OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

ETIOLOGIA, PATOFIZJOLOGIA

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

NEREK

(ONN)

GWAŁTOWNE POGORSZENIE FUNKCJI NEREK

(OBNIŻENIE GFR) Z NASTĘPOWĄ RETENCJĄ
PRODUKTÓW PRZEMIANY MATERII

ZWYKLE - SKĄPOMOCZ LUB BEZMOCZ
ALE W 30% - POLIURIA

MARKERY NIEWYDOLNOŚCI NEREK –

KREATYNINA, MOCZNIK, CYSTATYNA C

ONN

- ŚMIERTELNOŚĆ - 10-50%
- STĘŻENIE KREATYNINY NARASTA O 1-2 mg%
NA DOBĘ
- 50% ONN, TO PRZYPADKI JATROGENNE !

FAZY ONN:

I. GFR OBNIŻA SIĘ - OLIGURIA (ZWYKLE)
II. GFR STAŁE

- OLIGURIA

III. GFR WZRASTA

- POLIURIA

NAPRAWA CEWEK

–

ZDROWIENIE

ZMIANY MORFOLOGICZNE

1. MARTWICA KOMÓREK
2. APOPTOZA
3. USZKODZENIA „SUBLETALNE”
4. REGENERACJA
5. BEZ WYRAŹNYCH ZMIAN
ANATOMICZNYCH

OGNISKA USZKODZENIA WSPÓŁISTNIEJĄ
Z OGNISKAMI REGENERACJI

MARTWICA

-OGNISKOWE UBYTKI NABŁONKA (GRUPY
KOMÓREK)

-GŁÓWNIE – W CEWKACH PROKSYMALNYCH

-OBECNE SĄ CECHY ZAPALENIA

-NIE DOCHODZI DO FAGOCYTOZY PRZEZ INNE
KOMÓRKI

- JĄDRO KOMÓRKI ZANIKA - KARYOLYSIS

ZMIANY „SUBLETALNE”

- USZKODZENIE CYTOSZKIELETU (AKTYNA):

- UTRATA RĄBKA SZCZOTECZKOWEGO
- SPŁASZCZENIE NABŁONKA
- ODWARSTWIENIE KOMÓREK

- REDYSTRYBUCJA BIAŁEK BŁONOWYCH
(ATP-aza Na–K, INTEGRYNY):

- UTRATA BIEGUNOWOŚCI KOMÓRKI
- UTRATA ZDOLNOŚCI TRANSPORTOWYCH

(ZNACZNE ZABURZENIA FUNKCJI PRZY

NIEWIELKICH

ZMIANACH ANATOMICZNYCH)

APOPTOZA

- AKTYWACJA PROGRAMU, KTÓRY PROWADZI
DO FRAGMENTACJI DNA I KONDENSACJI
CYTOPLAZMY

- NIEDOKRWIENNA I TOKSYCZNA ONN

- DOTYCZY POJEDYNCZYCH KOMÓREK

- BEZ CECH ZAPALENIA

- WYSTĘPUJE FAGOCYTOZA

- JĄDRO KOMÓRKOWE ZNIEKSZTAŁCONE –
KARYORRHEXIS

- GŁÓWNIE - DYSTALNY ODCINEK NEFRONU

INNE ZMIANY

- TWORZENIE WAŁECZKÓW

- POSZERZENIE ŚWIATŁA CEWEK

- ZATORY KOMÓRKOWE W CEWKACH DYSTALNYCH

ODPOWIEDŹ NA STRES NA POZIOMIE

MOLEKULARNYM

USZKODZENIE I REGENERACJA SĄ POPRZEDZONE ZMIANĄ

EKSPRESJI ODPOWIEDNICH GENÓW:

1. ZWIĄZANYCH Z REGULACJĄ CYKLU KOMÓRKOWEGO („CZYNNIKI

WZROSTU”) – DETERMINACJA „LOSU” KOMÓRKI

(APOPTOZA / REGENERACJA):

- CZYNNIKI TRANSKRYPCJI: C-JUN, C-FOS
- INHIBITORY KINAZ: P-21

2. WZROST EKSPRESJI GENÓW PROZAPALNYCH I

CHEMOTAKTYCZNYCH - PRODUKCJA CYTOKIN:

- CHEMOKINY: MCP-1, IL-8
- MOLEKUŁY ADHEZYJNE: ICAM-1, INTEGRYNY

3. ZMNIEJSZENIE EKSPRESJI GENÓW ZWIĄZANYCH Z

DOJRZEWANIEM KOMÓRKI – UTRATA DOJRZAŁEGO FENOTYPU:

- PREPRO EPIDERMAL GROWTH FACTOR
- BIAŁKO TAMMA-HORSFALLA
- AKWAPORYNA-2
- NHE3 (SODIUM PROTON EXCHANGER)

PATOFIZJOLOGIA USZKODZENIA
KOMÓREK

- MODEL NIEDOKRWIENIE – REPERFUZJA:

-NIEDOKRWIENIE – NIEDOBÓR ATP - WZROST
STĘŻENIA WAPNIA W CYTOPLAZMIE –
AKTYWACJA PROTEAZ I FOSFOLIPAZ –
USZKODZENIE

- REPERFUZJA – WOLNE RODNIKI –
USZKODZENIE LIPIDÓW, BIAŁEK, DNA

- AKTYWACJA KASPAZ I ENDONUKLEAZ –
APOPTOZA / NEKROZA

PATOFIZJOLOGIA REDUKCJI GFR

-SKURCZ NACZYŃ WEWNĄTRZNERKOWYCH (<
RBF)

-SKURCZ KOMÓREK MEZANGIUM (<
POWIERZCHNIA)

-OBTURACJA CEWEK (> CIŚNIENIE
HYDROSTATYCZNE W CEWKACH)

-NADMIERNA PRZEPUSZCZALNOŚĆ
USZKODZONEGO NABŁONKA (UCIECZKA
ULTRAFILTRATU)

-UTRATA ZDOLNOŚCI AUTOREGULACJI

- (WZMOŻONA WRAŻLIWOŚĆ NACZYŃ NA NLPZ,
ACE-i, DIURETYKI)

PATOFIZJOLOGIA DEFEKTU
ZAGĘSZCZANIA

(MIĄŻSZOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK) -
IZOSTENURIA:

- UTRATA WŁAŚCIWEGO CIŚNIENIA
OSMOTYCZNEGO W RDZENIU

- BRAK WRAŻLIWOŚCI CEWEK NA ADH
(MOCZÓWKA NERKOWA)

-UBYTEK LICZEBNOŚCI CZĄSTEK

AKWAPORYNY-2

RÓŻNICOWANIE ONN PRZEDNERKOWEJ I MIĄŻSZOWEJ

PRZEDNERKOWA
ONN

MIĄŻSZOWA
ONN

OSMOLARNOŚĆ
MOCZU

> 500 mOsm/
kg H

2

O

< 350

FE

Na

< 1%

> 1

UNa

< 20 mmol/L

> 40

OSAD MOCZU

Bez zmian

Wałeczki
ziarniste itp.

ANATOMIA

Bez zmian

Obecne
zmiany
anatomiczne

FE

Na

– fractional excretion

of sodium ion = (UNa / PNa) / (UCr / PCr) x 100

PRAKTYCZNY PODZIAŁ

ONN

1. PRZEDNERKOWA

2. NERKOWA

3. POZANERKOWA

MOCZNICA
PRZEDNERKOWA

PRZEDNERKOWA „NIEWYDOLNOŚĆ”
NEREK

OBNIŻENIE GFR, WYNIKAJĄCE
Z HIPOPERFUZJI NEREK

ZMNIEJSZENIE WOLEMII I/LUB HIPOTONIA

CAŁKOWICIE I NATYCHMIAST
ODWRACALNA
Z CHWILĄ WYRÓWNANIA WOLEMII I
CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

NIE STWIERDZA SIĘ ZMIAN
STRUKTURALNYCH W MIĄŻSZU NEREK

MOCZNICA PRZEDNERKOWA

–

C.D.

FIZJOLOGICZNE MECHANIZMY
KOMPENSACYJNE:
RAA, ADH, UKŁAD WSPÓŁCZULNY

MOCZ DOBRZE ZAGĘSZCZONY, O NISKIEJ
ZAWARTOŚCI SODU

ZWYKLE NIE WYSTĘPUJE BEZMOCZ

PRZEDŁUŻAJĄCA SIĘ MOCZNICA
PRZEDNERKOWA MOŻE PROWADZIĆ DO
USZKODZENIA MIĄŻSZU NEREK I OSTREJ
NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

OSTRA MIĄŻSZOWA
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

OSTRA NIEZAPALNA NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK

OBNIŻENIE GFR WYNIKAJĄCE Z HIPOPERFUZJI NEREK
(ZMNIEJSZENIE WOLEMII I/LUB HIPOTONIA) LUB
DZIAŁANIA NEFROTOKSYN

NIE JEST NATYCHMIAST ODWRACALNA PO
WYELIMINOWANIU CZYNNIKA SPRAWCZEGO

WIĄŻE SIĘ Z USZKODZENIEM CEWEK NERKOWYCH
(ACUTE TUBULAR NECROSIS – OSTRA MARTWICA CEWEK)

CZĘSTY JEST CAŁKOWITY BEZMOCZ

OSTRE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE
NEREK

OBNIŻENIE GFR WYNIKAJĄCE Z ZAPALENIA
ŚRÓDMIĄŻSZOWEGO

DOMINUJĄ NACIEKI KOMÓRKOWE

PODŁOŻE NIEBAKTERYJNE
(NP. NADWRAŻLIWOŚĆ NA LEKI, CHOROBY
TKANKI ŁĄCZNEJ)

LUB BAKTERYJNE (OSTRE ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK)

OSTRE KŁEBUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK LUB ZAPALENIE NACZYŃ

OBNIŻENIE GFR W WYNIKU ZAPALENIA
KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH LUB NACZYŃ
KRWIONOŚNYCH

KLASYCZNE OBJAWY: KRWINKOMOCZ,
NADCIŚNIENIE, OBRZĘKI

UROPATIA ZAPOROWA

POZANERKOWA NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK, MOCZNICA POZANERKOWA

OBNIŻENIE GFR WYNIKAJĄCE Z
ZAMKNIĘCIA ODPŁYWU MOCZU Z
NEREK

PRZYCZYNY WIODĄCE DO

HIPOPERFUZJI NERKOWEJ

1. HIPOWOLEMIA

WYMIOTY, BIEGUNKA, NIE WYRÓWNANA
CUKRZYCA, MOCZÓWKA PROSTA,

NIEWYDOLNOŚĆ

KORY NADNERCZY
JATROGENNA - FUROSEMID
KRWOTOK
URAZ, ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA, ROZLEGŁE
OPARZENIA
„TRZECIA PRZESTRZEŃ”:
ZAPALENIE OTRZEWNEJ, WODOBRZUSZE, OSTRE
ZAPALENIE TRZUSTKI

2. ZMNIEJSZONY RZUT SERCA

ZAWAŁ SERCA, TAMPONADA,
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA, WADY SERCA

3. ZWIĘKSZENIE OPORÓW NACZYNIOWYCH

NACZYNIA NERKOWE / NACZYNIA
SYSTEMOWE:

-SKURCZ NACZYŃ NERKOWYCH:
NORADRENALINA, ERGOTAMINA,
AMFOTERYCYNA, HIPERKALCEMIA

- ROZKURCZ NACZYŃ SYSTEMOWYCH:
LEKI HIPOTENSYJNE, SEPSA, WSTRZĄS
ANAFILAKTYCZNY, ZNIECZULENIE OGÓLNE,
PRZEDAWKOWANIE NARKOTYKÓW,
NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

4. ZMIANY W TĘTNICACH I ŻYŁACH

NERKOWYCH

MIAŻDŻYCA, ZAKRZEPICA, ZATORY,

ZAPALENIE, TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY,
UCISK Z ZEWNĄTRZ

5. ZMIANY W DROBNYCH NACZYNIACH I

NACZYNIACH KŁĘBUSZKÓW

DIC, ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO - MOCZNICOWY,

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK, VASCULITIS,
ZATRUCIE CIĄŻOWE, NADCIŚNIENIE ZŁOŚLIWE,
USZKODZENIE POPROMIENNE

6. WZMOŻONA LEPKOŚĆ KRWI

SZPICZAK MNOGI, POLIGLOBULIA

NEFROTOKSYNY

ANTYBIOTYKI – AMINOGLIKOZYDY,
CEFALOSPORYNY, KOTRIMOKSAZOL

ŚRODKI ZNIECZULAJĄCE

ŚRODKI KONTRASTUJĄCE

INNE LEKI: CHEMIOTERAPEUTYKI, LEKI
IMMUNOSUPRESYJNE (NP. CIS-PLATYNA,
METOTREKSAT), CYMETYDYNA

ROZPUSZCZALNIKI ORGANICZNE – GLIKOL
ETYLENOWY, TRICHLOROETYLEN,
CZTEROCHLOREK WĘGLA, TOLUEN, BENZYNA,
NAFTA, TERPENTYNA

NEFROTOKSYNY

– C.D.

METALE CIĘŻKIE – ARSEN, BIZMUT, BAR, KADM,
LIT, RTĘĆ, CHROM, OŁÓW

INSEKTYCYDY, HERBICYDY

MUCHOMOR SROMOTNIKOWY, TOKSYNY
BAKTERYJNE, JADY OWADÓW, WĘŻY

NEFROTOKSYNY ENDOGENNE – MIOGLOBINA,
HEMOGLOBINA, METHEMOGLOBINA, KWAS
MOCZOWY, KRYSZTAŁY WAPNIA,
SZCZAWIANÓW

PRZYCZYNY POZANERKOWEJ
NIEWYDOLNOŚCI NEREK

NIEDROŻNOŚĆ MOCZOWODU (JEDYNEJ CZYNNEJ NERKI
LUB OBUSTRONNA):
UCISK Z ZEWNĄTRZ – GUZ NOWOTWOROWY,
KRWAWIENIE DO PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ,
PRZYPADKOWE PODWIĄZANIE W CZASIE OPERACJI

KRYSZTAŁKI SULFONAMIDÓW, KWASU MOCZOWEGO,
SKRZEPY KRWI, KAMIENIE, OBRZĘK, MARTWICA
BRODAWKI NERKOWEJ

NIEDROŻNOŚĆ UJŚCIA PĘCHERZA MOCZOWEGO:
KAMIEŃ, SKRZEPY KRWI, RAK, PRZEROST LUB
ZAPALENIE PROSTATY, PĘCHERZ NEUROGENNY

NIEDROŻNOŚĆ CEWKI MOCZOWEJ:
WRODZONA ZASTAWKA, ZWĘŻENIE, GUZ, ZAPALENIE

BADANIE W ONN

WYWIADY

BADANIE PRZEDMIOTOWE

OBJAW GOLDFLAMMA, STŁUMIENIE NAD
SPOJENIEM ŁONOWYM, CIŚNIENIE TĘTNICZE,
OBRZĘKI

BADANIA BIOCHEMICZNE

Na, K, MOCZNIK, KREATYNINA, ZASÓB ZASAD
(pH), MORFOLOGIA, BADANIE OGÓLNE MOCZU

USG

WIELKOŚĆ NEREK, POSZERZENIE UKŁADÓW
KIELICHOWO - MIEDNICZKOWYCH,
WODONERCZE, KAMICA, GUZY, TORBIELE,
ZALEGANIE MOCZU W PĘCHERZU, PRZEPŁYWY
W ŻYŁACH, TĘTNICACH

OBJAWY I POWIKŁANIA OSTREJ
NIEWYDOLNOŚCI NEREK

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY:

OBRZĘK PŁUC, ZABURZENIA RYTMU SERCA,
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE, ZAPALENIE
OSIERDZIA, ZAWAŁ SERCA

UKŁAD POKARMOWY:

NUDNOŚCI, WYMIOTY, NIEŻYT ŻOŁĄDKOWY,
OWRZODZENIA ŻOŁĄDKA, KRWAWIENIE Z
PRZEWODU POKARMOWEGO, NIEDOŻYWIENIE

UKŁAD NERWOWY:

DRŻENIE METABOLICZNE, NADPOBUDLIWOŚĆ
NERWOWO-MIĘŚNIOWA, ZABURZENIA
ŚWIADOMOŚCI, SENNOŚĆ, ŚPIĄCZKA, NAPADY
DRGAWEK

HEMATOLOGICZNE:

NIEDOKRWISTOŚĆ, SKAZA KRWOTOCZNA

ZAKAŹNE:

ZAPALENIE PŁUC, SEPSA, ZAKAŻENIE DRÓG
MOCZOWYCH, ZAKAŻENIA RAN

METABOLICZNE:

HIPERKALIEMIA, KWASICA METABOLICZNA,
HIPOKALCEMIA, HIPERFOSFATEMIA,
HIPERURYKEMIA, HIPERMAGNEZEMIA

PODWYŻSZONE STĘŻENIE
KREATYNINY

WYWIAD (KREATYNINA)

MORFOLOGIA, FOSFORANY

USG

ONN? PNN?

WYWIAD (+), MAŁE NERKI,
ANEMIZACJA, HIPERFOSFATEMIA,
DOBRA ADAPTACJA ORGANIZMU

PNN

WYWIAD (-), DUŻE NERKI, BEZ
ANEMII

ONN

ODWODNIENI
E?

PRZEDNERKOWA ONN

PRZESZKODA?

POZANERKOWA ONN

MIĄŻSZOWA ONN

ZA

OS

TRZ

EN

IE P

NN

?