OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

Opis

Obturacja górnych dróg oddechowych (o.g.d.o.) stanowi duże zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia. Za górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych.

Przyczyny ostrej o.g.d.o. są rozmaite. Należą do nich: zakażenie (zapa­lenie nagłośni, zapalenie tchawicy, ropień pozagardłowy i okołomigdałko­wy, ciężka postać zapalenia gardła, angina Ludwiga), zachłyśnięcie się cia­łem obcym (pokarm, leki), uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu, pęknięcie krtani), reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy, zespół Stevensa-Johnsona), zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi - kwasami lub zasadami, dymem, a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkłuciu centralnym). Ponadto o.g.d.o. może spowodować duże ciało obce w proksymalnej części przełyku.

Do podostrych i przewlekłych przyczyn o.g.d.o. należą: zakażenia (prze­rost migdałków podniebiennych), zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz, tracheostomia lub długotrwała intubacja), rozrost nowotworowy lub włókni­.sty (miejscowy rozrost guza krtani, tchawicy lub przełyku; rozrost guzów przerzutowych, pierścienie naczyniowe i pasma płucne), masy zewnętrzne (powiększenie węzłów chłonnych, wole) i inne (zespół Pickwicka/bezde­chu śródsennego, skrajna otyłość, zespół Ehlersa-Danlosa, ziarniniak Wege­nera).

Wywiad

Typowo o.g.d.o. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się, zwykle po­karmem, który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach odde­chowych lub został zaaspirowany. Objawy zależą od tego, czy obturacja jest częściowa czy całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut). Jeżeli pozwala na to stan chorego, należy próbować ustalić, jaki był początek objawów (nagły, stopniowy) i czas ich trwania (sekundy, minuty, godzi­ny, tygodnie), co poprzedzało wystąpienie objawów (jedzenie, uraz, zakaże­nie górnych dróg oddechowych, ukąszenie przez owada), jakie były objawy towarzyszące (gorączka, kaszel, chrypka lub zmiana głosu, duszność, zabu­rzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte wcześniej cho­roby (przewlekłe zakażenia gardła, niedawno wykonana intubacja, choroba układu oddechowego, rak, AIDS, choroba tarczycy) oraz czy pacjent wyka­zuje skłonność do uczuleń (leki, pokarm, owady).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o.g.d.o. (pobudze­nie, krztuszenie się, napadowy kaszel, głośny oddech, uniwersalny ob­jaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem, przekrwienie żylne głowy i szyi, sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca, podparta na trzech kończynach, leżąca na wznak lub na brzuchu). Jeżeli pacjent jest przytomny, należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację); jeżeli pacjent może mówić, trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgło­śniowe powoduje, że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka; zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast, że głos jest szorstki lub skrzypiący).

Ocena czynności życiowych. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji ser­ca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi; jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu, a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. Jeżeli czas na to pozwala, zmierzyć temperaturę ciała.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby), czy nie ma' przekrwienia, obrzęku, guzów, wysięku, a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka. Należy sprawdzić, czy nie ma szczę­kościsku, zakażenia zębów, uszkodzonych włosów nosowych, węglo­woczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. Trzeba też obserwować, co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się). Uwaga: Należy za­chować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni.

Szyja. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy pod­skórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę, oceniając, czy nie jest powiększona lub nieregularna. Sprawdzić położenie tchawicy, a także dokładnie posłuchać, czy nie ma stridoru - głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych, a w przypadku jego obecności stwierdzić, czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza).

Płuca. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu, ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równo­mierność szmerów oddechowych, świsty).

Badania diagnostyczne

Uwaga: W przypadku ciężkiej o.g.d.o. nie należy opóźniać leczenia w celu wykonania badań pomocniczych.

Pulsoksymetria. Pozwala na szybkie, nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem.

Gazometria krwi tętniczej. Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej.

Badania radiologiczne. Jeżeli jest to możliwe, należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej. Trzeba rozważyć, czy istnieje po­trzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego.

Leczenie

Jeżeli chory z o.g.d.o. jest prrytomny, pobudzony i może mówić, należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej). Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność, należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimli­cha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce. U ko­biet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej. U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy, a jeśli wyklucza się uraz - przez uniesienie brody lub szyi). Jeżeli próba ta nie daje rezultatu, należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i po­nowić wentylację. Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne, stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka), oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu. Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla. W razie niemożności zlo­kalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o.g.d.o. koniecz­ne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji do­tchawiczej lub - jeżeli obturacji nie można pokonać - za pomocą przezskór­nej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation - PTCV), kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia.

Do dodatkowych środków należą tlenoterapia, leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8), skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2.5) i zakażenia (patrz pod­rozdział 15.4). W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej, bronchoskopii i/lub endoskopii.

Kryteria hospitalizacji

Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagroże­nie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej te­rapii. Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjen­ta obserwować przez 4-6 godz. przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu.

1

---