawiać tam wolnej przestrzeni. Najpierw nakłada się

wszystkie szwy, a następnie je wiąże. Należy zwrócić uwagę

na bliskie sąsiedztwo jelita grubego, które może być przy

szyciu krocza uchwycone. Po zszyciu głębokich tkanek

krocza nakłada się na skórę pojedyncze szwy, dbając o

dobrą adaptację brzegów. Po skończonym szyciu należy

zawsze sprawdzić przez wprowadzenie palca do odbytnicy,

czy przy zszywaniu nie przekłuto się szwem do jelita.

Szycie mięśni ,tkanek

głębokich i skóry krocza

Pielęgnacja krocza

•

Mycie krocza wodą z szarym mydłem

•

osuszać jednorazowym ręcznikiem lub

bawełnianą tkaniną praną po każdym użyciu

•

należy często wietrzyć krocze

•

bielizna powinna być bawełniana , przewiewna

•

częsta zmiana wkładek higienicznych.

•

jeżeli krocze jest opuchnięte stosować zimne

okłady

•

szwy zdejmuje się po ok. 7 dniach.

•

Nacięcie krocza stało się w Polsce niekwestionowanym elementem

prowadzenia porodu.

•

Jednym z najczęściej podawanych powodów , dla których stosuje się nacięcie

krocza jest jego ochrona. Nacięcie krocza odpowiada pęknięciu II stopnia ,

podczas gdy kobiety rodzące bez nacięcia najczęściej mają krocze bez obrażeń

lub z pęknięciem I stopnia.

•

Przeprowadzona na początku lat 80 analiza publikacji medycznych z lat 1860-

1980 nie znalazła w żadnej z nich potwierdzenia skuteczności rutynowego

nacięcia w zapobieganiu głębokim obrażeniom krocza sięgającym odbytu,

uszkodzeniom mięśni miednicy, obrażeń główki płodu. Autorzy wymieniają

natomiast podawane w literaturze liczne negatywne konsekwencje nacięcia –

znaczną utratę krwi, dyspareunię, bolesność krocza, długie gojenie, infekcje.

Badania potwierdzają ze nacięcie nie zapobiega dalszym obrażeniom , nie

zmniejsza ryzyka pęknięcia zwieracza odbytu. Mimo ukazywania się kolejnych

danych podważających słuszność stosowania nacięcia krocza, w wielu

ośrodkach odsetek nacięć nie zmieniał się.

•

Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia stwierdzają, że uzasadnione jest

stosowanie nacięcia krocza w 5- 20 % porodów

Epizjotomia- konieczność czy

rutyna?

Wskazania

Ze strony matki

•

Stan przedrzucawkowy i

rzucawka

•

Zagrożenie infekcją

wewnątrzmaciczną

( ↑

CRP, leukocytozy,

przyspieszone tętno,

gorączka w czasie porodu)

•

Choroby matki

wymagające

wyeliminowania lub

ograniczenia parcia

(niewydolność krążeniowo-

oddechowa, nadciśnienie,

wady serca, padaczka,

nadczynność tarczycy,

choroby nerek, znaczna

krótkowzroczność i inne)

Ze strony płodu

•

Zagrażająca

zamartwica

wewnątrzmaciczna

płodu

(bradykardia,

nieprawidłowy zapis

KTG z późnymi

deceleracjami,

wystąpienie głębokich,

długo utrzymujących

się deceleracji

zmiennych)

•

Wypadnięcie

pępowiny w II okresie

porodu

Przeciwwskazania

•

Miednica o nieprawidłowej budowie (zwłaszcza
zwężona w cieśni lub na wychodzie)

•

Niektóre ułożenia odgięciowe główki, jak ułożenie
czołowe, przy którym można ewentualnie nałożyć
kleszcze próbne, i ułożenie twarzowe ze zwrotem
bródki do kości krzyżowej

•

Martwy płód

•

Brak pełnego rozwarcia

Warunki do założenia kleszczy

położniczych

•

Całkowite rozwarcie ujścia zewnętrznego macicy

•

Prawidłowa budowa miednicy mniejszej, a
szczególnie cieśni i wychodu

•

Główka płodu powinna być „kleszczowa” ,tzn.
znajdować się co najmniej w próżni, a punkt
prowadzący powinien znajdować się poniżej linii
mniędzykolcowej

•

Główka płodu powinna być „chwytna” dla kleszczy,
a więc o prawidłowym kształcie i wielkości

•

Płód powinien być żywy

•

Pęknięty pęcherz płodowy

Technika wykonania zabiegu

kleszczowego

•

Opróżnienie pęcherza moczowego

•

Znieczulenie ogólne lub miejscowe

•

Bezpośrednio przed zabiegiem należy rodzącą zbadać
wewnętrznie w celu oceny sytuacji (należy dobrze
zorientować się w przebiegu szwów, gdzie jest
ciemiączko tylne , a gdzie przednie, powinno się
zawsze dojść ręką badającą do uszek płodu)

•

Dezynfekcja sromu i krocza pacjentki

•

Chirurgiczne umycie rąk

•

Prezentacja kleszczy-

ułożenie zamkniętych
kleszczy przed sromem
pacjentki w pozycji, w której
będą one założone na
główkę płodu. Pozwala to
sprawdzić, w jakim
wymiarze miednicy będą się
znajdować po założeniu ich
w wymiarze dwuskroniowym
główki.

•

Założenie kleszczy-

kleszcze nakłada

się na główkę płodu zawsze w jej wymiarze
poprzecznym. Należy nakładać zawsze lewą
ręką lewe ramię kleszczy, od lewej strony
rodzącej. Prawe ramię ma wycięcie do
zamka, chwyta się go prawą ręką i nakłada
po stronie prawego uda rodzącej. Lewe
ramię posiada zamek i zakładane jest
zawsze jako pierwsze, ponieważ w innym
przypadku nie dojdzie do zamknięcia
kleszczy.

Wprowadzenie prawej łyżki.

Wprowadzenie lewej łyżki.

Najmniejsze ryzyko dla płodu występuje

wtedy, gdy kleszcze zostają nałożone w

wymiarze dwuskroniowym główki i

poprzecznym wymiarze miednicy.

Spełnienie tych warunków jest możliwe

wtedy, gdy szew strzałkowy przebiega w

wymiarze prostym miednicy.

Po zabiegu kleszczowym i urodzeniu płodu

obowiązuje

natychmiastowa kontrola

przedsionka pochwy, części pochwowej i

sklepień oraz

staranne zszycie

wszystkich

uszkodzeń części miękkich,

spowodowanych zabiegiem.

Powikłania

Ze strony matki:

•

rozerwanie szyjki macicy
i sklepień pochwy

•

pęknięcie krocza II i III
stopnia

•

rozerwanie spojenia
łonowego

•

uszkodzenie pęcherza
moczowego

Ze strony płodu:

•

urazy
wewnątrzczaszkowe
(uszkodzenia namiotu
móżdżku, wylewy)

•

złamania kości czaszki

•

porażenie nerwu
twarzowego

Zalety

Zalety:

•

możliwość niemal natychmiastowego
ukończenia urodzenia płodu

•

możliwość wykonania odpowiedniego
zwrotu główki

Wady

•

przede wszystkim ucisk wywierany łyżkami
na główkę płodu

•

otarcia naskórka, zasinienie czy
odkształcenie na główce (goją się one w
ciągu kilku dni)

•

wystąpienie powikłań

WSKAZANIA:

•

Objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu

•

Przedłużający się drugi okres porodu, związany z wtórnym

osłabieniem lub zaburzeniem czynności skurczowej, a

także zmęczeniem rodzącej

•

Choroby ogólne i stan rodzącej wymagające wyłączenia

lub wspomożenia naturalnego parcia, np. ciężka gestoza,

rzucawka, wady serca, niewydolność oddechowa,

krótkowzroczność

•

Zagrażająca infekcja wewnątrzmaciczna płodu

WARUNKI:



Główka płodu co najmniej w próżni-

wyjątek
może stanowić poród drugiego bliźniaka.



Całkowite rozwarcie ujścia



Brak niewspółmierności między miednicą a

główką



Opróżniony pęcherz moczowy i

odbytnica



Brak nakłuć skóry główki płodu do

pobierania
krwi włośniczkowej bądź po założeniu

elektrody

WARUNKI c.d.:



Nie stwierdza się ułożenia

odgięciowego czołowego,

twarzyczkowego lub miednicowego



Założenie peloty powyżej ciemiączka

przedniego



Dojrzałość

płodu



Brak nagłych wskazań



Pęknięte błony płodowe

Document Outline