Ostra niewydolność nerek.

AKI.

(Acute Kidney Injury)

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych PUM

Definicja ostrej niewydolności

nerek

Nagłe i odwracalne (w większości przypadków)
pogorszenie funkcji nerek objawiające się azotemią –
wzrostem stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu
(zawsze!) i oligurią (czasami!)

Dotyczy 2 – 5% wszystkich hospitalizowanych, jest
często przeoczane (nie ma oligurii!), więc trzeba
pomiętać
o zagrożeniach!

Kryteria RIFLE

Zaawansowanie Kreatynina Diureza

Ryzyko

1,5razy

<0,5 ml/kg przez 6h

(

R

isk)

Uszkodzenie 2 razy <0,5 ml/kg przez 12h
(

I

njury)

Niewydolność 3 razy lub >4 mg/dl <0,3 ml/kg przez 24h
(

F

ailure)

Utrata czynność

i

> 4 tygodni

anuria przez 12 h

(

L

oss of function)

Schyłkowa niewydolność

>3 miesięcy

(

E

nd-stage)

Podział etiologiczny ostrej

niewydolności nerek

1. Przednerkowa – zmniejszenie perfuzji nerek (70%):

a) zmniejszenie objętości krwi krążącej
b) zmniejszenie przepływu – niewydolność

krążenia

c) choroby tętnic nerkowych np. miażdżyca

Podział etiologiczny ostrej

niewydolności nerek

2.

Nerkowa – uszkodzenia miąższu nerek (25%):

a) ostra martwica cewek nerkowych (ATN)

1) w wyniku niedokrwienia

-

60% chirurgicznych, 38% internistycznych, 2% położniczych

2) w wyniku działania nefrotoksyn

- antybiotyki, środki kontrastowe, hemoglobina-mioglobina

Podział etiologiczny ostrej

niewydolności nerek

2.

Nerkowa – uszkodzenia miąższu nerek:

b) ostre choroby zapalne nerek

1) zapalenia kłębuszków nerkowych
2) zapalenia cewkowo-śródmiąższowe
3) popromienne zapalenie nerek
4) zapalenia naczyń z zajęciem nerek

Podział etiologiczny ostrej

niewydolności nerek

3.

Zanerkowa – zahamowanie odpływu moczu

na różnym poziomie (5%):
1) cewki nerkowe –

moczany, szczawiany, białka

2) miedniczka –

guz, kamica odlewowa

3) moczowód –

kamień, skrzep, ucisk z zewnątrz

4) pęcherz –

prostata, guz, kamień, skrzep

5) cewka –

prostata, ciało obce, obrzęk

Rozpoznawanie ostrej

niewydolności nerek (1)

Trudno kierować się ilością moczu, gdyż:

•

Anuria (<100 ml/d) - 5 – 10%

•

Oliguria (<400 ml/d) - >50%

•

Normuria i poliuria – 25 – 50%

Rozpoznawanie ostrej

niewydolności nerek - wywiad

1. Zabieg chirurgiczny, badania kontrastowe?
2. Urazy?
3. Stosowane leki?
4. Alergie?
5. Transfuzje?
6. Świeże infekcje?
7. Przewlekłe choroby nerek?
8. Choroby nerek w rodzinie?

Rozpoznawanie ostrej niewydolności

nerek – badanie fizykalne

1. Przednerkowa – co może sugerować:
• oznaki hipowolemii –

zmniejszone napięcie skóry,

suche śluzówki, słabo wypełnione tętno, hipotonia

ortostatyczna

• oznaki niewydolności krążenia –

obrzęki,

przepełnione żyły szyjne, trzeci ton, zastój nad płucami

• zaciskające zapalenie osierdzia –

tętno

paradoksalne

• zwężenie tętnic nerkowych -

szmer

Rozpoznawanie ostrej

niewydolności nerek – badanie

fizykalne

2. Nerkowa – co może sugerować:
• objawy alergii –

wysypka, objawy ze strony układu

oddechowego

• obrzęki

Rozpoznawanie ostrej

niewydolności nerek – badanie

fizykalne

3. Zanerkowa – co może sugerować:
• opór nad spojeniem łonowym
• „macalne” nerki

Rozpoznawanie ostrej niewydolności

nerek – przednerkowa czy ATN?

Przednerkowa

ATN

Ciężar właściwy

>1.018

~1.010

Sód w moczu

<10 mmol/l

>20 mmol/l

FE

Na

<1%

>2%

Osm moczu

>500 mOsm/l

~280 mOsm/l

Osad moczu

Normalny

Komórki cewek,

wałeczki ziarniste

Leczenie ostrej niewydolności

nerek

1. Profilaktyka! –

nawadnianie, wymuszanie diurezy,

unikanie leków nefrotoksycznych i badań kontrastowych u
osób z pnn

2. Usunięcie przyczyny –

uzupełnianie krwi i

płynów, usunięcie przeszkody

3. Wymuszanie diurezy, korekcja zaburzeń,

profilaktyka zakażeń

4. Leczenie nerkozastępcze

Postępowanie okołooperacyjne

Zasada: 100, 100, 10, 1, czyli tak

nawadniać, żeby:

• Ciśnienie skurczowe >100 mm Hg
• Czynność serca <100/min
• OCŻ > 10 cm słupa wody
• Diureza minutowa >1 ml

Leczenie nerkozastępcze ostrej

niewydolności nerek - wskazania

1. Kliniczne (chory z anurią!):

1. Ciężkie przewodnienie grożące obrzękiem płuc

lub mózgu

2. Ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie

farmakologiczne

3. Hiperkatabolizm
4. Zaburzenia psychiczne
5. Drgawki, drżenia metaboliczne
6. Objawy skazy krwotocznej

Leczenie nerkozastępcze ostrej

niewydolności nerek - wskazania

2.

Biochemiczne

1. potas > 6,5 mmol/l
2. mocznik >100 -150 mg/dl
3. kwasica metaboliczna pH<7,2 mimo
podawania wodorowęglanów (lub nie można ich
podawać – przewodnienie!)

Leczenie nerkozastępcze ostrej

niewydolności nerek - wskazania

3.

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

lub niektórych badań diagnostycznych

Rokowanie w ostrej niewydolności

nerek

Gorsze u chorych z oligurią – śmiertelność 50%,

gdyż częściej:

•

krwawienia z przewodu pokarmowego

•

sepsa

•

kwasica metaboliczna

•

zaburzenia neurologiczne

Wśród chorych bez oligurii śmiertelność 26%

Rokowanie w ostrej niewydolności

nerek

Śmiertelność w ATN:

chirurgiczne

60%

internistyczne

30%

położnicze

10 – 15%

Pacjent bez powikłań ma 90% szans na całkowity

powrót funkcji nerek!