Postępowanie w sytuacjach
nag
ł
ych
Marcin Kurowski
Klinika Immunologii Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Postępowanie w sytuacjach
nag
ł
ych
Marcin Kurowski
Klinika Immunologii Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Definicje
Anafilaksja – kliniczna odpowiedź na
reakcję immunologiczną typu I
Reakcja anafilaktoidalna
charakteryzuje się zbliŜonym
przebiegiem klinicznym, ale
uwarunkowana jest najczęściej
bezpośrednim oddzia
ł
ywaniem
czynnika na komórkę lub tkankę.
Reakcje anafilaktyczne
Reakcje anafilaktoidalne
IgE
Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez:
•
leki
•
pokarmy
•
czynniki fizyczne (wysiłek, zimno)
IgG
(przeciwciała
homocytopowe)
Agregacja kompleksów immunologicznych:
•
reakcje na gamma-globuliny
•
reakcje IgG anty-IgA
Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych:
•
krwinki czerwone
•
leukocyty
Kontrasty radiologiczne
Idiopatyczne
www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007
Mediator
Wynik działania
Histamina
•
obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli
•
obrzęk błony śluzowej oskrzeli
•
zwiększenie wydzielania śluzu
•
pobudzenie mięśni gładkich przewodu pokarmowego
(wymioty)
•
zmiany skórne (pokrzywka)
•
rozszerzenie naczyń krwionośnych
Leukotrieny
•
bardzo silne obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli
•
obrzęk błony śluzowej oskrzeli
•
zwiększenie wydzielania śluzu
•
rozszerzenie naczyń krwionośnych
PAF
(platelet activating factor)
•
zwiększenie przepuszczalności naczyń
•
obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli
ECF-A
(eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis)
•
zwiększenie napływania eozynofilów
•
nasilenie uwalniania mediatorów zapalnych
Prostaglandyny
•
nasilenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli
•
zwiększenie przepuszczalności naczyń
www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007
reakcje miejscowe
reakcje miejscowe w postaci zmian skórnych,
powstających w miejscach ekspozycji na alergeny
zewnątrzpochodne lub po spoŜyciu określonych
pokarmów;
reakcje uog
reakcje uog
ó
ó
lnione
lnione występujące
w obrębie uk
ł
adu oddechowego,
pokarmowego, uk
ł
adu krąŜenia i w
skórze, zwykle do 30 minut od
kontaktu z alergenem.
reakcje uog
reakcje uog
ó
ó
lnione
lnione
Uogólniona pokrzywka i obrzęk
naczynioruchowy -
Najczęstsza
~90%
reakcje uog
reakcje uog
ó
ó
lnione
lnione
Kliniczny obraz reakcji
anafilaktycznej
Reakcja
Objawy
Uogólniona
osłabienie, uczucie zmęczenie
Skórna
zaczerwienienie, obrzęk
Ś
luzowa
obrzęk na błonie śluzowej nosa, oczu, świąd
Górne drogi oddechowe
obrzęk krtani, nozdrzy, języka, gardła, stridor
Dolne drogi oddechowe
duszność, bronchospazm, zwiększone wydzielanie śluzu
Przewód pokarmowy
nasilenie perystaltyki, wymioty, nudności, biegunka
Układ krąŜenia
tachykardia, hypotonia, niewydolność wieńcowa, cardiac
arrest
Centralny układ
nerwowy
pobudzenie, zasłabnięcie, utrata przytomności
Objaw
Anafilaksja
Reakcja
anafilaktoidalna
Cukrzyca
Zawał
Mięśnia
serca
Reakcja
n.
błędnego
Bladość
+
+
+
+
+
Zlewne poty
+/-
+/-
+
+
+
Zaburzenia świadomości
+
+
+
+/-
+
Pokrzywka, obrzęk
+/-
+/-
-
-
-
Duszność
+
+
-
-
-
Ś
wisty
+/-
+/-
-
+/-
-
Stridor
+
+
-
-
-
Chrypa
+
+
-
-
-
Tachykardia
+
+
+
+
-
Hypotensia
+
+
+/-
+/-
+
Zaburzenia rytmu
+/-
+/-
+/-
+
-
Zmiany w EKG i enzymach
+/-
+/-
-
+
-
Hypoglikemia
-
-
+
-
-
RóŜnicowanie objawów reakcji
anafilaktycznej
Anafilaksja w trakcie SIT
Anafilaksja w trakcie SIT
b
ł
ędna dawka
obecność objawów zaostrzenia astmy
wysoki stopień nadreaktywności
(w testach skórnych i s-IgE)
stosowanie beta-blokerów
wstrzyknięcia z nowej porcji
wstrzyknięcia wykonywane w czasie
objawów zaostrzenia choroby
WHO Position Paper
Zgony w przebiegu swoistej
immunoterapii
1945-1984 - wg AAAAI
(Lockey R.F. et al.: J.Allergy
Clin.Immunol.,1987,79,660-77)
54 zgony w tym : 30 w czasie testów skórnych,
a 24 w czasie immunoterapii (u 15 osób po 20 min.)
1957-1986 - wg British Committee on Safety of
Medicines
(Br.Med.J. 1986,293,948)
26 zgonów w czasie immunoterapii1985-1989
Reid M. et al.
(J.Allergy Clin.Immunol.,1993,92,6-15)
17 zgonów w trakcie immunoterapii (11 po 20 min.)
Zaleca si
Zaleca si
ę
ę
:
:
20 min.obserwacji - wg AAAAI
30 min. obserwacji - wg EAACI
D
ł
uŜej - u chorych o większym
stopniu ryzyka - w tym:
- w szybkiej immunoterapii
- w niestabilnej astmie
- z wysoką nadreaktywnością
- u przyjmujących beta-blokery
Postępowanie we wstrząsie
anafilaktycznym
natychmiastowe przerwanie kontaktu
z czynnikiem wywo
ł
ującym
równoczesne na
ł
oŜenie opaski
uciskowej proksymalnie od miejsca
wniknęcia (wstrzyknięcia)
podanie i.m. 0,3-0,5 mL adrenaliny
(1:1000), co 5 minut, w celu kontroli
RR
W dalszej kolejności
u
ł
oŜyć chorego w pozycji leŜącej z
uniesionymi kończynami dolnymi ku górze,
zapewnić sta
ł
y dostęp do Ŝy
ł
y,
monitorować ciśnienie tętnicze krwi oraz
częstość tętna i liczbę oddechów,
podać doŜylnie adrenalinę (0,3 - 1,0 mg)
oraz glikokortykosteroid (300 - 500 mg
hydrokortyzonu co 15 - 30 minut),
moŜna do
ł
ączyć preparaty
przeciwhistaminowe
c.d.
przy nasilonych objawach ze strony uk
ł
adu krąŜenia
rozwaŜyć konieczność podania doŜylnego p
ł
ynów
(dekstran, glukoza, PWE) wraz z dopaminą,
przy obecności objawów bronchospastycznych: podanie
agonist
agonist
ó
ó
w
w
receptor
receptor
ó
ó
w beta
w beta
-
-
2
2
-
-
adrenergicznych
adrenergicznych
(salbutamol lub salbupart i.v.) lub
preparat
preparat
ó
ó
w
w
ksantynowych
ksantynowych (aminofilina, teofilina) wraz z
glikokortykosteroidami (Fenicort, Solumedrol,
Celestone, Betnesol)
tlen (3
tlen (3
-
-
5 l/min);
5 l/min); przy objawach niewydolności
oddechowej zachodzi konieczność stosowania
mechanicznej wentylacji,
przy objawach obrzęku krtani - zalecana jest
tracheostomia,
w cięŜkich przypadkach - dalsze postępowanie powinno
być kontynuowane stosowanie do zasad intensywnego
nadzoru medycznego.
WyposaŜenie gabinetu do
immunoterapii
Stetoskop i sfigmomanometr
Ig
ł
y i strzykawki róŜnej wielkości
Adrenalina 1 : 1000
Tlen i aparat AMBU
P
ł
yny do doŜylnego podania
Antyhistaminiki (p.o. i i.v.)
Glikokortykosteroidy (i.v.)
Zacisk naczyniowy
Ew. laryngoskop, kardiowerter, zestaw do
tracheostomii
Zapobieganie
W
ł
aściwie prowadzona SIT
Unikanie czynników wywo
ł
ujących
VIT
Desensytyzacja w odniesieniu do
leków wywo
ł
ujących anafilaksję
Edukacja
Farmakoprofi-
laktyka