Intensywna terapia
dr hab. Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, prof. UR
Intensywna terapia
dr hab. Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, prof. UR
… intensywna terapia…
Co łączy wszystkich pacjentów
Oddziałów Intensywnej Terapii
• Stan zagrożenia życia
• Elektroniczne monitorowanie czynności
życiowych
• Zależność od otoczenia i aparatury
przy podstawowych czynnościach
życiowych
• Podstawowe potrzeby życiowe
zaspokajane w sposób różny od
naturalnego
Co różni pacjentów różnych
Oddziałów Intensywnej Terapii
• Wiek (od wcześniaka do X (niekiedy
XI) dekady życia
• Rodzaj schorzenia i zabiegu
operacyjnego
To też jest człowiek....
To też jest człowiek....
...i też chce żyć
...i też chce żyć
Poszukajmy wspólnych
elementów
• Dostęp do żył „centralnych”
• Dostęp do tętnicy
• Sztuczna droga oddechowa (rurka
intubacyjna lub tracheostomijna)
• Wspomaganie oddychania lub
oddech zastępczy
Wspólne problemu, c.d.
• Sztuczne żywienie
– Do żołądka
• Przez sondę (zgłębnik) żołądkowy
• Przez gastrostomię
– Przez jejunostomię (bezpośrednio do
jelita)
– Dożylnie
• Do żył obwodowych
• Do żył centralnych
Wspólne problemy c.d.
• Zabezpieczenie przed bólem
(analgezja) i uspokojenie (sedacja)
• Zabezpieczenie przed powikłaniami
zakrzepowo-zatorowymi
• Ochrona przed utratą ciepła
Dostęp do żył „centralnych”
Dostęp do żył „centralnych”
(I)
• Cewniki do żył centralnych jedno- i
wieloświatłowe, zakładane przez wkłucie
– Do żyły szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej
– Do żyły podobojczykowej
– Do żyły udowej
– Z nakłucia żyły obwodowej
• Czynniki ryzyka
– Zakażenie – przez końcówkę i przez kanał w tkance
podskórnej
– Zakrzep
– Przebicie naczynia; w skrajnym przypadku – przebicie
ściany przedsionka serca i tamponada serca
KREW MUSI SIĘ COFAĆ – jeśli się nie cofa,
nie wolno nic podawać!!!
Cewniki do żył
„centralnych” (II)
• Cewniki tunelizowane z mankietem
(Broviaca, Groshonga) i „porty” z
komorą pod skórą
– Zakładane operacyjnie
– Możliwe zakażenie przez końcówkę
– KREW MUSI SIĘ COFAĆ
Cewniki do hemodializy
• Zakładane przez wkłucie
• Duży rozmiar
• Wypełniane CZYSTĄ STĘŻONĄ
HEPARYNĄ, którą należy odciągnąć
strzykawką przed podłączeniem
dializy (objętość podana na cewniku)
Cewniki zakładane do żył
„centralnych” przez żyły
obwodowe
• Stosunkowo łatwo założyć (jeśli się
ma wprawę)
• Mogą ulegać zakażeniu,
• Mogą przebić ścianę przedsionka
serca, powodując tamponadę serca i
zgon
• KREW MUSI SIĘ COFAĆ!
Cewniki dla noworodków
i wcześniaków
• Zakładane przez żyłę obwodową
– Trudno założyć
– Można utrzymać przez wiele dni
– Trzeba chronić przed zakrzepnięciem
(płuczka z heparyną niefrakcjonowaną
0,5 – 2 JEDNOSTEK/godzinę, heparyna
drobnocząsteczkowa parenteralnie)
– Przebicie ściany przedsionka serca i
tamponada serca rzadkie – ale możliwe
– KREW MUSI SIĘ COFAĆ
Dostęp do tętnicy
Dostęp do tętnicy
• Zwyczajna kaniula do żyły obwodowej – lub
specjalna, przeznaczona do tętnicy
• Ryzyko
– Pomylenia kaniuli tętniczej z żylną i martwicy
kończyny po niezamierzonym podaniu
drażniących leków (lub powietrza)
– Zakrzepnięcia tętnicy i zbyt szybkiej utraty
dostępu
• Płuczka z heparyną
• Płuczka z papaweryną i heparyną
• ‘heparyna drobnocząsteczkowa pozajelitowo
– Krwawienia
Pobieranie próbki krwi
tętniczej
• Przez kranik trójdrożny
• Przez specjalny łącznik z gumką
Sztuczna droga oddechowa
• Intubacja
• Tracheostomia
Intubacja
• Rurka intubacyjna może się
– Wysunąć
– Przemieścić do jednego oskrzela
– Zatkać wydzieliną
– Zagiąć
– Spowodować odległe powikłania
• Zwężenie podgłośniowe
Intubacja
• Przez usta – niewygoda dla pacjenta
– Trudno umocować stabilnie
– Konieczność jednoczesnego stosowania rurki
ustno-gardłowej???
– Łatwo odessać wydzielinę
• Przez nos
– Łatwo umocować
– Trudniej odessać wydzielinę
– Może zaginać się w gardle
– Długo utrzymywana może powodować
zapalenie zatok obocznych nosa u dorosłych i u
dzieci starszych
Intubacja
• Nadmiernie
napełniony mankiet
rurki intubacyjnej
może powodować
powstanie zwężenia
podgłośniowego -
konieczność
sprawdzania
ciśnienia
NIGDY:
• Nie wprowadzamy rurki intubacyjnej
ani zgłębnika żołądkowego przez nos
u pacjentów z urazem
twarzoczaszki!!!
(ryzyko wprowadzenia do jamy
czaszki przez szczelinę pęknięcia
kosci podstawy czaszki)
Tracheostomia
• Bez mankietu, z mankietem
lub dwoma mankietami
napełnianymi naprzemiennie
• Ciśnienie w mankiecie 20 mm
Hg (sprawdzać manometrem)
• Wysunięcie się rurki przed
wytworzeniem się kanału
tracheostomy może stanowić
zagrożenia dla życia (ponowne
wprowadzenie do tchawicy
może być trudne)
Bezpieczne wprowadzanie rurki
tracheostomijnej
• W odpowiedniej pozycji (głowa
odgięta, wałek pod barkami)
• Z wykorzystaniem cewnika jako
prowadnicy
Pacjent ze sztuczną drogą
oddechową (rurką intubacyjną
lub tracheostomijną) nie
powinien oddychać powietrzem
atmosferycznym bez
filtra/nawilżacza (nie dotyczy
rurek srebrnych)
Noworodek, małe dziecko:
intubacja przez nos
• Zabezpieczenie rurki
• Odsysanie wydzieliny
– Jałowe rękawiczki, jałowy płyn do
przepłukiwania cewnika
– Miękki cewnik odpowiedniego rozmiaru
– Wprowadzić nie dalej niż ok. 1 cm dalej niż
koniec rurki – ryzyko przebicia oskrzela i
wytworzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej
– Niezbyt wysokie ciśnienie ssania
– Rozprężyć płuca pod odessaniu wydzieliny.
Wspomaganie oddychania
i oddech zastępczy
• Tlenoterapia bierna
– Maski twarzowe: dorosłi
– Kaniule nosowe: dorośli i dzieci
– Budki tlenowe – dzieci; uwaga: możliwe
uzyskanie stężenia
tlenu do 100% -
konieczne
monitorowanie
– inkubatory: również
konieczne monitorowanie
STOP
Oddech zastępczy:
respirator
• IPPV – narzucony rytm i objętość
– PRVC – ulepszone IPPV, zmniejszająe
uszodzenie płuc
• SIMV – narzucona objętość, rytm
ustalony przez pacjenta + dodatkowy
wdech w razie bezdechu
• PS – rytm własny pacjenta, respirator
zwiększa objętość każdego wdechu,
mniejszając pracę odddechową
Zupełnie inny respirator
• Wentylacja o wysokiej częstotliwości
(HFV)
Ryzyko leczenia
respiratorem
• „respiratorowe zapalenie płuc” – czynniki
infekcyjne z nawilżacza , rur itd..
• Mechaniczne uszkodzenie tkanki płucnej:
• „wolutrauma” – uszkodzenie nadmierną
objętością”
• „barotrauma” – uszkodzenie nadmiernie
wysokim ciśnieniem
• Wentylacja bez PEEP zwiększa ryzyko
uszkodzenia płuc podczas wentylacji
mechanicznej
Poszukajmy różnic
• Neuroanestezja i neurotraumatologia
• Kardiochirurgia
• Ortopedia
Guzy tylnego dołu czaszki
Guzy tylnego dołu czaszki
• guz robaka
móżdżku
• guz robaka
móżdżku
Nigdy, nigdy, nigdy się nie
poddawaj
Nigdy, nigdy, nigdy się nie
poddawaj
•
Leczenie
Leczenie
chirurgiczne
chirurgiczne
glejaków
glejaków
młodzieńczych
młodzieńczych
móżdżku daje
móżdżku daje
najlepsze wyniki w
najlepsze wyniki w
całej neuroonkologii
całej neuroonkologii
•
Przeżycia
Przeżycia
5-, 10-
5-, 10-
i
i
15-
15-
letnie wynoszą,
letnie wynoszą,
odpowiednio
odpowiednio
92%,
92%,
88% I 88%
88% I 88%
•
Leczenie
Leczenie
chirurgiczne
chirurgiczne
glejaków
glejaków
młodzieńczych
młodzieńczych
móżdżku daje
móżdżku daje
najlepsze wyniki w
najlepsze wyniki w
całej neuroonkologii
całej neuroonkologii
•
Przeżycia
Przeżycia
5-, 10-
5-, 10-
i
i
15-
15-
letnie wynoszą,
letnie wynoszą,
odpowiednio
odpowiednio
92%,
92%,
88% I 88%
88% I 88%
Guzy nadnamiotowe
Guzy nadnamiotowe
wyściółczak
gwiaździak złośliwy
Operacje / urazy w obrębie
ośrodkowego układu
nerwowego
• Co może zniweczyć szanse chorego na
normalne życie:
– Nierozpoznany / nieleczony / niewłaściwie
leczony obrzęk mózgu
• Rola pielęgniarki:
– Prawidłowa pozycja (z uniesioną głową)
– Regularna ocena stanu świadomości
i orientacyjna ocena stanu
neurologicznego pacjenta
– Stała dbałość o prawidłową wymianę gazową
Ocena stanu świadomości i
stanu neurologicznego – skala
Glasgow
• skala Glasgow
– Otwieranie oczu
– Odpowiedź ruchowa
– Odpowiedź słowna
Dlaczego wymiana gazowa jest
tak ważna u pacjentów z
patologią wewnątrzczaszkową?
Zależność przepływu mózgowego od CO2
i
krwiak
Kr
wa
wi
en
i
e
po
dp
aję
cz
yn
ów
ko
we
e
Rozsiane
uszkodzenie
neuronalne
Wklinowanie bywa poprzedzone
wyraźnymi objawami
prodromalnymi
• Rozszerzenie źrenic
• Wzrost ciśnienia tętniczego
• Prężenia
• Możliwości terapeutyczne:
– Krótkotrwała hiperwentylacja tlenem
– Mannitol
– Pogłębienie sedacji
– Rozszerzenie leczenia o inne opcje
terapeutyczne (hipotermia, kraniotomia
dekompresyjna – u dzieci)
Dlaczego należy powinna
posługiwać się skalą Glasgow?
• Regularna, co 1 – 2
godz. ocena stanu
niestabilnego
pacjenta pozwala
wychwycić
wczesne objawy
zapowiadające
wklinowanie i
śmierć mózgową
Kardiochirurgia
• Dorośli:
– pomostowanie tętnic wieńcowych
– Wady zastawkowe
• Dzieci:
– Ok. 20 wrodzonych wad serca,
różniących się patofizologią (zarówno
przed- jak i po operacji)
Pacjent z chorobą więńcową
przygotowywany do
pomostowania tętnic
wieńcowych
• Co mu może zaszkodzić?
– Każdy czynnik, który zwiększa
zapotrzebowanie mięśnia serca na tlen
• Matematycznie: RH * MAP
• Ból
• Niepokój, bezsenność
• Zimno
• Nadmierny wysiłek fizyczny…
Pacjent z chorobą wieńcową –
objawy sugerujące zagrożenie:
• Ból w klatce piersiowej
– Uwaga: u kobiet, pacjentów z cukrzycą i
niekt. innych ból może być nietypowy
• Nasilenie się duszności
• Zasłabnięcię…
Dobra opieka w okresie
pooperacyjnym musi
obejmować
• Wygodne ułożenie
• Skuteczne leczenie przeciwbólowe
• Komfort termiczny
• Komfort psychiczny
– Obecność osoby bliskiej i/lub leki
uspokajające
Opieka pielęgniarska po
zabiegach kardiochirurgicznych
c.d.
• Oena wydolności krążeniowo-oddechowej:
– Monitorowanie i analiza częstości tętna i
ciśnienia tętniczego
• Wzrost częstości tętna może oznaczać ból – lub
hipowolemię
• Wzrost ciśnienia tętniczego może oznaczać ból,
spadek – hipowolemię, zmniejszenie kurczliwości
serca
– Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego
– wypełnienia łożyska naczyniowego
– Monitorowanie diurezy godzinowej i bilansu
płynów
Pomiar rzutu minutowego
serca
• Met. termodylucyjna – inwazyjna,
stopniowo wychodzi z użycia
• Metody nieinwazyjne
– Echokardiograficzna
• Inne
– PiCCO
– NICO
– LiDCO
– …
Wiele z nich wymaga
współpracy ze strony
pielęgniarki
• Zazwyczaj konieczność rekalibracji
Leki u pacjentów z
niewydolnością krążenia
• Katecholaminy
– Często więcej niż jeden lek
wspomagający krążenie
– Najsilniej działający powinien być
podłączony najbliżej pacjenta
– Unikamy przer w podawaniu i
niezamierzonego podawania „bolusów”
Specyfika pielęgnacji w
chirurgii dziecięcej
• Szerokie spektrum pacjentów
– Od wcześniaków do młodzieży 16-letniej
• Zróżnicowane przyczyny
hospitalizacji
Noworodek
Ochrona przed utratą ciepła
Ochrona przed utratą ciepła
podczas operacji
• Materace wypełnione ciepła wodą
– Zdarzają się poparzenia
– Ogrzewanie ciepłym powietrzem
Podsumowanie
• W każdym Oddziale Intensywnej Terapii
pielęgniarka jest nieocenionym partnerem
lekarza
– Spędza z pacjentem więcej czasu niż lekarz
– Może zwrócić uwagę lekarza na zmianę stanu i
potrzeby pacjenta, których lekarz nie miał
okazji zaobserwować
• Optymalne wypełniania tej roli wymaga
– Obustronnego zrozumienia i akceptacji
– Stałego podnoszenia kwalifikacji
Dziękuję za uwagę