Pęcherz neurogenny

Marzec 27, 2011 rehabilitacjamedyczna Dodaj komentarz

Pęcherz neurogenny.

Neurogenna dysfunkcja dolnych dróg moczowych lub inaczej pęcherz neurogenny jest wynikiem wad wrodzonych, schorzeń oraz urazów układu nerwowego powodujących uszkodzenie ośrodków regulujących czynność pęcherza i cewki moczowej lub przerwanie ciągłości szlaków nerwowych. Do najczęstszych przyczyn można między innymi zaliczyć : wady dysraficzne (przepuklina oponowo-rdzeniowa, tłuszczak okolicy lędźwiowo-krzvżowej), zespół zakotwiczenia struny grzbietowej (tethered cord syndrom), zapalenia, urazy, guzy rdzenia kręgowego oraz mózgu, mózgowe porażenie dziecięce, choroby demielinizacyjne, metaboliczne, Choroba Parkinsona, niedorozwój lub brak kości krzyżowej, operacje w obrębie miednicy małej.

Pęcherz moczowy ma potrójne unerwienie: dowolne, współczulne i przywspółczulne.

Unerwienie dowolne pochodzi z odcinków S2, S3 i S4 i dociera poprzez nerw sromowy do zwieracza zewnętrznego, który jest zależny od woli.

Układ współczulny odpowiada za wypełnienie pęcherza, podczas którego mięsień wypieracz wiotczeje a mięsień zwieracz wewnętrzny zaciska ujście pęcherza. Włókna współczulne pochodzą z poziomu L2 – L3 i docierają do pęcherza przez nerwy podbrzuszne.

Układ przywspółczulny odpowiada za opróżnienie pęcherza moczowego poprzez skurcz mięśnia wypieracza i rozluźnienie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Włókna przywspółczulne pochodzą z poziomu S1, S2 i S3 i docierają do pęcherza przez nerwy trzewne miednicze.

Dolne drogi moczowe składają się z dwóch elementów mięśniowych: wypieracza i zwieracza. Uszkodzenie układu nerwowego może powodować porażenie mięśni wiotkie lub spastyczne. Na podstawie badania urodynamicznego można wyróżnić zgodnie z przyjętym przez Komitet Standaryzacji ICS mianownictwem cztery typy pęcherza neurogennego:

• typ 1. - arefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową;

• typ 2. – arefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej;

• typ 3. – hiperrefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową;

• typ 4. - hiperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej.

Arefleksja oznacza brak czynności skurczowej wypieracza, natomiast hiperrefleksja – obecność skurczów spontanicznych wypieracza w fazie gromadzenia moczu w pęcherzu. Przeszkoda podpęcherzowa może być anatomiczna (np. zwężenie cewki moczowej, uchyłki cewki) lub czynnościowa (dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa, czyli brak prawidłowej relaksacji zwieracza cewki moczowej podczas mikcji).

Aby nie dopuścić do powstania zmian w obrębie górnych dróg moczowych i zakażeń układu moczowego, leczenie u pacjentów z typem I pęcherza neurogennego polega na ułatwieniu odprowadzenia moczu z pęcherza. Preferowaną metodą jest cewnikowanie przerywane.
Typ II pęcherza neurogennego nie stanowi zagrożenia dla czynności górnych dróg moczowych. Pacjenci wymagają okresowych badań kontrolnych, aby nie przeoczyć zmiany na bardziej niekorzystny typ pęcherza. Natomiast poprawę w trzymaniu moczu można uzyskać, stosując różnorodne operacje zwiększające ciśnienie śródcewkowe.
Typ III ma najbardziej niekorzystne rokowanie, jeżeli chodzi o zmiany w górnych drogach moczowych. U pacjentów konieczne jest wczesne wdrożenie leczenia, które ma na celu niedopuszczenie do powstania wtórnych zmian w obrębie górnych dróg moczowych. Leczenie zachowawcze polega na podawaniu leków mających za zadanie zmniejszenie hiperrefleksji wypieracza i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego oraz zwiększenie pojemności pęcherza moczowego. Dodatkowo u tych pacjentów należy zadbać o ułatwienie opróżniania pęcherza.

Ostatni IV typ pęcherza neurogennego jest również niekorzystny. W tych przypadkach w wyniku przerostu ściany wypieracza istnieje ryzyko powstania wodonercza, a ponadto rokowanie odnośnie trzymania moczu jest niepomyślne. Pacjenci z tego typu pęcherzem neurogennym są przeważnie kwalifikowani do leczenia operacyjnego.

Leczenie neurogennych zaburzeń mikcji powinno się przede wszystkim koncentrować na zapobieganiu uszkodzenia górnych dróg moczowych, a dopiero w dalszej kolejności na leczeniu nietrzymania moczu. Celem leczenia zachowawczego neurogennych zaburzeń mikcji jest obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego i zwiększenie pojemności pęcherza w fazie gromadzenia moczu oraz ułatwienie opróżniania pęcherza moczowego.

Znaczny postęp w leczeniu osiągnięto po wprowadzeniu cewnikowania przerywanego. Okresowe cewnikowanie pęcherza moczowego zastosował po raz pierwszy Guttman u pacjentów po urazach rdzenia kręgowego. Cewnikowanie pęcherza moczowego kilka razy dziennie likwiduje zaleganie moczu w pęcherzu i zapobiega niebezpiecznym wzrostom ciśnienia śródpęcherzowego w wyniku jego przepełniania.

Wskazania do cewnikowania pęcherza należy zawsze rozpatrywać indywidualnie. Powinno to dotyczyć jedynie pacjentów z obecnością przeszkody podpęcherzowej (typ I i III) , którzy samodzielnie nie są w stanie skutecznie opróżnić pęcherza moczowego. Najlepszą obecnie metodą jest wspomniane wyżej cewnikowanie przerywane. W przypadku braku akceptacji tej metody lub istnienia przeciwwskazań można rozważyć założenie Cystofixu (nadłonowe odprowadzenie moczu) lub u małych dzieci wykonanie przetoki nadłonowej (vesicostomia).

Drugim elementem leczenia zachowawczego jest stosowanie leków antycholinergicznych, które zmniejszają aktywność skurczową wypieracza, dzięki czemu uzyskuje się zwiotczenie ściany pęcherza i zredukowanie hiperrefleksji wypieracza. Od wielu lat stosuje się z powodzeniem oksybutyninę.

Do niedawna w celu opróżnienia pęcherza moczowego stosowano zabieg Credego. Polegał on na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy nadłonowej. Zabieg ten nie powinien być jednak zalecany bez wcześniejszego pomiaru ciśniena śródpęcherzowego podczas cystometrii, gdyż wzrost ciśnienia podczas wyciskania moczu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do górnych dróg moczowych.

Leczenie operacyjne. Jeżeli mamy do czynienia z pęcherzem wysokociśnieniowym o obniżonej podatności ściany i zmniejszonej pojemności, to operacja polega na zwiększeniu pojemności pęcherza.

Kategorie:Rehabilitacja neurologiczna

Przepuklina oponowo-rdzeniowa

Marzec 27, 2011 rehabilitacjamedyczna Dodaj komentarz

Przepuklina oponowo-rdzeniowa

Występowanie: 1 na 1000 żywo urodzonych dzieci.

W rodzinach, w których wystąpił już rozszczep kręgosłupa ponowne wystąpienie przepukliny oponowo-rdzeniowej jest bardziej prawdopodobne o 2-5%.

Czynnik szkodliwy, czyli teratogen, musi zadziałać w pierwszych czterech tygodniach ciąży, czyli w okresie rozwoju pierwotnej rynienki rdzeniowej.

Przepuklina oponowo – rdzeniowa jest zaburzeniem rozwojowym kręgosłupa i ośrodkowego układu nerwowego. Najczęstszym umiejscowieniem wady jest kręgosłup lędźwiowo – krzyżowy (90%), jednak wada może występować w dowolnym odcinku.

Rozszczepy kręgosłupa dzielimy na:

• jawne – spina bifida manifesta

• ukryte – spina bifda oculta

Rozszczep może być przedni (bardzo rzadko) – uwypuklenie przez szczelinę w trzonie kręgu, i tylny – uwypuklenie przez szczelinę w łuku kręgowym.

Jawny rozszczep kręgosłupa można podzielić na:

• Meningocele – spina bifida cystica – przepuklina oponowa. Worek przepuklinowy tworzy opona twarda i czasem pajęczynówka, wypełniony jest płynem oponowo-rdzeniowym, pokryty często niezmienioną skórą. Z reguły nie daje zaburzeń neurologicznych.

• Meningomyelocele – przepuklina oponowo-rdzeniowa. Dochodzi do szerokiego rozszczepu znacznej liczby łuków kręgowych. Worek przepuklinowy zawiera opony i rdzeń kręgowy, często dysplastyczny, pokryty jest naskórkiem lub zanikłą, zbliznowaciałą skórą. Może mieć charakter zamknięty lub otwarty, gdy powierzchnia guza jest uszkodzona i płyn mózgowo-rdzeniowy wycieka na zewnątrz.

• Myelocele, czyli myeloschisis – wynicowanie opon i rdzenia. Łuki kręgowe nie tworzą kanału kręgowego, są rozchylone na zewnątrz. Centralna część guza to dysplastyczny rdzeń kręgowy, rozpłaszczony na trzonach kręgowych. Stwierdza się stały wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Wady współistniejące z przepukliną oponowo – rdzeniową:

• Wodogłowie – jest to zespół zmian związanych ze zwiększeniem ilości płynu mózgowo–rdzeniowego i poszerzeniem układu równowagi pomiędzy tworzeniem i wchłanianiem płynu mózgowo – rdzeniowego, najczęściej w przypadkach zaburzeń w jego przepływie. W przepuklinie mózgowo – rdzeniowej wodogłowie występuje w 80 – 90 % przypadków. Charakterystyczny jest objaw zachodzącego słońca – uwidocznienie rąbka twardówki nad górną krawędzią tęczówki. Leczenie operacyjne polega na wszczepieniu układów zastawkowo – drenażowych, które zapewniają jednokierunkowy przepływ płynu z komory bocznej mózgu do prawego przedsionka serca przez żyłę szyjną wewnętrzną i główną żyłę górną.

• Zespół Arnolda – Chiariego. Jest to wada struktur tyłomózgowia, czyli pnia mózgu i móżdżku. Polega na przemieszczeniu tych struktur do kanału kręgowego. Objawy to cechy uszkodzenia móżdżku, niedowład dolnych par nerwów czaszkowych i inne. Wymaga szybkiego leczenia operacyjnego.

Obraz kliniczny przepukliny oponowo-rdzeniowej zależy od umiejscowienia i rozległości wady. Poziom rozszczepu elementów kostnych z reguły nie odpowiada poziomowi uszkodzenia neurosegmentów, dlatego przy określaniu wysokości uszkodzenia nie należy kierować się wyłącznie obrazem radiologicznym. W uszkodzeniach odcinka L–S charakter porażeń jest wiotki, natomiast w uszkodzeniu w odcinku piersiowym oprócz porażeń wiotkich może wystąpić spastyczność typu aktywności reflektorycznej, pojawiająca się tylko w niektórych grupach mięśniowych: przywodzicielach uda, mięśniach strzałkowych oraz zginaczach palców.

STAW BIODROWY

Grupa przywodzicieli jest unerwiona z poziomu L2 – L3.

Zginacze biodra – mięsień iliopsoas ma unerwienie na poziomie L1 – L3, mięsień czworogłowy uda – L2 – L4.

Główny prostownik uda – mięsień pośladkowy wielki – unerwiony jest na poziomie L4 – S1.

Odwodziciele uda – mięsień pośladkowy średni i mięsień napinacz powięzi szerokiej unerwione są na poziomie L4 – S1.

Oznacza to, że zginacze i przywodziciele unerwione są z poziomów L1 – L3, a prostowniki i odwodziciele z poziomów L4 – S1.

• Uszkodzenie na poziomie Th12 – całkowite wiotkie porażenie kończyn dolnych. Dziecko ustawia się w pozycji żabki. Początkowo brak utrwalonych deformacji, później pod wpływem własnej masy kończyny ustawiają się w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej.

• Uszkodzenie na poziomie L1 i L2 - jest dość rzadkie Działają zginacze i częściowo przywodziciele, pojawia się przykurcz zgięciowy lub zgięciowo – przywiedzeniowy z towarzyszącą koślawością kolana. Prowadzi to do podwichnięcia stawu biodrowego.

• Uszkodzenie na poziomie L3 i L4 – daje dobrą siłę zginaczy i przywodzicieli przy całkowitym porażeniu odwodzicieli i prostowników. Przykurcze zgięciowo – przywiedzeniowe są większe niż przy uszkodzeniu na wyższym poziomie, u większości dzieci dochodzi do zwichnięcia stawu biodrowego.

• Uszkodzenie na poziomie L5 - nieznaczny przykurcz zgięciowo – przywiedzeniowy z powodu osłabienia prostowników i odwodzicieli. Chód ma charakter kaczkowaty, na zgiętych kolanach mimo dobrej siły mięśnia czworogłowego z powodu stóp piętowych.

STAW KOLANOWY

• Mięsień czworogłowy uda, główny prostownik kolana, unerwiony jest z poziomu L2 – L4.

• Mięsień półścięgnisty, półbłoniasty i dwugłowy uda, czyli grupa kulszowo – goleniowa, unerwiona jest z poziomu L4 – S1.

• W przypadku uszkodzenia na poziomie L3 – L4 dochodzi do przeprostu stawu kolanowego z powodu przewagi mięśnia czworogłowego.

• W porażeniu odcinka piersiowego dochodzi do przykurczu zgięciowego kolana, ponieważ dziecko przyjmuje pozycję żabki i przykurczeniu ulega mięsień biodrowo – lędźwiowy.

STOPA

• Stopa końsko – szpotawa – może wystąpić przy uszkodzeniu na każdym poziomie. Występuje zgięcie podeszwowe stopy, przywiedzenie przodostopia względem stępu i odwrócenie, czyli supinacja. Przyczyną jest przewaga mięśni piszczelowych nad strzałkowymi.

• Stopa końska – pes equinus – występuje najczęściej przy uszkodzeniu segmentu Th12 i całkowitym wiotkim porażeniu kończyny pod wpływem sił grawitacji.

• Stopa piętowa – pes calcaneus – zgięcie grzbietowe stopy ze zgięciem podeszwowym przodostopia. Występuje przy porażeniu na poziomie L5 – S1. Mięsień trójgłowy łydki unerwiony jest z poziomu S1 – S2. Mięśnie prostowniki grzbietowe stopy z poziomu L4 – L5.

• Stopa wydrążona – pes excavatus – wyraźne obniżenie pierwszej kości śródstopia i spłaszczenie poprzecznego sklepienia stopy.

KRĘGOSŁUP

• Przepuklinie oponowo – rdzeniowej może towarzyszyć wrodzona kyfoza, lordoza lub skolioza.

• Wrodzona kyfoza – charakteryzuje się kątowym zagięciem ograniczonym do obszaru, w którym wystąpił rozszczep. Może osiągać duże wartości kątowe i nasila się z czasem.

• Lordoza – pojawia się na ogół jako kompensacja przykurczów i zwichnięć stawów biodrowych.

• Skolioza – ma charakter wrodzony,najczęściej z powodu asymetrii kręgów lub połączeń międzytrzonowych. Najczęściej występuje w odcinku lędźwiowym.

PĘCHERZ NEUROGENNY

Pęcherz moczowy ma potrójne unerwienie: dowolne, współczulne i przywspółczulne.

Unerwienie dowolne pochodzi z odcinków S2, S3 i S4 i dociera poprzez nerw sromowy do zwieracza zewnętrznego, który jest zależny od woli.

Układ współczulny odpowiada za wypełnienie pęcherza, podczas którego mięsień wypieracz wiotczeje a mięsień zwieracz wewnętrzny zaciska ujście pęcherza. Włókna współczulne pochodzą z poziomu L2 – L3 i docierają do pęcherza przez nerwy podbrzuszne.

Układ przywspółczulny odpowiada za opróżnienie pęcherza moczowego poprzez skurcz mięśnia wypieracza i rozluźnienie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Włókna przywspółczulne pochodzą z poziomu S1, S2 i S3 i docierają do pęcherza przez nerwy trzewne miednicze.

Dzieci z przepukliną oponowo-rdzeniową z zaburzeniami funkcjonalnymi układu moczowego można podzielić na dwie grupy:

• dzieci stale mokre, u których mocz wycieka stale kroplami z cewki moczowej. Zachowana jest słaba funkcja wypieracza. Infekcje dróg moczowych u tych dzieci są rzadkością;

• dzieci okresowo suche, które charakteryzuje oddawanie moczu strumieniem, czasem zaś okresowe oddawanie moczu o charakterze moczenia z przepełnienia. Pęcherz moczowy wykazuje cechy pęcherza spastycznego, szybko dochodzi do przerostu mięśnia wypieracza i wsteczny odpływ pęcherzowo – moczowodowy, co sprzyja infekcjom.

Pęcherz spastyczny opróżnia się poprzez opukiwanie okolicy podbrzusza.

Pęcherz porażony wiotko opróżnia się poprzez zabieg Credego, czyli ręczne wyciskanie moczu przez powłoki brzuszne co 3 – 4 godziny.

W leczeniu stosuje się również cewnikowanie przerywane i leki antycholinergiczne takie jak oksybutynina. W przypadku przeciwwskazań do cewnikowania przerywanego można stosować Cystofix, czyli nadłonowe odprowadzenie moczu.

Owrzodzenia troficzne. Bezpośrednią przyczyną owrzodzeń są zaburzenia czucia poniżej uszkodzonego neurosegmentu. Dodatkowo występują zaburzenia naczynioruchowe, metaboliczne i zastój żylny. Prowadzi to do łatwego powstawania odleżyn i owrzodzeń na porażonych kończynach dolnych. Ważna jest profilaktyka przeciwodleżynowa – częsta zmiana pozycji oraz pościeli i bielizny, kontrola stanu skóry, unikanie zbyt długiego przebywania w jednej pozycji – na przykład na wózku inwalidzkim, unikanie skaleczeń.

Złamania patologiczne. Są związane z zaburzeniami trofiki kości. Obraz kliniczny odbiega od objawów zlamań urazowych – charakteryzuje się bezbolesnym przebiegiem, miejscowym wzrostem ucieplenia, wystąpieniem twardego obrzęku bez krwiaka, ale z zaczerwienieniem skóry. Leczenie opatrunkiem gipsowym powoduje szybki zrost złamania, należy jednak pamiętać, że unieruchomienie w gipsie pogłębia istniejącą już atrofię kości, dlatego po zdjęciu opatrunku należy zabezpieczyć kończynę odpowiednimi ortozami i możliwie szybko pionizować.

Deformacje stawów biodrowych.

• W uszkodzeniach odcinka piersiowego, na poziomie Th12 lub wyższym dochodzi do całkowitego wiotkiego porażenia kończyn dolnych. Stawy biodrowe pierwotnie nie wykazują deformacji. Zmiany pojawiają się na skutek ułożenia – tak zwanej pozycji żabki. Utrwalają się pozycja w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, co powoduje dysplazję stawu biodrowego. Szyjka kości udowej jest długa i ustawiona pionowo – biodro koślawe, czyli coxa valga.

• W uszkodzeniach na poziomie L1 – L2 przeważa zniekształcenie typu coxa valga czyli biodro koślawe, z przodoskręceniem i skłonnością do podwichnięcia stawu biodrowego. W uszkodzeniach na poziomie L3 – L4 zwiększa się siła zginaczy i przywodzicieli przy całkowitym porażeniu odwodzicieli i prostowników. Na tym poziomie najczęściej dochodzi do zwichnięcia stawu biodrowego.

• Przy uszkodzeniu na poziomie L5 wszystkie mięśnie odpowiadające za ruchomość biodra są częściowo lub całkowicie sprawne, co zmniejsza ryzyko deformacji stawu.

• Leczenie operacyjne zwichnięcia stawu biodrowego polega na przeszczepieniu przyczepu dalszego mięśnia biodrowo – lędźwiowego na krętarz wielki kości udowej metodą Sharrarda oraz jednoczesnej osteotomii derotacyjno – waryzującej. Dodatkowo przy pełnym zwichnięciu konieczne jest otwarte nastawienie biodra. Zabieg należy wykonać w pierwszych dwóch latach życia.

Program rehabilitacji dziecka z przepukliną oponowo – rdzeniową obejmuje:

• dążenie do utrzymania pełnego zakresu ruchu biernego w stawach porażonych;

• zapobieganie zniekształceniom osi kończyn dolnych i kręgosłupa;

• profilaktyka odleżyn i innych powikłań troficznych;

• kompensacyjne wzmocnienie mięśni obręczy barkowej i kończyn górnych;

• wzmacnianie nieporażonych mięśni kończyn dolnych;

• odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne;

• optymalna regulacja czynności pęcherza moczowego i jelita grubego;

• leczenie zabiegowe.

Postępowanie rehabilitacyjne w okresie wczesnym, do końca pierwszego roku życia.

• Prawidłowe ułożenie kończyn dolnych: lekkie zgięcie w stawie biodrowym, odwiedzenie i rotacja pośrednia, lekkie zgięcie w stawie kolanowym, stopy w pozycji pośredniej;

• Częste układanie niemowlęcia na brzuchu w celu zapobieżenia przykurczom zgięciowym bioder;

• Ćwiczenia bierne w pełnym zakresie ruchu kilka razy dziennie;

• Leczenie stóp końsko – szpotawych: redresje, masaże, stosowanie ciepła i zaopatrzenia ortopedycznego (na przykład szyna Saint – Germain) lub opatrunków gipsowych; w przypadku niepowodzenia leczenie operacyjne przed rozpoczęciem pionizacji i chodzenia.

Postępowanie rehabilitacyjne w okresie późnym jest podzielone na dwa etapy: pierwszy od drugiego do szóstego roku życia, drugi od szóstego do dwunastego roku życia.

W pierwszym etapie dołączamy ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu w celu ułatwienia siadania, ćwiczymy mięśnie kończyn górnych. Pionizację należy rozpocząć około pierwszego roku życia, korzystając z wysokich łusek plastikowych. U dzieci z porażeniem poniżej L5 stosujemy pionizację bez aparatów, ewentualnie w obuwiu ortopedycznym, jeśli występuje deformacja stóp. Dzieci z wysokim porażeniem pionizujemy w parapodium.

Po szóstym roku życia dziecko zwiększa sprawność posługiwania się kulami, opanowuje umiejętność przewracania się i podnoszenia z ziemi. Po dwunastym roku życia zwiększająca się masa ciała powoduje, że chód o kulach staje się energochłonny i nieekonomiczny, pacjent więcej czasu spędza na wózku. Dodatkowo często pojawia się otyłość. Należy jednak kontynuować chodzenie o kulach choćby w ograniczonym zakresie z powodu korzystnego wpływu pionizacji na trofikę kończyn dolnych, a także na układy krążenia, oddechowy i moczowy.

Zaopatrzenie ortopedyczne zależne od poziomu uszkodzenia.

• Dzieci z uszkodzeniem odcinka piersiowego – pełne porażenie kończyn dolnych, porażenie lub niedowład mięśni brzucha i grzbietu. Pojawiają się nadmierna lordoza i skolioza. Pacjenci powinni posiadać gorset lub sznurówkę, lokomocja głównie za pomocą wózka inwalidzkiego.

• Dzieci z uszkodzeniem poniżej L1 – L2: zniekształcenia w obrębie kręgosłupa, przykurcz zgięciowy stawów biodrowych i kolanowych, często zniekształcenia stóp. Powinni posiadać aparaty szynowo – opaskowe na uda i podudzia, w których mogą się poruszać z pomocą kul po mieszkaniu, oraz buty ortopedyczne.  Do dalszej lokomocji konieczny wózek inwalidzki.

• Dzieci z uszkodzeniem poniżej L3 – L4: Duże przykurcze zgięciowe w stawach biodrowych, czasem zwiększenie lordozy. Powinny posiadać aparaty szynowo – opaskowe na uda i podudzia, czasami wystarczą aparaty do kolan. Niewielkie odległości pokonują z aparatami o kulach, na dłuższe wyjścia (na przykład do szkoły) muszą mieć wózek inwalidzki.

• Dzieci z uszkodzeniem poniżej L5: mniejsze przykurcze i zmiany stawowe. W zależności od stanu klinicznego wymagają KAFO, AFO lub tylko butów ortopedycznych. Poruszają się sprawnie z pomocą kul łokciowych.

• Dzieci z uszkodzeniem poniżej S1: dzieci poruszają się sprawnie, wymagają jedynie butów ortopedycznych.

Kategorie:Rehabilitacja rozwojowa

reumatoidalne zapalenie stawów

Marzec 20, 2011 rehabilitacjamedyczna Dodaj komentarz

Istnieje pięć rodzajów chwytów.

• Chwyt opuszkowy, jak przy pisaniu długopisem;

• Chwyt szczypcowy, jak przy trzymaniu klucza;

• Chwyt cylindryczny, jak przy trzymaniu szklanki;

• Chwyt hakowy, jak przy trzymaniu walizki;

• Chwyt młotkowy, jak przy trzymaniu trzonka młotka.

Chwyty opuszkowy i szczypcowy to chwyty precyzyjne, chwyty młotkowy, hakowy i cylindryczny to chwyty siłowe.

W chwycie młotkowym i cylindrycznym powierzchnie stawowe są dociskane przez siły wewnętrzne ręki, co powoduje zwiększoną bolesność przy uszkodzeniach stawu. W chwycie hakowym powierzchnie stawowe są rozciągane. Dlatego pacjent z rzs ma kłopot z utrzymaniem w dłoni szklanki, natomiast może podnieść znacznie cięższe wiadro.

Reumatoidalne zapalenie stawów.

Częstość występowania: 1 – 2%. Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowalności przypada między 40 a 60 lat.

Objawy podmiotowe:

• ból i obrzęk symetrycznych stawów rąk i stóp, rzadziej dużych stawów;

• sztywność poranna, utrzymująca się ponad jedną godzinę;

• osłabienie, brak łaknienia, stany podgorączkowe, bóle mięśni.

Objawy przedmiotowe:

• Obrzęk i zapalenie stawów. Zmiany są najczęściej symetryczne, dotyczą początkowo głównie stawów śródręczno – paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, stawów śródstopno paliczkowych i kolanowych.

• Stawy rąk: dominuje wrzecionowaty obrzęk stawów z zanikiem mięśni międzykostnych i glistowatych oraz rumień dłoniowy w okolicy kłębu kciuka. Częsta jest ulnaryzacja, czyli łokciowe odchylenie dłoni i palców.

• Ręka bagnetowata – ulnaryzacja palców i kompensacyjne promieniowe zgięcie nadgarstka.

• Palec w kształcie łabędziej szyi – przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym i przykurcz w stawie międzypaliczkowym dalszym i śródręczno – paliczkowym. Znacznie ogranicza zdolność chwytu, pole pracy ręki jest zmniejszone o połowę.

• Palec butonierkowaty – przykurcz w stawie międzypaliczkowym bliższym z przeprostem w stawie międzypaliczkowym dalszym. Przyczyną jest pęknięcie podłużne taśmy prostownika palca i zsunięcie się jej na boki stawu międzypaliczkowego bliższego. Na noc można stosować ortezę korekcyjną bierną, w dzień zakładam ortezę dynamiczną ze sprężyną wspomagającą wyprost w stawie paliczkowym bliższym.

• Dość często zajęte są stawy skroniowo – żuchwowe.

• Zmiany w kręgosłupie dotyczą głównie odcinka szyjnego, zwłaszcza niestabilności C1 – C2, spowodowanej zajęciem więzadła poprzecznego kręgu szczytowego. Najczęściej dochodzi do przemieszczenia przedniego łuku C1. W takim przypadku terapia ruchowa w odcinku szyjnym jest przeciwwskazana, należy stosować kołnierz ortopedyczny.

Zmiany pozastawowe:

• guzki reumatoidalne;

• układ krążenia – zapalenie osierdzia, kardiomiopatie;

• zmiany w płucach – zapalenie opłucnej, zwłóknienie płuc;

• zmiany w narządzie wzroku – zespół suchości, zapalenie twardówki i nadtwardówki;

• zapalenie naczyń;

• zespół cieśni nadgarstka, polineuropatie;

• zespół Feltiego, czyli powiększenie śledziony z małopłytkowością.

• Badania laboratoryjne:

• podwyższenie OB i CRP;

• niedokrwistość;

• nadpłytkowość;

• obecność czynnika reumatoidalnego RF – dodatnie testy lateksowy i Waalera – Rose;

• czasami obecność przeciwciał przeciwjądrowych.

Okresy RZS według Steinbrockera:

• Okres pierwszy – w RTG osteoporoza przystawowa.

• Okres drugi – w RTG jak wyżej plus dodatkowo zwężenie szpar stawowych i geody, czyli torbiele pod chrząstką stawową. Pojawiają się zaniki mięśniowe, guzki.

• Okres trzeci – w RTG jak wyżej plus nadżerki powierzchni stawowych, uogólnione zaniki mięśni, podwichnięcia i ulnaryzacja.

• Okres czwarty – w RTG jak wyżej plus zrosty kostne.

Klasyfikacja sprawności fizycznej w RZS według Goftona:

• stopień pierwszy – pełna wydolność czynnościowa;

• stopień drugi – wydolność wystarczająca do zwykłych czynności;

• stopień trzeci – wydolność wystarczająca do niektórych czynności dnia codziennego;

• stopień czwarty – unieruchomienie w łóżku lub wózku inwalidzkim.

Kryteria rozpoznania według ACR – American College of Reumathology:

1. sztywność poranna, utrzymująca się ponad godzinę;

2. zajęcie ponad trzech stawów jednocześnie;

3. symetryczne zajęcie stawów;

4. zapalenie stawów ręki;

5. guzki reumatoidalne nad wyniosłościami kostnymi lub w okolicach stawów;

6. obecność czynnika reumatoidalnego we krwi;

7. zmiany radiologiczne – nadżerki i osteoporoza przystawowa.

Do rozpoznania konieczne jest spełnienie przynajmniej czterech kryteriów.

Leczenie farmakologiczne.

Leki modyfikujące przebieg choroby – zapobiegają lub spowalniają rozwój zmian chorobowych. Stosuje się metotreksat, sole złota, sulfasalazynę, penicylaminę i inne.

Leki biologiczne, antycytokinowe – stosowane w przypadku nieskuteczności leków modyfikujących przebieg choroby, zaliczamy tu infliksymab lub etanercept.

NLPZ – stosowane objawowo.

Glikokortykosterydy doustnie lub we wstrzyknięciach dostawowych – należy unikać długotrwałego stosowania.

Rehabilitacja.

Kinezyterapia, fizykoterapia, terapia zajęciowa, psychoterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, edukacja.

Leczenie operacyjne.

• Synowektomia – usunięcie błony maziowej i tkanki zapalnej ze stawu;

• Tenosynowektomia – usunięcie zmian zapalnych z pochewki ścięgna;

• Synowiorteza – czyli chemiczna synowektomia stawowa, polega na wstrzyknięciu do stawu polidokanolu lub izotopu radioaktywnego.

• Endoprotezoplastyka stawów.

Kategorie:Rehabilitacja ortopedyczna

Zespoły bólowe odcinka L-S kręgosłupa

Marzec 20, 2011 rehabilitacjamedyczna Dodaj komentarz

Definicja bólu według Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu:

Ból jest to nieprzyjemne czuciowo – emocjonalne doświadczenie spowodowane potencjalnym lub rzeczywistym uszkodzeniem tkanek.

Patofizjologia bólu.

Transdukcja – jest to przekształcenie impulsu analogowego (bodziec bólowy) na elektryczny. Następne etapy to transmisja, czyli przesyłanie, modulacja i w końcu percepcja w odpowiednim ośrodku kory mózgowej.

Bogate unerwienie posiadają obwodowa część pierścienia włóknistego, więzadło podłużne tylne, więzadło podłużne przednie. Receptory bólowe znajdują się również w błonie maziowej i torebkach stawowych stawów międzykręgowych, a także mięśniach i więzadłach.

Ból udzielony – struktury kręgosłupa mają wspólne unerwienie z innymi okolicami ciała, na przykład kończynami, stąd podrażnienie zakończeń nerwowych okolicy stawu międzykręgowego może powodować bóle kończyny unerwionej z tego samego segmentu – bez bezpośredniego podrażnienia korzenia nerwowego.

Dyskopatie.

Krążek międzykręgowy składa się z: płytek chrzęstnych łączących go z kręgami, jądra miażdżystego i pierścienia włóknistego. Istotą dyskopatii jest konflikt pomiędzy zmienionym chorobowo krążkiem międzykręgowym a strukturami nerwowymi mieszczącymi się w kanale kręgowym i otworach międzykręgowych.

Fazy dyskopatii:

• Protruzja, czyli pęknięcie krążka;

• Hernia, czyli przepuklina jądra miażdżystego;

• Prolapsus, czyli wypadnięcie jądra miażdżystego.

Przemieszczony fragment może być usytuowany:

• podkorzeniowo, czyli między korzeniem a workiem oponowym; następuje lateralizacja tułowia w kierunku wypadniętego dysku.

• nadkorzeniowo, czyli zewnętrznie od korzenia; następuje lateralizacja tułowia w kierunku przeciwną do wypadniętego dysku.

Obraz kliniczny dyskopatii:

• nagły początek choroby;

• często po dźwignięciu ciężkiego przedmiotu lub szybkim ruchu skrętnym tułowia;

• spłycenie lordozy lędźwiowej, czasami wręcz kyfotyzacja;

• często lateralizacja tułowia;

• ograniczona ruchomość odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa;

• dodatni objaw Lasegue’a;

• często dodatni objaw Patricka;

• objawy z określonego poziomu uszkodzenia – zaburzenia czucia, porażenia mięśni, osłabienie odruchów ścięgnistych.

Zespoły korzeniowe.

Zespół korzeniowy L4

• ból na przedniej powierzchni uda i przedniej powierzchni podudzia aż do kostki wewnętrznej;

• osłabienie siły mięśnia czworogłowego;

• osłabienie odruchu kolanowego;

• dodatni objaw Mackiewicza.

Zespół korzeniowy L5

• ból na bocznej powierzchni uda i przednio bocznej powierzchni uda promieniujący do palucha;

• osłabienie siły prostownika palucha i mięśnia piszczelowego przedniego;

• stopa opadająca, niemożliwy chód na piętach, chory demonstruje chód bociani;

• odruchy mogą być w normie.

Zespół korzeniowy S1

• ból na tylne powierzchni uda promieniujący do łydki, kostki bocznej i bocznej powierzchni stopy do małego palca;

• osłabienie odruchu skokowego;

• chód na palcach utrudniony;

• osłabienie siły mięśniowej grupy strzałkowej, często także mięśni pośladkowych.

Kręgozmyk.

Kręgozmyk jest to ześlizg kręgu ku przodowi względem kręgu niżej leżącego. Występuje u 2 – 6 % populacji. Istnieje 5 typów kręgozmyków.

• Kręgozmyk dysplastyczny – wrodzony, nieprawidłowy rozwój górnej części kości krzyżowej z niedomogą cieśni łuku L5.

• Kręgozmyk węzinowy (istmic type) – na skutek lezji w części międzystawowej łuku kręgowego. Trzy podgrupy: złamanie zmęczeniowe, ostre złamanie urazowe, wydłużenie węziny bez przerwania jej ciągłości.

• Kręgozmyk degeneracyjny – degeneracja krążków międzykręgowych i związana z tym niestabilność danego segmentu.

• Kręgozmyk urazowy – związany ze złamaniem kręgów w okolicy łuków i ich nasad.

• Kręgozmyk patologiczny – związany z procesem chorobowym okolicy nasad łuków.

Najczęściej występuje kręgozmyk węzinowy ze złamaniem zmęczeniowym u podstawy wyrostka stawowego górnego.

Ze względu na stopień ześlizgu rozróżniamy 4 stopnie kręgozmyku.

• Kręgozmyk 1. stopnia – ześlizg o 1/4 szerokości trzonu;

• Kręgozmyk 2. stopnia – ześlizg o 1/2 szerokości trzonu;

• Kręgozmyk 3. stopnia – ześlizg o 3/4 szerokości trzonu;

• Kręgozmyk 4. stopnia – całkowity ześlizg trzonu kręgu.

Obraz kliniczny:

• bóle miejscowe kręgosłupa z promieniowaniem do kończyn dolnych;

• dolegliwości nasilają się w pozycjach statycznych, zmniejszają podczas chodzenia;

• zmiana pozycji z reguły zmniejsza dolegliwości;

• pogłębienie lordozy lędźwiowej;

• zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych;

• objaw schodka – uskok pomiędzy wyrostkami kolczystymi;

• ograniczona ruchomość odcinka L – S, pomiar Schobera wyraźnie zmniejszony;

Zespół mięśnia gruszkowatego.

Związany jest z innym niż typowe przebiegiem nerwu kulszowego na poziomie mięśnia gruszkowatego (normalnie przebiega między dolnym brzegiem mięśnia gruszkowatego a otworem kulszowym większym). Występuje 6 razy częściej u kobiet. Stwierdza się go u 20% pacjentów z bólami krzyża. Dominują dolegliwości bólowe w kończyny dolnej.

Charakterystyczny jest objaw Bonneta – ból przy przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej kończyny zgiętej w stawach kolanowym i biodrowym.

Leczenie: relaksacja poizometryczna mięśnia gruszkowatego, neuromobilizacje nerwu kulszowego, fizykoteriapia.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Występuje u 1% populacji, częściej u mężczyzn. Początek w 15 – 30 roku życia.

Proces zapalny stawów krzyżowo – biodrowych powoduje, że chory zmniejsza przodopochylenie miednicy w celu ich odciążenia. Znosi to lordozę lędźwiową. Nasila się kyfoza piersiowa, co pacjent kompensuje zwiększoną lordozą szyjną. Zajęcie stawów biodrowych powoduje ich przykurcz zgięciowy, co kompensowane jest zgięciem w stawach kolanowych i skokowych.

Objawy: tępy ból okolicy krzyżowo – pośladkowej. Sztywność ruchowa, początkowo kręgosłupa, później innych stawów. Na ogół zmiany pojawiają się najpierw w stawach krzyżowo – biodrowych. Często pojawiają się zmiany w biodrach i kolanach, bardzo rzadko zajęte są drobne stawy.

Postać skandynawska ZZSK – zajęcie kręgosłupa oraz drobnych stawów rąk i stóp.

Kryteria rozpoznania dzielimy na duże i małe.

Kryteria duże: zapalny ból kręgosłupa przed 45 rokiem życia, poprawa wydolności i ruchomości po kinezyterapii, sztywność poranna, utrzymywanie się dolegliwości ponad 3 miesiące.

Kryteria małe: rodzinne występowanie ZZSK lub chorób jelit, występowanie zapalenia naczyniówki, rozpoznana łuszczyca lub choroby jelit, zapalenie cewki moczowej.

Obraz RTG: obustronne zmiany w stawach krzyżowo – biodrowych, na zdjęciu kręgosłupa obraz kija bambusowego w zaawansowanych przypadkach.

Scyntygrafia: znaczne gromadzenie znacznika w stawach krzyżowo – biodrowych w początkowym okresie choroby, w stadium zaawansowanym parametry mogą być w normie.

Odczyn Waalera – Rosego i lateksowy w normie (seronegatywne zapalenie stawów, brak czynnika reumatoidalnego).

W okresie zaostrzeń wysokie OB.

Leczenie: kluczowe znaczenie ma kinezyterapia. W zaostrzeniach można stosować Sulfasalazynę. Objawowo podajemy NLPZ.

W pierwszym okresie można zastosować obcas pod pięty, co powoduje powrót prawidłowej sylwetki przez odtworzenie lordozy lędźwiowej.

Budowa krążka międzykręgowego.

• Pierścień włóknisty – składa się w 60 – 70% z wody, zbudowany z 12 – 20 włókien kolagenowych, słabszy z tyłu.

• Jądro miażdżyste – składa się w 60 – 90% z wody, z wiekiem ulega dehydratacji i zbliża się konsystencją do pierścienia włóknistego.

• Płytki graniczne – jest to tkanka chrzęstna oddzielająca krążek od trzonu, zbudowana z chrząstki szklistej i włóknistej.

Zmiany zwyrodnieniowe są efektem dehydratacji krążka – dysk obniża się, co powoduje zbliżenie się do siebie powierzchni trzonów, przeciążenia powierzchni stawowych i zwężenia otworów międzykręgowych.

Stawy Luszki – powstają z nawarstwień kostnych bocznych powierzchni trzonów w odcinku szyjnym, zwłaszcza C2 – C3. Ograniczają ruchy skrętne i do boku, ułatwiają skłon w przód i tył.

Metoda McKenzie– jej celem nie jest doraźne działanie przeciwbólowe, tylko prewencja i zmniejszanie ryzyka nawrotów poprzez edukację pacjenta i samoleczenie.

Program ćwiczeń ustalany jest na podstawie wywiadu i rozbudowanego badania fizykalnego, opartego między innymi na zmienności objawów przy zastosowaniu powtarzalnych ruchów kręgosłupa.

Stopnie uszkodzenia według McKenzie: zespół posturalny, dysfunkcyjny i strukturalny, czyli tak zwany derangement).

• Zespół posturalny jest to kliniczny zespół bólowy dotyczący tkanek niezmienionych patologicznie, wywołany ekstremalną pozycją końcowego zakresu ruchu. Ból lokalizuje się w odcinku L – S bez promieniowania, jest miejscowy, o tępym charakterze. Początek jest powolny, pogorszenie następuje przy długotrwałym pochylaniu się, nigdy nie jest wywołany pojedynczym ruchem. Poprawa następuje po przybraniu prawidłowej postawy. W teście powtarzalnymi ruchami nie ma zmienności objawów.

• Zespół dysfunkcyjny jest to kliniczny zespół bólowy, związany z przeciążeniem ekstremalną pozycją zakresu ruchu tkanek obkurczonych patologicznie. Występuje u pacjentów z wieloletnim nawykiem złej postawy, po urazie kręgosłupa, po przebytej rwie kulszowej. Ból jest zlokalizowany w odcinku L – S, następuje pogorszenie w krańcowym zakresie ruchu, w teście powtarzanymi ruchami ból nie nasila się ani nie zmienia lokalizacji. Poprawa następuje po przybraniu prawidłowej postawy oraz rozciągnięciu przykurczonych tkanek – głównie ruchem zgięcia do przodu.

• Zespół strukturalny – związany z zaburzeniem wzajemnego układu jądro miażdżyste – pierścień włóknisty (uszkodzeniem pierścienia lub przemieszczeniem jądra). Ból pojawia się zwykle nagle – po gwałtownym ruchu. Zaczyna się centralnie, później promieniuje na obwód. Ból nasila się przy teście ruchami powtarzalnymi.

Przeciwwskazania do terapii McKenzie:

• zmiany nowotworowe kręgosłupa;

• zapalenie trzonów lub krążków międzykręgowych;

• choroby reumatyczne w ostrej fazie;

• zespół ogona końskiego;

• niestabilność i kręgozmyk;

• anomalie naczyniowe;

• złamania, zwichnięcia.

Kategorie:Rehabilitacja ortopedyczna

Zmiany zwyrodnieniowe stawów

Marzec 20, 2011 rehabilitacjamedyczna Dodaj komentarz

Czynniki ryzyka choroby zwyrodnieniowej stawów:

• wiek powyżej 55 lat;

• płeć żeńska;

• zaburzenia metaboliczne, zwłaszcza nadwaga;

• urazy ostre i przewlekłe;

• choroby zapalne swoiste i nieswoiste;

• martwice aseptyczne,

• złuszczenie głowy kości udowej.

Objawy chorób zwyrodnieniowych to ból, nasilający się przy obciążeniu, ograniczenie ruchomości, tkliwość uciskowa, zwiększenie obrysów stawu.

Rodzaje kompensacji: zewnętrzna i wewnętrzna.

W przypadku skrócenia kończyny dolnej kompensacja wewnętrzna to skośne ustawienie miednicy i wyrównawcze skrzywienie kręgosłupa. Kompensacja zewnętrzna to odpowiedni but ortopedyczny.

W stawach zachodzi ruch przetaczania oraz ruch poślizgu, porównywalny z ruchem koła samochodu na lodzie. W stawach biodrowym i łokciowym zachodzi czysty ruch poślizgu. W pozostałych stawach ruch składa się głównie z poślizgu i w mniejszym stopniu z przetaczania. W przypadku uszkodzenia chrząstki stawowej, zwiększa się udział ruchu przetaczania.

Zaawansowanie zmian zwyrodnieniowych według Seyfrieda:

• stopień pierwszy – chory wykonuje ruch w czynny w zachowanym zakresie z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego.

• Stopień drugi – chory wykonuje ruch wolny w zachowanym zakresie, obciążenie powoduje ból i zaburzenie płynności ruchu.

• Stopień trzeci – pacjent wykonuje ruch w odciążeniu w zachowanym zakresie. Ruch czynny wywołuje ból,, a jego płynność jest zaburzona.

• Stopień czwarty – ruch tylko w odciążeniu w ograniczonym zakresie, występują stałe dolegliwości bólowe.

Zjawisko błędnego koła: ból, napięcie mięśniowe, przeciążenie. Ból powoduje wzrost napięcia mięśniowego, które nasila przeciążenie stawu, co generuje dodatkowy ból. W leczeniu należy przerwać to błędne koło na każdym etapie, stosując działania przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające.

Leczenie zmian zwyrodnieniowych:

• Farmakologiczne – podstawa to paracetamol do czterech gramów na dobę, miejscowe leki przeciwbólowe.

• Fizykoterapia.

• Kinezyterapia – w odciążeniu, po zakończeniu ćwiczeń można stosować wyciąg 3 – 7 kilogramów.

• Leczenie operacyjne: debridement czyli oczyszczenie stawu, osteotomie korekcyjne, endoprotezoplastyka.

Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego.

Staw biodrowy ma trzy stopnie swobody. Ciśnienie atmosferyczne działające na staw utrzymuje głowę w panewce nawet po przecięciu więzadeł i mięśni. Najmocniejszym więzadłem ustroju jest więzadło biodrowo – udowe. Jest odporne na rozciąganie z siła 350 kilogramów siły, a cała torebka stawu biodrowego łącznie na 500 kilogramów siły. Powoduje to konieczność przyłożenia dużych sił w przypadku redresji stawu.

Prostowniki i zginacze stawu biodrowego mają w warunkach fizjologicznych podobne warunki pracy, gdyż ich przyczepy lokują się w podobnej odległości od osi stawu. W przypadku przykurczu zgięciowego zwiększa się ramię siły zginaczy, a zmniejsza się ramię siły prostowników. Powoduje to, że prostowniki w celu utrzymania równowagi muszą wykonać większą pracę. Tak więc wzmacnianie prostowników w przykurczu zgięciowym nie ma sensu, bo już i tak są na ogół mocniejsze niż zginacze.

W fazie dwunożnego podparcia obciążenie stawu biodrowego jest równe połowie ciężaru tułowia. W staniu jednonożnym obciążenie jest równoważone przez działanie mięśnia pośladkowego średniego na krótkiej dźwigni, co generuje obciążenie równe pięciokrotnej masie tułowia i wolnej nogi. Zastosowanie kuli odciąża zatem staw dziesięciokrotnie.

Przeniesienie środka ciężkości nad chory staw zmniejsza obciążenie chorego stawu czterokrotnie, stąd chory podczas chodu przechyla się nad chore biodro. Jest to tak zwany objaw Duchenne’a

Przesunięcie środka ciężkości do przodu powoduje przeniesienie ciężaru ciała na staw biodrowy przez mięsień pośladkowy duży, co zwiększa obciążenie biodra. Dlatego wchodzenie po schodach, przy którym pochylamy się do przodu, nasila dolegliwości bólowe biodra, a schodzenie nie powoduje nasilenia bólu.

Objawy zwyrodnienia stawu biodrowego – ból w okolicy pachwiny, czasem pośladka, często promieniujący do kolana. Przy osłabieniu mięśnia pośladkowego średniego występuje objaw Duchenne’a. Jako pierwszy ulega ograniczeniu ruch prostowania i rotacji wewnętrznej.

Podstawowym elementem leczenia zachowawczego jest odciążenie chorego stawu przez zastosowanie kuli, trzymanej w przeciwnej ręce. Ciężkie przedmioty należy nosić po stronie chorej. Należy walczyć z nadwagą. Stosujemy fizykoterapię i kinezyterapię.

Ćwiczenia czynne stawu biodrowego – należy pamiętać, że unoszenie wyprostowanej nogi w leżeniu na plecach generuje duże obciążenie stawu biodrowego, największe w pierwszej fazie ruchu, które równe jest mniej więcej masie ciała.

Leczenie operacyjne – endoprotezoplastyka.

Endoprotezy dzielimy na cementowe i bezcementowe.

Postępowanie okołooperacyjne:

profilaktyka zakrzepicy żylnej;

przez pierwsze dwa dni ćwiczenia oddechowe i izometryczne mięśni pośladkowych, brzucha i czworogłowego; kończynę układamy w zgięciu biodra i kolana do 20 stopni. Należy chronić kończynę przed przywiedzeniem, co zwiększa ryzyko zwichnięcia endoprotezy.

W trzeciej dobie włącza się ćwiczenia bierne operowanej kończyny (tak pisze w Kiwerskim, obecnie włącza się je zaraz po operacji), chorego można posadzić na łóżku. Od trzeciej doby zaczynamy pionizację a następnie naukę chodu z balkonikiem. Po tygodniu włączamy ćwiczenia czynno – bierne, samowspomagane i czynne przyłóżkowe. Po trzech tygodniach chory powinien sprawnie chodzić o dwóch kulach.

Endoprotezy cementowe: dwie kule przez 1,5– 2 miesiące, jedna kula do trzech miesięcy.

Endoprotezy bezcementowe: dwie kule do trzech miesięcy, jedna kula do sześciu miesięcy.

Chodzenie po schodach: wchodzimy nogą zdrową, dostawiamy nogę operowaną i kule. Schodzimy nogą operowaną wraz z kulami, dostawiamy nogę zdrową.

Zmiany zwyrodnieniowe stawu kolanowego.

Występuje zdecydowanie częściej u kobiet, głównie po 50rż. Większość chorych ma nadwagę.

Staw kolanowy ma dwa stopnie swobody – zgięcie wyprost, oraz ruchy rotacji. Zwartość stawu jest największa w wyproście dzięki napięciu więzadeł pobocznych i zmniejsza się z narastaniem zgięcia, dlatego ruchy rotacji są największe przy zgięciu 90 stopni.

Więzadło krzyżowe przednie jest napięte w wyproście. W zgiętym kolanie jest rozluźnione i w przykurczu zgięciowym może ulec skróceniu. W takiej sytuacji redresja może doprowadzić do podwichnięcia stawu kolanowego. Staw kolanowy w zgięciu ma większą objętość, dlatego w przypadku wysięku ustawia się w takiej pozycji.

Brak czynnego wyprostu kolana, czyli extension lack – powstaje w wyniku osłabienia głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego lub przy zrostach rzepki hamujących jej ruch dogłowowy. Chorzy skarżą się na uciekanie kolana do przodu podczas chodu.

Zmiany w stawie rzepkowo udowym – dolegliwości nasilają się przy schodzeniu po schodach. Przy zmianach w stawie udowo – piszczelowym dolegliwości nasilają się przy wchodzeniu po schodach.

Leczenie zachowawcze to NLPZ, fizyko- i kinezyterapia. Leczenie operacyjne: synowektomia czyli usunięcie nadmiaru błony maziowej, usunięcie ciał wolnych, osteotomie korekcyjne. Obecnie podstawowym leczeniem stanów zaawansowanych jest endoprotezoplastyka. Rozróżniamy endoprotezy:

• kondylarne – zastępujące wyłącznie powierzchnie stawowe; można je stosować przy donrej funkcji więzadeł krzyżowych i pobocznych;

• półzwiązane – zachowujące ruchy rotacyjne w stawie;

• związane – zachowujące wyłącznie ruchy zgięcia i prostowania, obecnie praktycznie nie stosowane.

Czynna pionizacja w piątej dobie, przez dwa miesiące nie należy chodzić po schodach.

Staw skokowy górny.

Staw skokowy górny ma jeden stopień swobody. W przypadku ograniczenia zgięcia grzbietowego stopy następuje zaburzenie mechaniki chodu, wykrok nogą zdrową staje się krótszy. Kompensacją zewnętrzną jest zastosowanie obcasa pod piętę.

Staw skokowy dolny, czyli staw skokowo – piętowo – łódkowy ma trzy stopnie swobody, ale odpowiada głównie za nawracanie i odwracanie kości piętowej.

Stopa. Stopa ma trzy punkty podparcia: piętę, głowę czwartej i piątej kości śródstopia oraz głowę pierwszej kości śródstopia. Dwa pierwsze punkty są stabilizowane biernie, natomiast głowa pierwszej kości śródstopia jest stabilizowana czynnie przez mięsień strzałkowy długi. Najczęstszą deformacją jest stopa płasko – koślawa: spłaszczenie sklepienia podłużnego i poprzecznego, koślawe ustawienie pięty z odwiedzeniem stopy, statyczna supinacja przodostopia względem stępu.

Staw ramienny.

Staw ramienny ma trzy stopnie swobody.

Test Seyfrieda różnicujący dolegliwości ze strony barku i promieniujące z kręgosłupa szyjnego: pacjent splata ręce z tyłu na wysokości odcinka lędźwiowego i wysuwa łokcie jak najbardziej do przodu. Ból na tylnej ścianie stawu sugeruje zmiany w stawie barkowym.

Zgięcie w stawie barkowym łączy się z rotacją wewnętrzną, odwodzenie z rotacją zewnętrzną. Mięśnie odwodzące i rotatory zewnętrzne są unerwione z tych samych poziomów C5 – C6 (naramienny i obły mniejszy przez nerw pachowy, nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy przez nerwy nadłopatkowe). Bierne odwodzenie ramienia bez rotacji zewnętrznej może doprowadzić do zerwania pierścienia rotatorów.

Staw łokciowy.

Staw łokciowy ma dwa stopnie swobody: zgięcie – wyprost i pronacja – supinacja. Jest stabilizowany głównie przez więzadła, w mniejszym stopniu przez mięśnie. Na staw łokciowy składają się trzy stawy objęte jedną torebką stawową: staw ramienno – łokciowy, ramienno – promieniowy i łokciowo promieniowy. Ruch zgięcia odbywający się w stawie ramienno – łokciowym jest wyłącznie ruchem poślizgu.

W przypadku unieruchomienia stawu najbardziej korzystne jest ustawnienie w pronacji 15 – 20 stopni.

Staw nadgarstkowy.

Jest częstą lokalizacją zmian w rzs. Dwie najczęstsze lokalizacje zmian według Bywatersa to to okolica kości łódeczkowatej oraz okolice dalszej nasady kości łokciowej i jej wyrostka rylcowatego. Tylko jeden mięsień – zginacz łokciowy nadgarstka – przyczepia się do kości grochowatej, pozostałe mięśnie oddziałujące na nadgarstek przyczepiają się na dłoni. Przy zesztywnieniu stawu najkorzystniejsza jest pozycja wyprostna lub w zgięciu dłoniowym 10 – 15 stopni.

 

 

Kategorie:Rehabilitacja ortopedyczna

Etapy rehabilitacji kardiologicznej

Marzec 20, 2011 rehabilitacjamedyczna Dodaj komentarz

Etapy rehabilitacji kardiologicznej.

Etap 1 – obejmuje rehabilitację na oddziale intensywnej opieki medycznej lub oddziale kardiologicznym. Etap ten kończy się z chwilą wypisania pacjenta do domu. Trwa na ogół od czterech do kilkunastu dni. Jego celem jest osiągnięcie przez pacjenta samodzielności w czynnościach dnia codziennego i przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Pod koniec pierwszego etapu należy wykonać próbę wysiłkową.

Etap 2 - może być przeprowadzony w formie rehabilitacji szpitalnej, ambulatoryjnej wczesnej lub rehabilitacji wczesnej w warunkach domowych.

Rehabilitacja szpitalna jest realizowana na oddziałach rehabilitacji kardiologicznej. Powinni z niej korzystać pacjenci z wysokim ryzykiem powikłań, z poważnymi schorzeniami dodatkowymi, mieszkający w małych miejscowościach, gdzie realizacja rehabilitacji ambulatoryjnej nie jest możliwa.

Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna jest prowadzona przez poradnie kardiologiczne i rehabilitacji kardiologicznej. Powinni z niej korzystać pacjenci młodzi, bez powikłań, może być też kontynuacją rehabilitacji szpitalnej.

Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych powinna być prowadzona pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej lub poradni kardiologicznej.

Czas trwania drugiego etapu rehabilitacji powinien wynosić od czterech do dwunastu tygodni.

Etap 3 – obejmuje późną rehabilitację ambulatoryjną, której celem jest poprawa tolerancji wysiłku i podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia. Powinien trwać do końca życia.

Ocena ryzyka zdarzeń sercowych.

Ryzyko możemy określić jako małe, umiarkowane lub duże.

Ocenie podlega: funkcja skurczowa lewej komory, występowanie złożonych arytmii komorowych, cechy niedokrwienia w próbie wysiłkowej, stopień wydolności fizycznej, reakcja hemodynamiczna na wysiłek oraz dane kliniczne.

Ryzyko małe: frakcja wyrzutowa powyżej 50%, brak arytmii komorowych, brak cech niedokrwienia w próbie wysiłkowej, wydolność fizyczna powyżej 7 MET, prawidłowa reakcja na wysiłek, brak powikłań.

Ryzyko duże: frakcja wyrzutowa poniżej 35%, komorowe zaburzenia rytmu, obniżenie ST o ponad 2 mm podczas próby wysiłkowej, wydolność fizyczna poniżej 5 MET, brak przyrostu lub spadek ciśnienia lub tętna podczas obciążenia wysiłkiem, zawał serca lub zabieg powikłany wstrząsem.

Aby zakwalifikować do większego ryzyka wystarczy spełnienie jednego z podanych kryteriów.

Jeżeli frakcja wyrzutowa jest mniejsza od 50 ale większa niż 35, obniżenie ST jest większe niż 1 ale mniejsze niż 2, lub jeśli wydolność fizyczna jest mniejsza niż 7 ale większa niż 5 MET – ryzyko oceniamy jako umiarkowane.

Zasady kinezyterapii w poszczególnych etapach rehabilitacji.

Maksymalne tętno wysiłkowe jest to maksymalne tętno uzyskane podczas próby wysiłkowej.

Rezerwa tętna – jest to maksymalne tętno wysiłkowe minus tętno spoczynkowe.

Tętno treningowe – jest to tętno spoczynkowe plus 40 – 80% rezerwy tętna.

Rodzaje treningów.

Trening wytrzymałościowy – może być prowadzony w formie ciągłej lub interwałowej. Forma interwałowa jest korzystna dla pacjentów z niską tolerancją wysiłku.

Trening oporowy – zwiększający siłę mięśniową. Może być stosowany od drugiego etapu rehabilitacji po co najmniej tygodniu ćwiczeń wytrzymałościowych.

Etap 1

Rozróżniamy modele A1, A2 i B pierwszego etapu rehabilitacji. Modele A stosuje się dla pacjentów z niepowikłanym przebiegiem choroby. W przypadku powikłań chory kwalifikowany jest do modelu B. Modele różnią się czasem trwania i szybkością wprowadzania nowych ćwiczeń.

• Model A1 trwa 4 – 7 dni.

• Model A2 trwa 7 – 10 dni.

• Model B trwa dłużej niż 10 dni.

Do modelu A1 można zakwalifikować:

• stan po planowej angioplastyce;

• OZW bez zawału serca;

• zawał serca bez przetrwałego uniesienia ST;

• zawał serca z uniesieniem ST bez istotnego upośledzenia funkcji lewej komory.

Do modelu A2 można zakwalifikować:

• zawał serca z uniesieniem ST i upośledzeniem funkcji lewej komory.

Do modelu B można zakwalifikować:

• każdy zawał lub zabieg chirurgiczny powikłany.

Powikłania to między innymi: wstrząs, niewydolność lewokomorowa, złożone zaburzenia rytmu i przewodnictwa, zespół po kardiotomii.

Inną kwalifikację stosuje profesor Rudnicki, autor rozdziałów o rehabilitacji kardiologicznej w podręczniku Kiwerskiego i Kwolka.

• Model A1 – po angioplastyce, zawale dolnym i tylnym;

• Model A2 – po zawale ściany przedniej, przednio-bocznej i koniuszka serca, niepowikłanych zabiegach operacyjnych;

• Model B – zawały i zabiegi powikłane.

Początkowo zezwalamy na toaletę przyłóżkową, następnie kąpieli z asystą, wprowadzamy ćwiczenia oddechowe, izometryczne. Początkowo ćwiczenia wykonujemy w pozycji leżącej, następnie siedzącej, później stojącej i w marszu. Stosujemy ćwiczenia dynamiczne koordynacyjne oraz kończyn górnych i dolnych.

Etap 2

Pacjenta kwalifikuje się do odpowiedniego modelu rehabilitacji w zależności od jego wydolności fizycznej oraz stopnia ryzyka.

Model A – dla pacjentów o małym ryzyku incydentów sercowych oraz dużej wydolności fizycznej – powyżej 7 MET lub 100 wat. Stosujemy:

• trening wytrzymałościowy ciągły na cykloergometrze;

• trening oporowy;

• zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających.

• Intensywność treningu: 60 – 80% rezerwy tętna. Łączny czas trwania ćwiczeń 60 – 90 minut dziennie.

Model B – dla pacjentów o średnim ryzyku zdarzeń sercowych oraz dużej i średniej wydolności fizycznej – powyżej 5 MET lub 75 wat. Stosujemy:

• trening wytrzymałościowy na cykloergometrze – ciągły dla pacjentów z z dużą wydolnością fizyczną, interwałowy dla pacjentów ze średnią wydolnością fizyczną;

• trening oporowy;

• zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających.

• Intensywność treningu: 50 – 60% rezerwy tętna. Łączny czas trwania ćwiczeń 45 – 60 minut dziennie.

Model C – dla pacjentów o średnim ryzyku i małej wydolności 3 – 5 MET oraz dla pacjentów o dużym ryzyku i dużej wydolności fizycznej powyżej 5 MET. Stosujemy:

• trening wytrzymałościowy interwałowy na cykloergometrze, zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających.

• Intensywność treningu: 40 – 50% rezerwy tętna. Łączny czas trwania ćwiczeń 45 minut dziennie.

Model D – dla pacjentów o średnim ryzyku zdarzeń sercowych i małej wydolności fizycznej poniżej 3 MET lub pacjentów o dużym ryzyku zdarzeń sercowych i średniej i małej wydolności fizycznej – poniżej 5 MET. Stosujemy wyłącznie ćwiczenia indywidualne 30 – 45 minut na dobę poniżej 20% rezerwy tętna.

Profesor Rudnicki nie używa przy kwalifikacji oceny ryzyka. Zamiast tego posługuje się wyłącznie próbą wysiłkową lub – w razie przeciwwskazań do próby – klasyfikacją NYHA. Podaje również inną intensywność wysiłku dla poszczególnych modeli.

• Model A – 7 MET i więcej; powyżej 100 wat (NYHA I)

• model B – 5-6 MET ; powyżej 75 wat (NYHA II)

• model C – 3-5 MET; poniżej 75 wat  (NYHA II i III)

• model D – poniżej 3 MET (NYHA III i IV)

Etap 3

Trwa od zakończenia etapu drugiego do końca życia. Realizujemy go według modeli zbliżonych do tych z etapu drugiego.

Kategorie:Rehabilitacja kardiologiczna

Rehabilitacja kardiologiczna – podstawy

Marzec 20, 2011 rehabilitacjamedyczna Dodaj komentarz

Wpływ unieruchomienia na organizm.

• Układ krążenia: spadek objętości minutowej i wyrzutowej o 20%, tachykardia spoczynkowa, gorsze ukrwienie obwodowe i serca.

• Układ oddechowy: zmniejszenie wentylacji płuc o 20%, zmniejszenie zdolności pochłaniania tlenu o 20%, niedodma.

• Płyny ustrojowe: hipowolemia o 700 – 800 ml, zwolniony przepływ krwi zwiększa ryzyko zakrzepowo – zatorowe.

• Ujemny bilans azotowy i wapniowo – fosforanowy: osłabienie i zaniki mięśni, odwapnienie kości, osłabienie pompy mięśniowej.

• Odczyny naczynioruchowe: hipotonia ortostatyczna, zawroty głowy, męczliwość.

• Psychika: niestabilność emocjonalna, lęk, stany depresyjne.

Klasyfikacja niewydolności serca według NYHA.

• NYHA 1 – zwykłe codzienne czynności nie wywołują uczucia duszności ani zmęczenia.

• NYHA 2 – niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej bez dolegliwości w spoczynku. Zwykłe codzienne dolegliwości powodują zmęczenie bicie serca, duszności, bóle wieńcowe.

• NYHA 3 – Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej: brak dolegliwości w spoczynku, ale małe wysiłki fizyczne – mniejsze niż codzienne – powodują wystąpienie objawów.

• NYHA 4 – niemożność wykonywania jakichkolwiek wysiłków bez dolegliwości. Objawy występują w spoczynku, nawet niewielki wysiłek je nasila.

Klasyfikacja niewydolności wieńcowej według CCS

• CCS 1 – zwykła aktywność, na przykład spacer, wchodzenie po schodach, nie powoduje dławicy. Występują ograniczenia przy wysiłkach dużych i nagłych.

• CCS 2 – małe ograniczenie zwykłej aktywności. Dławica występuje podczas wchodzenia po schodach, wchodzenia pod górę przez ponad 200 metrów, po posiłkach, działaniu zimna, stresu.

• CCS 3 – znaczne ograniczenie zwykłej wydolności fizycznej. Dławica występuje po przejściu mniej niż 200 metrów, podczas wchodzenia na pierwsze piętro.

• CCS 4 – niezdolność do wykonania jakichkolwiek wysiłków bez dyskomfortu, dolegliwości mogą występować w spoczynku.

Przybliżony koszt metaboliczny aktywności fizycznej.

• 1 do 2 MET – praca biurowa, prowadzenie samochodu;

• 2 do 3 MET – marsz na równym terenie 3 – 4 km/h, jazda rowerem 8 km/h, naprawa samochodu;

• 3 do 4 MET – układanie cegieł, tynkowanie, marsz 4 km/h, jazda na rowerze 10 km/h;

• 4 do 5 MET – marsz 5 km/h, jazda rowerem 13 km/h, tenis stołowy, taniec;

• 5 do 6 MET – kopanie ogrodu, marsz 5,5 km/h, jazda rowerem 16 km/h,

Kategorie:Rehabilitacja kardiologiczna