Reumatoidalne zapalenie
Reumatoidalne zapalenie
staw
staw
ó
ó
w
w
Anna Lewandowska-Polak
Joanna Makowska
Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Reumatoidalne zapalenie
Reumatoidalne zapalenie
staw
staw
ó
ó
w
w
Anna Lewandowska-Polak
Joanna Makowska
Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
RZS
RZS
Definicja:
Definicja:
Przewlek
Przewlek
ł
ł
a choroba uk
a choroba uk
ł
ł
adowa tkanki
adowa tkanki
łą
łą
cznej
cznej
o pod
o pod
ł
ł
o
o
Ŝ
Ŝ
u immunologicznym
u immunologicznym
charakteryzuj
charakteryzuj
ą
ą
ca si
ca si
ę
ę
:
:
Nieswoistym zapaleniem symetrycznych staw
Nieswoistym zapaleniem symetrycznych staw
ó
ó
w,
w,
Wyst
Wyst
ę
ę
powaniem zmian pozastawowych
powaniem zmian pozastawowych
i powik
i powik
ł
ł
a
a
ń
ń
uk
uk
ł
ł
adowych,
adowych,
Prowadz
Prowadz
ą
ą
ca do niepe
ca do niepe
ł
ł
nosprawno
nosprawno
ś
ś
ci, inwalidztwa i
ci, inwalidztwa i
przedwczesnej
przedwczesnej
ś
ś
mierci.
mierci.
RZS
RZS
0,3
0,3
-
-
1,5% populacji og
1,5% populacji og
ó
ó
lnej
lnej
K:M
K:M
3:1
3:1
Szczyt 40
Szczyt 40
-
-
50 lat
50 lat
RZS
RZS
-
-
objawy podmiotowe
objawy podmiotowe
B
B
ó
ó
l i obrz
l i obrz
ę
ę
k symetrycznych staw
k symetrycznych staw
ó
ó
w
w
r
r
ą
ą
k i st
k i st
ó
ó
p
p
(rzadziej du
(rzadziej du
Ŝ
Ŝ
e stawy)
e stawy)
Sztywno
Sztywno
ść
ść
poranna
poranna
, zwykle >1
, zwykle >1
godz
godz
Stan podgor
Stan podgor
ą
ą
czkowy
czkowy
B
B
ó
ó
l mi
l mi
ęś
ęś
ni
ni
Uczucie zm
Uczucie zm
ę
ę
czenia, utrata
czenia, utrata
ł
ł
aknienia,
aknienia,
czasem niewielki spadek masy cia
czasem niewielki spadek masy cia
ł
ł
a
a
Tylko u 10% chorych ostry pocz
Tylko u 10% chorych ostry pocz
ą
ą
tek
tek
choroby
choroby
–
–
objawy nagle w ci
objawy nagle w ci
ą
ą
gu kilku dni
gu kilku dni
Objawy przedmiotowe
Objawy przedmiotowe
Zapalenie staw
Zapalenie staw
ó
ó
w:
w:
Bolesno
Bolesno
ść
ść
stawu podczas ucisku
stawu podczas ucisku
Obrz
Obrz
ę
ę
k stawu i tkanek oko
k stawu i tkanek oko
ł
ł
ostawowych,
ostawowych,
Wysi
Wysi
ę
ę
k w stawie
k w stawie
Wzrost
Wzrost
ucieplenia
ucieplenia
bez zaczerwienienia sk
bez zaczerwienienia sk
ó
ó
ry.
ry.
Ograniczony zakres ruchu
Ograniczony zakres ruchu
Objawy przedmiotowe
Objawy przedmiotowe
Deformacje stawowe r
Deformacje stawowe r
ą
ą
k:
k:
odchylenie
odchylenie
ł
ł
okciowe palc
okciowe palc
ó
ó
w r
w r
ą
ą
k,
k,
„
„
szyja
szyja
ł
ł
ab
ab
ę
ę
dzia
dzia
”
”
„
„
palce
palce
butonierkowate
butonierkowate
”
”
ewentualnie
ewentualnie
„
„
palce teleskopowe
palce teleskopowe
”
”
(te
(te
Ŝ
Ŝ
w
w
ł
ł
uszczycowym zapaleniu staw
uszczycowym zapaleniu staw
ó
ó
w)
w)
Zmiany pozastawowe
Zmiany pozastawowe
1. Guzki reumatoidalne
1. Guzki reumatoidalne
–
–
podsk
podsk
ó
ó
rne,
rne,
niebolesne, na powierzchni wyprostnej,
niebolesne, na powierzchni wyprostnej,
g
g
ł
ł
ó
ó
wnie przedramion
wnie przedramion
2. Zmiany w uk
2. Zmiany w uk
ł
ł
adzie kr
adzie kr
ąŜ
ąŜ
enia
enia
Zapalenie osierdzia
Zapalenie osierdzia
Zmiany w mi
Zmiany w mi
ęś
ęś
niu sercowym
niu sercowym
–
–
kardiomioptia
kardiomioptia
,
,
guzki reumatoidalne
guzki reumatoidalne
Zmiany zastawkowe
Zmiany zastawkowe
Nadci
Nadci
ś
ś
nienie p
nienie p
ł
ł
ucne
ucne
Mia
Mia
Ŝ
Ŝ
d
d
Ŝ
Ŝ
yca i incydenty zakrzepowo
yca i incydenty zakrzepowo
-
-
zatorowe
zatorowe
3. Zmiany w p
3. Zmiany w p
ł
ł
ucach
ucach
Zapalenie op
Zapalenie op
ł
ł
ucnej
ucnej
Guzki reumatoidalne
Guzki reumatoidalne
W
W
ł
ł
ó
ó
knienie p
knienie p
ł
ł
uc
uc
4. Zmiany w narz
4. Zmiany w narz
ą
ą
dzie wzroku
dzie wzroku
Suche zapalenie rog
Suche zapalenie rog
ó
ó
wki
wki
Zapalenie tward
Zapalenie tward
ó
ó
wki
wki
5. Zapalenie naczy
5. Zapalenie naczy
ń
ń
ma
ma
ł
ł
ych
ych
i
i
ś
ś
rednich
rednich
6. Zmiany w uk
6. Zmiany w uk
ł
ł
adzie
adzie
nerwowym
nerwowym
Zesp
Zesp
ó
ó
ł
ł
cie
cie
ś
ś
ni nadgarstka
ni nadgarstka
Polineuropatia
Polineuropatia
(z powodu zapalenia naczy
(z powodu zapalenia naczy
ń
ń
)
)
Ucisk korzeni nerw
Ucisk korzeni nerw
ó
ó
w rdzeniowych w wyniku
w rdzeniowych w wyniku
destrukcji staw
destrukcji staw
ó
ó
w szyjnego odcinka
w szyjnego odcinka
kr
kr
ę
ę
gos
gos
ł
ł
upa.
upa.
7. Zesp
7. Zesp
ó
ó
ł
ł
Felty
Felty
’
’
ego
ego
RZS
RZS
Powi
Powi
ę
ę
kszenie
kszenie
ś
ś
ledziony
ledziony
Neutropenia
Neutropenia
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
Wzrost OB >30mm, zwi
Wzrost OB >30mm, zwi
ę
ę
kszone st
kszone st
ęŜ
ęŜ
enie CRP i fibrynogenu
enie CRP i fibrynogenu
Niedokrwisto
Niedokrwisto
ść
ść
normocytowa
normocytowa
i
i
hipochromiczna
hipochromiczna
Niewielka leukocytoza (rozmaz prawid
Niewielka leukocytoza (rozmaz prawid
ł
ł
owy)
owy)
Nadp
Nadp
ł
ł
ytkowo
ytkowo
ść
ść
lub
lub
ma
ma
ł
ł
op
op
ł
ł
ytkowo
ytkowo
ść
ść
RF w klasie
RF w klasie
IgM
IgM
(u 75% chorych)
(u 75% chorych)
–
–
wysokie miano koreluje z szybk
wysokie miano koreluje z szybk
ą
ą
destrukcj
destrukcj
ą
ą
staw
staw
ó
ó
w i wyst
w i wyst
ą
ą
pieniem zmian pozastawowych
pieniem zmian pozastawowych
Anty
Anty
-
-
CCP
CCP
ANA w niskim mianie
ANA w niskim mianie
Bia
Bia
ł
ł
komocz
komocz
-
-
p
p
ó
ó
ź
ź
niejsze stadia choroby
niejsze stadia choroby
W zapaleniu dochodzi do
W zapaleniu dochodzi do
cytrulinacji
cytrulinacji
bia
bia
ł
ł
ek
ek
np
np
.
.
wimentyny
wimentyny
(w makrofagach) i fibryny w b
(w makrofagach) i fibryny w b
ł
ł
onie
onie
maziowej staw
maziowej staw
ó
ó
w.
w.
(arginina
(arginina
-------------
-------------
›
›
cytrulina
cytrulina
)
)
Zmodyfikowane bia
Zmodyfikowane bia
ł
ł
ka tworz
ka tworz
ą
ą
antygeny przeciw
antygeny przeciw
kt
kt
ó
ó
rym produkowane s
rym produkowane s
ą
ą
przeciwcia
przeciwcia
ł
ł
a
a
anty
anty
-
-
CCP
CCP
Oznaczanie metod
Oznaczanie metod
ą
ą
ELISA
ELISA
Przeciwcia
Przeciwcia
ł
ł
a przeciw cyklicznemu
a przeciw cyklicznemu
cytrulinowanemu
cytrulinowanemu
peptydowi (
peptydowi (
anty
anty
-
-
CCP
CCP
)
)
Dezaminaza peptydyloargininowa
Enzym występuje w
makrofagach i
granulocytach i jest
aktywowany w czasie
apoptozy
Przydatno
Przydatno
ść
ść
kliniczna
kliniczna
anty
anty
-
-
CCP
CCP
Czu
Czu
ł
ł
o
o
ść
ść
48%, swoisto
48%, swoisto
ść
ść
98%
98%
Serologiczny marker
Serologiczny marker
wczesnego RZS
wczesnego RZS
Te
Te
Ŝ
Ŝ
u pacjent
u pacjent
ó
ó
w z
w z
seronegatywnym
seronegatywnym
RZS
RZS
Mog
Mog
ą
ą
poprzedza
poprzedza
ć
ć
wyst
wyst
ą
ą
pienie pierwszych
pienie pierwszych
objaw
objaw
ó
ó
w wiele lat
w wiele lat
Ich obecno
Ich obecno
ść
ść
-
-
sk
sk
ł
ł
onno
onno
ść
ść
do powstawania
do powstawania
nad
nad
Ŝ
Ŝ
erek
erek
i aktywniejszej postaci choroby
i aktywniejszej postaci choroby
Czynnik reumatoidalny (RF)
Czynnik reumatoidalny (RF)
Przeciwcia
Przeciwcia
ł
ł
o klasy
o klasy
IgM
IgM
(85%), rzadziej klasy
(85%), rzadziej klasy
IgG
IgG
,
,
IgA
IgA
lub
lub
IgE
IgE
skierowane przeciwko
skierowane przeciwko
fragmentowi
fragmentowi
Fc
Fc
w
w
ł
ł
asnego
asnego
IgG
IgG
Mo
Mo
Ŝ
Ŝ
na go oznacza
na go oznacza
ć
ć
w surowicy,
w surowicy,
p
p
ł
ł
ynie stawowym,
ynie stawowym,
p
p
ł
ł
ynie z j. osierdzia, op
ynie z j. osierdzia, op
ł
ł
ucnej
ucnej
Warto
Warto
ść
ść
kliniczna
kliniczna
RF w niskich mianach mo
RF w niskich mianach mo
Ŝ
Ŝ
e by
e by
ć
ć
wykrywany u os
wykrywany u os
ó
ó
b
b
zdrowych, cz
zdrowych, cz
ę
ę
sto
sto
ść
ść
wzrasta z wiekiem.
wzrasta z wiekiem.
RF w pierwszych okresach choroby mo
RF w pierwszych okresach choroby mo
Ŝ
Ŝ
e by
e by
ć
ć
ujemny.
ujemny.
RF najwcze
RF najwcze
ś
ś
niej pojawia si
niej pojawia si
ę
ę
w p
w p
ł
ł
ynie stawowym, potem
ynie stawowym, potem
w surowicy.
w surowicy.
Miano RF koreluje z aktywno
Miano RF koreluje z aktywno
ś
ś
ci
ci
ą
ą
choroby i jest
choroby i jest
czynnikiem rokowniczym.
czynnikiem rokowniczym.
RF w innych klasach ni
RF w innych klasach ni
Ŝ
Ŝ
IgM
IgM
nie ma znaczenia
nie ma znaczenia
diagnostycznego.
diagnostycznego.
Kryteria klasyfikacyjne ACR 1987
Kryteria klasyfikacyjne ACR 1987
1. Sztywno
1. Sztywno
ść
ść
poranna staw
poranna staw
ó
ó
w
w
≥
≥
1h
1h
2. Zapalenie
2. Zapalenie
≥
≥
3 staw
3 staw
ó
ó
w
w
3. Zapalenie staw
3. Zapalenie staw
ó
ó
w r
w r
ę
ę
ki
ki
4. Symetryczne zapalenie staw
4. Symetryczne zapalenie staw
ó
ó
w
w
5. Guzki reumatoidalne
5. Guzki reumatoidalne
6. RF we krwi
6. RF we krwi
7. Zmiany w RTG (nad
7. Zmiany w RTG (nad
Ŝ
Ŝ
erki, osteoporoza)
erki, osteoporoza)
Do rozpoznania konieczne spe
Do rozpoznania konieczne spe
ł
ł
nienie
nienie
≥
≥
4 kryteri
4 kryteri
ó
ó
w,
w,
kryteria 1
kryteria 1
-
-
4 musz
4 musz
ą
ą
by
by
ć
ć
spe
spe
ł
ł
nione przez
nione przez
≥
≥
6 tygodni
6 tygodni
3 rozpoznania
3 rozpoznania
Reumatoidalne zapalenie staw
Reumatoidalne zapalenie staw
ó
ó
w
w
(kryteria
(kryteria
ACR z 1987)
ACR z 1987)
Wczesne reumatoidalne zapalenie staw
Wczesne reumatoidalne zapalenie staw
ó
ó
w
w
(zapalenie trwaj
(zapalenie trwaj
ą
ą
ce <1 roku, spe
ce <1 roku, spe
ł
ł
nia 3 kryteria
nia 3 kryteria
ACR, nie spe
ACR, nie spe
ł
ł
nione kryterium RTG ale: zmiany
nione kryterium RTG ale: zmiany
nad
nad
Ŝ
Ŝ
erkowe w MRI lub dodatni RF lub
erkowe w MRI lub dodatni RF lub
antyCCP
antyCCP
)
)
Niesklasyfikowane zapalenie staw
Niesklasyfikowane zapalenie staw
ó
ó
w
w
bez RF,
bez RF,
antyCCP
antyCCP
, nie spe
, nie spe
ł
ł
niaj
niaj
ą
ą
ce kryteri
ce kryteri
ó
ó
w RZS ani
w RZS ani
innych chor
innych chor
ó
ó
b
b
Rozpoznanie r
Rozpoznanie r
ó
ó
Ŝ
Ŝ
nicowe
nicowe
Seronegatywne
Seronegatywne
spondyloartropatie
spondyloartropatie
Ł
Ł
uszczycowe zapalenie staw
uszczycowe zapalenie staw
ó
ó
w
w
Choroba
Choroba
zwyrodnienieowa
zwyrodnienieowa
staw
staw
ó
ó
w
w
Tocze
Tocze
ń
ń
uk
uk
ł
ł
adowy
adowy
Twardzina
Twardzina
Zapalenie
Zapalenie
sk
sk
ó
ó
rno
rno
-
-
mi
mi
ę
ę
sniowe
sniowe
Zapalenie staw
Zapalenie staw
ó
ó
w w przebiegu: r
w w przebiegu: r
ó
ó
Ŝ
Ŝ
yczki,
yczki,
boreliozy
boreliozy
Reaktywne zapalenia staw
Reaktywne zapalenia staw
ó
ó
w
w
Jakie badania gdy podejrzewamy
Jakie badania gdy podejrzewamy
RZS
RZS
Potwierd
Potwierd
ź
ź
zapalenie
zapalenie
-
-
obraz kliniczny +OB., CRP,
obraz kliniczny +OB., CRP,
niedokrwisto
niedokrwisto
ść
ść
+ cechy zapalenia w USG, MRI,
+ cechy zapalenia w USG, MRI,
scyntygrafii
scyntygrafii
Oznacz RF i anty CCP
Oznacz RF i anty CCP
-
-
je
je
ś
ś
li ujemne
li ujemne
-
-
powt
powt
ó
ó
rz za
rz za
6 miesi
6 miesi
ę
ę
cy
cy
RTG r
RTG r
ą
ą
k i st
k i st
ó
ó
p (ew. MRI/USG) nie cz
p (ew. MRI/USG) nie cz
ęś
ęś
ciej ni
ciej ni
Ŝ
Ŝ
co 6
co 6
m
m
-
-
cy
cy
w celu postawienia rozpoznania
w celu postawienia rozpoznania
Nie ma wskaza
Nie ma wskaza
ń
ń
do diagnostycznej artroskopii
do diagnostycznej artroskopii
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
Leki
Leki
modyfikuj
modyfikuj
ą
ą
ce przebieg choroby
ce przebieg choroby
–
–
ł
ł
agodz
agodz
ą
ą
objawy
objawy
zapalenia, zapobiegaj
zapalenia, zapobiegaj
ą
ą
zmianom destrukcyjnym w stawach
zmianom destrukcyjnym w stawach
lub op
lub op
ó
ó
ź
ź
niaj
niaj
ą
ą
ich wyst
ich wyst
ą
ą
pienie
pienie
Metotreksat
Metotreksat
Leflunomid
Leflunomid
Sulfasalazyna
Sulfasalazyna
Chlorochina
Chlorochina
D
D
-
-
penicylamina
penicylamina
Sole z
Sole z
ł
ł
ota
ota
Cyklosporyna
Cyklosporyna
Azatiopryna
Azatiopryna
Leki biologiczne
Leki biologiczne
Neutralizacja TNF
Neutralizacja TNF
-
-
αααα
αααα
!!!
!!!
Infliksymab
Infliksymab
-
-
przeciwcia
przeciwcia
ł
ł
o anty TNF
o anty TNF
-
-
α
α
Etanercept
Etanercept
-
-
rozpuszczalny rec. dla TNF
rozpuszczalny rec. dla TNF
-
-
α
α
Adalimumab
Adalimumab
-
-
anty TNF
anty TNF
Rituksimab
Rituksimab
-
-
przeciwcia
przeciwcia
ł
ł
a przeciw CD20
a przeciw CD20
Abatacept
Abatacept
(bia
(bia
ł
ł
ko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)
ko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)
-
-
ł
ą
ł
ą
czy si
czy si
ę
ę
z CD80
z CD80
-
-
uniemozliwia
uniemozliwia
interakcj
interakcj
ę
ę
mi
mi
ę
ę
dzy APC a limf T)
dzy APC a limf T)
Anakinra
Anakinra
-
-
przeciwcia
przeciwcia
ł
ł
a przeciw IL1
a przeciw IL1
-
-
mniej skuteczna ni
mniej skuteczna ni
Ŝ
Ŝ
anty TNF
anty TNF
Leki w fazie bada
ń
klinicznych
-Neutralizacja IL6
-Neutralizacja IL15
NLPZ
NLPZ
Leki wspomagaj
Leki wspomagaj
ą
ą
ce,
ce,
ł
ł
agodz
agodz
ą
ą
objawy, nie
objawy, nie
wp
wp
ł
ł
ywaj
ywaj
ą
ą
na zmiany destrukcyjne w stawach
na zmiany destrukcyjne w stawach
GCS
GCS
Leki wspomagaj
Leki wspomagaj
ą
ą
ce jw.
ce jw.
Zasady leczenia
Zasady leczenia
Poda
Poda
ć
ć
GKS w dawce umo
GKS w dawce umo
Ŝ
Ŝ
liwiaj
liwiaj
ą
ą
cej opanowanie
cej opanowanie
zapalenia (po odpowiedzi klinicznej
zapalenia (po odpowiedzi klinicznej
-
-
redukujemy dawk
redukujemy dawk
ę
ę
)
)
We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek modyfikuj
We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek modyfikuj
ą
ą
cy
cy
przebieg choroby
przebieg choroby
W niezr
W niezr
ó
ó
Ŝ
Ŝ
nicowanym zapaleniu staw
nicowanym zapaleniu staw
ó
ó
w lek modyfikuj
w lek modyfikuj
ą
ą
cy
cy
od 4 m
od 4 m
-
-
ca niezale
ca niezale
Ŝ
Ŝ
nie od mo
nie od mo
Ŝ
Ŝ
liwo
liwo
ś
ś
ci ustalenia
ci ustalenia
rozpoznania
rozpoznania
Preferowany lek modyfikuj
Preferowany lek modyfikuj
ą
ą
cy
cy
-
-
metotreksat
metotreksat
Je
Je
ś
ś
li brak skuteczno
li brak skuteczno
ś
ś
ci
ci
-
-
po
po
ł
ą
ł
ą
czenie 2 lek
czenie 2 lek
ó
ó
w
w
Brak skuteczno
Brak skuteczno
ś
ś
ci
ci
-
-
leczenie
leczenie
antycytokinowe
antycytokinowe
w po
w po
ł
ą
ł
ą
czeniu
czeniu
z
z
metotreksatem
metotreksatem
Monitorowanie terapii
Monitorowanie terapii
Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m
Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m
-
-
c a
c a
Ŝ
Ŝ
do
do
uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co 3
uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co 3
-
-
4
4
m
m
-
-
ce
ce
Monitorowanie dzia
Monitorowanie dzia
ł
ł
a
a
ń
ń
niepo
niepo
Ŝą
Ŝą
danych!!
danych!!
Ocena stopnia uszkodzenia
Ocena stopnia uszkodzenia
staw
staw
ó
ó
w
w
-
-
RTG
RTG
met
met
Sharpa
Sharpa
Ocena wydolno
Ocena wydolno
ś
ś
ci czynno
ci czynno
ś
ś
ciowej
ciowej
Z
Z
ł
ł
e czynniki prognostyczne
e czynniki prognostyczne
Niski status
Niski status
socjo
socjo
-
-
ekonomiczny
ekonomiczny
P
P
ł
ł
e
e
ć
ć
Ŝ
Ŝ
e
e
ń
ń
ska
ska
HLADR
HLADR
Pocz
Pocz
ą
ą
tek
tek
wielostawowy
wielostawowy
, wcze
, wcze
ś
ś
nie
nie
nad
nad
Ŝ
Ŝ
erki, objawy pozastawowe
erki, objawy pozastawowe
Wzrost OB., CRP, RF,
Wzrost OB., CRP, RF,
nadp
nadp
ł
ł
ytkowo
ytkowo
ść
ść