Wykład 3

LEKI POZAJELITOWE

Infundibilia

Podstawowe różnice pomiędzy roztworami do wstrzyknięć wstrzyknięć roztworami do wlewów

	Iniekcje	Wlewy
1. cel stosowania	osiągnięcie właściwego działania leczniczego	uzupełnienie ubytku krwi, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej, odżywianie pozajelitowe
2. droga podania	śródskórnie, podskórnie, domięśniowo, dosercowo, dożylnie, odstawowo itd.	dożylnie, dotętniczo, rzadko podskórnie
3. stosowane objętości	0,1-20ml	od 100ml do 4000ml/24h
4. sposób podania	strzykawka, ampułkostrzykawka, pompa strzykawkowa, miniinfuzory programowane	pompy infuzyjne lub inne zestawy do wlewów
5. czas podawania	od kilku sekund do kilkunastu minut	od kilkudziesięciu minut do kilku godzin
6. rozpuszczalniki	woda, oleje, rozpuszczalniki organiczne mieszające się z wodą	wyłącznie woda
7. izohydria	nie zawsze możliwe do osiągnięcia	wymagana
8. izoosmotyczność	nie zawsze istnieje	konieczna (roztwory hipo- i hiperosmotyczne stosowane są tylko w określonych przypadkach
9. izojonia	niekonieczna	w zależności od potrzeb
10. ciśnienie osmotyczne roztworów koloidalnych	nieistotne	ważne (preparaty krwiozastępcze)
11. obecność substancji przeciwbakteryjnych	brak w roztworach dotętniczych, dosercowych, dordzeniowych do ciała szklistego	niedopuszczalne
12. obecność ciał gorączkotwórczych	brak w roztworach podawanych jednorazowo w obj 15ml	brak

Podział płynów infuzyjnych:

1. płyny uzupełniające utraconą objętość krwi (krew, płyny krwiozastępcze, preparaty krwiopochodne, płyny przenoszące tlen)

2. płyny do żywienia pozajelitowego

3. płyny stosowane w zaburzeniach gospodarki wodno - elektrolitowej

• płyny nawadniające: elektrolitowe i bezelektrolitowe

• płyny izotoniczne: izojoniczne i nieizojoniczne

• płyny zastepcze (uzupełniające straty soku żołądkowego lub jelitowego)

• płyny odwadniające (osmoterapeutyki)

• płyny wyrównawcze bilansowe, uzupełniające niedobór niedobór K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺

płyny wyrównawcze stosowane w zaburzeniach równowagi kwasowo - zasadowej

płyny do dializy odszewnowej

Płyny stosowane w zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej (3)

1. Płyny nawadniające

Stosowane w przypadku odwodnienia spowodowanego zakłóceniem równowagi osmotycznej (zależnej od równowagi elektrolitów).

W odwodnieniach stosowane są

• płyny nawadniające, a także

• płyny izotoniczne i zastępcze

Rodzaje odwodnienia

1. ODWODNIENIE HIPEROSMOTYCZNE
   utrata wody przewyższa utratę elektrolitów (zagęszczenie krwi)
   należy podawać wówczas roztwory cukrów (nieelektrolitów) np. 2,5% i 5% roztwory glukozy i sorbitolu
   ten rodzaj odwodnienia towarzyszy
   - biegunkom u niemowląt
   - przegrzaniu
   - gorączce
   - spadkowi podaży płynów
   

2. ODWODNIENIE HIPOOSMOTYCZNE
   spowodowane głównie niedoberem sodu
   stosuje się izotoniczne i izojoniczne roztwory zawierające jony Na⁺
   

3. ODWODNIENIE IZOOSMOTYCZNE
   utrata równoważnych ilości wody i sodu, co prowadzi do zmniejszenia objętości płynu zewnątrzkomórkowego
   podaje się elektrolitowe roztwory nawadniające (np. interwencyjne), które są hipojoniczne, ale izoosmotyczne dzięki dodatkowi glukozy, sorbitolu czy fruktozy.

Podstawowe roztwory nawadniające to hipotoniczne roztwory elektrolitowe np.

1. 0,45% Infuzio Natrii Chloridi (154 mOsm/ l)

2. Płyn nawadniający interwencyjny - hipotoniczny, wieloelektrolitowy (143 mOsm/l); skład: NaCl, KCl, KH₂PO₄, CH₃COONa*3H₂0

Nie należy podawać roztworu o ciśnieniu niższym niż połowa ciśnienia fizjologicznego.

Do nawadniania można także posłużyć się roztworami glukozy (Dextrose):

a) izoosmotyczny roztwór glukozy (5% roztwór, 278mOsm/l)
Ciśnienie 300mOsm/l wywiera 5,4% roztwór glukozy

zastosowanie:

• nawodnienie

• nośnik substancji leczniczych podawanych we wlewie kroplówkowym

• rozpuszczalnik substancji leczniczej

b) roztwory do wstrzykiwań z 5% glukozą - rozpuszczalnik dla wielu substancji

Inne wykorzystanie roztworów glukozy:

- w hipoglikemii stosuje się 10 -20% roztwory glukozy

- w zamykaniu (obliteracji) żylaków stosuje się 50 - 60% roztwory glukozy (wykorzystuje się martwicze dział stężonych roztworów glukozy).

Roztwór glukozy silniej nawadnia niż fizjologiczny NaCl, gdyż woda powstaje dodatkowo podczas metabolizmu glukozy!

Glukoza to prawoskrętna (+)-D-glukopiranoza. Substancja farmakopealna występuje jako cząsteczka uwodniona i bezwodna (ok. 10% różnicy w masie)
W USA wykorzystywana jest uwodniona glukoza, dlatego ich 5% roztwory mają niższe stężenie (w przeliczeniu na czystą glukozę)

W Polsce używa się bezwodnej glukozy!

Wyjaławianie roztworów glukozy:

1. ogrzewanie glukozy w środowisku alkalicznym powoduje:
   epimeryzację roztworu do mannozy i fruktozy (brunatnienie, karmelizacja)

2. ogrzewanie w środowisku kwaśnym prowadzi do:
   powstania licznych produktów rozkładu obniżających pH glukozy do wartości 3,5 - 6,5 (roztwory glukozy nie są izohydryczne)
   produkty rozkładu: kwasy cukrowe, kwas mlekowy, 5- HMF (5-hydroksymetylofurfural), które ulegają dalej rozkładowi do kwasu mrówkowego i lewulinowego

Podczas wyjaławiania glukozy ważne jest szkło butelek, do których wlewa się płyn.

Szkło złe gatunkowo może powodować alkaliczny rozkład glukozy, gdyż uwalnia jony Na⁺ i dlatego roztwory glukozy przed wlaniem do takich butelek powinny być zakwaszane (pH 5-5,5), aby nie dochodziło do karmelizacji (brunatnienia)

brunatnienia butelkach z dobrego szkła zachodzi rozkład w środowisku kwaśnym (pH<6) i powstaje 5-HMF oraz kwas mlekowy, mrówkowy, lewulinowy,

5-HMF powstaje zawsze, a im wyższa temperatura tym jest go więcej (5-HMF ma prawdopodobnie działanie hepatotoksycznie)

Wg FP VI spadek pH musi zawsze nastąpić w zakresie 3,5 - 6,5. Glukoza o pH 7,4, po wyjaławianiu o nie spełnia norm framakopealnych.

Obecnie roztwory glukozy wyjaławia się w autoklawie przez 15 min w temp. 121˚C stosując lepszej jakości szkło lub przez 30 min w temp 108 - 110˚C w pojemnikach pojemnikach tworzyw sztucznych lub szklanych o wysokiej odporności hydrolitycznej.

Roztwory zawierające jony octanowe należy doprowadzić do pH 5 - 5,5.

Sączenie jako metoda wyjaławiania płynów infuzyjnych stosowana jest tylko wyjątkowo, w roztworach biotechnologicznych.

Najbardziej skuteczną metodą jest wyjaławianie termiczne.

2. Płyny izotoniczne: izojoniczne i nieizojoniczne

Elektrolitowe płyny izotoniczne tzw. roztwory soli krwi, zawierają w swoim składzie takie elektrolity i w takim stężeniu, aby były one zgodne z ich stężeniem w płynie pozakomórkowym.
Zalecane są

• w żywieniu pozajelitowym,

• zaburzeniach wodno- elektrolitowych (po operacjach), nawet u chorych z zaburzoną funkcją nerek bez powodowania kwasicy

Stosowane są wieloelektrolitowy roztwór fizjologiczny izojoniczny oraz roztwór pediatryczny wyrównawczy.

Płyn wieloelektrolitowy izojoniczny

NaCl, KCl, CaCl₂*6H₂O,

MgCl₂*6H₂O, CH₃COONa*3H₂O,

Na₃C₆H₅O₇*2H₂O

Stężenie w mEq/l (mmol/l)

Na⁺ 141 mEq/l (141 mmol/l)

K⁺ 5 mEq/l (5mmol/l)

Ca²⁺ 4 mEq/l (2mmol/l)

Mg²⁺ 2 mEq/l (1mmol/l)

Cl^- 109 mEq/l (109 mmol/l)

HCO₃^- 43 mEq/l (37 mmol/l)

Łącznie jony wywierają ciśnienie 295 mOsm/l

Stężenie jonów [mmol/l]

		Na^+	K^+	Ca^2+	Mg^2+	Cl^-	HCO3^-
NaCl	5,75g	98				98
KCl	0,38g		5			5
CaCl2*6H2O	0,39g			2		4
MgCl2*6H2O	0,20g				1	2
CH3COONa*3H2O	4,62g	34					34
Na3C6H5O7*2H2O	0,90g	9					3
Łącznie		141	5	2	1	109	37	= 295

Izotoniczny roztwór (0,9% NaCl) chlorku sodu.

0,9 % = 9 g/l NaCl

m. _cząst NaCl = 58,4 g, czyli 1 mol = 58,4 g,

a więc 9 g = 0,154 mola czyli 154 mmole/l = 154 mEq/l

Na+ (154 mmole/l) + Cl- (154 mole) = 308mol/l = 308mOsm/l

Krew: 140mmol/l Na+, 104mmol/lCl-

a ciśnienie składników 300mOsm/l

• Bezpiecznie może być stosowany jedynie roztwór chlorku sodu po korekcie stężenia jonów. W przeciwnym razie pacjentom może grozić kwasica metaboliczna, hiperchloremia.

• 0,9% roztwór NaCl bez poprawy stężenia jonów można podawać odwodnieniu połączonym z zasadowicą np. po utracie soku żołądkowego.

Nie jest roztworem fizjologicznym, bo nie jest izojoniczny.

Korekta składu roztworu fizjologicznego:

NaCl 103mmol/l (mEq/l) = 6,02 g/l (było 9g/l)

CH₃COONa _bezw. 37mmol/l (37 mEq/l) =3,03 g/l (nowy składnik) oraz sorbitol 20 mmol)

Zastosowanie 0,9% NaCl:

• nawodnienie izoosmotyczne i hipoosmotyczne

• uzupełnienie dwóch podstawowych elektrolitów

• nośnik substancji leczniczych we wlewie dożylnym lub rozpuszczalnik leków (np. w formie liofilizatów) lub do rozcieńczania koncentratów

• leczeniu zasadowicy

*Roztwór Ringera (Infusio Ringeri)

Skład: NaCl, KCl, CaCl₂*6H₂O

Stężenie jonów wyrażone w mEq/l (mmol/l)

Na+ 147 mEq/l (147 mmol/l)

K+ 4 mEq/l (4 mmol/l)

Ca2+ 4 mEq/l (2 mmol/l)

Cl- 155 mEq/l (155 mmol/l)

Ciśnienie tego roztworu to 308 mOsm/l.

Jest to roztwór izotoniczny, izohydryczny, ale nie izojoniczny.

Zastosowanie roztworu Ringera:

• uzupełnienie wody i elektrolitów elektrolitów dowodnieniu izoosmotycznym i hipoosmotycznym

• nośnik substancji leczniczej we wlewie dożylnym (substancje nie mogą reagować z jonami Ca2+

Nie należy stosować go w kwasicy!

Infusio Ringeri cum lactato - Fizjologiczny roztwór Ringera (nie do nauki, poglądowo)

Skład

Na+ 130,5 mEq/l (130,5 mmol/l)

K+ 4 mEq/l (4 mmol/l)

Ca2+ 2,7 mEq/l (1,35 mmol/l)

Cl- 109,5 mEq/l (109,5 mmol/l)

C₃H₅O₃- 27,7 mEq/l (27,7 mmol/l)

Chlorek sodu 130 mEq/l = 6,02g/l (było 8,6g/l)

Chlorek potasu 4 mEq/l = 0,3g/l (było 0,3g/l)

Chlorek wapnia * 6H₂O 2,7 mEq/l=0,29g/l (było0,48g/l)

Mleczan sodu 27,7 mEq/l=3,1g/l (nowy składnik)

Jony cytrynianowe, octanowe i mleczanowe metabolizowane są w organizmie do jonów wodorowęglanowych, naturalnego składnika krwi o właściwościach buforujących.

Wskazane jako dodatek do płynów stosowanych w leczeniu kwasicy.

3. Płyny zastępcze

Izotoniczny płyn zastępczy żołądkowy wg Cooke'a I

Skład:

NaCl 3,68g/l 3,68*1000/58,4= 63mEq/l (63 mmol/l)

KCl 1,27g/l 1,27*1000/74,7=17mEq/l

NH₄Cl 3,75g/l 3,75*1000/53,4=70mEq/l

Stężenie poszczególnych jonów:

Na+ 63mEq/l

K+ 17mEq/l

NH₄+ 70mEq/l

Cl- 150 mEq/l a ciśnienie ok. 300mOsm/l

K+ fizjologiczne to 5mEq/l, NH₄Cl metabolizowany jest do HCl 9 NH₃ (korzystne w zasadowicy)

Zastosowanie:

• przy wymiotach, czyli utracie jonów kwasowych (strata soku żołądkowego) co pociąga za sobą zmiany we krwi (zasadowicę)

• tracone są jony, H+, Cl-, K+ a powstaje nadmiar HCO₃- i wzrasta pH (zasadowica hipochloremiczna)

Płynu Cooke`a nie należy stosować przy upośledzonej czynności wątroby i podwyższonym stężeniu amoniaku, można natomiast stosować płyn Darrowa II lub roztwór glicynowo-lizynowy (bez chlorku amonu)

Roztwór jelitowo izotoniczny

Zastosowanie:

• biegunki, nadużywanie środków przeczyszczających

• przetoki prowadzą do utraty płynu jelitowego i straty jonów Na+, K+, HCO₃- we krwi (kwasica)

Skład:

NaCl 5,50g/l 94mEq/l

KCl 0,45 g/l 6mEq/l

CH₃COONa*3H₂O 6,8g/l 50mEq/l

K+ 6mEq/l

Na+ 144mEq/l

Cl- 100mEq/l

CH₃COO- 50mEq/l

Ciśnienie 300mOsm/l

4. Płyny odwadniające (osmoterapeutyki)

Przewodnienie (zatrucie wodne)

• hiperosmotyczne - spowodowane zatrzymaniem jonów sodu w organizmie (powyżej 150mOsm/l)

• hipoosmotyczne - spowodone zatrzymaniem wody (czasem spadek sodu)

• izoosmotyczne - nagromadzenie proporcjonalnych ilości wody i sodu proporcjonalnych przestrzeni zewnątrzkomórkowej

Właściwości odwadniające ma:

• hiperosmotyczny roztwór glukozy (20%, 30-50%). W życiweniu pozajelitowym stosowane są roztwory 10-70% jakoźródło energii

• większość roztworów hiperosmotycznych bez elektrolitów ma właściwości odwadniające, gdyż woda na drodze osmozy wędruje z komórek na zewnątrz, komórki kurczą się, a woda przechodzi do krwioobiegu i usuwana jest przez nerki

Przykłady roztworów hiperosmotycznych:

1. roztwory mannitolu

Tylko 5% mannitolu metabolizowane jest w wątrobie do glikogenu, reszta wydalana jest z moczem niezmieniona.

Działa ochronnie na nerki, usprawnia przesączanie kłębuszkowe, zmniejsza obrzęk śródmiąższowy (należy ograniczać jego stosowanie w bezmoczu czy skąpomoczu)

Jeden z najlepszych osmoterapeutyków, długo utrzymujący się we krwi i działający (jest słabo metabolizowany)

Wada: krystalizuje na dużych powierzchniach (dna butelek), więc ogrzewa się roztwory mannitolu przed podaniem!

2. Sorbitol

30-50% roztwory wywierają ciśnienie 1490 mOsm/l, w ciągu kilku godzin metabolizowany jest w wątrobie do fruktozy/

3. Glicerol

W postaci 10-20% roztworów roztworów 10% glukozie wywiera ciśnienie 2420mOsm/l.

Wykazuje właściwości hemolityczne. Stosowany jest w obrzęku mózgu, gdyż przenika przez barierę krew-mózg (glicerol stanowi substrat substrat metabolizmie mózgu>

4. Mocznik

Wcześniej stosowany jako 30% roztwór w 5% lub 10% roztworze glukozy lub cukru inwertowanego. Ma właściwości hemolityczne. Przenika barierę krew-mózg. Jego roztwory sporządza się ex tempore z liofilizatu, gdyż w postaci roztworu jest bardzo nietrwały.

Płyny odwadniające - działanie hemolityczne

Może byś spowodowane oddziaływaniem na komórki zarówno roztworów izo-, hipo- jak i hiperosmotycznych. Błona komórkowa działa jak błona półprzepuszczalna.

W roztworze izoosmotycznym nie zajdzie dyfuzja bierna soli i innych substancji (nie zmieni się nawodnienie komówki), ale może zajść dyfuzja związków niskocząsteczkowych np. glicerolu i wówczas do komórki wnika także woda i dochodzi do jej hemolizy.

Substancja wykazującą właściwości ochronne wobec substancji hemolizujących hemolizujących hemolizujących postaci roztworów hiperosmotycznych jest glukoza (hamuje hemolizę.

5. Płyny wyrównawcze bilansowe np. w niedoborze potasu

Fizjologiczne stężenie K+ w surowicy to 5 mmol/l, a w płynie wewnatrzkomórkowym 160 mmol/l.

Hipokalemia to obniżenie potasu poniżej 3,8 mmol/l/

Leczenie polega na podawaniu koncentratu (15%!) KCl w 5% glukozie (ilość potasu w ciągu 1h nie większa niż 40 mmol) lub roztworów Elkintona I lub II (koncentrat, zaw K+, Na+, Cl-)

Kalii Chloridi Iniectio concentrati (FP VI)

Sol. Kalii Hydrocarbonatis concentrate pro infusione

Koncentraty te należy zawsze rozcieńczyć!

Każdy koncentrat to roztwór pomocniczy zawierający w 1 ml 1 mEq kationu i 1 mEq/l anionu, sporządzany w celu ułatwienia stosowania płynu.

Płyny stosowane w zaburzeniach równowagi kwasowo-zasadowej

Kwasica metaboliczna - spowodowana jest HCO₃- (poniżej 24 mmol/l) i spadkiem pH (poniżej 7,35)

Stosowane płyny:

*Iniectio Natrii Hydrocarbonatis 8,4%

*Infusio Natrii Hydrocarbonatis 8,4% lub 4,2%

*0,3mol/l Tris (THAM -trihydroksymetyloaminometan) - stosowany w kwasicy z hipernatremią

Roztwory do wlewów zawierające mleczan i cytrynian sodu działają łagodniej, bo mlecznay i cytryniany są metabolizowane w organizmie do wodorowęglanów.

Zasadowica metaboliczna charakteryzuje się podwyższonym stężeniem jonów HCO₃- w osoczu i podwyższonym pH (czasem ze spadkiem stężenia jonów Cl-)

Stosowane są:

* 0.9 % NaCl

* roztwory aminokwasów np. chlorowodorek L - argininy czy L - lizyny

* roztwór 0,83% NH₄Cl w 5% glukozie

*roztwór żołądkowy zapobiegawczy izotoniczny

* 7,2% roztwór HCl we wlewie dożylnym przez 2h

U pacjentów częściej dochodzi do kwasicy niż zasadowicy.

---