OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

ONN - definicja

Ostra niewydolność nerek (

ONN

) – to nagłe

upośledzenie czynności nerek, przede wszystkim

przesączania kłębuszkowego ze wzrostem

stężenia kreatyniny we krwi o powyżej 25-50%

wartości wyjściowej lub o powyżej 44μmol/l

(0,5mg/dl), któremu

może

towarzyszyć

zmniejszenie objętości wydalanego moczu.

ONN może wystąpić u chorych z zupełnie

zdrowymi nerkami lub nałożyć się na

wcześniejszą nefropatię.

ONN

Oliguria – dobowa ilość moczu

<400ml

Anuria – dobowa ilość moczu <100ml

Jeżeli w ONN występuje wielomocz,

mocz jest izostenuryczny (c.wł.

1,010 g/ml)

ONN

Występuje u około 5% chorych w

oddziałach internistycznych i 30%

na OIOM-ach

Wyróżnia się:

ONN przednerkową

ONN nerkową

ONN pozanerkową

ONN przednerkowa

Upośledzenie perfuzji nerek wskutek:

Zmniejszenia efektywnej objętości

krwi krążącej (hipowolemii):

- krwotok

- utrata płynów przez p.pok. –

wymioty, biegunki, drenaż

- utrata płynów do trzeciej

przestrzeni

ONN przednerkowa cd.

2. Małego rzutu serca:

- zaburzenia rytmu

- ostra niewydolność lewokomorowa

- masywna zatorowość płucna

3. Zaburzenia napięcia naczyń

krwionośnych:

- sepsa

- wstrząs anafilaktyczny

ONN nerkowa (miąższowa)

Uszkodzenie struktur nerek przez

przyczyny niezapalne i zapalne:

Choroby kłębuszków i małych naczyń

nerkowych:

- KZN

- układowe zapalenia naczyń

- zespół hemolityczno-mocznicowy

- DIC

- rzucawka

ONN nerkowa (miąższowa)

2. Ostre uszkodzenie cewek nerkowych:

- toksyny egzogenne: radiologiczne

środki cieniujące, antybiotyki

(aminoglikozydy), cyklosporyna,

chemioterapia (cisplatyna), metanol,

glikol etylenowy, NLPZ

- toksyny endogenne: mioglobina,

hemoglobina, białko monoklonalne

(np. łańcuchy lekkie w szpiczaku)

ONN nerkowa (miąższowa)

3. Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek:

- alergiczne (np. β-laktamy)

- zakażenia (ostre odmiedniczkowe

zapalenie nerek)

- nacieki z komórek nowotworowych

4. Inne: nefropatia po ziołach chińskich

5. Ostre odrzucenie nerki przeszczepionej

ONN zanerkowa

Wskutek niedrożności dróg moczowych:

Niedrożność moczowodów lub

moczowodu jedynej nerki:

- zatkanie – konkrement, skrzepy krwi

- ucisk z zewnątrz przez nowotwór

- przerwanie ciągłości moczowodów –

omyłkowe podwiązanie lub przecięcie

2. Choroby pęcherza moczowego

ONN zanerkowa cd.

3. Choroby gruczołu krokowego – rak

lub łagodny rozrost

4. Niedrożność lub przerwanie

ciągłości cewki moczowej

ONN - objawy

Objawy ogólne NN:

- osłabienie, brak łaknienia

- nudności wymioty

2. Oliguria u 50% chorych

- anuria – często w zanerkowej ONN, we

wstrząsie, obustronnym zatorze tętnicy

nerkowej, mikroangiopatii zakrzepowej

- prawidłowa lub zwiększona objętość

moczu – nerkowa ONN

3. Objawy zależne od przyczyny ONN

ONN - badania

Gęstość względna moczu:

- powyżej 1,025 g/ml w przednerkowej

ONN

- izostenuria w nerkowej ONN

2. Białkomocz – KZN

3. Osad moczu:

- komórki cewek i wałeczki ziarniste –

nerkowa ONN

- erytrocyty wyługowane i wałeczki

erytrocytowe – nerkowa ONN

ONN - badania

3. Osad moczu cd.:

- erytrocyty świeże i leukocyty –

zanerkowa ONN

- ropomocz – odmiedniczkowe ZN

4. Stężenie sodu Na w moczu:

- <20 mmol/l – przednerkowa

- >40 mmol/l – nerkowa

ONN - badania

5. Krew:

- niedokrwistość – hemoliza, krwotok

- małopłytkowość – DIC

- hiperkaliemia

- kwasica metaboliczna

- natremia: wysoka przy odwodnieniu,

niska przy przewodnieniu

ONN – badania cd.

6. Badania obrazowe:

USG – nerki powiększone, hiperechogenne

W zanerkowej zastój w Układzie

Kielichowo-miedniczkowym i

poszerzenie moczowodu

7. Biopsja nerki – gdy podejrzenie KZN

ONN – przebieg naturalny

4 okresy ONN:

Wstępny – od zadziałania

czynnika szkodliwego do

uszkodzenia nerek

Skąpomoczu (lub bezmoczu) – u

50% (u pozostałych

nieoliguryczna ONN) – 10-14 dni

ONN – przebieg naturalny

We wszystkich postaciach przyrost

kreatyninemii:

- w nerkowej 0,5-1 mg/dl dziennie

- mniejsze przyrosty oraz wahania

kreatyninemii (zależne od ukrwienia nerek)

– w przednerkowej

- przyrost >2 mg/dl wskazuje na wzmożony

katabolizm, występuje w zespole

zmiażdżenia i sepsie. Charakterystyczny

bardzo wysoki poziom potasu i duża kwasica

ONN – przebieg naturalny

3. Wielomoczu – proporcjonalny do czasu

trwania skąpomoczu

UWAGA – łatwo o odwodnienie i utratę

potasu

4. Zdrowienia – kilka miesięcy

ONN - leczenie

Usunięcie przyczyny, np.:

- w przednerkowej przetaczanie ME,

płynów

- w zanerkowej – uzyskanie odpływu

moczu

2. Kontrola bilansu płynów i gospodarki

elektrolitowej

3. Odstawienie nefrotoksycznych leków

4. W razie potrzeby - dializa

ONN –

leczenie

nerkozastępcze

Wskazania:

Kliniczne

- obrzęk płuc

- encefalopatia mocznicowa

(zaburzenia świadomości, drgawki)

- mocznicowe zapalenie osierdzia

- skaza krwotoczna

ONN –

leczenie

nerkozastępcze

2. Wskazania biochemiczne:

- mocznik w surowicy >200 mg/dl

- kreatynina >10 mg/dl

- potas >6,5 mmol/l

- HCO

we krwi tętniczej <13 mmol/l

- pH we krwi tętniczej <7,2

- sód >155 mmol/l lub <120 mmol/l

ONN – rokowanie

Śmiertelność w ONN wynosi około

50%, w niewydolności

wielonarządowej nawet 80%.

U połowy chorych, którzy przeżyli

ONN dochodzi do przewlekłej NN;

5% wymaga stałego leczenia

nerkozastępczego.

ONN - zapobieganie

Monitorowanie diurezy i kreatyniny u

chorych obciążonych większym

ryzykiem ONN:

- w podeszłym wieku

- z już upośledzoną funkcją nerek

- z cukrzycą, niewydolnością serca,

szpiczakiem, u odwodnionych

2. Ostrożne stosowanie leków

nefrotoksycznych u tych chorych

ONN – zapobieganie cd.

3. Zapobieganie nefropatii

kontrastowej:

- użycie niejonowego środka

kontrastowego w minimalnej

objętości

- N-acetylocysteina 2 x 600 mg

przez 2 dni

- nawodnienie przed badaniem

Document Outline