NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
LEKI HIPOTENSYJNE
Kontrola ciśnienia tętniczego krwi (BP)
BP = cardiac output (blood volume, Na, aldosteron, cardiac factors, rate and contract) * peripheral resistance (vascoconstrictors, angiotensin II, catecholamines, neural factors)
Patomechanizm nadciśnienia tętniczego pierwotnego jest związany głównie ze:
wzrostem tętniczego oporu naczyniowego
wzrostem aktywności układu współczulnego i uwalniania NA
często wzrostem reaktywności receptorów α1 i zmniejszeniem receptorów β
wzrostem reaktywności naczyń tętniczych na kurczące działanie NA, A, angiotensyny II i wazopresyny
często wzrost aktywności układu renina - angiotensyna - aldosteron
mechanizmy jonowe: ↑ Na, ↑ Ca w mięśniach gładkich i ↑ mechanizmów kurczliwych
bardzo ważna rola śródbłonka naczyniowego w procesie rozkurczania naczyń: prostacyklina PGI2, tlenek azotu (śródbłonkowopochodny czynik rozkurczający naczynia EDRF)
Epidemiologia nadciśnienia
⇒ liczba chorych: co najmniej 30% populacji ludzi dorosłych
⇒ 1/3 osób z nadciśnieniem jest tego nieświadoma
⇒ wiek: wraz z wiekiem wzrasta liczna chorych
⇒ płeć: mężczyźni > kobiety
⇒ rasa: czarna > kaukaska
⇒ otyłość, hiperlipidemia i hiperglikemia
⇒ palenie, alkohol, dieta wysokosodowa
Klasyfikacja nadciśnienia (EGZAM!)
|
Skurczowe |
Rozkurczowe (ważniejsze) |
Prawidłowe |
<140 |
<90 |
Łagodne |
140-159 |
90-99 |
Umiarkowane |
160-179 |
100-109 |
Ciężkie |
180-209 |
110-119 |
Bardzo ciężkie |
>210 |
>120 |
Złośliwe nadciśnienie - szybki rozwój nadciśnienia ciężkiego opornego na leczenie!
Przyczynowa klasyfikacja nadciśnienia
pierwotne (90-95%): wieloczynnikowe, mechanizm nieznany
wtórne (5-10%): pochodzenia nerkowego, endokrynnego (np. zespół Cushinga, akromegalia, guz chromochłonny nadnerczy, nadczynność tarczycy)
W przebiegu nadciśnienia dochodzi do uszkodzeń wielu narządów:
naczyń krwionośnych
nerek
serce (zastoinowa niewydolność serca, zawał)
oczu (retinopatia)
udar mózgu
Obniżenie ciśnienia można uzyskać przez:
1. ↓ oporu naczyniowego za pomocą leków rozszerzających naczynia obwodowe w wyniku działania:
na układy neuronalne (głównie adrenergiczny)
układy humoralne
bezpośrednio na mięśnie gładkie naczyń
2.↓ objętości płynów ustrojowych krążących w układzie naczyniowym przez działanie leków moczopędnych
3.↓ pojemności wyrzutowej serca przez zastosowanie leków β-adrenolitycznych
Grupy leków hipotensyjnych
⇒ leki o ośrodkowym działaniu depresyjnym na układ sercowonaczyniowy
⇒ leki wpływające na pozazwojowe neurony adrenergiczne
⇒ leki α-adrenolityczne
⇒ leki β-adrenolityczne
⇒ leki wyzwalające odruch z baroreceptorów
⇒ leki blokujące zwoje układu wegetatywnego
⇒ leki moczopędne
⇒ leki o przeważającym bezpośrednim działaniu rozkurczowym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych
⇒ antagoniści kanałów wapniowych
⇒ inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptorów dla angiotensyny
Farmakoterapia
⇒ monoterapia: inhibitory konwertazy, antagoniści receptorów AT1, diuretyki, antagoniści receptorów α1-adrenergicznych, antagoniści receptorów β-adrenergicznych, antagoniści kanałów wapniowych
⇒ terapia łączona: leki o ośrodkowym działaniu depresyjnym, guanetydyna, minoksydil, hihydralazyna
Leki o ośrodkowym działaniu depresyjnym na układ sercowonaczyniowy
Wpływ na ośrodki pnia mózgu regulujące napięcie mięśni tętniczych i czynności serca; leki te prowadzą do ↓ aktywności nerwów współczulnych i ↑ aktywności nerwu błędnego
Leki tej grupy działają także na wyższe ośrodki związane z regulacją krążenia (podwzgórze) oraz wywołują przestrojenie baroreceptorów.
• klonidyna
• guanfacyna
• guanoksabenz
• metylodopa
Klonidyna (Catapress)
⇒ agonista receptorów α2
⇒ działanie obwodowe (presynaptyczne receptory α2) oraz ośrodkowe ⇒ obszar pasma samotnego i jądra pasma samotnego (struktury, która przyjmuje impulsy z baroreceptorów i łączy się z ośrodkami OUN regulującymi czynność układu współczulnego i przywspółczulnego)
⇒ działanie w obrębie pasma samotnego i jądra samotnego ⇒ osłabienie aktywności neuronów współczulnych docierających do serca i naczyń krwionośnych
⇒ ↓ opory naczyniowe w tętniczkach, ↓ pracę serca, ↑ przepływ krwi w naczyniach nerkowych i wieńcowych
⇒ klonidyna na ogół ↓ aktywność reninową osocza i wydzielanie aldosteronu
⇒ zastosowanie: nadciśnienie o średnim i ciężkim przebiegu (często w skojarzeniu z moczopędnymi, gdyż sama może dawać obrzęki), w ciężkich postaciach nadciśnienia w skojarzeniu z β-blokerami lub lekami bezpośrednio rozkurczającymi naczynia krwionośne, migrenowe bóle głowy
⇒ niepożądane:
ośrodkowe: senność (stosować na noc), zaburzenia snu, zaburzenia libido
wegetatywne: suchość w jamie ustnej, zaparcia, nudności
ortostatyczne spadki ciśnienia (rzadko)
Podczas długotrwałego stosowania dochodzi do hiporeaktywności receptorów α2 i jest to przyczyną wystąpienia reakcji hipertensyjnych po nagłym odstawieniu klonidyny
α-metylodopa (Dopegyt)
⇒ mechanizm działania: zaburzenie biosyntezy NA, powstała α-metylonoradrenalina jest „fałszywym przekaźnikiem”, α-metylonoradrenalina pobudza receptory α2-adrenergiczne
⇒ zastosowanie: umiarkowany lek hipotensyjny we wszystkich rodzajach nadciśnienia (łącznie z moczopędnymi)
⇒ niepożądane:
układ krążenia: hipotonia ortostatyczna, ↓ rytmu serca, nasilenie objawów choroby wieńcowej
ośrodkowe: senność, zmęczenie, zaburzenia snu, depresja, objawy pozapiramidowe
wegetatywny: suchość w jamie ustnej, zaparcia
uszkodzenia szpiku (leukopenia, trombocytopenia, granulocytopenia) i uszkodzenia wątroby
obrzęki, bo zatrzymanie sodu i wody
Leki wpływające na pozazwojowe neurony adrenergiczne
Upośledzają magazynowanie NA i hamują jej uwalnianie podczas fizjologicznego pobudzenia neuronu. Spadek ciśnienia jest powolny i długotrwały; rozszerzenie naczyń krwionośnych i ↓ objętości minutowej i wyrzutowej serca. Początkowo może wystąpić ↑ ciśnienia spowodowany wyrzutem NA z neuronów.
↓ wydzielania reniny (podlegającej kontroli współczulnej), rozszerzenie naczyń, ↑ objętości łożyska żylnego i upośledzenie przepływu nerkowego (i związane z nim ↓ przesączania kłębuszkowego) ⇒ wzrost objętości płynów zewnątrzkomórkowych, wzrost objętości płynów krążących ⇒ obrzęki (w tym zaporowe obrzęki błon śluzowych małżowin usznych).
Zachodzi konieczność równoczesnego stosowania moczopędnych.
Rezerpina
Obecnie rzadko stosowana ze względu na liczne niepożądane działania (zaburzenia funkcji OUN ⇒ depresja, ↓ progu drgawkowego, parkinsonizm; biegunki, ↑ ryzyka choroby wrzodowej i skurczu oskrzeli)
Guanetydyna i jej pochodne
Uwaga! Podawanie środków znieczulenia ogólnego u osób biorących guanetydynę może doprowadzić do zapaści naczyniowej.
Betanidyna
Debryzochina
Leki blokujące receptory α-adrenergiczne
Działanie hipotensyjne wynika z silnego rozkurczu naczyń oporowych (tętniczek) głównie w obrębie łożyska skórnego i trzewnego.
Zmniejszenie oporu obwodowego prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego serca; inne działania: hipotonia ortostatyczna, przyspieszenie akcji serca
⇒ nieselektywne: Tolazolamina, Fentolamina (przy operacji guza chromochłonnego), też alkaloidy sporyszu (Hydergin)
⇒ selektywne blokery α1 (dodatkowo ↓ cholesterol, ↓ TG, ↓ LDL, ↑ HDL
starszej generacji: fenoksybenzamina, prazosyna (Minipress), trimezosyna
nowej generacji (brak efektu pierwszej dawki, długo okres półtrwania): doksazosyna, terazosyna
Leki blokujące receptory β-adrenergiczne
↓ objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie uwalniania reniny (aparat przykłębuszkowy nerek).
⇒ nieselektywni blokujący receptory β1 i β2: propranolol, nadolol, pindolol, penbutolol, tetralol, sotalol
⇒ β1 selektywne (kardioselektywne): acebutolol, atenolol, bisoprolol i betaksolol (silni β-antagoniści o długim działaniu), celiprolol (lek nowej generacji), metoprolol
nie wywołują skurczu oskrzeli, hipoglikemii, nie działają depresyjnie na OUN
⇒ anatgoniści receptorów α i β-adrenergicznych: labetalol, karwedilol, dilewalol
⇒ niepożądane: bradykardi i blok serca, skurcz oskrzeli (blokowanie β2), maskowanie hipoglikemii u cukrzyków biorących insulinę, zmęczenie i osłabienie, koszmary nocne i zaburzenia snu, skurcz obwodowych naczyń krwionośnych (fenomen Raynaud), obniżenie poziomu HDL
Leki blokujące zwoje układu wegetatywnego (ganglioplegiki)
Ze względu na szybkie i gwałtowne działanie stosowane obecnie w stanach nagłych (przełomy nadciśnieniowe, złośliwe postacie nadciśnienia) oraz w zabiegach chirurgicznych wykonywanych z kontrolowanym obniżaniem ciśnienia tętniczego i temperatury ciała
⇒ trimetafan
Leki moczopędne
diuretyki tiazydowe - hydrochlorotiazyd, cyklotiazyd lub leki o podobnej budowie: chlorotalidon, klopamid, indapamid
diuretyki pętlow - furosemid (zwłaszcza u chorych z upośledzoną czynnością nerek)
w przypadku gdy ubytek potasu jest szczególnie niebezpieczny (zaburzenia rytmu serca, podeszły wiek, glikozydy nasercowe) - leki moczopędne oszczędzajace potas (spironolakton, amilorid, triamteren) często są one łączone z pętlowymi diuretykami
Leki o bezpośrednim działaniu rozkurczającym na mięśnie gładkie naczyń krwionośnych
Silne działanie hipotensyjne, wywołują podciśnienie ortostatyczne, zatrzymują sód i potas (obrzęki), zwiększają aktywność reninową osocza (↑ aldosteronu, co osłabia działanie hipotensyjne).
⇒ dihydralazyna: powoduje odruchowe przyspieszenie akcji serca i ↑ siły skurczu mięśnia sercowego, ↑ sekrecji reniny (co ogranicza ich zastosowanie w kontroli ciśnienia krwi)
mechanizm: zwiotczenie mięśni gładkich naczyń tętniczych (dużych tętniczek) i ↓ oporu naczyniowego, ↓ stężenia Ca i ↓ uwalniania NA z neuronów adrenergucznych, mały wpływ na naczynia żylne, na skutek obniżenia ciśnienia krwi uaktywnia się układ RAA co doprowadza do zatrzymywania sodu, w organizmie w obrębie naczyń skórnych może powodować skurcz i blednięcie palców (objaw Raynauda)
zastosowanie: umiarkowane i ciężkie nadciśnienie najczęściej w skojarzeniu z innymi lekami jak moczopędne, sympatykolityki czy β-blokery
niepożądane: ze strony układu immunologicznego zwłaszcza przy długim stosowaniu to toczeń rumieniowaty i obajwy przypominające reumatoidalne zapalenie stawów, objawy stenokardii, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy
Leki hipotensyjne otwierające kanały potasowe
Pinacidil
↓ opory naczyniowe poprzez otwarcie kanałów KATP, zapobiega przerostowi lewej komory
Diazoksyd
Działa głównie na naczynia oporowe (kanały KATP), odruchowe przyspieszenie akcji serca, aktywacja układu RAA, hamuje uwalnianie insuliny ⇒ działanie hiperglikemiczne, hamuje wydalanie kwasu moczowego ⇒ nasilenie objawów dmy
Minoksydil
Działa bezpośrednio na mięśnie gładkie naczyń, wywołuje odruchowe przyspieszenie akcji serca, bóle dławicowe i wzrost wydzielania reniny
Stosowany tylko w przypadku nadciśnienia opornego na inne leki hipotensyjne
Uwaga! Wywołuje nadmierne owłosienie - jest to wykorzystywane w leczeniu łysienia
Antagoniści kanałów wapniowych
Rozkurczenie tętnic, szczególnie drobnych tętniczek oporowych (głównie naczyń trzewnych, mięśni szkieletowych, mózgu i naczyń wieńcowych
Serce: ↓ objętości wyrzutowej
↑ przesączania kłębuszkowego - nasilenie diurezy
Uwaga! Szereg leków z tej grupy powoduje odruchowe przejściowe zwiększenie aktywności układu współczulnego, wzrost aktywności reninowej osocza i przyspieszenie rytmu serca
Dodatkowe korzystne działania to:
działanie antyarytmiczne
działanie na naczynia wieńcowe
hamowanie agregacji płytek krwi
↓ gromadzenia się cholesterolu i TG oraz wapnia w ścianach naczyń tętniczych
⇒ leki wybiórczo hamujące powolne kanały wapniowe
pochodne 1,4-dihydropirydyny
pochodne benzotiazepiny - Diltiazem
pochodne difenyloalkiloaminy - Werapamil (Isoptin); głównie wpływ na serce
Pochodne 1,4-dihydropirydyny
• nifedypina
• nimodypina (przechodzi do OUN)
• nisoldypina
• nitrendypina (przechodzi do OUN)
• amlodypina
• lacidipina (Lacipil); długo działające
zastosowanie: nadciśnienie, dusznica bolesna (w tym choroba Prinzmetala), choroba Raynauda
niepożądane: bóle głowy, zaburzenia pracy serca, zmniejszenie tolerancji glukozy, obrzęki, zaczerwienie skóry, zaburzenia przewodu pokarmowego
⇒ leki niewybiórczo hamujące kanały wapniowe stosowane do zwiększenia ukrwienia mięśnia sercowego
• molsidomina (Corvaton)
• bepridyl
⇒ leki niewybiórczo hamujące powolne kanały wapniowe
• cynarizyna
• flunarizyna
• prenylamina
działają głównie na układ naczyniowy; zastosowanie w leczeniu migrenowych bólów głowy
Inhibitory konwertazy angiotensyny
↓ poziomu angiotensyny II prowadzi do:
↓ sekrecji aldosteronu
zatrzymania sodu i wody
↓ stymulacji współczulnej
↓ uwalniania amin katecholowych
↓ ciśnienia tętniczego krwi
⇒ Klasa I
Kaptopril
Lisinopril
⇒ Klasa II (proleki → leki)
Enalapril → Enalaprilat
Benazepril → Benazaprilat
Cilazapril → Cilazaprilat
Fosinopril → Fosinoprilat
Perindopril → Perindoprilat
Niepożądane: uporczywy i suchy kaszel, hipotonia (głównie efekt pierwszej dawki), niewydolność nerek (u pacjentów z obustronnym skurczem tętnicy nerkowej), hiperkaliemia
Przeciwwskazania: uczulenie, niewydolność nerek (>200 umol/l)
Jeżeli inhibitor ACE nie jest tolerowany to stosuje się antagonistę dla receptorów AT1
Anatgoniści receptorów AT1 dla angiotensyny
⇒ losartan
⇒ eprosartran
⇒ kandesartran
⇒ walsartran
Leczenie nadciśnienia - uwagi specjalne
Nadciśnienie w przebiegu cukrzycy:
leki z wyboru - inhibitory konwertazy angiotensyny
tiazydy i β-blokery zwiększają insulinooporność, zwiększają poziom TG, lecz zmniejszają śmiertleność
Tiazydy ostrożnie u pacjentów ze skazą moczanową (bo mogą nasilać)
Złośliwe nadciśnienie
labetalol, diazoksyd, enalapril, kaptopril
nie wolno tu stosować krótko działających preparatów nifedypiny (bo odruchowe zwiększenie aktywności współczulnej)
obniżanie ciśnienia rozkurczowego o 25% w ciągu 2-6 godzin do ok. 110 mmHg
Wskazania do stosowania leków hipotensyjnych
Stan kliniczny |
Lek z wyboru |
Obrzęk, duszność |
Diuretyki |
Hipokaliemia |
Inhibitory konwertazy |
Tachykardia zatokowa |
β-blokery |
Dodatkowe skurcze komorowe |
β-blokery |
Dusznica |
β-blokery |
Ciężka niewydolność nerek |
Fursemid > tiazydy |
Dysfunkcja lewej komory, stan przedzawałowy |
Inhibitory konwertazy |
LEKI ANTYARYTMICZNE
Układ bodźcoprzewodzący serca składa się z węzła zatokowo-przedsionkowego oraz węzła przedsionkowo-komorowego przechodzącego z pęczek Hisa. Pęczek ten dzieli się na odnogi: lewą i prawą, które w postaci włókien Purkinjego kończą się w błonie mięśniowej.
Wszystkie komórki tego układu mogą samoistnie wytwarzać bodźce przez powolną samoistną depolaryzację tych komórek w czasie spoczynku. Węzeł zatokowo-przedsionkowy pełni funkcję nadawcy rytmu skurczów serca (wytwarza bodźce z częstotliwością 72 uderzeń/min. Bodźce wytwarzane w węźle zatokowo-przedsionkowym są przekazywane przez włókna nerwowe do mięśni przedsionków i powodują ich skurcz. Bodźce te powodują również pobudzenie węzła przedsionkowo-komorowego. Z kolei bodźce wytworzone w węźle przedsionkowo-komorowym są przekazywane przez pęczek Hisa i jego odnogi do włókien Purkinjego, a następnie do komórek mieśniowych komór serca. Węzeł przedsionkowo-komorowy sam wytwarza bodźce z częstotliwością 60 uderzeń/min, a komory 20-40 uderzeń/min.
Zaburzenia przewodnictwa serca:
⇒ blok przedsionkowo-komorowy (blok serca)
⇒ impulsy nawracające
w węźle przedsionkowo-komorowym: często prowadzą do tachyarytmii nadkomorowych
w przedsionkach: mogą prowadzić do migotania lub trzepotania przedsionków
w komorach: mogą wywoływać groźne tachyarytmie komorowe rozwijające się w migotanie komór
⇒ migotanie, trzepotanie przedsionków
⇒ arytmie komorowe
Kliniczny podział arytmii
⇒ ze względu na miejsce powstawanie bodźca:
przedsionkowo-komorowe
przedsionkowe
komorowe
⇒ ze względu na zmianę szybkości rytmu serca
zwolnienie - bradykardia
przyspieszenie - tachykardia
Przykłady arytmii serca
Bradykardia zatokowa
Akcja serca <60 uderzeń/min
Przyczyna: pobudzenie nerwu błędnego, sen, β-blokery, działanie toksyczne glikozydów nasercowych
Tachykardia zatokowa
Akcja serca >100 uderzeń/min
Przyczyna: wysiłek fizyczny, infekcja, hipowolemia, zawał serca, niedotlenienie
Migotanie przedsionków
Przedsionki wytwarzają impulsy z częstotliwością >400/min
Zapis EKG: bardzo nieregularny rytm przedsionków i komór, brak załamka P, niewidoczny odcinek PR, niewidoczny załamek T
Trzepotanie przedsionków
Tachykardia komorowa
Bardzo szybki rytm pochodzenia komorowego, może być śmiertelny
Migotanie komór
Przyczyna: niedotlenienie serca, zawał serca, kardiomiopatia, zaburzenia elektrolitowe
Może być śmiertelne
Blok przedsionkowo-komorowy II° (Wenckebach lub Mobitz 1)
Charakteryzuje się postępującym zwalnianiem przewodnictwa w węźle przedsionkowo-komorowym. Kompleks QRS czasami wypada
Przyczyna: zawał przedniej ściany serca, zapalenie mięśnia sercowego, gorączka reumatyczna, glikozydy naparstnicy, β-blokery
Przyczyny zaburzeń rytmu serca (arytmii):
zaburzenia funkcji układu wegetatywnego
zaburzenia przepuszczalności jonów przez błony komórkowe mięśnia sercowego, przyczyny: uraz, niedotlenienie, infekcja, zaburzenia metaboliczne, leki i trucizny, skutki: częściowa depolaryzacja w określonych obszarach serca
choroba niedokrwienna serca
Impulsy nawracające (blokada jednokierunkowa)
niedotlenienie
leki
tachykardia
Mechanizm działania leków antyarytmicznych