Wykład 4

ŻYWIENIE POZAJELITOWE:

1. LEKI DO WSTRZYKIWAŃ

2. PŁYNY INFUZYJNE:

• uzupełniające objętość utraconej krwi

• stosowane w żywieniu pozajelitowym

• stosowane w odwodnieniu/przewodnieniu

• stosowane w zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej (wyrównawcze)

• stosowane w niedoborze K⁺

• do dializ (specjalnego stosowania)

Żywienie pozajelitowe

*całkowite (chory jest odżywiany wyłącznie pozajelitowo)

* suplementarne (chory częściowo je, a pozajelitowo podaje się brakującą ilość substancji odżywczych)

Całkowite żywienie pozajelitowe TPN (Total Parenteral Nutrition) - dożylna podaż wszystkich niezbędnych do życia substancji odżywczych:

• aminokwasy (źródło białka)

• glukozy i tłuszczu (źródło energii i kwasów tłuszczowych)

• woda , elektrolitów, pierwiastków śladowych, witamin

Ogólne wskazania do żywienia pozajelitowego:

• okres okołooperacyjny u chorych wykazujących cechy niedożywienia lub wyniszczenia z utratą masy ciała przekraczającą 10%

• zespół krótkiego jelita

• ostre zapalenie trzustki

• rozległe oparzenia

• okres chemio- i radioterapii

• urazy twarzy, szczęki, choroby zapalne przewodu pokarmowego (żołądka, jelita)

• pediatria (wcześniaki z wrodzonymi wadami przewodu pokarmowego, układu oddechowego)

Metody żywienia pozajelitowego:

1. metoda wielu butelek (podłączanych jednocześnie lub kolejno) - wymagała ciągłego monitorowania i kontroli równomiernego podawania substancji odżywczych

2. metoda jednego pojemnika (All in One - AIO) - wszystkie składniki w jednym worku np. z polimeru etylowinyloooctanu (EVA) o pojemności 0.5 - 2 litra (stosowana obecnie)

Możliwości żywienia pozajelitowego:

Żywienie do żył

1. centralnych

- konieczność odżywiania pozajelitowego > 7 - 14 dni

• zły stan żył obwodowych

• zły stan pacjenta (nieprzytomny, niewydolny oddechowo)\

2. obwodowych (żyła odpromienna, łokciowa, udowa)

- żywienie planowane jest na okres < 7 - 14 dni

- wstęp do całkowitego żywienia centralnego

- prostota zabiegu, mniejsza liczba powikłań, łatwiejsza pielęgnacja chorego.

Substraty żywienia pozajelitowego:

1. preparaty podstawowe,

2. preparaty „półgotowe”,

3. preparaty „gotowe do użycia”

Preparaty podstawowe:

• roztwory aminokwasów

• roztwory glukozy

• emulsje tłuszczowe

• elektrolity

• witaminy

• pierwiastki śladowe

W butelkach, workach, ampulkach, fiolkach

Roztwory aminokwasów

• zawierają (wyłącznie) syntetyczne, L-aminokwasy

• z dodatkiem (lub bez) elektrolitów, węglowodanów, pierwiastków śladowych, niektórych witamin.

• butelki szklane od 500 - 1000 ml

• brak nietrwałej w wodzie glutaminy (niezbędna dla komórek nabłonka jelitowego, układu immunologicznego); dodaje się liofilizowaną glutaminę, bezpośrednio przed podaniem choremu.

Wartość energetyczna 1g AA = 3,98 kcal (16,7 kJ).

Roztwory o przeznaczeniu ogólnym

• zawierają od 40 -50% niezbędnych aminokwasów

• skład odpowiada składowi AA białek organizmu.

Roztwory pediatryczne

• receptura oparta na składzie AA mleka matki (Primene 5 i 10%, Aminoven infant 6% i 10%)

Roztwory o specjalnym przeznaczeniu

• w niewydolności nerek - AA egzogenne z dodatkiem histydyny (Nephrotect, Aminonel nephro)

• w niewydolności wątroby - AA z dodatkiem AA o rozgałęzionym łańcuchu i zmniejszoną zawartością AA aromatycznych (Aminosteril N-Hepa, Salviamin hepar, Aminoplasmal Hepa)

Roztwory weglowodanów

• glukoza

• fruktoza.

• sorbitol

• ksylitol

Glukoza

Dzienne zapotrzebowanie osoby dorosłej 500-1000 g glukozy

Roztwory glukozy 5-70%

• bez elektrolitów (w butelkach lub workach po 500-1000ml)

• z elektrolitami

• z fruktozą ksylitolem lub sorbitolem (1:2:1)

Do metabolizowania glukozy niezbędna jest insulina. Podaje się 1 jm. insuliny na 5g GLU.

Wartość energetyczna 1g GLU = 17,1 kJ (4.1 kcal)

Fruktoza

• naturalny metabolit węglowodanów zawartych w pokarmach

• metabolizowana głównie w wątrobie, częściowo niezależnie od insuliny

• ma działanie oszczędzające białko, wpływa korzystnie na metabolizm AA, usprawnia przenikanie GLU do wnętrza komórki obniża stężenie cukru we krwi

• bardzo szybki metabolizm może prowadzić do kwasicy metabolicznej, zwiększenia stężenia kwasu moczowego

• p/wsk: nietolerancja, fruktozuria, zatrucie metanolem

Wartość energetyczna jak GLU

Sorbitol

• alkohol 6- wodorotlenowy

• podawany we wlewie kroplowym w postaci 10, 20% roztworu

• składnik niektórych roztworów AA i emulsji tłuszczowych, stosowany zamiast GLU ze względu na odporność termiczną.

Ksylitol

• alkohol 5-wodorotlenowy, odkłada się w nerkach - złogi

• 15% ulega przemianie do glikogenu bez udziału insuliny

• może prowadzić do wystąpienia kwasicy metabolicznej

Emulsje tłuszczowe

• źródło energii i kwasów tłuszczowych (linolowy i linolenowy)

• stanowią układ o/w

• oleje frakcjonowane - sojowy słonecznikowy

• emulgatory - fosfolipidy z żółtka jaj lub soi

• glicerol - doprowadza układ do izotonii

• wielkość kropli fazy olejowej < 1 μm (~do chylomikronów)

• pH po wyjałowieniu ok. 7

• przechowywane w pojemnikach szklanych z azotem (500 i 1000ml)

• wartość energetyczna 1g tłuszczu = 39 kJ

1. Homogenizatory wysokociśnieniowe

2. Atmosfera azotu

3. Sączenie

4. Korekta pH (przed wyjałowieniem ok. 9, po - ok.7)

5. Odpowiednie opakowania (szklane wypełnione azotem)

Intralipid, Lipovenos, Lipofundin MCT lub LCT, Lipofundin N

Roztwory elektrolitów

niezbędne elektrolity: Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, HPO₄^2-, Cl^-,

• roztwory koncentratów, np. KCl, CaCl₂, MgSO₄

• zawierają w 1 ml r - ru 1 mmol lub 0,5 mmol odpowiedniego kationu lub anionu

• dodawane są do płynów podstawowych np. do r-ru glukozy

• wchodzą w skład niektórych roztworów AA.

Witaminy

- C,B₁, B₂, B₆, B₁₂, PP, kw. foliowy, biotyna , A,D,E,K,

- proszki liofilizowane - witaminy rozpuszczalne w wodzie

- emulsje submikronowe - witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

- preparaty wielowitaminowe (Cernevit - bez wit. K - proszek liofilizowany do rozpuszczania w wodzie, do wstrzykiwań).

Pierwiastki śladowe -

- Zn!, Cu!, Fe!, Mn, Cr, Se, I, Mo,

- preparaty jednostkowe lub zlożone, dostrzykiwane do r-ów infuzyjnych podawanych w żywieniu pozajelitowym

Addamel N, Peditrace

Preparaty półgotowe

W worku dwukomorowym.

Glu + fosforany lub Glu + Ca^2+

AA + pozostałe elektrolity

Zerwanie spawu miedzy komorami (WYMIESZANIE OBU KOMÓR)

+emulsja tłuszczowa + witaminy + pierwiastki śladowe

Aminomix, Clinimix, Nutriflex - systemy zarejestrowane w Polsce

Wady systemu 2-komorowego:

• skład elektrolitowy - ograniczone możliwości modyfikacji mieszaniny,

• ograniczenie jakościowe stosowanych roztworów AA,

• względnie duża dawka Glu w stosunku do AA,

• max dostępne objętości preparatów to 2000ml,

• czas przygotowania jest dłuższy niż preparatów podstawowych

W worku 3-komorowym.

GLU + fosforany lub Glu + Ca^2+

AA + pozostałe elektrolity

Emulsja tłuszczowa

Zerwanie spławu między komorami,

+witaminy + pierwiastki śladowe

Clinomel, Kabiven, Compleven, Kabiven Peripheral

Zalety:

• bardzo krótki czas przygotowania (bez dodawania płynów),

• łatwość przechowywania i dostosowania do potrzeb chorego.

Wady:

• r-ry gotowe i półgotowe ze względu na mała stabilność niektórych AA w plastikowych workach są niekompletne,

• relatywnie duża zawartość tłuszczów

• wysoki koszt

Zastosowanie systemów półgotowych i gotowych

• u chorych stabilnych metabolicznie, nie wymagających modyfikacji składu mieszaniny odżywczej, odżywianych wyłącznie pozajelitowo

Ogólne zasady sporządzania mieszanin AIO:

• unika się mieszania płynów o skrajnym wartościach pH

• nie powinno się mieszać kilku preparatów jednej strzykawce przed wprowadzeniem ich do płynu podstawowego

• należy zwracać uwagę na obecność substancji pomocniczych preparatach (np. siarczyny zwiększają trwałość roztworów aminokwasów, ale mogą przyspieszać rozkład niektórych leków np. tiaminy)

• kolejność dodawania poszczególnych składników!!

• do pojemników z glukozą i aminokwasami dodaje się elektrolity i pierwiastki śladowe tak, aby nie łączyć bezpośrednio fosforanów z Ca²⁺ i Mg²⁺

glukoza + fosforany aminokwasy + elektrolity

worek

Zasada łączenia składników

Glukoza glukoza glukoza aminokwasy emulsja

+ + + + tłuszczowa +

Fosforany witaminy (H₂O) Ca2+ elektrolity wit. rozp. w

tłuszczach

Kolejność wprowadzania do worka:

1. glukoza + fosforany

2. glukoza + inne składniki

3. aminokwasy + elektrolity

4. glukoza + Ca²⁺

5. emulsje tłuszczowe + witaminy

Określenie stabilności sporządzanych mieszanin:

• obserwacja wizualna (wytrącanie osadu w czasie mieszania w fazie wodnej i dodawanie emulsji tłuszczowej)

• pomiar pH - po sporządzeniu i w trakcie przechowywania mieszaniny

• badanie osmolarności

• oznaczanie stężenia substancji leczniczych (witaminy, leki)

• określenie wielkości cząstek w emulsji tłuszczowej

Wymagania:

Mieszaniny odżywcze muszą być:

• jałowe

• apirogenne

• pozbawione zanieczyszczeń nierozpuszczalnych

• powinny zachować stabilność fizyczną, chemiczną, mikrobiologiczną, terapeutyczną, toksykologiczną

• wykrywanie wg określonej zasady przez odpowiednio przeszkolony personel

NIEZGODNOŚCI W MIESZANINACH ODŻYWCZYCH

Są to niepożądane oddziaływania między poszczególnymi składnikami mieszaniny w czasie jej przygotowywania, przechowywania i podawania

1. wytrącenie osadu

2. inaktywacja substancji odżywczych (faza wodna)

3. rozkład emulsji tłuszczowych (faza olejowa)

1. Wytrącanie osadu CaHPO₄

Wpływ na przebieg tej reakcji ma:

• stężenie elektrolitów

• odczyn mieszaniny

• skład mieszaniny

• sposób wykonywania

• warunki przechowywania

• czas

• rodzaj zastosowanych preparatów
  

• stężenie elektrolitów - iloczyn stężeń Ca²⁺ i HPO₄^2- < 72mmol/l
  

• odczyn mieszaniny

• pH 5,22 - 6,18 najbardziej optymalne dla trwałości mieszaniny

• dodatek preparatów o odczynie kwaśnym (witamin, pierwiastków śladowych, glukozy) hamuje wytrącanie osadu i stabilizuje mieszaninę
  

• skład mieszaniny - działanie stabilizujące

• aminokwasy - reagując z Ca²⁺ tworzą rozpuszczalne kompleksy zmniejszenie stęż wolnych jonów wapnia w roztworze zapobiega to wytrącaniu osadu prep. Ca²⁺ + AA

• jony magnezowe - (20% r-ru MgSO₄) - (pH 5,5)
  obniżają pH mieszaniny oraz wywołują tzw. efekt solny - rozpuszczalność trudno rozpuszczalnej soli zwiększa się pod wpływem soli nie mającej wspólnego jonu

• roztwory glukozy - obniżają pH mieszaniny
  

Sposób wykonania

• Kolejność podawania!
  (większe stężenia graniczne uzyskuje się gdy jako pierwsze do mieszaniny dodawane są jony fosforanowe a jony Ca²⁺ jako jedne z ostatnich)

Warunki przechowywania

• rozpuszczalność CaHPO₄ maleje wraz ze wzrostem temp (może dojść do wytrącenia podczas przetaczania)

Czas

• reakcja może zachodzić w czasie dlatego ważny jest dobór stężeń i proporcji między jonami

Rodzaj zastosowanych preparatów

• Calcium - Polfa (glukobionian wapnia) - uzyskuje się większe graniczne stężenie niż podając Calcium chloratum - Polfa, który łatwiej dysocjuje i przy niższych stężeniach następuje wytrącanie osadu

• Preparaty organiczne sodu (np. glicerofosforan sodu lub glukozo-1-fosforan) - unika się ryzyka wytrącenia osadu - ich sole wapniowe mają ok. 1000 x większą rozpuszczalność niż CaHPO₄

2. Inaktywacja substancji odżywczych

• pod wpływem: światła, promieniowania UV, tlenu, temperatury, pierwiastków śladowych, nieodpowiedniego pH

• witaminy B₁ światło, temp, tlen, siarczyny

• witaminy C pH (optymalne od 4,5-6), tlen, pierwiastki śladowe (głównie Ca²⁺ - może wytrącić się szczawian wapnia)

• aminokwasy temp, światło, tlen

Emulsja tłuszczowa wpływa osłaniająco na rozkład wit. C, ryboflawiny, wit. Rozpuszczalnych w tłuszczach zaleca się dodawanie wszystkich witamin do emulsji tłuszczowych!

W przypadku mieszanin bez tłuszczu witaminy dodajemy bezpośrednio do worka (nie do glukozy, gdyż niskie pH roztworów glukozy przyspiesza ich rozkład)

Mieszaniny AIO z witaminami powinny być:

• chronione przed światłem dziennym (osłaniane folią)

• przechowywane w obniżonej temp

• podawane w krótkim czasie od ich sporządzenia

• w przypadku mieszanin „na zapas” witaminy dostrzykujemy tuż przed podłączeniem worka choremu lub wydaniem go z apteki

3. Rozkład emulsji tłuszczowych:

• wielkość cząstek emulsji tłuszczowych podawanych pozajelitowo nie może przekraczać 3 μm

• w żywieniu pozajelitowym stosuje się wyłącznie emulsje o/w (emulgatorami są fosfolipidy)

• emulsje mają najczęściej pH ok. 8 i potencjał powierzchniowy ok. 35 mV

Stabilność emulsji tłuszczowych zależy od:

• sił elektrostatycznych działających między kropelkami oleju. Odpychanie cząsteczek o tym samym ładunku przeciwdziała ich łączeniu wzrost stabilności układu. Siłę tego ładunku mierzy się jako potencjał powierzchniowy (potencjał zeta)

Czynniki które neutralizują ujemny ładunek cząstek obniżają potencjał powierzchniowy spadek siły odpychania agregacja cząstek, śmietankowanie (etapy odwracalne), a następnie koalescencja (etap nieodwracalny) zmiana struktury emulsji

• elektrolity (głównie kationy 2 i 3 wartościowe)

• leki

• niskie pH < 5 (np. roztwory o dużym stęż glukozy)

• nieprawidłowa technika mieszania (kolejność)

Jednym z mierników trwałości mieszanin jest wartość CAN - krytyczne stężenie elektrolitów które może wywołać agregację cząstek substancji tłuszczowych

(dla stabilnych mieszanin CAN < 600)

CAN = a+64b + 729c

a - kationy jednowartościowe

b - kationy dwuwartościowe

c - kationy 3- wartościowe

Działanie ochronne w stosunku do emulsji wykazują:

• aminokwasy - właściwości buforujące, neutralizują niskie pH r-rów glukozy, dlatego kolejność dodawania składników do worka glukoza - AA - emulsja tłuszczowa lub AA - glukoza - emulsja tłuszczowa,
  - tworzą kompleksy z jonami metali - zmniejszając ilość wolnych kationów w mieszaninie - zapobiegają neutralizacji ujemnego ładunku cząsteczek emulsji dlatego też elektrolity i pierwiastki śladowe + AA

Niekorzystne na trwałość emulsji tłuszczowych w mieszaninach AIO wpływają:

• pierwiastki śladowe - niskie pH ok. 2 i zawartość 2 i 3wartościowych kationów podwyższających wartość CAN

Leki dodawane do mieszanin pozajelitowych :

• insulina (roztwór, nie zawiesina! - maxirapid, actrapid)

• cymetydyna

• ranitydyna

• aminofilina

• 5-fluorouracyl

• morfina

• metoklopramid

• niektóre antybiotyki

Podstawowe zasady sporządzania mieszanin odżywczych:

1. aseptyka pracy (odpowiednie miejsce i warunki sporządzania)

2. unikanie niezgodności (niepożądanych oddziaływań między poszczególnymi składnikami mieszaniny w czasie jej przygotowywania, przechowywania i podawania)

Sporządzając mieszaninę AIO należy zwracać uwagę na:

• stężenie preparatu

• skład

• zalecenia producenta
  

• powinno się sporządzać tylko mieszaniny o przebadanej stabilność,

• nie można dowolnie zmieniać preparatów!!

Zalecenia do stosowania jednego pojemnika (AIO)

Należy:

• bezwzględnie przestrzegać zasad napełniania worka, zwłaszcza kolejności dodawania składników

• kontrolować stężenia poszczególnych substancji odżywczych. Nie wolno przekraczać krytycznych stężeń niezgodnych ze sobą jonów.

• sporządzać mieszaniny o składach, których znana jest stabilność

Wykonanie:

• napełniamy pojemnika w loży z nawiewem laminarnym jałowego powietrza z przestrzeganiem zasad aseptyki

• nie dopuszcza się do zapowietrzania worka

• zawartość dokładnie wymieszać

• opisać worek (imię, nazwisko chorego, oddział, data, skład)

• worki z zawiesiną (do czasu odbioru przez oddział) przechowuje się w temp 4st do 48godz

Trwałość mieszanin dożywiania pozajelitowego:

Do 48 godzin - w temp. 4 st. C

Do 24 godzin - w temp pokojowej

Metody napełniania worków:

1. Grawitacyjna (na zasadzie ciężkości) - najczęściej stosowana, odległość między butelkami a workiem determinuje szybkość napełniania

2. Z zastosowaniem podciśnienia (w szczelnej komorze) - jest szybsza o 50%, ale niewygodna przy dużej ilości worków

3. Z zastosowaniem pompy lub pomp sterowanych komputerowo - najbardziej dokładna i „czysta” mikrobiologicznie; kosztowna

4. Wykorzystująca strzykawkę z zastawką lub biuretą - do worków o małej objętości (do 250 ml)

Dlaczego żywienie pozajelitowe nie jest takie same u wszystkich chorych?

• Człowiek zdrowy wchłania tylko część tego co zje i jest w stanie regulować zarówno wchłanianie, jak i wydalanie

• Człowiek odżywiany pozajelitowo nie ma żadnych możliwości regulacji wchłanianie (cała mieszanina odżywcza, o składzie zaprogramowanym przez lekarza, jest podawana dożylnie i chory musi ją zmetabolizować, przyswoić lub wydalić)

Preparaty zawierające

• Aminokwasy standardowe

• Aminomel

• Aminoplasmal

• Aminosteril KE

• Vamin

• Aminokwasy dla niemowląt

• Aminoven Infant

• Primene

• Vaminolact

• Aminokwasy specjalistyczne

• Aminoplasmal Hepa

• Aminosteril N-Hepa

• Aminomel Nephro

• Dipeptiven

• Glamin

• Nephrotect

• Periplasmal

• Salviamin Hepar

• Dodatki:

• Fosforany
  - Addiphos
  - Glycophos

• Pierwiastki
  - Addamel N
  - Peditrace
  - Tracutil

• Witaminy
  - Cemevit
  - Soluvit N
  - Vitalipid N Adult
  - Vitalipid N Infant

• Węglowodany
  - Salvi Cal. E-G40

• Emulsje tłuszczowe

• ClinOleic

• Ivelip

• Intralipid

• Lipofundin MCT

• Lipofundin N

• Omegaven

Gotowe mieszaniny

• Worki dwukomorowe

• Aminomix

• Clinimix

• Nutriflex Basal

• Nutriflex Special

• Worki trzykomorowe

• Clinomel

• Compleven

• Kabiven Central

• Kabiven Peripheral

• Nutriflex Plus

• Nutriflex Peri

---