Poronienie


Poronienie

Ciąża nie zawsze kończy się szczęśliwie, czasem niestety kończy się poronieniem, czyli stratą jaja płodowego przed upływem 22 tygodnia ciąży. Jest to okres, przed upływem którego rozwijające się płód nie posiada jeszcze zdolności do samodzielnego życia poza wnętrzem macicy. Najczęściej utrata ciąży następuje jednak w czasie pierwszych 10 tygodni jej trwania.
Przyczyny poronienia
Objawy poronienia
Co robić gdy to się zdarzy - postepowanie
Ciąża pozamaciczna (ektopowa)
Przyczyny poronienia
Przyczyny poronień są bardzo różne. Można je ogólnie podzielić na przyczyny spowodowane czynnikami zewnętrznymi (przyczyny zewnętrzne) lub leżącymi po stronie organizmu kobiety (przyczyny wewnętrzne).
Przyczyny zewnętrzne :

Przyczyny wewnętrzne ( leżące po stronie organizmu ) :

Przyczyn poronień może być bardzo wiele, a bardzo często czynniki wymienione działają jednocześnie. To powoduje, że często w trakcie już rozpoczętego poronienia nie można zdiagnozować przyczyn, które go wywołały.
W przypadku, kiedy nastąpiło poronienie, a szczególnie jeżeli doszło już do kolejnego, należy wszechstronnie zbadać oboje partnerów.

Objawy poronienia
Rozróżniamy trzy rodzaje poronień:

zagrażające
O poronieniu zagrażającym mówimy wówczas, jeżeli w trakcie trwania ciąży dochodzi do :

Objawy te mogą występować wspólnie lub występuje tylko jeden z nich. W badaniu USG stwierdza się prawidłowość budowy jaja płodowego, a dodatkowe badania pozwolą odpowiedzieć na pytanie czy zachowana jest działalność hormonalna , właściwa dla rozwijającej się ciąży.

w toku
Jeżeli nie uda się wyłączyć przyczyn powodujących zagrożenie ciąży, poprzez zmianę czynników otoczenia, lub odpowiednią terapię , poronienie zagrażające przekształca się w poronienie w toku. Jest to sytuacja która nieodwracalnie prowadzi do utraty ciąży. Kobieta odczuwa wówczas bardzo silne bóle w podbrzuszu, a krwawienie szybko narasta, przechodząc do bardzo silnego. Objawy te są związane z rozwieraniem się szyjki macicy, której kanał poszerza się i umożliwia wydalenie jaja płodowego. Jeżeli po takim zdarzeniu w macicy pozostają niewielkie fragmenty łożyska lub skrzepy krwi, mówimy o poronieniu niezupełnym.

zatrzymane
Tak określamy poronienie w którym nie dochodzi do wydalenia tkanek jaja płodowego na zewnątrz macicy, czyli po odklejeniu się od ściany macicy pozostaje ono w jej wnętrzu. Macica następnie ulega obkurczeniu i krwawienie może zupełnie ustąpić. Obumarłą ciążę należy usunąć przy pomocy zabiegu.

Co robić gdy to się zdarzy - postepowanie
W przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepokojących objawów, niezależnie od stopnia ich nasilenia kobieta powinna niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Tylko lekarz może bowiem ocenić stopień zagrożenia. W zależności od oceny , lekarz wdroży odpowiedni sposób postępowania.
W przypadku poronienia:

Uwaga ! Niedokonanie zabiegu oczyszczenia macicy z resztek tkanek, pozostałych po poronieniu we wnętrzu jamy macicy, zagraża kobiecie bardzo groźnym powikłaniem w postaci rozwinięcia się zakażenia. Może ono zagrażać nie tylko następową niepłodnością, jak również może zakończyć się śmiercią kobiety.
Uwaga! W każdym przypadku poronienia, jeśli u pacjentki istnieje zagrożenie konfliktem serologicznym w ciągu 72 godzin po poronieniu powinna ona otrzymać lek zapobiegający rozwojowi konfliktu - immunoglobulinę w postaci zastrzyku domięśniowego.
W większości przypadków pierwsze, a nawet następne poronienie nie ma wpływu na zdolność do zajścia i donoszenia następnej ciąży. Utrata płodu we wczesnych tygodniach ciąży zdarza się stosunkowo często.
Jeżeli poronienie zdarzyło się po raz trzeci lub kolejny konieczne są szczegółowe badania ustalające dokładne ich przyczyny.
Jeżeli dziecko przychodzi na świat po 22 tygodniu ciąży i umiera, nie uważa się, że nastąpiło to w wyniku poronienia, ale porodu niewczesnego lub przedwczesnego.

Ciąża pozamaciczna (ektopowa)
Tym mianem określamy ciążę, która rozwija się poza wnętrzem macicy. Zapłodniona komórka jajowa w takich przypadkach zagnieżdża się wtedy np. w jajowodzie lub rzadziej w jamie brzusznej. Rosnąca ciąża nie znajduje w tych miejscach właściwych warunków rozwoju doprowadzając do zniszczenia jajowodu ( pęknięcie ) lub uszkodzenia ścian narządów jamy brzusznej. W każdym przypadku prowadzi to do masywnego krwotoku do wnętrza jamy brzusznej kobiety. Nie wykonanie niezwłocznie otworzenia jamy brzusznej i wykonania odpowiedniego zabiegu operacyjnego, nieuchronnie doprowadzi do śmierci kobiety.
Ryzyko wystąpienia u kobiety przypadku ciąży pozamacicznej jest większe jeżeli w przeszłości przebyła ona zapalenie jajników i jajowodów i było ono niestety źle lub wcale nieleczone Zdarza się taka sytuacja w wypadku przebycia również innych stanów zapalnych w obrębie jamy brzusznej. Ryzyko takiej ciąży wzrasta również jeżeli kobieta zaszła w ciążę pomimo stosowania wkładki wewnątrzmacicznej.
Objawy :

Uwaga! W przypadku wystąpienia jednego, bądź wszystkich objawów należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza ginekologa.

Poronienie (łac. abortus ) jest to przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodne wskutek wydalenia obumarłego jaja płodowego. Uważa się, że około 10-15% wszystkich ciąż kończy się poronieniem samoistnym. Nie są przy tym uwzględnione poronienia przebiagające subklinicznie pod postacią np. opóźnionego krwawienie miesięcznego, z następowym silniejszym krwawieniem. Ryzyko kolejnego poronienia po pierwszym poronieniu zwiększa się o około 24%, po dwóch poronieniach o 26% a po trzech poronieniach o 32%.

Przyczyny poronień

Wyróżnia się następujące rodzaje poronień:

  1. poronienia samoistne - gdzie ukończenie przedwczesne ciąży następuje z przyczyn naturalnych

  2. poronienia sztuczne - gdzie ukończenie ciąży wykonane jest z przyczyn leczniczych oraz innych (aborcja).

    W Polsce "Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży" (Dz.U. 1.03.1993 z późniejszymi zmianami) określa przypadki, kiedy może być dokonana aborcja:
    "Art. 4a 1. Przerwanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, w przypadku gdy:
    1) ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej,
    2) badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu,
    3) zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego.
    Art. 4a 2. W przypadkach określonych w ust. 1 pkt 2 przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej; w przypadku określonym w ust. 1 pkt 3, jeżeli od początku ciąży upłynęło nie więcej niż 12 tygodni."

Przyczyny poronień samoistnych

Zasadnczo rozróżnia się dwie grupy poronień zależne od jaja płodowego oraz zależne od matki.

Przyczyny zależne od jaja płodowego - przyczyny owulogenne
Do najczęstrzych przyczyn poronień należą wady rozwojowe jaja płodowego (jaja poronne, jaja zaśniadowe), które stanowią około 50-70% wszystkich przypadków poronień. Poronne jaja nie są w stanie rozwijać sie prawidłowo a najczęstrze przyczyny ich występowania to:

Przyczyny zależne od matki

Przebieg poronienia

Poronienie może mieć przebieg jednoczasowy lub dwuczasowy.

Poronienie jednoczasowe jest poronieniem wczesnym do którego dochodzi najczęściej w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia (do 12 tygodnia ciąży). W okresie tym całe jajo płodowe stanowi dość jednolitą masę i powierzchnia jego pokryta jest kosmkami. Jeżeli dojdzie do poronienie kosmki łatwo oddzielają się od doczesnej (przekształcona w czasie ciąży błona śluzowa macicy) i jajo płodowe jest najczęściej wydalone w całości tzn zarodek znajdujący się w worku owodniowym. Poronienie jednoczasowe jest poronieniem zupełnym ( abortus completus ) a pierwszym jego objawem jest krwawienie na zewnątrz.

Poronienie dwuczasowe jest poroniem późnym do którego dochodzi z chwilą całkowitego wykształcenia się łożyska w 13-28 tygodniu ciąży. W tym okresie poronienie przebiega dwuczasowa w sposób typowy do porodu. Po skurczach następuje pęknięcie pęcherza owodniowego, dochodzi do rozwierania szyjki macicy i wydalania płodu a następnie łożyska. Poronienie dwuczasowe jest poronieniem niezupełnym ( abortus incompletus ) a pierwszym jego objawem są skurcze i odpływ płynu owodniowego.

Objawy

Pierwszymi objawami poronienia są:

Poronienie niepowikłanie przebiega najczęściej bezgorączkowo z temperaturą ciała do 37,9°C bez zmian zapalnych w przymaciczach i przydatkach. Rzadziej poronienie niepowikłane przebiega z podwyższoną temperaturą ciała 38°C - 39°C ze stanem zapalnym błony śluzowej macicy ( endometritis ).
U niektórych kobiet dochodzi do powikłań w przebiegu poronienia, gdzie stanem zapalnym objęte są przydatki oraz występuje miejscowe zapalenie otrzewnej. Rzadko dochodzi do poronienia z uogólnionym zakażeniem któremu towarzyszą ropne upławy, dreszcze, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia świadomości, niepokówj, sztywność karku, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przyspieszenie oddychania, skąpomocz, bóle mięśni, bóle brzucha czy zaburzenia krzepnięcia.

Postacie kliniczne i leczenie

Poronienie zupełne ( abortus completus )
Jest to postać w której wydaleniu z jamy macicy uległo całe jajo płodowe (płód i kosmówka). Najpewniejszym objawem poronienia zupełnego jest stwierdzenie całego wydalonego jaja (zarodek w worku owodniowym z szypułą kosmówki). Krwawienie z macicy szbko ustępuje a sama macica szybko ulega zmniejszaniu.

Postępowanie w przypdaku poronienia zupełnego do 20 tygodnia ciąży z reguły polega na wyłyżeczkowaniu jamy macicy, natomiast po tym okresie łyżeczkowanie jest konieczne w przypadku stwierdzenia ubytków w kontrolowanym łożysku. Niekiedy przed łyżeczkowaniem konieczne jest rozszerzenie kanału szyjki macicy.

Poronienie niezupełne ( abortus incompletus )
Jest to postać poronienia w której płód zostaje wydalony z jamy macicy oraz czasami fragmenty łożyska i kosmówki.

Postępowanie w poronieniu niezupełnym polega na usunięciu z jamy macicy łożyska bądź jego fragmentów za pomocą palca lub specjalnej tępej łyżki.

Poronienie rozpoczynające się ( abortus incipiens )
Jest to postać poronienia, której nie da się zatrzymać charakteryzująca się obfitym krwawieniem i silnymi skurczami macicy oraz postępującym rozwieraniem kanału oraz ujścia wewnętrznego macicy.

Poronienie zagrażające ( abortus imminens )
Jest to postać poronienia charakteryzująca się skąpym krwawieniem lub skurczami macicy lub krwawieniem ze skurczami przy zamkniętym kanale szyjki macicy. We wczesnej ciąży skurczom odpowiada pobolewanie w okolicy krzyżowej lub podbrzusza.

W poronieniu zagrażającym istnieje duża szansa na zachowanie ciąży. Rokowanie jest niepomyślne jeżeli krawienie trwa 2-3 tygodnie, gdy występują skurcze lub gdy przerwy międzyskurczowe trwają coraz krócej lub gdy stężenie HCG w surowicy krwi jest mniejsze niż prawidłowe.

Leczenie poronienia zagrażającego polega na bezwzględnym leżeniu (zakaz wstawania nawet do łazienki) najlepiej w warunkach szpitalnych. Nie wolno stosować gwałtownie działających środków przeczyszczających. W postępowaniu terapeutycznym podaje się leki hamujące czynność skurczową macicy.

Poronienie nawykowe ( abortus habitualis )
Jest to postać poronienia częstego, gdy u tej samej kobiety wystąpią trzy lub wiecej poronienia jedno po drugim. Przyczyną 40-70% wszystkich poronień nawykowych są poronne jaja płodowe czyli wady rozwojowe zarodka.
Postępowane leczniecze polega leczeniu przyczyny zasadniczej poronień jeżeli taka istnieje. Ponadto obowiązuje bezwzględne leżenie przez dłuższy czas najlepiej w warunkach szpitalnych, unikanie urazów i zakaz współżycia płciowego.

Poronienie zatrzymane ( missed abortion )
Jest to poronienie w którym obumarłe jajo płodowe pozostaje w macicy przez wiele tygodni. Jeżeli obumarłe jajo płodowe pozostaje w macicy ponad 5 tygodni wówczas może dojść do zagrażającego życiu krwawienia w wyniku zaburzeń krzepnięcia.

Poronienie cz. III
25-03-2004 14:02:26

Podział poronień ze względu na przebieg kliniczny.

Ze względu na przebieg kliniczny poronienia, wyróżnia się:

Leczenie uzależnione jest przebiegu poronienia, jeżeli przebiega z gorączką, jest powikłane, zabieg wyłyżeczkowania przeprowadza się po wcześniejszej terapii antybiotykowej i ustąpieniu gorączki.

Poronienie zagrażające : stan przebiegający ze skurczami i skąpym krwawieniem przy, stwierdzanej w badaniu ginekologicznym, zamkniętym ujściu szyjki macicy.

Każdy przypadek poronienia zagrażającego wymaga hospitalizacji, ze względu na konieczność dokładnej obserwacji objawów klinicznych i monitorowania ultrasonograficznego stanu płodu. Leczenie polega na :

Rokowanie i dalsze postępowanie zależą od nasilenia obserwowanych objawów klinicznych i stanu płodu.

Poronienie rozpoczynające się: poronienie rozpoczęte, którego nie można już zatrzymać przebiegające ze skurczami i obfitym krwawieniem. Ujście i kanał szyjki macicy, stwierdzane badaniem ginekologicznym, rozwarte.

Objawy kliniczne:

W kolejnym etapie dochodzi do poronienia. Dalsze postępowanie zależy od przebiegu klinicznego poronienia.

Poronienie zatrzymane: obumarłe jajo płodowe nie zostaje wydalone i pozostaje w jamie macicy.

W badaniu ginekologicznym stwierdza się dysproporcje między wielkością macicy a czasem trwania ciąży. W badaniu USG nie stwierdza się czynności serca płodu, brak ruchów własnych płodu.

Powikłaniem w przypadku pozostawania obumarłego płodu > 5 tygodni w macicy, są zaburzenia krzepnięcia krwi.Leczenie polega na opróżnieniu i wyłyżeckowaniu jamy macicy.

Poronienie nawykowe: o poronieniach nawykowych można mówić w przypadku występujących po sobie trzech lub więcej poronieniach.

Przyczynami są:

Postepowanie polega przede wszystkim na znalezieniu przyczyny poronień nawykowych, a następnie leczeniu choroby podstawowej.

Poronienie

Poronienie to utrata dziecka przed 22 tygodniem ciąży, kiedy to osiąga ono wiek umożliwiający przeżycie. Po 22 tygodniu płód waży już ponad 500 g i ma szanse na przeżycie poza organizmem matki. Od 22 tygodnia mówimy o porodzie przedwczesnym, nie poronieniu. Większość poronień występuje w pierwszych 10 tygodniach ciąży, często jeszcze przed jej zdiagnozowaniem. Szacuje się, że ok. 30 % wszystkich ciąż kończy się poronieniem. W ponad połowie przypadków poronienie występuje na skutek poważnych zaburzeń w rozwoju płodu. Organizm matki pozbywa się dziecka, które nie byłoby zdolne do samodzielnego życia. Inne przyczyny to: ciąża pozamaciczna, wcześniejsze aborcje, wada macicy, łożyska, komórki jajowej lub plemnika, przedwcześnie rozwierająca się szyjka, proces zapalny, doznane obrażenia mechaniczne (np. w wypadku), zatrucie lekami lub chemikaliami.
Nie wszystkie poronienia przebiegają identycznie. Jeżeli w I trymestrze występuje krwawienie ale płód rozwija się prawidłowo aż do przewidywanego terminu porodu, mówimy o poronieniu zagrażającym. Poronienie niedokonane występuje wtedy, gdy płód obumiera i pozostaje w macicy. Po jakimś czasie zostaje wydalony albo usunięty przez lekarza. Poronienie w toku to przypadek, w którym dochodzi do krwawienia, rozwarcia szyjki macicy i wydalenia płodu.
Prawdopodobne oznaki poronienia to krwawienie ze skurczami w podbrzuszu, przypominającymi bóle miesiączkowe lub intensywny ból trwający dzień lub dłużej, nawet jeśli nie towarzyszy mu krwawienie. Należy wtedy bezzwłocznie szukać pomocy lekarskiej.
Jeżeli wystąpiło poronienie, lekarz najczęściej zleca wykonanie USG. Jeżeli macica nie jest pusta, przeprowadza się jej wyłyżeczkowanie a pacjentka pozostaje przez pewien czas w szpitalu.

0x01 graphic
Poronienie cz. II
23-03-2004 19:11:05

0x01 graphic
Poronienia można podzielić ze względu na czas trwania ciąży na wczesne i późne, ze względu na przebieg na: bezgorączkowe, niepowikłane; gorączkowe, niepowikłane; gorączkowe, powikłane).

Poronienie wczesne, zupełne

Poronienie późne, niezupełne (dwuczasowe)

  • poronienie do ukończonego 12 tyg. ciąży,

  • jajo płodowe jest wydalane w całości ( płód wraz z workiem owodniowym, cała kosmówka ),

  • poronienie powyżej 12 tyg. ciąży,

  • z chwilą wykształcenia łożyska ( >16 tyg. ), jajo płodowe jest wydalane dwuczasowo, czyli poronienie przebiega podobnie jak poród,

Objawy:

  • krwawienie z dróg rodnych utrzymujące się do całkowitego wydalenia zawartości macicy,

  • w bad. ginekologicznym kanał szyjki jest rozwarty, macica jest mniejsza niż wskazywałby wiek ciążowy.

 

Objawy:

  • krwawienie z dróg rodnych,

  • skurcze macicy,

  • odpływ płynu owodniowego,

  • wydalenie płodu,

  • wydalenie łożyska,

  • kanał szyjki macicy rozwarty

 

Leczenie:

  • wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Leczenie:

  • wyłyżeczkowanie jamy macicy.

RAPORT: Poronienia
opracowanie: Justyna Hofman-Wiśniewska

Każde krwawienie i pobolewanie podczas ciąży wymaga natychmiastowej porady lekarza. Może być bowiem sygnałem rozpoczynającego się poronienia.

Poronienie to powikłanie ciąży polegające na samoistnym wydaleniu jaja płodowego w okresie, w którym dziecko nie jest zdolne do życia poza łonem matki.
Granica między poronieniem a porodem jest umowna, tym bardziej że dzięki osiągnięciom dzisiejszej medycyny zwiększa się możliwość utrzymania przy życiu niedojrzałego jeszcze dziecka. Obecnie poronieniem określa się często stratę ciąży poniżej 22. tygodnia, a nawet 24. tygodnia jej trwania. Niekiedy za poronienie uznaje się ukończenie ciąży do 16. tygodnia, natomiast między 17. a 28. tygodniem uważa się za poród niewczesny. W niektórych krajach, takich jak np. Wielkia Brytania, poronieniem nazywa się stratę ciąży poniżej 28. tygodnia. Wiele wcześniaków urodzonych w 26. tygodniu ciąży na nowoczesnym oddziale noworodkowym przeżywa i rozwija się normalnie.
Można rozróżnić poronienia samoistne, spowodowane przez naturalne przyczyny, oraz sztuczne (przerwanie ciąży nazywane aborcją), które zostały sprowokowane np. ze wskazań lekarskich czy społecznych (w Polsce dozwolone tylko ze względu na stan zdrowia pacjentki).

Przyczyny poronień samoistnych

Przyczyny poronień samoistnych, tzn. wywołanych naturalnymi przyczynami, mogą być różne. W ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja płodowego, niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki, a w pozostałych przyczyny nie są znane. U 10-15% przypadków ciężarnych występują poronienia przypadkowe, bez wyraźnych predyspozycji.

Ryzyko poronienia wzrasta także u kobiet leczonych z powodu niepłodności, przy ciąży mnogiej, a także u kobiet pijących alkohol i palących papierosy. Wtórnie, wskutek przebytych już poronień, dochodzi do poronień nawykowych (utraty 3 i więcej ciąż).
Warto tu wyjaśnić, że np. mięśniaki, rzadko spotykane u młodych kobiet (częściej występują u 40-latek - u 1 na 5), mogą - ale nie muszą - być przyczyną poronienia. Wiele kobiet z mięśniakami macicy bez problemu zachodzi w ciążę, ale w II lub III trymestrze ciąży mogą mieć one kłopoty z jej donoszeniem. Mięśniaki rzadko są powodem poronień nawracających.

Rodzaje poronień

Poronienie wczesne i późne

Czas trwania ciąży dzieli się na 3 trymestry. Pierwszy trwa do 14. tygodnia, drugi od 14. do 28., trzeci od 28. do porodu (37. - 40. tygodnia). Poronienie do 14. tygodnia ciąży określa się jako poronienie wczesne, a po tym okresie jako późne.

Leczenie i zapobieganie

W niektórych przypadkach poronieniu można skutecznie zapobiec, a ich leczenie zależy od przyczyny i rodzaju powikłań ciążowych.

Po poronieniu

Przede wszystkim należy poczekać z podjęciem współżycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie (nie należy także stosować przez ten okres tamponów). Część kobiet podejmuje je dopiero po pierwszej miesiączce po poronieniu, która pojawia się zwykle 4-6 tygodni po stracie ciąży.
Owulacja zwykle wyprzedza miesiączkę, dlatego też po poronieniu istnieje niebezpieczeństwo szybkiego ponownego zajścia w ciążę. Zaleca się odczekanie z kolejnym poczęciem przynajmniej 3, 4 miesiące po poronieniu. Co prawda, nie są znane zagrożenia, jakie niesie szybkie zajście w kolejną ciążę tuż po poronieniu, ale odczekanie jest korzystne ze względów psychicznych. Kobieta po stracie ciąży niepokoi się, co będzie dalej, odczuwa lęk i nieustannie zadaje sobie pytanie, czy jeszcze zajdzie w ciążę i czy ją donosi. Nie jest w dobrym stanie psychicznym, co nie sprzyja prawidłowemu rozwojowi ciąży.
Czy kobieta będzie miała następne poronienie, zależy to od jego przyczyny. Po trzech kolejnych poronieniach szansa na donoszenie dziecka wynosi 70%, po dwóch - 50%. Jeśli straciła pierwszą ciążę w pierwszych trzech miesiącach jej trwania, ryzyko utraty kolejnej ciąży jest tylko nieznacznie wyższe niż u tych, które nie roniły. Tak więc chociaż nie ma gwarancji, że kolejna ciąża przebiegnie bez żadnych zakłóceń, poronienie nie przekreśla szansy na szczęśliwe macierzyństwo.

Poronienie sztuczne, czyli aborcja

W Polsce przerwania ciąży dokonuje się wyłącznie ze wskazań medycznych. W innym przypadkach kobieta nie może legalnie usunąć ciąży. W naszym kraju nie prowadzi się badań na temat nielegalnych sztucznych poronień. Można przypuszczać, że ich liczba regularnie maleje w związku z coraz powszechniejszą oświatą zdrowotną i stosowaniem antykoncepcji.

Jak często

Uważa się, że jedna na pięć potwierdzonych ciąż kończy się poronieniem. Na przykład w Wielkiej Brytanii traci ciążę rocznie 100 000 kobiet. Oznacza to kilkaset poronień dziennie. Skala ta znacznie się zwiększa, gdy weźmie się pod uwagę ciąże nie potwierdzone, czyli przypadki, w których kobieta poroniła, zanim się zorientowała, że jest w ciąży. Prawdopodobnie stracie ulega trzy czwarte embrionów.
U ok. 20% ciężarnych w początkach ciąży pojawiają się krwawienia, z czego połowa jest dowodem poronienia. 1 ciąża na 10 kończy się samoistnym poronieniem. 75% poronień dokonuje się w I trymestrze ciąży, czyli do 12. tygodnia jej trwania. Częstość występowania poronień jest większa u kobiet młodych (do 25. r. życia) i tuż przed menopauzą.

Ciąża pozamaciczna (ektopowa)

Jest to każda ciąża rozwijająca się poza jamą macicy. Zazwyczaj kończy się poronieniem. Ponieważ poza macicą jajo płodowe ma niekorzystne warunki rozwoju, najczęściej w 2. miesiącu może dojść do powikłań groźnych dla życia kobiety.
W 99% przypadków ciąża pozamaciczna przebiega w jajowodzie, głównie w jego bańce. Taka sytuacja zdarza się raz na 200 porodów. Ciężkim powikłaniem jest ciąża umiejscowiona w cieśni lub w rogu macicy, jamie brzusznej bądź szyjce macicy. Przyczyną zagnieżdżenia się zarodka poza macicą jest najczęściej przeszkoda mechaniczna (np. zrost w jajowodzie czy zbyt długi lub niedorozwinięty jajowód), która uniemożliwia dalszą wędrówkę zapłodnionego jajeczka do macicy.
Podstawowym objawem są zaburzenia w krwawieniu miesięcznym, często z krótkimi okresami zatrzymania miesiączki, klasycznie sięgającymi 6 tygodni. Klasyczna triada objawów ciąży ektopowej to ból, krwawienie lub plamienie i zatrzymanie miesiączki. Przy umiejscowieniu się w bańce jajowodu ciąża może osiągnąć wielkość 12-tygodniowej, zanim wystąpią objawy poronienia tzw. trąbkowego. Przy wczesnej ciąży pozamacicznej może dojść do całkowitej resorpcji jaja płodowego bez żadnych objawów klinicznych. Najczęściej w 6.-8. tygodniu od ostatniej miesiączki dochodzi do poronienia w postaci poronienia trąbkowego lub pęknięcia jajowodu, co jest groźne dla życia kobiety.
Rozpoznanie ciąży pozamacicznej w jej bardzo wczesnym okresie nie jest łatwe. Niekiedy wątpliwości rozstrzyga dopiero badanie laparoskopowe, które pozwala dokładnie obejrzeć macicę, jajowody i jajniki. Jeżeli diagnoza jest pewna, taką ciążę natychmiast usuwa się operacyjnie wraz z częścią jajowodu (w miarę możliwości maksymalnie go oszczędzając).
Kobiety, u których doszło do ciąży pozamacicznej, są bardziej zagrożone ryzykiem powtórzenia się takiej sytuacji. Dlatego też na początku kolejnej ciąży taka pacjentka powinna wykonać badanie ultrasonograficzne, by stwierdzić, czy ciąża jest zagnieżdżona w macicy. Ciąże pozamaciczne częściej występują u kobiet, które mają założoną spiralę antykoncepcyjną (wewnątrzmaciczną).

Jak rozpoznać wady w budowie macicy

rodzone wady w budowie macicy, które mogą utrudnić lub uniemożliwić donoszenie ciąży, lekarz może rozpoznać podczas różnego typu badań. Takie nieprawidłowości są stwierdzane podczas badania ginekologicznego, a także za pomocą histerosalpingografii (badania rentgenowskiego służącego do określenia kształtu macicy i stanu jajowodów) lub histeroskopii (polegającej na wprowadzeniu cienkiego urządzenia optycznego - histeroskopu - do jamy macicy przez szyjkę. Wady te występują jednak dość rzadko - średnio u 1 na 100 kobiet.

Ile poronień samoistnych

Ile sztucznych legalnych poronień w Polsce

Liczba legalnie przerwanych ciąż w Polsce zmniejsza się i wynosi:

Samoistnych poronień w roku 1996 odnotowano 44,5 tysiąca, co stanowiło mniej więcej 10% urodzeń. Ta statystyka w zasadzie nie zmienia się od lat pięćdziesiątych.

OPIS: poronienie to oddzielenie się elementów jaja płodowego w macicy bez możliwości rozwoju płodu poza macicą; możliwość przeżycia płodu jest podstawą do prawnych i naukowych rozważań oraz różnych definicji zarówno ośrodków lokalnych, jak i/lub centrów medycznych; jakkolwiek za możliwy do przeżycia uważa się płód o masie przynajmniej 500 g i/lub w wieku ciążowym powyżej 20 tygodnia;

  • poronienie samoistne: prowadzi do wydalenia w całości (poronienie całkowite) lub w części (poronienie niecałkowite) elementów jaja płodowego z macicy przed końcem 20 tygodnia ciąży; poronienie niecałkowite częściej występuje po 10 tygodniu ciąży, kiedy to łożysko i płód rozwijają się oddzielnie; rozwój łożyska, w całości lub części, może zostać zahamowany, co może prowadzić do krwawienia z pochwy, czasami obfitego; poronienie może być groźne, kiedy krwawienie z pochwy na początku ciąży występuje ze skurczami macicy lub bez nich, ale bez rozszerzania się kanału szyjki, bez pęknięcia błon płodowych lub wydalenia elementów jaja płodowego; rozszerzenie się kanału szyjki, pęknięcie błon płodowych i wydalenie elementów jaja płodowego przy obecności krwawienia z pochwy - prowadzi natomiast do poronienia rozpoczynającego się (abortus incipiens) wskutek ustalonego podziału; jest konieczne różnicowanie poronienia zagrażającego z poronieniem rozpoczynającym się,

  • poronienie wywołane: wydalenie elementów jaja płodowego z macicy wskutek działania zabiegowego lub leków,

  • poronienie zakażone: stan zapalny obejmujący elementy jaja płodowego lub żeńskie narządy płciowe,

  • poronienie posocznicowe: rozprzestrzenienie się bakterii i/lub ich toksyn w obrębie zarówno układu krwionośnego, jak i żeńskich narządów płciowych,

  • poronienie nawykowe: trzy z rzędu lub więcej poronień samoistnych; chociaż powtarzające się poronienia samoistne są często dziełem przypadku, wielu lekarzy poleca badania materiału genetycznego rodziców lub wykluczenie zmian patologicznych macicy (np. niewydolności szyjkowej) jako przyczyn poronienia nawykowego

Uwarunkowania genetyczne: nieprawidłowości w budowie chromosomów płodu (a także mniej wartościowy materiał macierzysty) powodują wzrost występowania samoistnych poronień.

Częstość występowania:

  • około 30-50% zapłodnionych jaj ulega samoistnemu poronieniu; większość samoistnych poronień nie jest klinicznie rozpoznana, ponieważ zapłodnione, zagnieżdżone jajo jest tracone w trakcie lub w pobliżu pierwszej (po zatrzymaniu) miesiączki;

  • w przybliżeniu 10-15% wszystkich rozpoznanych ciąż kończy się klinicznie potwierdzonym poronieniem samoistnym.

Wiek: 

  • młode kobiety (poniżej 15 roku życia),

  • dojrzałe kobiety powyżej 35 roku życia wykazują trzykrotnie większe ryzyko poronienia samoistnego niż kobiety poniżej 30 roku życia,

  • przypadki poronień wywołanych zmniejszają się z wiekiem.

Płeć: kobiety.

OBJAWY: 

  • krwawienie z pochwy (różowe lub brązowe plamienia),

  • skurcze macicy,

  • rozwarcie szyjki macicy,

  • pęknięcie błon płodowych,

  • krwawienie zawierające fragmenty jaja płodowego,

  • gorączka,

  • wstrząs,

  • macica miękka, nieobkurczona.

PRZYCZYNY: 

  • przyczyny większości poronień samoistnych są nieznane,

    • nieprawidłowości chromosomalne (zarodka lub płodu) prawdopodobnie występują najczęściej,

    • nadmierne spożywanie kawy (więcej niż 2 filiżanki dziennie) powoduje niewielki wzrost ryzyka,

  • niewłaściwe zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja,

  • nieprawidłowości w obrębie narządu płciowego matki,

  • zaburzenia endokrynne,

  • ogólnoustrojowe choroby zakaźne,

  • trucizny (w tym alkohol i leki),

  • nieprawidłowości w budowie i funkcji łożyska,

  • wadliwe plemniki,

  • uraz,

  • działania jatrogenne lub kryminalne.

CZYNNIKI RYZYKA: 

  • nieprawidłowości chromosomów płodu (100-krotny wzrost w poronieniach samoistnych),

  • patologia macicy,

  • spożywanie alkoholu lub leków przez matkę,

  • zaawansowany wiek matki,

  • pogarszający się stan zdrowia matki (np. cukrzyca, choroba tarczycy),

  • niektóre infekcje wirusowe i bakteryjne.

TRYB LECZENIA: 

  • ambulatoryjny lub hospitalizacja,

  • leczenie objawowe.

ZAPOBIEGANIE: 

  • każde krwawienie z pochwy jest nieprawidłowe u kobiety, u której podejrzewa się ciążę lub u ciężarnej i powinno być uważane za poronienie zagrażające aż do pewnych dowodów, że jest inaczej; krwawienia z pochwy we wczesnej ciąży w rzeczywistości są dość częste, a ich przyczyny uchodzą uwagi,

  • nawet w poronieniach nawykowych należy oznaczyć kariotyp; należy przebadać partnerów, aby osiągnąć najlepsze rezultaty terapii,

  • pacjentkę w zaawansowanej ciąży należy otoczyć specjalną opieką i uwagą,

  • w poronieniach nawykowych założyć szew okrężny na szyjkę.

POWIKŁANIA: 

  • powikłania po rozszerzaniu szyjki lub po wyłyżeczkowaniu jamy macicy, tj. przebicie, infekcja, krwotok,

  • powtarzające się poronienia,

  • spadek nastroju, poczucie winy (pacjentka może wymagać porady psychologa).

PRZEBIEG CHOROBY I ROKOWANIE: 

  • w przypadkach poronienia zagrażającego, w których krwawienie ustaje, a parametry ciąży wykazują stały wzrost, rokowanie dla matki jest pomyślne; krwawienie w l trymestrze może potem współistnieć z porodem przedwczesnym, porodem noworodka o małej masie urodzeniowej (urodzonego o czasie lub przed terminem), śmiercią noworodka.

Poronienia nawykowe charakterystyka
Wydalone w trakcie poronienia jaja płodowe, pochodzące od kobiet, które przebyły trzy lub więcej poronień , częściej wykazują prawidłową charakterystykę chromosomalną (80-90%) niż jaja płodowe kobiet które przebyły tylko jedno poronienie samoistne. U kobiet z nawrotowymi poronieniami istnieje też tendencja do utraty ciąży powyżej 12 tygodnia. Oba te fakty dowodzą , iż bardziej prawdopodobną przyczyną ponawiającej się utraty ciąży są czynniki matczyne lub środowiskowe. Jeżeli kobieta nie urodziła żywego dziecka i przebyła pod rząd trzy poronienia, jej szansa na donoszenie do terminu ciąży wynosi około 50%, a jeżeli wcześniej urodziła żywe dziecko, prawdopodobieństwo wzrasta do 70% dlatego też większość autorów proponuje zastępować określenie poronienie nawykowe (sugeruje że w ten sam sposób zakończy się każda ciąża) poronieniem nawrotowym.

Utrata ciąży w drugim trymestrze ma najprawdopodobniej etiologię związaną z macicą, jest zatem łatwiejsza do wykrycia i dlatego też warto podjąć działania diagnostyczne już gdy kobieta doznaje jednego poronienia samoistnego w drugim trymestrze.

Natomiast w odniesieniu do poronień w pierwszym trymestrze, zaleca się diagnostykę podejmować dopiero po wystąpieniu dwóch poronień.

Poród dla wielu osób wydaje się być aktem niewykonalnym, ze względu na powszechnie odbierane dysproporcje w rozmiarach pomiędzy płodem a kanałem rodnym. Ta pozornie wielka różnica jest niwelowana szeregiem mechanizmów, które adoptują płód i drogi rodne.

Główka stanowi największą część płodu, dlatego też jej adaptacja i przemieszczanie przez kanał rodny decydują o przebiegu porodu. Dostosowywanie się główki do różnych odcinków miednicy jest niezbędne do prawidłowego i pomyślnego ukończenia porodu siłami natury.

Około 38 tygodnia ciąży płód jest wystarczająco dojrzały aby opuścić organizm matki i rozpocząć samodzielne życie. Aby jasno przedstawić jak odbywa się należy wyodrębnić trzy niezbędne jego składowe a mianowicie:

Płód
Długość dojrzałego płodu wynosi 49-55 cm, a jego masa wynosi od 3000-4000 g. W mechanizmie porodowym najważniejszą rolę odgrywa główka płodu, która jes największą i najtwardszą częścią płodu i przoduje (tzn znajduje się najniżej w kanale rodnym i toruje drogę na świat) w 94% wszystkich porodów. W pozostałych 5 % przoduje miednica płodu, a w 1 % płód może być ułożony poprzecznie.

Drogi rodne
Drogi rodne są zbudowane z części kostnych-twardych, które tworzy miednica kostna oraz części miękkich na które składają się dolny odcinek macicy, szyjka macicy, pochwa, srom i mięśnie dna miednicy. Z punktu widzenia przebiegu porodu najważniejsza jest budowa części kostnej kanału rodnego. Kanał zaczyna się nad spojeniem łonowym i jest wygięty łukowato pod spojeniem łonowym kończąc się wejściem do pochwy na sromie kobiety. W miarę przechodzenia w dół elipsa kanału rodnego zmienia położenie i największa średnica staje się stopniowo wymiarem przednio-tylnym, a najmniejsza łączy oba boki. Wymiar poprzeczny kanału rodnego zmienia się więc na drodze od wchodu do wychodu z 13 do 11 cm natomiast wymiar podłużny rośnie z 11 do 12 cm. Wynika z tego fakt, że główka płodu jako elipsa o stałych wymiarach w trakcie trwania porodu będzie się obracać tak, aby dostosować swój najdłuższy wymiar od czoła do karku do najdłuższego wymiaru kanału rodnego. Warunkuje to występowanie charakterystycznyh zwrotów dzięki którym główka wchodzi do kanału rodnego bokiem, a opuszcza go odwrócona przodem. W czasie porodu twarzyczka płodu zsuwa się po kości krzyżowej, a jego potylica i kark jest odwrócona do spojenia łonowego.

Czynność skurczowa macicy
Zdolność do wytwarzania siły skurczowej posiada wyłącznie trzon macicy. Możemy wyróżnić kilka rodzajów skurczy:

Poród - okresy porodu

Poród czyli inaczej czynność porodowa to skurcze macicy, które występują w krótkich regularnych odstępach czasu z narastającym natężeniem, doprowadzające do rozwierania szyjki macicy w celu wydalenia dziecka. Poród dzielimy na 4 okresy, będące punktami orientacyjnymi w trakcie jego trwania:

Mechanizm porodowy w prawidłowym ułożeniu potylicowym

Główka stanowiąca największą część ciała płodu decydują o przebiegu rodzenia. Proces dostosowywania się pozycji główki do różnych odcinków miednicy jest niezbędny do pomyślnego ukończenia porodu drogami natury.
Ustalenie się główki - jest to mochanizm wstawiania się główki do wchodu miednicy, w czasie którego szew strzałkowy główki płodu przebiega poprzecznie do miednicy. Do takiego ustalenia się główki dochodzi najczęściej w ostatnich tygodniach ciąży lub po rozpoczęciu się czynności porodowej, częśćiej u pierwiastek niż u wieloródek. Jeśli główka płodu nie jest ustalona przed rozpoczęciem się porodu i porusza się swobodnie nad wchodem miednicy, to mówi się, że główka balotuje.

0x08 graphic
Obniżenie - Pierwszym warunkiem porodu noworodka jest jego obniżenie. U wieloródek obniżenie zwykle zaczyna się wraz z ustaleniem.

0x08 graphic
Przygięcie - Obniżająca się główka napotyka opór szyjki macicy, ściany miednicy lub dna miednicy co powoduje jej przygięcie. Bródka płodu mocno opiera się na jego klatce piersiowej

Obrót wewnętrzny - Obrót ten zawsze występuje wraz z obniżeniem się punktu prowadzącego i często nie jest ukończony, dopóki główka nie znajdzie się na poziomie kolców kulszowych . Ruch ten obejmuje stopniowy obrót potylicy od jej początkowej pozycji ku przodowi, w kierunku do spojenia łonowego.

0x08 graphic
Odgięcie - Ponieważ otwór sromowy jest skierowany ku górze i przodowi, odgięcie jest konieczne w celu umożliwienia przechodzenia główki. Aby wyjść z kanału rodnego główka musu pokonać zagięcie kanału rodnego. W tym celu zatacza łuk wokół spojenia łonowego wykonując ruch odgięcia z głębokiego przygięcia opisanego wcześniej. Kiedy mocno przygięta główka płodu dochodzi do sromu, wtedy potylica znajduje się w bezpośrednim kontakcie z dolnym brzegiem spojenia. Granica skóry0x08 graphic
 owłosionej karku przemiszcza się w okolicę dolnego brzegu spojenia łonowego stając się punktem podparcia wokół którego dokonuje się odgięcie. Po kroczu kolejno wytaczają się:potylica, ciemiączko, czółko i twarzyczka. Pokazanie się twarzyczki zwróconej w stronę łóżka porodowego zakańcza ruch odgięcia.

0x08 graphic
Obrót zewnętrzny - Po urodzeniu główki następuje zwrot urodzonej główki do jednego z ud matki w zależności od ustawienia, czemu odpowiada obrót ciała płodu umożliwiający dostosowanie się barków do szpary sromowej.

0x08 graphic
Wydalenie - Po obrocie zewnętrznym zostaje wyparty przedni bark znajdujący się pod spojeniem i następuje jego poród. Następnie krocze zostaje rozszerzone przez tylny bark. Po wyparciu barków następuje szybkie wyparcie reszty ciała noworodka.

Rysynku na podstawie "Położnictwo praktyczne" Willibald Pschyrembel

0x08 graphic
anim rozpocznie sie długo oczekiwana chwila urodzenia dziecka, w organiźmie kobiety dochodzi do charakterystycznych zmian zapowiadających poród. Uważne obserwowanie własnego organizmu pozwoli kobiecie na przygotowane się do tego wydarzenia. Poniżej przedstawiamy opis tych zmian, które zwiastują poród.

  1. Obniżenie dna macicy
    Na 3-4 tygodnie przed planowanym terminem porodem dno macicy, które w 36 tygodniu ciąży znajduje się na wysokości łuków żebrowych obniża się znacznie do wysokości z końca 32 tygodnia ciąży. Obniżanie się dna macicy powoduje zmniejszenie ucisku rozwijającego się płodu na żoladek ciężarnej co jest wyraźnie przez nią odczuwane. Obniżeniu macicy najczęściej towarzyszą lekkie skurcze okresu obniżania się dna macicy.

  2. Wstawianie się glówki do wchodu miednicy u pierwiastek
    W ciągu ostatnich 3-4 tygodni główka płodu u pierwiastek tracąc swoje swobodne ułożenie w jamie macicy, przyjmuje ułożenie silnie przygięte wykonując tzw. pierwszy zwrot główki i wstawia się potylicą do wchodu miednicy. Jeśli u pierwiastki główka płodu w ciągu ostatnich 3-4 tygodni przed terminem porodu nie zstąpila do wchodu miednicy, to należy podejrzewać zwężoną miednicę. Jednak u 1/3 kobiet pierwiastek główka płodu nie wstawia się do wchodu miednicy mimo, że miednica nie jest zwężona i poród może odbyć się drogą naturalną.

  3. Skurcze przepowiadające
    W ciągu ostatnich dni przed porodem występują najczęśćiej nie odczuwane przez kobietę jako bolesne, nieregularne skurcze macicy.

  4. Przemieszczenie długiej osi szyjki macicy w oś kanału rodnego
    Podczas badania lekarskiego lekarz może stwierdzić przemieszczenie się długiej osi szyjki macicy z kierunku do tyłu lub do przodu w oś kanału rodnego.

  5. Dojrzewanie szyjki
    Na kilka tygodni przed porodem szyjka macicy "dojrzewa", staje się miękka, bardziej podatna i rozciągliwa. Lekarz stwierdza częściowe lub całkowite zgładzenie części pochwowej, a ujście szyjki swobodnie przepuszcza u pierwiastki jeden palec a u wieloródki dwa palce.

  6. Plamienie
    Bliskim objawem nadchodzącego porodu jest odejście krwistego śluzu z pochwy poprzez wydalenie czopa śluzowego zamykającego kanał szyjki. Domieszka krwi pochodzi z uszkodzonych podczas rozciągania dolnego bieguna macicy naczyń krwionośnych doczesnowych i odklejania przylegających tam błon płodowych.

  7. Parcie na pęcherz moczowy
    W ostatnich tygodniach i dniach przed porodem występuje wzmożone parcie na pęcherze moczowy co jest związane z obniżaniem się i uciskiem płodu na pęcherz moczowy.

Objawy zbliżającego się porodu

Wszystkie wymienione poniżej zwiastuny porodu nie są objawami pewnymi i stanowią jedynie wskazówki odnośnie nadchodzącego porodu.

Zbliżający się poród może spowodować wystąpienie u kobiety kołatania serca, ból i uderzenie krwi do głowy, ogólny niepokój, uczucie gorąca. Kobięta często odczuwa nerwobóle uciskowe najczęściej w okolicy nerwu kulszowego oraz nawracające bóle okolicy krzyżowej. W ciągu ostatnich dni przed porodem dochodzi do zmniejszenia masy ciała, mogą wystąpić wymioty, biegunka, brak łaknienia, wzdęcia brzuch, wzmożone parcie na odbytnicę.

Zwiększa się ilość wydzieliny pochwowej, kobieta odczuwa pełność w okolicy sromu, która jest spowodowana obniżeniem się płodu w jamie macicy.
Na krótko przed rozpoczęciem porodu najczęściej słabną nieco ruchy płodu co jest przez ciężarne wyraźnie zauważane i często jest przedmiotem ich obaw.

Początek porodu

Poród rozpoczął się, jeśli stwierdzamy objawy postępu porodu, czyli:

  1. Skurcze występują regularnie co 10 minut i trwają ponad pól godziny
    Czasem skurcze przepowiadające są tak silne i trwają tak długo, że sprawiają wrażenie skurczów okresu rozwierania, po czym ustępują. Czasem dopiero po wielu dniach skurcze występują z większym nasileniem od nowa i dopiero wtedy przechodzą we właściwe skurcze porodowe. Jeśli skurcze trwały przez pewien czas, to rozstrzygające jest badanie przez pochwę, podczas którego
    - u pierwiastek -część pochwowa jest częściowo lub całkowicie zgładzona, a ujście szyjki przepuszcza co najmniej opuszkę palca
    - u wieloródek - część pochwowa częściowo zgładzona, a ujście szyjki rozwarte prawie na 2 palce.

  2. Pękł pęcherz płodowy i dpływa płyn owodniowy
    Zdarza się czasem, że płyn owodniowy odpływa ale czynność skurczowa występuje dopiero po wielu dniach, a nawet tygodniach. W praktyce klinicznej aby zapobieć wystąpieniu groźnych dla życia powikłań jeśli nastąpił odpływ płynu owodniowego, to kobietę traktuje się jako rodzącą, niezależnie od tego, czy czynność skurczowa występuje czy nie.

  3. Występuje plamienie

22


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
poronienia 3
Poronienia nawykowe o podłożu immunologicznym
Poronienie
Poronienia
obrona sztucznego poronienia, etyka
7 Poronienia nawykowe
Kwas foliowy chroni przed rakiem i poronieniem
Poronienie 2
Poronienie (2)
Kwas foliowy chroni przed rakiem i poronieniem, Podstawy żywienia, Dietetyka
standard poronienie
poronienia, weterynaria, I semestr, Choroby zwierząt
Poronienia 6
PORONIENIE 5
Poronienia i niemożnosć zajscia w ciażę, AM, rozne, genetyka, genetyka, GENETYKA, Genetyka ze strony
choroby gruczołu tarczowego i poronienia - wykład, Położnictwo, ginekologia i położnictwo
PORONIENIA,EXTRA WNOZ

więcej podobnych podstron