Rola farmaceuty w profilaktyce

i leczeniu nadciśnienia tętniczego

Rola farmaceuty w profilaktyce

i leczeniu nadciśnienia tętniczego



Propagowanie zdrowego stylu życia



Współudział w monitorowaniu
farmakoterapii



Udzielanie wszelkich informacji
związanych
z wydawanym lekiem

Opieka farmaceutyczna

Rola farmaceuty w profilaktyce i

leczeniu choroby nadciśnieniowej



Kontrola masy ciała



Odpowiednia dieta; ograniczenie spożycia soli i alkoholu

(DASH, śródziemnomorska)



Wysiłek fizyczny

(spacer, marsz)



Zaprzestanie palenia



Okresowa kontrola ciśnienia tętniczego, poziomu glukozy
oraz cholesterolu i triglicerydów

Propagowanie zmiany stylu

życia



Możliwość pomiaru ciśnienia tętniczego w aptece



Pomoc w zakupie aparatu do pomiaru ciśnienia
i umiejętności samodzielnego pomiaru ciśnienia,
kontrola ciśnienia w warunkach domowych



Pomoc w zaprzestaniu palenia, picia alkoholu



Materiały edukacyjne

(broszurki, ulotki)

Rola farmaceuty w terapii choroby

nadciśnieniowej



Jasne przedstawianie celów i korzyści leczenia

(edukacja chorego o powikłaniach narządowych)



Nieustanne propagowanie pomiaru ciśnienia krwi
i jego zapisywanie



Przekonywanie pacjenta do regularnego
zażywania leku



Doradzanie w zakresie wyboru leków z grupy OTC

Rola farmaceuty w terapii choroby

nadciśnieniowej

Współudział w monitorowaniu

farmakoterapii

Rola farmaceuty w terapii choroby

nadciśnieniowej



Informowanie pacjenta o stosowanych lekach, ich
działaniu, właściwym dawkowaniu, działaniu
niepożądanym



Upewnienie się, że zalecone leki są stosowane zgodnie
z zaleceniami lekarza



Informowanie o możliwych interakcjach między lekami,
w przypadku wychwycenia niekorzystnych interakcji
sugerowanie zmiany leku

(NLPZ, doustne środki antykoncepcyjne)



bezobjawowy przebieg w początkowym okresie,



przewlekły charakter choroby,



brak natychmiastowych ujemnych skutków zaprzestania zażywania leku,



trudna sytuacja osobista, rodzinna, ekonomiczna,



skomplikowane dawkowanie,



wysokie koszty,



objawy uboczne obniżające jakość życia,



konieczność częstych wizyt u lekarza w celu przedłużenia recepty

Problemy związane z terapią

nadciśnienia tętniczego

Czynniki obniżające motywację:



Rozpoczynanie od małej dawki leku



Dołączanie małej dawki drugiego leku w razie nieskuteczności
pierwszego leku, zamiast zwiększania dawki leku już stosowanego



Zamiana na lek z innej grupy w razie wystąpienia objawów
niepożądanych



Stosowanie leków długo działających, szczególnie u osób starszych



Uwzględnianie interakcji z innymi aktualnie zażywanymi lekami,
alkoholem, czy z pożywieniem (np. sok grejpfrutowy)



Uwzględnianie przeciwwskazań



Dobra współpraca z pacjentem

Zasady farmakologicznego leczenia

nadciśnienia tętniczego

Klasyfikacja leków

hipotensyjnych ze względu

na ich podstawowy

mechanizm działania

Mechanizm działania diuretyków

Kanalik kręty

proksymalny

(I rzędu)

Pętla Henlego

Diuretyki

pętlowe

 wydzielania reniny

Nefron

Kanalik kręty

dystalny

(II rzędu)

Kanalik

zbiorczy

Tiazydy

Diuretyki

oszczędzające potas

 ciśnienia tętniczego

 objętości krwi krążącej

 płynu pozakomórkowego

 GFR

 reabsorbcji sodu

w kanalikach

Diureza

Upośledzona

funkcja nerek

 reabsorbcji

w kanalikach bliższych

 wydalania

wolnej wody

Hiponatremia

Hiperglikemia

Hipokaliemia

Kora

Rdzeń

 wydzielania aldosteronu

Hiperurykemia

Wysoka lipofilność

i powinowactwo

do ściany naczynia

Na

+

WAZODYLATACJA

I EFEKT HIPOTENSYJNY

Eliminacja formy

aktywnej (5%)

Wiązanie
z białkami
osocza
(79%)

 Wydalanie

sodu z moczem

Zmniejszenie obciążenia

sodem ściany tętnicy

Zwiększona synteza

PGI

2

i PGE

2

BEZPOŚREDNI

EFEKT NACZYNIOWY

Subkliniczny efekt moczopędny

Na

+

Mg

++

K

+

Odcinek

korowy

cewki krętej

MECHANIZMY DZIAŁANIA

Indapamid

SR

Mechanizm działania

Indapamid

SR

Optymalny zakres terapeutyczny

Stężenie we krwi w stanie stacjonarnym

Guez D, Mallion JM, Degaute JP et al. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 89: 17-26

t

max

-

czas do osiągnięcia

C

max

C

max

-

stężenie maksymalne

150

100

50

0

t

max

indapamid 2,5 mg

indapamid SR 1,5 mg

(ng/ml)

58 ng/ml

t

max

C

min

13

00

17

00

21

00

1

00

5

00

9

00

C

max

C

max

9

00

godz.

24 czas (h)

20

16

12

8

4

Wprowadzenie formy o powolnym

uwalnianiu pozwala na:



wolniejsze, przedłużone uwalnianie



utrzymanie stężenia terapeutycznego przez 24 godziny



ograniczenie wahań stężeń wobec wartości średniej



równomierne działanie w czasie doby, lepszą ochronę przed
powikłaniami narządowymi



obniżenie dawki z 2,5 do 1,5 mg



zmniejszenie działań niepożądanych, większe bezpieczeństwo
terapii

(redukcja incydentów hipokaliemii o 62,5%)



wygodne dawkowanie - 1 raz dziennie

Właściwości Indapamidu SR:



działanie moczopędne



działanie hipotensyjne



zmniejsza przerost lewej komory serca spowodowany
nadciśnieniem



nie wpływa niekorzystnie na metabolizm lipidów
i węglowodanów, nawet u chorych na cukrzycę



zmniejsza mikroalbuminurię u chorych na nadciśnienie
ze współistniejącą cukrzycą

I K A

Nadnercza

Aldosteron 

Tętniczki

CHF

Krtań

Poprzez bradykininę?

Ostry
obrzęk
naczyniowy
(rzadko)

Opóźniony
początek

Unikać

niedociśnienia:

mała pierwsza

dawka

Sprawdzać

funkcję nerek

Przewlekły

suchy kaszel

Ostrożnie

stosować diuretyki

oszczędzające K

+

Osoczowe

stężenie K

+





Gwałtowne
obniżenie
BP

Spadek GFR

•

PRESTARIUM

•

Ramipryl

IKA

w zależności od powinowactwa do KA

Tkankowe

Osoczowe

•

Enalapryl

•

Kaptopryl

•

Lizynopryl

Właściwości tkankowych inhibitorów

konwertazy angiotensyny

Poprawa

funkcji

śródbłonka

Działanie

przeciwzakrzepowe

profibrynolityczne

Działanie

przeciw-

miażdżycowe

Działanie

antypro-

liferacyjne

Korzystny

efekt

hemodynamiczny

Korzystny

efekt

neurohormonalny

Korzystny wpływ

na gospodarkę

węglowodanową

i lipidową

Właściwości wszystkich IKA

Ferrari R. Eur Heart J 1998

I K A

W badaniu EUROPA, największym projekcie
badawczym prowadzonym u chorych ze stabilną
chorobą wieńcową, peryndopryl istotnie
zmniejszył:

•

Śmiertelność S-N + MI niezakończone zgonem
+ incydenty zatrzymania krążenia

20%

•

Śmiertelność S-N i MI niezakończone zgonem

20%

•

MI zakończone i niezakończone zgonem

24%

•

Niewydolność serca

39%

EUROPA Investigators. Lancet 2003; 362: 782-788

Wnioski

Antagoniści receptorów angiotensyny II

- Sartany



Antagoniści receptorów AT

1

:

eprosartan, irbesartan, kandesartan, losartan,
olmesartan, telmisartan, walsartan, zolasartan,
saprisartan, tasosartan



Sartany w odróżnieniu od IKA:

-

zwiększają aktywność reniny i angiotensyny II w osoczu

- nie zakłócają degradacji bradykininy, w związku z czym
nie wywołują kaszlu

(rezerwowane dla pacjentów nie tolerujących IKA)

- pozbawione korzystnych działań wynikających z

aktywacji układu bradykininy: rozkurcz naczyń wieńcowych,

efekt przeciwzakrzepowy, przeciwmiażdżycowy

β-adrenolityki:



Nieselektywne: ß

1

+ ß

2

nadolol, oksprenolol*, penbutolol*, pindolol*, propranolol,
sotalol, timolol,



Selektywne: ß

1

acebutolol*, atenolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol, esmolol*



Nieselektywne: ß + 

1

labetalol, karwedilol, medroksolol, bucindolol



Działanie błonowe

propranolol, acebutolol



Inne: Nebiwolol- ß

1

+ uwalnianie NO

Celiprolol, deliwalol: ß

1

-blokada + pobudzenie ß

2

*wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna

Antagoniści kanałów wapniowych

1. Pochodne dihydropirydyny

2. Pochodne benzotiazepiny

- diltiazem

3. Pochodne fenyloalkiloaminy

- werapamil, gallopamil

I generacja

nifedypina
nikardipina

II generacja

nifedypina SR
felodypina ER
nikardypina SR
isradypina
nisoldypina
nitrendypina
nimodypina

III generacja

amlodypina
lacydypina

Mechanizm działania leków -

adrenolitycznych

Odruchowa

odpowiedź

współczulna

 obwodowego

oporu naczyniowego

Błona

postsynaptyczna

Umiarkowane

przyspieszenie

rytmu serca

Stercz

Prazosyna

Terazosyna

Doksazosyna

 skurczu

mięśni gładkich

Neuron
współczulny
pozazwojowy

Szczelina

synaptyczna

 objawów

obstrukcji

= Noradrenalina

Postsynaptyczny receptor



1

-adrenergiczny

 ciśnienia tętniczego



Agoniści receptorów 

2

w OUN:

klonidyna, guanfacyna, guanabez



Agoniści receptorów imidazolinowych I

1

:

moksonidyna, rilmenidyna, częściowo
klonidyna



Agonista receptorów 

1

i 5-HT

1A

w OUN

oraz antagonista obwodowych receptorów


1

i β

1

:

urapidyl

Leki wpływające na ośrodkowe

receptory regulujące ciśnienie

Rilmenidyna

Receptory I

1

w ośrodkowym
układzie
nerwowym
(brzuszna część
rdzenia
przedłużonego)

rozkurcz naczyń
oporowych
 obwodowy opór

naczyniowy

 przyspieszona akcja

serca
 opór naczyń

nerkowych
 wydzielanie reniny

 reabsorbcja sodu

 aktywność

nerwów
adrenergiczny
ch

 ciśnienie tętnicze

Receptory I

1

w nerce, głównie
w cewkach
bliższych

 wydalanie sodu i

wody
 klirens osmotyczny

Mechanizm działania rilmenidyny

Metyldopa



Jest inhibitorem dopa-dekarboksylazy biorącej udział w
biosyntezie amin katecholowych



Działa konkurencyjnie do NA i A, zajmuje ich miejsce jako tzw.
fałszywy neuroprzekaźnik



Hamuje aktywność reninową osocza, zwiększa wrażliwość
baroreceptorów



Stosowana w leczeniu nadciśnienia u kobiet
w ciąży

Przyszłość leczenia choroby

nadciśnieniowej



Inhibitory endoteliny

(Bosentan)



Agoniści receptorów dopaminergicznych

(Carmoxirol)



Antagoniści receptora dla neuropeptydu Y



Gen syntetazy tlenku azotu (NO) ?

Indywidualny dobór leku

Do dyspozycji lekarza jest kilka grup
leków
o podobnej skuteczności
hipotensyjnej.
Przy wyborze leku należy uwzględnić:



jego skuteczność i dobrą
tolerancję



schemat dawkowania (1 x
dobę)



indywidualny stan pacjenta



występowanie innych chorób



dostępność i cenę leku



akceptację pacjenta

Leczenie skojarzone

U ok. 50-60% pacjentów obniżenie

ciśnienia tętniczego do wartości

prawidłowych

wymaga podania więcej niż jednego

leku przeciwnadciśnieniowego.



Powinno zapewniać lepszą kontrolę ciśnienia
tętniczego
niż pojedynczy lek lub redukować zmiany
narządowe



Powinno wywoływać mniej działań
niepożądanych
niż monoterapia; stosowane leki powinny
wzajemnie
znosić swoje działania niepożądane



Stosowane leki nie powinny ze sobą interferować
pod względem farmakokinetycznym i
farmakodynamicznym



Koszt leczenia nie powinien znacznie przekraczać
kosztu monoterapii

Leczenie skojarzone

działania niepożądane- tabela

Rola farmaceuty

 WHO zainicjowała programy mające na celu

zapobieganie dystrybucji leków niespełniających

norm, podkreślając jednocześnie, że poszczególne
kraje powinny:

„docenić i zwiększyć rolę

farmaceuty w instytucjach regulujących

obrót lekami, wytwórniach produktów

farmaceutycznych i w całym

społeczeństwie ze względu na konieczność

zapewnienia jakości produktów

farmaceutycznych i pochodzenia

biologicznego zarówno podczas

wytwarzania, jak i dystrybucji”

Rola farmaceuty

 WHO zainicjowała programy mające na celu

zapobieganie dystrybucji leków niespełniających

norm, podkreślając jednocześnie, że poszczególne
kraje powinny:

„docenić i zwiększyć rolę

farmaceuty w instytucjach regulujących

obrót lekami, wytwórniach produktów

farmaceutycznych i w całym

społeczeństwie ze względu na konieczność

zapewnienia jakości produktów

farmaceutycznych i pochodzenia

biologicznego zarówno podczas

wytwarzania, jak i dystrybucji”



Zamienne stosowanie odpowiedników
farmaceutycznych
może być bezpieczne jedynie pod warunkiem
dokładnej
ich kontroli



W wielu krajach rozwijających się nie wymaga się
badań dotyczących równoważności biologicznej



Po wejściu Polski do Unii Europejskiej, wszystkie
obecne na naszym rynku leki muszą być do końca
roku 2008 ponownie zarejestrowane zgodnie z
procedurami unijnymi

Problemy związane z zastępowaniem

leków innowacyjnych preparatami

odtwórczymi

Problemy związane z zastępowaniem

leku innowacyjnego preparatem

generycznym



pełne badania chemiczno-farmaceutyczne



farmakologiczno-toksykologiczne



kliniczne

Lek innowacyjny to lek,

którego dopuszczenie do lecznictwa

(rejestracja)

zostało dokonane w oparciu o:

Lek innowacyjny to lek,

którego dopuszczenie do lecznictwa

(rejestracja)

zostało dokonane w oparciu o:

Lek odtwórczy jest to lek:



zawierający tę samą substancję chemiczną



w tej samej postaci i dawce jak lek innowacyjny



o udowodnionej wobec niego równoważności
biologicznej

Lek odtwórczy może różnić się:



wielkością



kształtem



a także zawierać inne substancje wypełniające
i konserwujące

Równoważność terapeutyczna

leków generycznych



Leki uważa się za równoważne terapeutycznie
po potwierdzeniu rzeczywistej równoważności
biologicznej



Lek referencyjny

-

służący jako punkt odniesienia przy

wykazywaniu zasadniczego podobieństwa leku odtwórczego;
zaleca się stosowanie międzynarodowego preparatu referencyjnego



Bardzo często leki odtwórcze są równoważne pod
względem farmaceutycznym

(zawierają te same składniki

czynne, są dostępne w tej samej postaci i dawce),

ale nie pod

względem równoważności terapeutycznej



Podstawą badania równoważności biologicznej
jest założenie, że postacie leku, które powodują
wystąpienie identycznych profilów zależności
stężenia leku we krwi od czasu,

muszą powodować

identyczny efekt leczniczy i toksyczny



Dopuszczalne różnice między preparatami
mogą wynosić:

-20% do +20%

Badania równoważności

biologicznej

leków generycznych

Kategorie terapeutyczne, w przypadku

których

dostępność biologiczna ma szczególne

znaczenie



Leki stosowane w chorobie
niedokrwiennej serca

(beta-blokery, antagoniści wapnia)



Glikozydy nasercowe



Leki przeciwarytmiczne



Leki przeciwcukrzycowe



Leki rozszerzające oskrzela



Leki przeciwzakrzepowe



Leki psychotropowe

(amitryptylina, chlorpromazyna,
tiorydazyna)



Leki przeciwdrgawkowe

(fenytoina, fenobarbital,
karbamazepina)



Cytostatyki



Antybiotyki



Leki przeciwgrzybicze



Leki przciwwirusowe

Doświadczenia

amerykańskie

z lekami generycznymi



FDA (Food and Drugs Administration) wykazała, że około 20%
leków różnych producentów dostępnych na rynku amerykańskim
nie można uznać za równoważne pod względem biologicznym
i z tego powodu nie można ich stosować zamiennie.



W USA leki te wymienia się osobno w tzw. „Orange Book”.



Kontrola producentów tanich leków wykazała nieprawidłowości
dotyczące procesu wytwarzania leków - od zanieczyszczonej
wody do niedostatecznej kontroli jakości - u 35% producentów
poza USA
i 19% producentów w USA.



Również w Kanadzie 9% ocenianych preparatów generycznych
nie spełniało norm.

Preparaty o zmodyfikowanym

uwalnianiu



„Jest mało prawdopodobne, aby doustne preparaty
o zmodyfikowanym uwalnianiu, które mają różne
mechanizmy uwalniania substancji czynnej i szybkości
rozpuszczania,
miały takie same właściwości farmakokinetyczne,
nawet
w przypadku identycznej zawartości składników
czynnych
w każdym z preparatów”

- oświadczenie RPSGB z roku 1993



Nie powinno się zamieniać preparatów o
zmodyfikowanym
uwalnianiu substancji czynnej



Nie można zmieniać preparatu o przedłużonym
uwalnianiu
na lek krótko działający

?

Koszty

bezpośrednie

Koszty

pośrednie

Wybór leku wyłącznie na podstawie

kosztów bezpośrednich stwarza ryzyko,

że zastosowany preparat nie jest równoważny

pod względem terapeutycznym, co może spowodować

niepowodzenie leczenia lub wystąpienie działania

toksycznego, a w efekcie zwiększać koszty pośrednie

,,Wydanie leku to

początek a nie koniec

leczenia’’

Farmaceuci odgrywają wielką i ważną
rolę
w dystrybucji
leków…

…i monitorowaniu
farmakoterapii